VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Ošetřovatelská péče o pacienta s Hodgkinovým lymfomem bakalářská práce Autor: Veronika Báňová Vedoucí práce: Mgr. Petra Vršecká Jihlava 2015
Anotace Předmětem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s Hodgkinovým lymfomem. Práce je rozdělena do dvou částí. Teoretická část se zabývá lymfatickým systémem, lymfomem, Hodgkinovým lymfomem, potřebami pacientů a ošetřovatelskými diagnózami. V praktické části práce jsou prezentovány výsledky kvalitativního výzkumného šetření, prostřednictvím kterého byly zmapovány somatické problémy pacientů s Hodgkinovým lymfomem a míra ošetřovatelské zátěže všeobecných sester při uspokojení ošetřovatelských potřeb pacientů s tímto onemocněním. Klíčová slova Hodgkinův lymfom, somatické problémy, potřeby pacientů. Annotation The subject of the bachelor s thesis is nursing care of patients with Hodgkin s Lymphoma. The thesis is divided into two parts. The theoretical part deals with the lymphatic system, lymphoma, Hodgkin's lymphoma, the needs of patients and nursing diagnoses. In practical part of thesis are presented results of a qualitative research, through which were mapped physical problems of patients with Hodgkin's lymphoma and degree nursing workload of nurses in satisfy the needs of patients with this disease. Key words Hodgkin s lymphoma, physical problems, needs of patients.
Ráda bych poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Petře Vršecké za odborné vedení a rady, kterými přispěla k vypracování této bakalářské práce. Mé poděkování patří i Fakultní nemocnici Brno za vstřícný přístup personálu a ochotu pacientů. Také dekuji své rodině, všem blízkým a přátelům za podporu při psaní mé bakalářské práce.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis
Obsah 1 Úvod... 8 1.1 Cíl práce... 9 1.2 Výzkumné otázky... 9 2 Teoretická část... 10 2.1 Anatomie a fyziologie lymfatického systému... 10 2.2 Lymfom... 11 2.3 Hodgkinův lymfom... 11 2.4 Historie... 12 2.5 Etiologie a patogeneze... 12 2.6 Epidemiologie... 13 2.7 Klinické projevy... 13 2.7.1 B-symptomy... 14 2.8 Diagnostika... 14 2.9 Histologická klasifikace... 15 2.10 Staging... 15 2.11 Prognóza... 16 2.12 Léčba... 17 2.13 Nežádoucí účinky a komplikace... 18 2.14 Vliv nemoci na psychiku nemocného... 20 2.15 Potřeby nemocného... 21 2.15.1 Hierarchie potřeb podle A. H. Maslowa... 21 2.16 Ošetřovatelské diagnózy... 22 6
3 Praktická část... 24 3.1 Metodika výzkumu... 24 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 24 3.3 Průběh výzkumu... 24 3.4 Zpracování získaných dat... 25 3.5 Výsledky výzkumu... 25 3.5.1 První skupina respondentů - pacienti... 25 3.5.2 Druhá skupina respondentů všeobecné sestry... 31 3.5.3 Názorný přehled výsledků... 38 3.6 Diskuze... 41 3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 44 4 Závěr... 45 5 Seznam použité literatury... 47 6 Seznam tabulek... 49 7 Seznam příloh... 50 7
1 Úvod Hodgkinův lymfom je nádorové onemocnění lymfatického systému, nejčastěji začíná v lymfatické uzlině. Jeho nebezpečí spočívá v možnosti metastazování do dalších orgánů. Díky zjištěným lékařským poznatkům je toto onemocnění dobře léčitelné i v pokročilých stádiích. Léčba spočívá především v podání cytostatik. V některých případech může dojít k relapsu, který může být vyléčen autologní transplantací a vysokými dávkami chemoterapie. S vedlejšími účinky léčby Hodgkinova lymfomu souvisí řada problémů. Například ženy špatně nesou vypadání vlasů nebo případnou neplodnost. Mezi hlavní úkoly sestry patří uspokojování ošetřovatelských potřeb pacientů. Tyto potřeby se v průběhu nemoci mohou měnit a sestra vždy musí zaujmout takový přístup, aby pacientova potřeba byla co nejlépe uspokojena. Do popředí se mohou dostat především potřeba jistoty a bezpečí, lásky a sounáležitosti, uznání a ocenění. Sestra musí jednat s pacientem tak, aby tyto potřeby neprohlubovala, ale naopak naplňovala. Zde je velice důležitá empatie, klidné a příjemné vystupování. Velice důležitou roli má v tomto případě rodina, která pacienta zná nejlépe a může si všimnout změn ve vystupování a jednání. Pro rodinu a blízké pacienta je užitečné vyhledání psychologa, který jim poradí, jak se k pacientovi chovat a jak s ním zacházet. Neméně důležitá je psychická podpora pacienta. Pacient prochází v době nemoci různými fázemi, kdy sestra musí vědět, jak se k pacientovi chovat. Měla by pacienta podporovat, povzbuzovat, ovšem nedávat plané naděje. Sestra je pro pacienta člověk, který s ním tráví nejvíce času. Vždy by si na něj měla najít chvilku, nechat ho vypovídat se, popřípadě vyplakat. Měla by mu umět poradit, uklidnit ho. Každý pacient nemoc prožívá individuálně. Sestra by měla zaujmout k pacientovi takový postoj, který nebagatelizuje, ale naopak podporuje. Bakalářskou práci na téma Ošetřovatelská péče o pacienta s Hodgkinovým lymfomem jsem si zvolila proto, že toto téma je aktuální a postihuje nejčastěji mladé lidi ve věku od 20 do 30 let, i když se může objevit v kterémkoliv věku. Také jsem se s touto diagnózou setkala ve svém okolí, chtěla jsem se o problematice Hodgkinova lymfomu dozvědět více, což mě motivovalo k napsání této práce. 8
Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je zaměřena na znalosti o daném onemocnění. Praktická část se zaměřuje na otázky ohledně somatických problémů a ošetřovatelských potřeb pacientů souvisejících s tímto onemocněním. Cílem této práce je zjistit přítomnost somatických problémů pacientů s Hodgkinovým lymfomem a míru ošetřovatelské zátěže všeobecných sester při uspokojení potřeb z pohledu jak pacientů, tak sester. Tohoto cíle bylo dosaženo pomocí kvalitativního výzkumu. V závěru práce je popsáno možné řešení nedostatků, které byly zjištěny v bakalářské práci. 1.1 Cíl práce Zmapovat somatické problémy pacientů související s Hodgkinovým lymfomem. Zjistit míru ošetřovatelské zátěže všeobecných sester při uspokojení ošetřovatelských potřeb u pacientů s tímto onemocněním. 1.2 Výzkumné otázky Jakými somatickými problémy trpí pacienti s Hodgkinovým lymfomem? Jaká je míra ošetřovatelské zátěže všeobecných sester při uspokojení ošetřovatelských potřeb? Mají pacienti s Hodgkinovým lymfomem uspokojeny ošetřovatelské potřeby? 9
