5 Zásady péče o ozářené osoby při radiační nehodě Opatření lékaře prvního kontaktu se omezují především na úkoly nezbytně nutné a jsou vedeny snahou přispět k podchycení všech podkladů umožňujících zhodnotit okolnosti a závažnost nehody a prognózu nadměrně ozářených osob. Prvořadým úkolem každého lékaře je posoudit zdravotní ohrožení osob při radiační nehodě a rozhodnout o vhodném postupu při jejich ošetření v rámci první pomoci a následného definitivního ošetření v nemocnici, popřípadě na specializovaném zdravotnickém pracovišti. Zdravotní ohrožení ozářených osob určí lékař na podkladě údajů o zdroji, který ozáření způsobil, a podle mechanizmu radiační nehody. Rozeznáváme tyto hlavní typy zdravotního ohrožení u nadměrně ozářených osob: poškození zevním ozářením celého těla nebo jeho větší části ionizujícím zářením; poškozením zevním lokálním ozářením kůže (očí, gonád); poškození povrchovou kontaminací kůže a sliznic radioaktivními látkami; poškození vnitřní kontaminací radionuklidy vdechnutím, požitím nebo porušenou kůží; tramata spojená se zevním ozářením nebo s kontaminací radionuklidy (kombinované poškození, radiační mixty). 5.1 Opatření a léčebná péče o osoby po zevním ozáření celého těla nebo jeho větší části γ záření, neutrony 5.1.1 První pomoc: uklidnit pacienta, režim k prevenci šoku (ticho, teplo, klid), dle potřeby symptomatická léčba (antiemetika, analgetika); zabezpečit transport do zdravotnického zařízení. 5.1.2 Nemocniční péče: pacienta vždy hospitalizovat; upřesnit a zaznamenat okolnosti nehody (údaje o zdroji, mechanizmu nehody, časový průběh nehody a orientace těla vzhledem ke zdroji); pro odhad dávky neutronů zajistit proměření předmětů (ze zlata, mědi, síry, fosforu, vlny), které měl postižený v době ozáření při sobě, nebo biologické materiály (nehty,
vlasy) obsahující síru. Předměty uložit do sáčků a poznamenat jejich umístění na těle v době nehody; (Poznámka - množství radioaktivního sodíku aktivovaného neutrony v těle lze změřit celotělovým počítačem (celotělová spektrometrie), pro hodnocení dávek gama záření lze využít ozáření některých krystalických struktur s využitím principu luminiscence.) anamnesticky pátrat po časných příznacích akutní nemoci z ozáření (nauzea, zvracení, skleslost, cephalea); klinické vyšetření pacienta (zhodnotit a zaznamenat stav pacienta i z hlediska možnosti rozvoje postižení kůže (akutní radiační dermatitis), očí (konjuktivitida, stav čočky) a gonád (spermiogram); co nejdříve po nehodě zajistit odběr krve na vyšetření periferního krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem a se stanovením absolutního počtu leukocytů, trombocytů (v prvních 24 hodinách odběry opakovaně, v dalších dnech jednou denně); mezi 18.- 24. hodinou po expozici zajistit odběr krve k cytogenetickému vyšetření chromozomálních aberací materiál k vyšetření se zasílá na Středisko speciální zdravotní péče o osoby ozářené při radiačních nehodách (dále v textu jen SSZP) oddělení lékařské genetiky Thomayerovy fakultní nemocnice s poliklinikou v Praze 4; zajistit sběr a uchování veškeré vyloučené moči pro případ dalšího vyšetřování a měření k upřesnění výše expozice; léčit podle potřeby symptomaticky (antiemetika, analgetika, hypnotika, na kůži sterilní obvaz nebo indiferentní mast, konjuktivitidu léčit ve spolupráci s oftalmologem); telefonicky konzultovat nehodu s pověřenými pracovníky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) a Státního ústavu radiační ochrany (SÚRO) v Praze ohledně zdravotní závažnosti postižení na základě dávek, které zjistili měřením v místě nehody; potvrdí-li se nadměrné celotělové ozáření dávkou do 1 Gy, pacienta přeložit na specializované pracoviště Kliniky nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2; potvrdí-li se nadměrné celotělové ozáření dávkou nad 1 Gy, pacienta přeložit na specializované pracoviště oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové, které je vybaveno pro terapii akutní nemoci z ozáření.
5.2 Opatření a léčebná péče o osoby po zevním lokálním ozáření (kůže, oči, gonády) 5.2.1 První pomoc: uklidnit pacienta a pátrat po prchavém kožním erytému v lokalitě, která byla při nehodě nadměrně ozářená; do 24 hodin odeslat pacienta k dalšímu lékařskému vyšetření a k observaci v nemocničním zařízení. 5.2.2 Nemocniční péče: upřesnit a zaznamenat okolnosti nehody (údaje o zdroji, mechanizmu nehody, časový průběh nehody a orientace těla vzhledem ke zdroji); pacienta observovat při hospitalizaci alespoň 1-2 dny; klinické vyšetření pacienta (po erytémové dávce přibližně 3 Gy se časný přechodný erytém může objevit do 24 až 48 hodin po nehodě); léčit podle potřeby symptomaticky (sterilní krytí kůže, lokální kortikoidy); telefonicky konzultovat nehodu s pověřenými pracovníky SÚJB a SÚRO v Praze ohledně zdravotní závažnosti postižení na základě dávek, které zjistili měřením v místě nehody; pacienta poučit o nutnosti ochrany kůže proti dráždivým vlivům chemickým i mechanickým, vyřadit z profesionální expozice ionizujícímu záření; podle stanovených dávek a předpokládané závažnosti postižení pozvat pacienta ke kontrolnímu ambulantnímu vyšetření za 1-3 týdny po ozáření, kdy se objeví vlastní projevy poškození (zarudnutí kůže, epilace apod.); jakmile se projeví zřetelná kožní reakce, odeslat pacienta na specializované pracoviště Kliniky popálenin Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze 10, kde bude pacient léčen konzervativně nebo chirurgicky podle závažnosti onemocnění; po zevním lokálním ozáření oka jednorázovou dávkou 1,5 2 Gy zajistit oční vyšetření k posouzení současného stavu čočky a konjuktivitidu léčit ve spolupráci s ophtalmologem; kontrolní vyšetření oční čočky opakovat za 6 měsíců a pacienta dlouhodobě dispenzarizovat z hlediska pozdního rozvoje radiační katarakty; po zevním ozáření gonád zabezpečit vyšetření spermiogramu a vyšetření v sexuologické poradně (u mužů dočasná sterilita po jednorázové dávce 0,1 Gy, trvalá sterilita po dávce 2-6 Gy u žen trvalá sterilita po ozáření vaječníků dávkou 3 Gy); při ozáření větší plochy kůže zajistit odběr krve na vyšetření periferního krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem a do 24 hodin po expozici odběr krve k cytogenetickému vyšetření chromozomálních aberací.
