Stručný přehled ambulantní péče o nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) Podle Světové iniciativy o chopn Světová Strategie diagnostiky, léčby a Prevence chronické obstrukční Plicní nemoci (chopn) revize 2009 Srovnejte prosím s plným textem 2009 GOLD Report, který je k dispozici na www.goldcopd.org.
DIAGNOSTIKA CHOPN Na diagnózu CHOPN je třeba pomýšlet u každé osoby, která má dušnost, chronický kašel nebo vykašlávání a/nebo údaje o rizikových faktorech pro tuto nemoc, zvláště kouření cigaret. Základní příznaky pro zvažování diagnózy CHOPN Uvažujte o CHOPN a proveďte spirometrii, pokud je přítomen některý z uvedených příznaků o osoby starší 40 let. Tyto příznaky samy o sobě ještě nestanovují diagnózu, ale přítomnost více základních příznaků zvyšuje pravděpodobnost diagnózy CHOPN. Dušnost která je: - progresivní (postupně se zhoršuje) - obvykle se zhoršující při námaze - perzistující (přítomná každý den) - popisovaná nemocným jako zvýšená námaha při dýchání, pocit tíže, nedostatek vzduchu, dýchavičnost Chronický kašel: může být intermitentní a i bez vykašlávání. Chronická tvorba sputa: jakýkoliv typ chronické tvorby sputa může svědčit pro CHOPN Údaj o expozici rizikovým faktorům: t a b á k o v ý k o u ř (včetně místních lidových výrobků) profesionální prachy a chemikálie kouř při domácím vaření nebo topení Diagnóza musí být potvrzena spirometrií.+ + Pokud je spirometrie nedostupná, je nutné diagnózu CHOPN stanovit s použitím všech dostupných prostředků. Klinické příznaky (abnormální dušnost nebo prodloužení usilovného výdechu) mohou při diagnostice pomoci. Nízká výdechová rychlost může být přítomna u CHOPN, ale je málo specifická, protože může být přítomna i u jiných plicních nemocí a ovlivněna špatnou spoluprací vyšetřovaného. V zájmu zlepšení diagnostiky CHOPN je proto nutné vyvinout maximální úsilí pro zajištění přístupu ke standardizované spirometrii. 1
Průkaz a monitorování CHOPN Je nutno zjistit p o d r o b n o u a n a m n é z u u nového nemocného se známou nebo předpokládanou CHOPN: Expozice rizikovým vlivům, včetně jejich intensity a délky trvání. Předchozí onemocnění včetně astmatu, alergie, sinusitid nebo nosních polypů, respiračních infektů a dalších onemocnění dýchacího ústrojí. Rodinná anamnéza výskytu CHOPN nebo jiných chronických respiračních onemocnění. Charakter vývoje příznaků. Údaje o exacerbacích nebo předchozích hospitalizacích pro respirační onemocnění. Přítomnost komorbidit jako jsou srdeční onemocnění, malignity, osteoporóza a muskuloskeletární poruchy, které mohou také přispívat k omezení aktivity Vhodnost dosavadní léčby. Dopad nemoci na život nemocného, včetně omezení jeho aktivit; ztráta práce nebo ekonomické důsledky; vliv na rodinný život a pocity deprese nebo úzkosti. Dostupnost sociální a rodinné podpory. Možnosti redukce rizikových faktorů, zvláště odvyknutí kouření. Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření vzácně diagnostikuje CHOPN, přestože je důležitou složkou péče o nemocného. Fyzikální známky omezení průtoku vzduchu zpočátku nebývají přítomny, pokud již nedošlo k významného postižení funkce plic; jejich zjištění má relativně nízkou specificitu i senzitivitu. U CHOPN může být přítomna řada fyzikálních známek, ale jejich nepřítomnost nevylučuje tuto diagnózu. 2
Stádia CHOPN Stádium i: lehká chopn - Lehké omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% náležité hodnoty) a někdy, ale ne vždy, chronický kašel a vykašlávání. V tomto stádiu může abnormální funkce plic ujít pozornosti postiženého. Stádium ii: Středně těžká chopn - Zhoršení omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% náležité hodnoty) s dušností typicky se objevující při fyzické zátěži. Toto je stádium, ve kterém nemocní obvykle vyhledávají lékařskou pomoc kvůli chronickým respiračním příznakům nebo exacerbaci jejich choroby Stádium iii: těžká chopn - další zhoršení omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; 30% FEV1 < 50% náležité hodnoty), větší zadýchávání, omezená fyzická výkonnost a opakované exacerbace, které ovlivňují kvalitu života nemocného Stádium iv: velmi těžká chopn - závažné omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% náležité hodnoty nebo FEV1 < 50% náležité hodnoty spolu s chronickým respiračním selháním). Nemocní mohou mít stádium IV: velmi závažná CHOPN i když FEV1 je > 30% náležité hodnoty, je-li přítomna chronická respirační insuficience. V tomto stádiu je kvalita života velmi citelně snížena a exacerbace mohou ohrožovat život. 1 Values are post bronchodilator. 3