2 Teoretická část Teoretické část se zabývá anatomií a fyziologii lymfatického systému, lymfomem a pojmem Hodgkinův lymfom. 2.1 Anatomie a fyziologie lymfatického systému Lymfatický systém je systém skládající se z lymfatické tkáně a systému lymfatických cév. Těmito cévami protéká lymfa z celého organismu a vrací se do krevního oběhu. Lymfa neboli míza je čirá tekutina, do které se vstřebávají bílkoviny, cholesterol a tuky. Je důležitá při obraně těla před infekčními a nádorovými nemocemi (Arndt, 2012). Lymfatická část je tvořena buňkami, které můžeme najít v kostní dřeni, brzlíku, lymfatických uzlinách, ve slezině a v lymfoidních tkáních trávicího traktu a bronchů. Tyto tkáně produkují lymfocyty, které proudí do krve. Lymfocyty jsou části bílých krvinek a dělí se na B a T lymfocyty. B lymfocyty zajišťují humorální imunitu, produkují bílkovinné protilátky typu globulinu. T lymfocyty odpovídají za buněčnou imunitu (Elišková, 2009). Mízní uzliny mají vejčitý nebo ledvinový tvar a mohou mít různé velikosti od 1 do 30 milimetrů. Povrch mají hladký, bělavý až šedorůžový. Jsou uloženy buď jednotlivě, nebo ve skupinách na typických místech organismu. Do každé uzliny na jejím obvodu vstupuje několik přívodných mízních cév. Funkce mízních uzlin jsou zapojeny do obranného systému organismu. Míza vzniká v mízních kapilárách, poté prochází alespoň jednou mízní uzlinou, kde dochází k její filtraci od nežádoucího obsahu a antigenů. 1 % mízy proniká do kůry uzliny, kde dochází k ochraně organizmu před antigeny pomocí B a T lymfocytů (Čihák, 2004). Thymus brzlík je primární lymfatický orgán, uložený v mediastinu za sternem, před žilami vstupujícími do srdce. Je relativně velký v dětství, od puberty je v regresi. (Čihák, 2004, str. 178) U novorozenců je brzlík růžový, v dospělosti zažloutlý. Je pružný, měkký s laločnatým povrchem. Brzlík se skládá z pravého a levého laloku, které jsou spojeny vazivem. Až 90 % hmotnosti brzlíku tvoří T lymfocyty. Hlavní funkce brzlíku zahrnuje diferenciaci 10
lymfocytů a udržování potřebného množství T lymfocytů v krevním oběhu. Po této diferenciaci jsou schopny T lymfocyty rozeznat tělu vlastní a tělu cizí buňky, také získají vlastnosti pro přímé účinky na cizí buňky nebo pro ovlivnění B lymfocytů. Dále brzlík kontroluje lymfopoézu, ovlivňuje zrání, diferenciaci a získání imunokompetence lymfocytů (Čihák, 2004). Slezina neboli latinsky lien, řecky splén je popsána jako vínově až fialově červený oválný orgán o hmotnosti 140 až 160 gramů u mužů a 120 až 150 gramů u žen. Povrch má hladký, lesklý. Slezina se nachází v levé brániční klenbě, vlevo od žaludku. Funkčně slezina patří k cévnímu systému. Ve slezině dochází k destrukci erytrocytů a k tvorbě lymfocytů. Dále se podílí na obraně proti infekcím vnikajícím do cirkulace a slouží jako rezervoár krve (Čihák, 2004). 2.2 Lymfom Maligní lymfomy jsou nádorová onemocnění vycházející z lymfocytů. (Vorlíček, 2012, str. 389) Lymfomy mohou vzniknout v lymfatické uzlině, nebo mimo ni. Mohou se objevit v kterékoliv části těla a šířit se po celém těle. Zpočátku se maligní lymfomy dělily na hodgkinské a nehodgkinské lymfomy, které se dále dělí na vycházející z B nebo T lymfocytů. Postupně se klasifikace lymfomů zdokonalila, dnes se uvádí až 50 diagnostických jednotek (Slezáková, 2007, Vorlíček, 2012). K přesnému stanovení diagnózy je nepostradatelné histologické vyšetření. Po tomto vyšetření lze lymfomy rozdělit do tří skupin, a to na nízce maligní lymfomy, buňky agresivních lymfomů a vysoce agresivní lymfomy. Léčba spočívá v kombinaci radioterapie, chemoterapie a podání monoklonální protilátky známé jako biologická léčba (Slezáková, 2007, Vorlíček, 2012). 2.3 Hodgkinův lymfom Hodgkinův lymfom nebo také maligní lymfogranulom je zhoubné onemocnění vyznačující se nádorovým klonem B lymfocytů. Toto onemocnění začíná v lymfatickém systému, zejména v lymfatické uzlině, ze které potom přechází do dalších uzlin a 11
později do krevního oběhu. Buňky lymfatického systému se při napadení touto chorobou množí rychleji, tělo nad nimi ztrácí kontrolu a vzhledem k přítomnosti lymfatické tkáně v celém těle mohou napadnout kterýkoliv orgán či tkáň. Hodgkinův lymfom postihuje především mladé lidi a je dobře léčitelný. Nebezpečí této nemoci spočívá hlavně v metastazování do dalších orgánů (Šafránková, 2006, Móciková, 2013). 2.4 Historie Onemocnění Hodgkinův lymfom je pojmenováno po anglickém lékaři, siru Thomasi Hodgkinovi, který v roce 1832 vydal jako první práci o onemocnění lymfatických uzlin. Dalším průkopníkem se stal profesor Karl Sterberg, který na přelomu 19. a 20. století v Brně v patologickém ústavu dnešní Fakultní nemocnice u sv. Anny popsal nádorové buňky tohoto onemocnění. Až do přelomu 60. a 70. let 20. století bylo toto onemocnění smrtelné. Ovšem potom se začalo léčit kombinací chemoterapeutik, což zlepšilo prognózu a tato metoda se používá dodnes. V 90. letech minulého století se německá lymfomová skupina zasloužila o vytvoření léčebného schématu pro pokročilá stádia onemocnění, čímž zlepšila výsledky léčby (Šmardová, 2006, Leonadr, 2006). 2.5 Etiologie a patogeneze Podstatou nemoci jsou maligní Reedové-Sternbergovy buňky a Hodgkinovy buňky. Ty vznikají z postgerminálních B-lymfocytů, které unikly apoptóze. (Souček, 2011, str. 679) V současné době můžeme vznik této nemoci popsat dvouzásahovou teorií. První zásah zahrnuje lymfatickou buňku, která v určitém stupni diferenciace unikne apoptóze (plánovaná buněčná smrt) a přežívá v lymfatické uzlině. Na tomto prvním zásahu se v 50 % případů podílí Epsteinova-Barrová virová infekce, která způsobuje například virovou mononukleózu. Ovšem prodělání této infekce není důvodem k dispenzarizaci. Zbylých 50 % nebylo potvrzeno. Na tento první zásah navazuje druhý, který vede k maligní změně buňky (Souček, 2011). Na vzniku této nemoci může mít pravděpodobně vliv porušená imunitní odpověď a genetické vlivy. To může být vysvětlení pro kumulaci nemoci v určitých rodinách, proto by mělo být prováděno preventivní vyšetření v rodinách postižených 12