Cíle zvládání CHOPN - zmírňovat příznaky - zabraňovat progresi onemocnění - zvýšit toleranci fyzické zátěže - zlepšit zdravotní stav - předcházet komplikacím a léčit je - předcházet exacerbacím a léčit je - snížit mortalitu - zamezit nebo minimalizovat vedlejší účinky léčby Zanechání kouření má být zahrnuto jako cíl během celého programu zvládání CHOPN. Tyto cíle mohou být dosaženy zavedením programu zvládání CHOPN, který má čtyři části: 1. vyhodnocení stavu nemoci a její monitorování 2. redukce rizikových faktorů 3. zvládání stabilizované CHOPN 4. zvládání exacerbací 4
LÉČBA CHOPN Stádia chronické obstrukční plicní nemoci a jejich léčba* I: Lehké II: Střední III: Těžké IV: Velmi těžké FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < 0.70 30% FEV1 < 50% 50% FEV1 < 80% n.h. n.h. FEV1 80% n.h. Redukce rizikových faktorů; protichřipková vakcína K r átk o do bě půs o bící br on ch o dilat an cia po dle po tře by FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% n.h. nebo FEV1 < 50% n.h. a chronická respirační insuficience Přidat pravidelnou léčbu jedním nebo více dlouhodobě působícími bronchodilatačními léky (pokud je potřeba); přidat rehabilitaci Přidat inhalační glukokortikosteroidy při opakovaných exacerbacích * Pro diagnózu a tíži chopn se doporučuje Fev1 po bronchodilatačním testu bronchodilatační léky léky rozšiřující průdušky mají zásadní význam pro léčbu příznaků chopn: přednost se vždy dává lékům inhalačním Glukokortikosteroidy Přidat dlouhodobě kyslík (DDOT) při chronickém respiračním selhání; zvážit chirurgickou léčbu jsou používány podle potřeby k uvolnění občasných nebo zhoršujících se příznaků a k pravidelnému podávání nebo zmírnění příznaků trvalých výběr mezi beta2-agonisty, anticholinergiky, metylxantiny a kombinací léků závisí na dostupnosti léků a individuální reakci nemocného při zmírňování příznaků a podle nežádoucích účinků dlouhodobě působící bronchodilatancia jsou účinnější a pro nemocné pohodlnější, než bronchodilatancia působící krátkodobě kombinace bronchodilatancií může zvýšit jejich účinnost a snížit riziko nežádoucích vlivů při porovnání se zvyšováním dávek jednoho bronchodilatancia Pravidelná léčba inhalačními glukokortikosteroidy je vhodná pouze k léčbě nemocných s příznaky a s hodnotami FEV1 pod 50% n.h. a při opakovaných exacerbacích (například 3 v posledních 3 letech). Pravidelná léčba inhalačními kortikosteroidy snižuje exacerbace, tím zlepšuje zdravotní stav aniž ovlivní dlouhodobý pokles FEV1. Není známo, že by u CHOPN byla závislost dlouhodobé bezpečnosti inhalačních glukokortikosteroidů a jejich dávky. Orální glukokortikosteroidy se k chronické léčbě CHOPN nedoporučují. 5
Obecně používané léky u CHOPN Účinná látka Inhalátor ( g) Roztok pro nebulizaci (mg/ml) Per os Amp. pro inj (mg) Trvání účinku (hod) 2-agonisté krátkodobě působící Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% sirup 4-6 Levalbuterol Salbutamol (albuterol) Terbutalin 45-90(MDI) 100, 200 (MDI & DPI) 400, 500 (DPI) 0.21, 0.42 5 5mg tbl sirup 0.024% 2.5, 5 tbl 0.63, 1.25 0.1, 0.5 0.2, 0.25 12+ 4-6 4-6 Long-acting Formoterol Arformoterol Salmeterol 4.5 12 (MDI & DPI) 25-50 (MDI & DPI) 0.01* 0.0075 12 a déle 12 a déle 12 a déle anticholinergics Short-acting Ipratropium 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 6-8 Oxitropium 100 (MDI) 1.5 7-9 Long-acting Tiotropium 18 (DPI) 24 a déle combination short-acting 2 -agonists plus anticholinergic in one inhaler Fenoterol/ 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6-8 Ipratropium Salbutamol/ 75/15 (MDI) 0.75/4.5 6-8 Ipratropium Methylxanthines Aminofylin 200-600 mg tbl 240 mg různě, až 24 Teofylin 100-600 mg tbl různě, až 24 Inhaled glucocorticosteroids Beklometazon 5 0-4 0 0 0.2-0.4 ( M D I & D P I ) Budesonid 10 0, 2 0 0, 4 0 0 ( D P I ) 0.20, 0.25, 0.5 Flutikazon 5 0-5 0 0 ( M D I & D P I ) Triamcinolon 10 0 ( M D I ) 40 40 Combination long-acting 2 -agonists plus glucocorticosteroids in one inhaler Formoterol/ Budesonid Salmeterol/ Flutikazon 4.5/160, 9/320 (DPI) 50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) Systemic glucocorticosteroids Prednison Metylprednisolon 5-60 mg tbl 4, 8, 16 mg tbl) MDI (Metered Dose Inhaler) inh. sol. pss.; DPI Dry Powder Inhaler inh. plv. cps. *Formoterol nebulized solution is based on the unit dose vial containing 20 µgm in a volume of 2.0ml. 6
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease is supported by educational grants from: D kujeme za p eklad tohoto Stru ného pr vodce GOLD národním zástupcem GOLD MUDr. St. Kosem, CSc., FCCP". GOLD 2009 source documents are at www.goldcopd.org Copies of this document are available at www.us-health-network.com 2010 Medical Communications Resources, Inc.