Hodgkinovým lymfomem. Někdy se pojí i souvislost výskytu s ročním obdobím se sezónními virózami (Souček, 2011, Mačák, 2004). Hodgkinův lymfom se liší od ostatních lymfomů existencí zánětlivého infiltrátu, který vzniká kolem Reedové-Sternbergových buněk. Tyto zánětlivé infiltráty jsou výsledkem produkcí maligních buněk, které ovlivňují imunitní reakci. Maligních buněk je nepatrné množství oproti nemaligním zánětlivým buňkám, proto je důležité ke stanovení diagnózy odebrat větší objem tkáně k nalezení typických Hodgkinových a Reedové- Sternbergových buněk (Souček, 2011). 2.6 Epidemiologie Král (2006) uvádí, že Hodgkinův lymfom tvoří 1 % ze všech nově zjištěných nádorových onemocnění. Nejčastěji onemocní mladí pacienti ve věku od 20 do 30 let, avšak nemoc se může objevit i u pacientů starších 55 let nebo mladších mezi 10. a 15. rokem života. Zcela výjimečně může zasáhnout i děti mladší 5 let. Toto onemocnění postihuje častěji muže než ženy. 2.7 Klinické projevy Hlavním klinickým příznakem je nebolestivé, postupně progredujíce zvětšení lymfatických uzlin. Nejčastější lokalizace je na krku, v podpaží či v třísle. U 2/3 pacientů jsou zasaženy mediastinální uzliny, z čehož vyplývají dechové potíže. Může se objevit dráždivý suchý kašel, později dyspnoe z útlaku dýchacích cest (Bajčiová, 2011). V některých případech jsou zasaženy i mimouzlinové oblasti, nejčastěji se jedná o slezinu, plíce, játra a kostní dřeň (Souček, 2011). Dalšími příznaky mohou být celková slabost, nechutenství, únava, váhový úbytek, zvýšená teplota, noční pocení, svědění kůže, vyrážka, zvětšená slezina. U některých pacientů se objevuje bolestivé zduření lymfatických uzlin související s požitím alkoholu. Pacient tuto bolest pocítí již několik minut po konzumaci. Pacient také může trpět pocity plnosti břicha, tlaky či bolesti při útlaku okolních orgánů, nervů nebo žil. Například tlak lymfomu na žíly může vést k otokům dolních končetin (Bajčiová, 2011, Mlčoch, 2013). 13
2.7.1 B-symptomy Hodgkinův lymfom má své tři typické nespecifické příznaky, které jsou významné pro diagnostiku. Prvním je nevysvětlitelná teplota nad 38 C v průběhu posledního měsíce před stanovením diagnózy. Klasický vzorec horečky může maskovat terapie. Druhý příznak zahrnuje váhový úbytek o více než 10 % v průběhu posledních 6 měsíců. Jako třetí příznak se označuje silné noční pocení v posledním měsíci, kdy je pacient nucen i k výměně nočního prádla (Bajčiová, 2011, Nursing, 2012). 2.8 Diagnostika Základem diagnostiky Hodgkinova lymfomu je biopsie a histologické vyšetření lymfatické uzliny. Biopsie se provádí v místním znecitlivění, kdy se odebere celá uzlina. Vzhledem k přítomnosti nespecifických zánětlivých změn, je potřeba odebrat více zvětšených uzlin, aby se prokázala přítomnost Hodgkinových či Reedové- Sternbergových buněk. V některých případech se musí vyšetření opakovat. Histologické vyšetření provádí histopatolog a trvá obvykle 14 dní (Souček, 2011). V případě, že biopsie a histologické vyšetření prokáže Hodgkinův lymfom, je důležité zaměřit se na rozsah onemocnění. Provádí se laboratorní vyšetření, kdy se může objevit zrychlená sedimentace erytrocytů, zvýšené CRP, mírná leukocytóza nebo vzestup fibrinogenu. Tyto výsledky nejsou specifické pro Hodgkinův lymfom, pouze alarmují lékaře. Dále pacient podstoupí rentgenové vyšetření hrudníku, zejména se zobrazí srdce a plíce. Ultrazvukové vyšetření ukáže stav orgánů v dutině břišní a velikost lymfatických uzlin v hůře dostupných místech jako jsou uzliny v podpaží, tříslech, krku. Následuje CT vyšetření krku, hrudníku, břicha a pánve a PET. PET (pozitronová emisní tomografie) ovšem nedokáže rozlišit zánětlivé ložisko od nádoru, což je v tomto případě velice důležité. Posledním vyšetřením k průkazu rozsahu onemocnění je odběr kostní dřeně neboli trepanobiopsie. Malý vzorek se odebírá z lopaty kosti kyčelní a slouží k vyloučení postižení kostní dřeně (Šmardová, 2006). 14
2.9 Histologická klasifikace Existují dvě základní varianty onemocnění, klasický Hodgkinův lymfom a nodulární, predominantně lymfocytární Hodgkinův lymfom. Klasický Hodgkinův lymfom je vyznačen tím, že nádorové buňky představují přibližně 1 3 % všech buněk. Tyto maligní mnohojaderné obrovské buňky jsou popisovány jako Reedové-Sternbergovy buňky. Jsou základním znakem nemoci a obvykle se projeví jako nebolestivé zvětšení uzlin. Tato varianta se dělí na subtyp modulární sklerózy, subtyp smíšené buněčnosti, subtyp lymfocytární deplece a subtyp bohatý na lymfocyty (Souček, 2011). Nodulární, predominantně lymfocytární Hodgkinův lymfom se liší od klasického hlavně tím, že zde chybí Reedové-Sternbergovy buňky. Je to unikátní typ Hodgkinova lymfomu, který je charakteristický nádorovou populací velkých buněk, které mají nepravidelné a laločnaté jádro s převahou lymfocytů. Objevuje se více u mužů a postihuje hlavně krční uzliny. Tento typ je méně agresivní než klasický a B symptomy jsou výjimečné. Naděje na uzdravení je velmi dobrá, avšak u tohoto typu se objevují často pozdní relapsy až 10 let po ukončení léčby (Souček, 2011). 2.10 Staging Hodnocení rozsahu onemocnění staging vychází jak pro děti, tak dospívající i dospělé ze systému Ann-Arbor. (Bajčiová, 2011, str. 26) Dle tohoto systému lymfatické orgány zahrnují lymfatické uzliny, slezinu, tymus, Waldeyerův mízní okruh, apendix, Peyerovy plaky. Správná klasifikace rozsahu onemocnění je nepostradatelný prvek k úspěšnému sestavení léčby a samotné léčby (Bajčiová, 2011). 15
Tabulka 1 Klasifikace Hodgkinova lymfomu dle Ann-Arbor Klinická stádia stadium I stadium II stadium III Lokalizace zahrnutí jedné oblasti lymfatických uzlin nebo jednoho extralymfatického orgánu nebo tkáně zahrnutí dvou nebo více oblastní lymfatických uzlin na stejné straně bránice nebo lokalizované zahrnutí jednoho extralymfatického orgánu nebo tkáně a jedné nebo více oblastní lymfatických uzlin na stejné straně bránice zahrnutí oblastí lymfatických uzlin na obou stranách bránice, které může být doprovázeno účastí sleziny nebo lokalizovaná účast extralymfatického orgánu nebo obojí IIIa zahrnutí horních břišních uzlin IIIb zahrnutí dolních břišních uzlin stadium IV rozšířené zahrnutí jednoho nebo více extralymfatického orgánu nebo tkáně s nebo bez souvisejícího zahrnutí lymfatických uzlin Do klasifikace Hodgkinova lymfomu dále patří přítomnost B-příznaků. Jsou označovány písmeny A a B a psány u čísla stádia. Písmeno A označuje nepřítomnost B- příznaků a písmeno B určuje přítomnost alespoň jednoho B-příznaku (Bajčiová, 2011). 2.11 Prognóza Za prognostické faktory označujeme rozsah onemocnění, přítomnost B-příznaků a velké nádorové masy. Horší prognózu mívají chlapci starší 15 let, dívky častěji postihuje méně agresivní typ nemoci (Bajčiová, 2011). Souček (2011) uvádí, že více než 80 % pacientů s Hodgkinovým lymfomem je zcela vyléčeno. V časných stádiích se podaří vyléčit většinu pacientů, ovšem i pacienti 16
s pokročilým stádiem vykazují velmi příznivé výsledky. Jako každé nádorové onemocnění i Hodgkinův lymfom se může vrátit zpět. Největší riziko relapsu je první tři roky po ukončení léčby, poté je riziko velmi nízké. 2.12 Léčba Strategie léčby je dána klinickým stádiem nemoci, přítomností rizikových (prognostických) faktorů, věkem pacienta a celkovým stavem pacienta. Za rizikové (prognostické) faktory považujeme infiltrát v mediastinu větší než 1/3 průměru hrudníku, mimouzlinové postižení, vysokou sedimentaci erytrocytů s nebo bez B- příznaků a tři nebo více postižených areí (Král, 2006). Dle Součka (2011) se léčba dělí do 3 kategorií. Tento postup léčby byl doporučen německou studijní skupinou pro Hodgkinův lymfom. Počáteční stádium neboli limitované stádium I a II bez nepříznivých prognostických faktorů se léčí podáním 2 cyklů chemoterapie a následné ozáření pouze lymfatické oblasti, která je postižena. To se nazývá technika involved field irradiation. Podává se velkoobjemová radioterapie, která spolu se zničením nádoru nese riziko sekundárních nádorů v ozářené oblasti. V některých případech stádia I léčba zahrnuje pouze odstranění postižených uzlin (Souček, 2011). Do intermediárního stádia neboli limitované stádium I a II s nepříznivými prognostickými faktory patří pacienti s jedním nebo více rizikovým faktorem, a to především s objemnými uzlinovými masami v mediastinu nebo s mimouzlinovým postižením a léčba zahrnuje podání 4 cyklů chemoterapie a radioterapie příslušných uzlinových oblastí (Souček, 2011). Pokročilé stádium neboli extenzivní stadium III a IV je léčeno kombinací chemoterapií. Pokud nebyl prokázán u pacientů v pokročilém stádium průkaz pozitivních reziduí, radioterapie není standardně podávána (Souček, 2011). Chemoterapie znamená podávání cytostatik. To jsou léky zpomalující nebo zastavující zhoubné bujení buněk. V případě Hodgkinova lymfomu se používá schéma ABVD a BEACOPP. ABVD je skupina léků, kam patří adriamycin, bleomycin, vinblastin a dacarbazin. Tyto léky se podávají nitrožilní infuzí během jednoho dne, proto pacient 17
může docházet ambulantně. Schéma BEACOPP zahrnuje bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, vincristin, prokarbazin a prednison. Zpočátku pacient dostane infuzní terapii po 3 dny a poté dochází ambulantně a užívá tablety po dobu 14 dnů. Tento cyklus se poté opakuje. Během chemoterapie je důležité podávání léků proti nevolnosti a zvracení (Král, 2006, Klener, 2013, Kocinová, 2007). Může se stát, že dojde k rezistenci na léčbu nebo k relapsu nemoci. V tomto případě přichází na řadu druhá linie léčby, která se skládá z vysokodávkové chemoterapie a autologní transplantaci. Předpokládá se, že čím silnější chemoterapii pacient dostane, tím stoupne protinádorový účinek. Před zahájením léčby pacient podstoupí odběr kostní dřeně, poté dostane vysokodávkovou chemoterapii, která je tak silná, že zničí i zdravé buňky kostí dřeně. Po vrácení kostní dřeně pacientovi se jeho krvetvorba a krevní obraz obnoví během několika týdnů (Král, 2006). V experimentální fázi je podávání monoklonálních protilátek. Ty se podávají hlavně pacientům s chemorezistencí, kdy nepomůže ani transplantace kostní dřeně (Souček, 2011). Monoklonální protilátky jsou produkovány jedním klonem B-lymfocytů, a vykazují tudíž shodnou antigenní specificitu. (Klener, 2013) Po ukončení léčby by pacienti měli docházet na kontrolní vyšetření. Může se tak objevit časná recidiva nebo sekundární maligní onemocnění. V prvním roce po ukončení léčby se doporučuje kontrola jednou za 3 měsíce, druhý rok po půl roce a od třetího roku stačí jednou za rok. Také se doporučuje vyšetření kardiologa, endokrinologa a lékaře z plicního oddělení (Král, 2006). 2.13 Nežádoucí účinky a komplikace S terapií Hodgkinova lymfomu jsou spojeny nežádoucí účinky, které záleží na druhu a intenzitě podané léčby a na oblasti těla vystavenému radioterapii. Každý pacient prožívá léčbu jinak, někteří ji snáší lépe, někteří hůře (Král, 2006). Nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s radioterapií je únava. Ta většinou po ukončení léčby vymizí. Pacient může přijít o chuť k jídlu, po ozáření krční oblasti může 18
dojít k podráždění sliznice dutiny ústní a jícnu. Ozařovaná kůže bývá lehce zarudlá, olupuje se. Méně častým účinkem radioterapie je nevolnost nebo alopecie (Král, 2006). Cytostatika působí tak, že ničí rychle se množící buňky. To zahrnuje nádorové buňky, ale také krvinky v kostní dřeni, buňky sliznice zažívacího traktu a vlasových kořínků. Mezi nejčastější nežádoucí účinky z podání cytostatik proto patří útlum novotvorby krvinek v kostní dřeni, nevolnost, zvracení a ztráta vlasů (alopecie). Během léčby jsou prováděna vyšetření krevního obrazu. Pacienti jsou ohroženi infekcemi nebo krvácením. V některých případech se podávají po chemoterapii růstové hormony. Proti nevolnosti a zvracení se podávají antiemetika, také je vhodné přizpůsobit stravu zdravotnímu stavu. Alopecie je stav přechodný, po ukončení chemoterapie vlasy a ochlupení opět narostou. Přesto tento stav nesou špatně obzvlášť ženy (Král, 2006). Tyto nežádoucí účinky můžeme očekávat při podávaní cytostatik. U některých léků se můžou objevit nežádoucí účinky typické pro látku, která je v léku obsažena. Tato látka může vyvolat například poškození srdečního svalu, funkce ledvin nebo sliznice močového měchýře (Král, 2006). Ženy, které byly léčeny pro Hodgkinův lymfom jsou vystaveny možnosti, že se u nich v průběhu dalších 30 let vyskytne rakovina prsu (Coufal, 2011). V poslední době je věnována velká pozornost poškozením, která jsou navozena terapií poruše plodnosti a u mladých žen vzniku předčasné menopauzy následkem nevratného poškození gonád (v závislosti na druhu podané chemoterapie až u 70 100 %). (Souček, 2011, str. 682) Muži to mají trochu jednodušší, těmto problémům mohou předejít odběrem a uchováním spermatu před zahájením léčby. Ženy mohou využít metody asistované reprodukce, ale ani to není jisté. Navíc předčasná menopauza vede nejen k neplodnosti, ale také ke kardiovaskulárním nemocem a osteoporóze (Souček, 2011). Případné těhotenství během chemoterapie nebo těsně po léčbě je nevhodné, hrozí zde poškození plodu (Král, 2006). Další komplikace nebo omezení nejsou uvedeny. Lidé po vyléčení této nemoci se mohou vrátit zpět do běžných denních aktivit. 19
2.14 Vliv nemoci na psychiku nemocného Můžeme říct, že jakékoliv nádorové onemocnění patří k psychosomatickým chorobám. Stres a velká psychická zátěž může přispět k rozvoji nemoci a jejímu průběhu. Většina pacientů při sdělení diagnózy ztratí svoji životní rovnováhu, veškeré myšlenky se odvíjí od nemoci. To může působit na vlastnosti člověka, jeho jednání a průběh nemoci. Proto je velice důležitá podpora pacienta jak od zdravotnických pracovníků, tak i od rodiny a blízkých (Šmardová, 2006). Každý pacient prožívá nemoc odlišně. Chování pacienta je ovlivněno jeho náladou, obavami, nadějemi, znalostmi o chorobě a působením rodiny a zdravotníků (Zacharová, 2007). Zpočátku nemoci je pacient zděšen. Ptá se na otázky typu proč já, co jsem komu udělal nebo za co jsem trestán. Odpověď na tyto otázky pacient nenajde, nemůže je vymazat z mysli a potřebuje utěšení od okolí. Pacient se může začít chovat agresivně, snaží se potrestat někoho jiného. Takové období musí překonat sám. Poté většinou následuje období přemlouvání. Pacient prosí Boha, přírodu, vyšší síly, aby se uzdravil. V této fázi si pacient plně uvědomuje závažnosti svého onemocnění. Může se objevit i období těžké deprese. Takový pacient nevnímá své okolí, je uzavřen do sebe, většina jeho myšlenek je negativní. Na těžké deprese pomáhá až zásah psychiatra. Období psychického vyladění nastává u pacientů v různých intervalech. Veliký vliv na to má, zda dojíždí do nemocnice ambulantně nebo musí být hospitalizován. Na pacienta velice příznivě působí pobyt v domácím prostředí se svými blízkými než pobyt v nemocnici s lidmi stejně nemocnými. Nejvýznamnější stav pro zdárný průběh léčby je smíření. Pacient začíná opět vnímat okolí, začleňovat se do menších prací, zajímat se o dění kolem. Přestává se za svoji nemoc stydět a prožívá každý den intenzivně a naplno (Šmardová, 2006). Pacient může také využít taktiky zvládání životních těžkostí, což zahrnuje relaxaci, dechová cvičení, imaginaci, meditaci, hudbu, čtení, koníčky, humor blízkých, schopnosti udělat někomu radost (Zacharová, 2007). Po zvládnutí nemoci by si pacient měl umět vážit sám sebe za to, že zvládl tak těžkou životní situaci. Měl by umět poděkovat svým blízkým za poskytovanou oporu během 20
léčby. Nejlépe na psychiku pacienta působí návrat do práce a do běžných denních aktivit (Šmardová, 2006). 2.15 Potřeby nemocného Potřeba je projevem nějakého nedostatku, chybění něčeho, jehož odstranění je žádoucí. Je něčím, co lidská bytost nutně potřebuje pro svůj život a vývoj. (Trachtová, 2004, str. 10) V moderním ošetřovatelství se zaměřujeme na uspokojení potřeb zdravého i nemocného člověka, což zprostředkujeme pomocí ošetřovatelského procesu. Všichni lidé mají potřeby stejné, ale liší se v jejich uspokojování. Proto je důležité sestavovat ošetřovatelský proces individuálně (Trachtová, 2004). Potřeby můžeme uspokojit žádoucím nebo nežádoucím způsobem. Za žádoucí považujeme takové způsoby, které neškodí nám ani jiným a jsou v mezích zákona. Sestra by měla volit takovou ošetřovatelskou péči, aby byly potřeby v rámci možností co nejlépe uspokojeny (Trachtová, 2004). 2.15.1 Hierarchie potřeb podle A. H. Maslowa Americký psycholog Abraham H. Maslow uvedl asi nejznámější dělení potřeb. Podle Maslowa člověk dosahuje pouze zřídka plného uspokojení potřeb. Když je uspokojena jedna potřeba, staví se do pozoru druhá. Také uvedl, že lidské potřeby jsou sestaveny podle naléhavosti, vždy nejprve uspokojujeme nižší potřeby a poté se zaměřujeme na vyšší (Trachtová, 2004). Potřeby narušující homeostázu jsou označeny jako fyziologické potřeby. Tyto potřeby jsou důležité k přežití a člověk se s nimi rodí. Patří sem potřeba výživy, vyprazdňování, spánku, kyslíku, pohybu, čistoty a sexuální potřeba. Sestra se vždy musí zaměřit nejprve na uspokojení těchto potřeb. Pacienti léčeni chemoterapií ztrácí chuť k jídlu, k pití. V té chvíli přichází řada na sestru, aby zajistila uspokojení těchto potřeb (Trachtová, 2004). Další v pořadí v hierarchii potřeb je potřeba jistoty a bezpečí, což zahrnuje potřebu vyvarovat se nebezpečí, ohrožení, strachu, úzkosti. Dále sem patří touha po důvěře, 21
spolehlivosti a stabilitě. Pacienti s nádorovým onemocněním většinou tuto potřebu mají neuspokojenou, proto je důležité s pacienty mluvit, zajistit rozhovor i s lékaři a popřípadě sezení s psychologem (Trachtová, 2004). Mezi vyšší potřeby Maslow řadí potřebu lásky a sounáležitosti, což je potřeba milovat a být milován. Tato potřeba vystupuje do popředí, pokud je pacient osamocený. Ošetřující personál by měl umět pacientovi částečně uspokojit tuto potřebu vlídným přístupem, laskavostí, porozuměním (Trachtová, 2004). Potřeba uznání, ocenění, sebeúcty vyjadřuje potřeby sebehodnocení, kompetence, důvěry v okolní svět, respektu od druhých. Ošetřující personál by měl pacienta podporovat, dávat mu najevo, že nikoho neobtěžuje, respektovat jeho stud a pocity. Tím můžeme zabránit pocitům méněcennosti, lítosti, nezájmu, trapnosti (Trachtová, 2004). A poslední v hierarchii je potřeba seberealizace a sebeaktualizace. Každý člověk chce něčím být, něco dokázat, realizovat vlastní potenciál. Tato potřeba bývá utlumena, pacienti nedokáží myslet na budoucnost. To může ovlivnit průběh choroby (Trachtová, 2004). 2.16 Ošetřovatelské diagnózy Úzkost, strach z pocitu ohrožení a hrozící smrti projevující se starostmi, nespavostí, sklíčeností (Doenges, 2001). Cíl: Pacient dosáhne uvolněného vzhledu a snížené úzkosti. Umí popsat slovně svoje pocity. Najde zdravé způsoby, jak si poradit s úzkostí (Doenges, 2001). Ošetřovatelské intervence: Posuď příčiny úzkosti a související faktory. Zajisti dostatek informací o stavu. Veď pacienta k rozpoznání jeho pocitů a řešení problémů. Podporuj pacienta v nezávislosti. Buď pacientovi k dispozici. Zajisti klidné prostředí. Akceptuj nemocného. Veď pacienta k uvolnění (Doenges, 2001). Akutní bolest z důvodu zánětlivé odpovědi projevující se naříkáním, neklidem, rozrušením, podrážděním (Doenges, 2001). Cíl: Pacient udává mírnější bolest. Umí hodnotit bolest. Pacient zná metody, jak zmírnit bolest (Doenges, 2001). 22
Ošetřovatelské intervence: Posuď bolest, její vyvolávající příčiny a přidružené faktory. Pouč pacienta o hodnocení bolesti. Podávej analgetika a hodnoť účinky. Pouč pacienta o metodách ke zmírnění bolesti. Doporuč relaxační cviky. Pečuj o pohodlí pacienta. Postarej se o klidné prostředí. Usiluj o prevenci bolesti (Doenges, 2001). Nedostatečné dýchání z důvodu zvětšené uzliny v mediastinu projevující se stížností, dušností (Doenges, 2001). Cíl: Pacient dosáhne normálního dýchání. Uvědomuje si příčiny zhoršeného dýchání. Zvládá jednání, jak překonat problémy (Doenges, 2001). Ošetřovatelské intervence: Zjisti vyvolávající příčiny. Měř frekvenci dechu. Asistuj lékaři u vyšetření. Zajisti dostatek informaci o stavu. Všímej si emočních projevů pacienta. Podávej kyslík dle ordinace lékaře. Pouč pacienta o technice dýchání. Poraď pacientovi vhodnou polohu (Doenges, 2001). 23
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu K dosažení cílů práce s názvem Ošetřovatelská péče o pacienta s Hodgkinovým lymfomem bylo zvoleno kvalitativní výzkumné šetření. Výzkum byl proveden pomocí individuálního rozhovoru s respondenty - pacienty a všeobecnými sestrami. Otázky byly předem sestavené a rozdělené do dvou hlavních oblastí. První oblast otázek je zaměřena na pacienty a druhá na všeobecné sestry. Otázky se týkají informovanosti, somatických problémů, biologických a psychických potřeb (viz příloha č. 2, 3). Rozhovor probíhal dobrovolně, se souhlasem respondentů a zcela anonymně. Rozhovor byl zaznamenán písemně nebo se souhlasem byl rozhovor nahráván pomocí audio záznamníku a dále zpracován. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkumného šetření se zúčastnilo 6 respondentů rozdělných do dvou skupin. V první skupině byli 3 pacienti. Základním kritériem výběru byla přítomnost Hodgkinova lymfomu. Na výběru měl vliv i aktuální stav pacientů. Ve druhé skupině byly 3 všeobecné sestry pracující na Interní hematologické a onkologické klinice FN Brno, a to alespoň jeden rok. Výzkumné šetření bylo umožněno realizovat ve Fakultní nemocnici Brno na Interní hematologické a onkologické klinice. 3.3 Průběh výzkumu Výzkum proběhl v březnu roku 2015 ve Fakultní nemocnici Brno. Povolení k provedení výzkumu bylo získáno na základě písemné žádosti od náměstkyně pro nelékařské zdravotnické pracovníky Mgr. Mičudové (viz příloha č. 1). Autor práce se zavázal, že zjištěné skutečnosti budou sloužit pouze jako součást bakalářské práce a bude zachována mlčenlivost o těchto skutečnostech, o nichž se dozví v souvislosti s prováděným výzkumem. 24
Výzkum se konal v předem stanoveném termínu. Rozhovory se uskutečnily po vzájemném představení a se samotnými respondenty. S respondenty byl kontakt navázán bez potíží, byli ochotní a vstřícní. 3.4 Zpracování získaných dat Data byla zpracována prostřednictvím programu Microsoft Word 2010 a Microsoft Excel 2010. 3.5 Výsledky výzkumu 3.5.1 První skupina respondentů - pacienti Rozhovor č. 1 Respondentka 20 let. Žije s rodiči a sestrou v rodinném domě. Pracuje v kravíně jako dojička krav, nyní je na pracovní neschopnosti. Vystudovala střední odborné učiliště, obor kuchař/číšník. Její největší zálibou je péče o zvířata, proto si vybrala práci mimo svůj studijní obor. K lékaři šla z důvodu kašle, únavy, úbytku váhy a zvýšenému pocení. Po vyšetření jí byl diagnostikován Hodgkinův lymfom. Nyní přišla do nemocnice z důvodu bližší diagnostiky před začátkem radioterapie. Žádnou léčbu zatím nepodstoupila. Rozhovor proběhl na pokoji a zaznamenán byl písemně. Myslíte, že máte dostatek informací o svém stavu a vše Vám bylo vysvětleno? Prvně ani ne. Doktor, který mi řekl diagnózu, mně skoro nic k tomu neřekl a musela jsem si to najít na internetu. Ale tady v nemocnici mi vše vysvětlují dobře. Pociťujete únavu, sníženou chuť k jídlu, nevolnost, svědění nebo silné pocení? Únavu ano, celý den ležím a nic nedělám. Chuť k jídlu nemám, špatně mi není. Pocení jenom trochu, už nemusím měnit v noci oblečení jako dřív. Jak se Vám dýchá? Máte nějaké obtíže s dechem? Teď už jenom kašlu. 25
Máte problémy s vylučováním? Trpíte zácpou nebo průjmem? Občas mám průjem, ale to bude asi z nervů. Máte bolest? Ne, nemám. Máte strach nebo obavu? Pokud ano, tak z čeho. Ano, hlavně z vyšetření, které mě čekají. Bojím se, že to bude bolet. Objeví-li se u Vás nějaký problém, cítíte snahu o vymizení toho problému ze strany sestry? Pokud ano, jakým způsobem reaguje sestra, a přichází potom úleva? Respondentka zatím takový problém neměla, vždy jí bylo předem řečeno, jak se bude cítit po vyšetření. Každý člověk má potřeby. Dokážete říct, že máte uspokojeny potřeby výživy, vyprazdňování, spánku, kyslíku, pohybu a čistoty? Respondentka uvedla, že v rámci možností to není nejhorší. Jídlo je dobré, ale nemá moc chuť. Potřebu spánku uspokojenou moc nemá, protože ji budí ostatní pacienti nebo sestry, což ovšem chápe. Pohyb má jenom v rámci pokoje, ale uvedla, že je hodně unavená ze všeho, proto jí to nevadí. Také jsou potřeby psychické, kam patří potřeba komunikace, jistoty bezpečí, sounáležitosti. Cítíte uspokojení těchto potřeb? Na pokoji se pořád něco děje, není tam sama, může si popovídat s ostatními pacienty i se sestrami, proto uvádí, že tyto potřeby jsou uspokojeny. Bezpečně se v nemocnici cítí, protože kdyby se jí přitížilo, hned bude mít u sebe lékaře. Mezi lidské potřeby patří i potřeba uznání a ocenění. Myslíte, že Vás sestry podporují a respektují? Ano, chápou tu nemoc. Ví, že za to nemůžu a mají ke mně pozitivní přístup. 26
Myslíte, že některá z uvedených potřeb by šla lépe uspokojit ze strany sester? Pokud ano, tak jaká. Respondentka uvedla, že na jednu stranu možná ano, ale neví jak. Je si vědoma toho, že leží v nemocnici, kde je ruch a patří to k tomu. Těší se domů, až se vyspí celou noc. Důvěřujete sestrám při pobytu v nemocnici? Ano. Když něco nevím, vždy mi odpoví a vše vysvětlí. Rozhovor č. 2 Respondent 43 let. Žije s manželkou, má dvě děti. Živí se jako podnikatel, i při nemoci se věnuje své práci. K zálibám patří jeho práce, cestování, zahrada. K lékaři šel, protože se necítil dobře, hodně zhubl a zvracel. Po sdělení diagnózy byl prvně v šoku, ale rychle se vzpamatoval a začal se léčit. Podstoupil radioterapii a nyní dostává chemoterapii. V současné době má za sebou třetí dávku chemoterapie, které dostává při hospitalizaci. V den rozhovoru je propuštěn do domácí péče. Rozhovor byl proveden na pokoji, pacient si rád popovídal a se souhlasem pacienta byl rozhovor nahráván. Myslíte, že máte dostatek informací o svém stavu a vše Vám bylo vysvětleno? Ano. Pociťujete únavu, sníženou chuť k jídlu, nevolnost, svědění nebo silné pocení? Ne, já ne. Po první chemoterapii se to všechno zlepšilo. Než jsem nastoupil, tak to bylo horší, teď už je to dobrý. Jak se Vám dýchá? Máte nějaké obtíže s dechem? Respondent uvedl, že problémy s dýcháním nemá a neměl ani před začátkem léčby. Máte problémy s vylučováním? Trpíte zácpou nebo průjmem? Respondent řekl, že po chemoterapii mívá zácpu. S močením problém nemá žádný. 27
Máte bolest? Měl jsem, než jsem začal léčbu. Teď už minimálně, někdy to zabolí, ale nějaké velké bolesti to nejsou. Jak tady sestřičky říkají bolest od nuly do deseti, tak vždycky tak jedna, dva. Před léčbou to bylo podstatně horší. Léky proti bolesti neberu už žádný. Máte strach nebo obavu? Pokud ano, tak z čeho. Respondent uvedl, že strach nemá. Objeví-li se u Vás nějaký problém, cítíte snahu o vymizení toho problému ze strany sestry? Pokud ano, jakým způsobem reaguje sestra, a přichází potom úleva? Já jsem ten případ teď osobně jako neměl. Já tu léčbu podstupuji a docela se mi daří, žádný problém nemám. Ale co tak pozoruji okolo, tak bych řekl, že ano. Sestry se snaží, já bych řekl, že tady mají takový maraton a mají tady toho docela hodně. Snaží se pomáhat. Ale neměl jsem těch hospitalizací tolik, abych mohl srovnávat. Ale hlavně v noci sestřičky obdivuji. Každý člověk má potřeby. Dokážete říct, že máte uspokojeny potřeby výživy, vyprazdňování, spánku, kyslíku, pohybu a čistoty? Respondent uvedl, že nemůže moc větrat, proto čerstvého vzduchu je málo. Ovšem může chodit ven, kde se nadýchá čerstvého vzduchu a pohybu má dost. Se spánkem je to horší, na pacienta je v nemocnici docela teplo, na což není z domova zvyklý. Ale uvedl, že jinak je to celkem dobré, nemá si na co stěžovat a přece jenom je v nemocnici, ne v hotelu. Také jsou potřeby psychické, kam patří potřeba komunikace, jistoty bezpečí, sounáležitosti. Cítíte uspokojení těchto potřeb? Ano, komunikace mám dost. 28
Mezi lidské potřeby patří i potřeba uznání a ocenění. Myslíte, že Vás sestry podporují a respektují Je to individuální. Z 80 % bych řekl, že jo, ale vždycky se najde někdo, kdo buď nemá náladu, nebo zrovna není tak empatický, jak by člověk chtěl, ale po třech hospitalizacích bych řekl, že většina jo a zbytek může být subjektivní. Myslíte, že některá z uvedených potřeb by šla lépe uspokojit ze strany sester? Pokud ano, tak jaká. Respondent chápe, že není jediný pacient, proto sestry nemají čas jenom na něho. Ale většina sester dělá vše pro to, aby to bylo v pořádku. Důvěřujete sestrám při pobytu v nemocnici? Jasně. Rozhovor č. 3 Respondent 32 let. Žije s přítelkyní v bytě. Pracuje jako montážní dělník, v současné době je na pracovní neschopnosti. Má rád sport, muziku, filmy. K praktickému lékaři přišel, protože hodně zhubl. Až potom si uvědomil, že má i další příznaky jako zvýšené pocení, únavu a problém s dýcháním. Ten ho poslal na podrobnější vyšetření. Potom mu sdělili diagnózu a možnost léčby. Říká o sobě, že je optimista a nemoc zvládne. Má rodinu, která při něm stojí. Podstoupil už radioterapii a chemoterapii. Nyní je hospitalizován, protože mu budou dělat kontrolní vyšetření a trochu se mu přitížilo. Rozhovor byl proveden v pokoji a bylo umožněno si jej nahrát. Myslíte, že máte dostatek informací o svém stavu a vše Vám bylo vysvětleno? Já myslím, že jo, docela. A když něco nevím, tak se zeptám. Pociťujete únavu, sníženou chuť k jídlu, nevolnost, svědění nebo silné pocení? To jako jo. Po těch léčbách jo, po chemoterapii. Předtím ne, to mi bylo dobře. Naopak jsem jedl hodně a ztrácel jsem na váze. Nevěděl jsem proč, tak jsem šel k lékaři, no. Teď už vím, že ten Hodgkin to dělá. 29
Jak se Vám dýchá? Máte nějaké obtíže s dechem? Teď už ne. Předtím jsem měl, hlavně po velké fyzické námaze. Protože jsem se věnoval hodně horolezectví, tak tam jsem cítil, že se mi špatně dýchá. Ale to jsem připisoval spíš únavě nebo tak. Asi by mě nenapadlo, že je to rakovina. Máte problémy s vylučováním? Trpíte zácpou nebo průjmem? Občas mám zácpu, ale jinak ani ne. S močením žádný problém nemám. Máte bolest? Respondent bolest neudává. Ani před léčbou ho nic nějak zvlášť nebolelo. Uzliny sice zvětšené měl, ale nic mu nedělali. Prvně si jich ani nevšiml, až lékaři při vyšetření. Máte strach nebo obavu? Pokud ano, tak z čeho. Ne, nemám. Jsem rozhodnutý tomu nakopat zadek, takže se nebojím. Objeví-li se u Vás nějaký problém, cítíte snahu o vymizení toho problému ze strany sestry? Pokud ano, jakým způsobem reaguje sestra, a přichází potom úleva? Respondent zatím žádné komplikace ani problémy neměl, takže nemůže moc soudit. Na požádání zatím vždy vše dostal, jak chtěl. Považuje sestry za velice příjemné a žádný problém s nimi zatím nenastal. Každý člověk má potřeby. Dokážete říct, že máte uspokojeny potřeby výživy, vyprazdňování, spánku, kyslíku, pohybu a čistoty? Pacient řekl, že v podstatě ano. Akorát se mu hůře spalo, což si podle něho způsobil sám pozdním příchodem k hospitalizaci, což vedlo k infuzní terapii do jedné hodiny v noci. Jinak při předchozí hospitalizaci si nemůže stěžovat. Jídlo je dobré, možnost k pohybu by byla, ale je většinu času unavený, a proto na chození nemá náladu. Také jsou potřeby psychické, kam patří potřeba komunikace, jistoty bezpečí, sounáležitosti. Cítíte uspokojení těchto potřeb? Jako jo, když se na něco zeptám sester, tak odpověď dostanu. Jinak na ně nic moc nemám, jsem spíš takový odolnější typ. 30
Mezi lidské potřeby patří i potřeba uznání a ocenění. Myslíte, že Vás sestry podporují a respektují? Jo určitě. Všichni se snaží. I u ostatních, když někdo má špatnou náladu, tak se snaží ji zlepšit. Sestry jsou tady šikovné. Myslíte, že některá z uvedených potřeb by šla lépe uspokojit ze strany sester? Pokud ano, tak jaká. Respondent myslí, že třeba jo, ale nemá takové zkušenosti. Myslí, že sestry dělají, co můžou, protože toho mají hodně, tak nemůžou stíhat ještě uspokojit všechny potřeby. Důvěřujete sestrám při pobytu v nemocnici? Jo určitě, jinak by to asi ani nešlo. 3.5.2 Druhá skupina respondentů všeobecné sestry Rozhovor č. 4 Respondentka všeobecná sestra. Na Interní hematologické a onkologické klinice FN Brno pracuje jeden a půl roku. Práci se jí líbí a baví ji. Rozhovor se uskutečnil v jídelně a zaznamenán byl písemně. Myslíte, že mají pacienti dostatek informací o svém stavu? Respondentka uvedla, že v průběhu hospitalizace všechny informace pacienti dostanou. Musí se brát ohled na jejich psychický stav, ne každému může lékař říct vše hned. Jindy jsou pacienti třeba lépe informováni než sestry. Setkáváte se často u pacientů s problémy, jako je únava, snížená chuť k jídlu, nevolnost, svědění, noční pocení? Respondentka uvedla, že těmito problémy trpí všichni. 31
Objevují se u pacientů s Hodgkinovým lymfomem problémy s dýcháním? Podle respondentky je to dost individuální. Záleží na postižených uzlinách, ale ze začátku většinou ne. Mívají pacienti problémy s vylučováním? Respondentka uvedla, že je to individuální. Někdo má po léčbě zácpu, jiný průjem. Problémy s močením se moc často nevyskytují. Trpí pacienti často bolestí? To záleží na stádiu nemoci, na stavu pacienta, věku. Většinou v prvních stádiích nemají bolest, ale později už je to bolí. Pociťují pacienti na tomto oddělení strach nebo obavu? Pokud ano, z čeho nejčastěji. Určitě. Někteří to nedávají najevo, ale každý má strach. Pokud se objeví nějaký problém, snažíte se aktivně o vymizení tohoto problému? Pokud ano, jak a jaká je zpětná vazba? Určitě, ať už léky nebo zlepšením prostředí v rámci možností. Myslíte, že je náročné uspokojit ošetřovatelské potřeby u pacientů s Hodgkinovým lymfomem? Respondentka uvedla, že je to individuální. Ale většinou zvládají péči o sebe sami, a proto tolik náročná péče není. Jakou míru soběstačnosti většinou mají pacienti s tímto onemocněním? Většinou jsou soběstační, maximálně potřebují malou dopomoc. Myslíte, že pacienti mají uspokojeny potřeby fyziologické i psychické? Ano. Snažíme se pro to udělat maximum, ale je to těžké. Na pokojích jsou pacienti s různými diagnózami, někteří potřebují více péče a to potom ubírá čas pro ostatní. 32
Myslíte, že jsou pacienti dostatečně podporováni a respektováni ze strany sester? Respondentka uvedla, že si myslí, že ano. Snaží se chovat se ke každému s respektem. Myslí si ovšem, že na podporu je vždy lepší rodina než personál. Myslíte, že by šla některá z potřeb lépe uspokojit? Popřípadě jaká a proč? Asi ano, ale není pro to prostor. Například spánek je zde špatný, někteří pacienti se často budí a musíme k nim chodit a to vzbudí i ostatní. Cítíte, že Vám pacienti důvěřují? Já myslím, že ano. Rozhovor č. 5 Respondentka všeobecná sestra. Na oddělení pracuje 6 let. Je tam zvyklá a líbí se jí tam. Rozhovor proběhl na sesterně a byl zaznamenán písemně. Myslíte, že mají pacienti dostatek informací o svém stavu? Podle respondentky záleží na lékaři. Někteří pacientovi vysvětlí vše, jindy musí sestry dovysvětlit. Nebo někteří lékaři nemoc popíší moc odborně a pacient tomu nerozumí, potom je na sestře, aby to pacientovi vysvětlila srozumitelněji. Setkáváte se často u pacientů s problémy, jako je únava, snížená chuť k jídlu, nevolnost, svědění, noční pocení? Určitě. Unavení jsou všichni. Chuť k jídlu nemají hlavně během chemoterapie, po které jim bývá špatně. Objevují se u pacientů s Hodgkinovým lymfomem problémy s dýcháním? To ani ne. 33
Mívají pacienti problémy s vylučováním? Většinou trpí na zácpu. Ale někdo jiný zase nemá žádný problém, je to jak který pacient. Trpí pacienti často bolestí? Respondentka si myslí, že spíše ne. Pociťují pacienti na tomto oddělení strach nebo obavu? Pokud ano, z čeho nejčastěji. Samozřejmě. Pokud se objeví nějaký problém, snažíte se aktivně o vymizení tohoto problému? Pokud ano, jak a jaká je zpětná vazba? Respondentka uvedla, že se určitě snaží v rámci možností. Je to ovšem těžké, protože pacientů mají pořád plno a sester je málo. Myslíte, že je náročné uspokojit ošetřovatelské potřeby u pacientů s Hodgkinovým lymfomem? Záleží na stádiu nemoci, ale většinou jsou to pacienti soběstační, proto to není tolik náročné. Jakou míru soběstačnosti většinou mají pacienti s tímto onemocněním? Respondentka uvedla, že jsou převážně soběstační. Myslíte, že pacienti mají uspokojeny potřeby fyziologické i psychické? Není pro to možnost, prostředí. Přijímáme tady více lidí s různými nemocemi. Pacienti jsou traumatizováni, když tam umírá někdo vedle mladého člověka. Ale samozřejmě se snažíme co nejvíc. Myslíte, že jsou pacienti dostatečně podporováni a respektováni ze strany sester? Respondentka uvedla, že určitě. Pacienti se hodně ptají sester, které se jim snaží co nejvíce pomoci. 34
Myslíte, že by šla některá z potřeb lépe uspokojit? Popřípadě jaká a proč? Podle respondentky především spánek, který je pro pacienty nedostatečný. Také nemůžou větrat, takže nemají tolik čerstvého vzduchu, pokud nesmí chodit ven. Cítíte, že Vám pacienti důvěřují? Určitě. Rozhovor č. 6 Respondentka všeobecná sestra. Na Interní hematologické a onkologické klinice FN Brno pracuje 3 roky. Rozhovor proběhl v jídelně a byl zaznamenán písemně. Myslíte, že mají pacienti dostatek informací o svém stavu? Já myslím, že ano. Když něco neví, tak se zeptají nebo si dost hledají na internetu. Ale snažíme se, aby každý pacient byl seznámen se svojí diagnózou a prognózou podle psychického stavu. Setkáváte se často u pacientů s problémy, jako je únava, snížená chuť k jídlu, nevolnost, svědění, noční pocení? Ano. Záleží, v jaké fázi onemocnění jsou a jakou léčbu podstupují, ale dá se říct, že od všeho trochu mají. Občas se stane, že se zpotí, že musíme měnit povlečení. Objevují se u pacientů s Hodgkinovým lymfomem problémy s dýcháním? To záleží, v jakém stádiu jsou. Ale většinou si na to nestěžují. Mívají pacienti problémy s vylučováním? Respondentka uvedla, že záleží jak který pacient. Ovšem převažuje většinou zácpa. S močením problémy moc často nebývají. 35