5.3 Opatření a léčebná péče o osoby s povrchovou kontaminací kůže radioaktivními látkami 5.3.1 První pomoc: soustředění všech postižených osob na vhodném místě; proměření povrchu těla pomocí dozimetrických přístrojů pro měření β - γ a α - β kontaminace; odstranit kontaminovaný oděv (zamořený pracovník po navlečení gumových rukavic odloží kontaminovaný oděv do připravených polyetylénových pytlů, které se řádně označí jménem, datem a hodinou pro další dozimetrické měření); proměřit povrch těla po svlečení (pátrat po horkých místech ), k vyloučení vnitřní kontaminace proměřit i okolí nosu, úst, očí, uší, kde se radioaktivní látky snadno zachytí. Zahájit dekontaminaci povrchu těla: teplou vodou nejdříve opláchnout nejvíce zamořené části těla (ruce, předloktí) a následně omývat tyto části za použití tamponů běžnými detergenty (Jar, šampon nebo kyselé dekontaminační mýdlo); použité tampóny uchovat v polyetylenových sáčcích pro dozimetrickou kontrolu; před celotělovým osprchováním zajistit odběr vzorku hlenu z nosu (vysmrkáním) a vodu po výplachu úst pro dozimetrické měření; obličej opláchnout velkým množstvím vody při zavřených očích a ústech; zamořené části těla omývat teplou vodou, běžnými detergenty po dobu 2-3 minut (nesmí být porušena celistvost kůže); osušit kůži papírovými ručníky nebo fénem a znovu proměřit povrch (podle potřeby se postup několikrát opakuje); dekontaminace se přeruší, bylo-li zamoření sníženo pod mez citlivosti měřící metody nebo hrozí-li porušení celistvosti kůže a nevedou-li opakované dekontaminační postupy k snižování kontaminace; po ukončení dekontaminace aplikovat na kůži ochranou mast nebo pleťový krém a zajistit čistý oděv; zabezpečit transport pacienta na specializované pracoviště Kliniky nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2.
5.3.2 Nemocniční péče: pokud předchozí dekontaminace nebyla úspěšná, pokračovat v dekontaminaci speciálními dekontaminačními roztoky (roztok jodidu draselného, 1% roztok DTPA o ph 3 5, 1% roztok kyseliny citrónové nebo jiné roztoky v závislosti od druhu kontaminantu) nebo speciálními suchými postupy (jemnou abrazí); observovat pacienta pro možnost vývoje radiační dermatitidy především u beta zářičů (stejný postup jako u lokálního zevního ozáření kůže). 5.4 Opatření a léčebná péče o osoby po vnitřní kontaminaci radionuklidy vdechnutím, požitím nebo porušenou kůži 5.4.1 První pomoc: soustředění všech postižených osob na vhodném místě; při požití radionuklidu pokus o zvracení mechanickým podrážděním; podání antidota co nejdříve po nehodě (před nebo v průběhu zevní dekontaminace). Přehled antidot, dávky a způsob aplikace jsou uvedeny v tabulce 5.1. Před podáním antidota p.o. cestou výplach úst vodou; dále stejný postup jako při povrchové kontaminaci kůže; zajištění sběru biologického materiálu (moč, stolice, nosní sekret) a řádné označení vzorků jménem, datem a hodinou odběru; při vnitřní kontaminací porušenou kůži omezit vstřebání radionuklidu podporou krvácení a podvázáním končetiny, ránu vyplachovat vodou a sterilně přikrýt; když předběžným šetřením nelze vyloučit, že u postiženého nebyl překročen příjem radionuklidu dosahující 1 /10 nejvyššího přípustného příjmu pro pracovníky, zabezpečit transport pacienta na specializované pracoviště Kliniky nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2.
Tab. 5.1 - Přehled látek bránících vstřebání nebo urychlujících eliminaci radionuklidů z organismu Radionuklid Antidotum Účinná látka Jód Kalium jodid kalii iodidum 0,13 g p.o. Cesium Plutonium, Americium, Lanthanidy, transurany Stroncium Tricium Uran Směs štěpných produktů Radiogardase-Cs Ditripentat Gasterin gel MgSO 4 tekutiny Urandyl fyziologický roztok s bikarbonátem sodným berlínská modř (hexacyanoferrat) Ca DTPA (calcium-trinatriumpentetat) aluminium fosfát magnesium sulphuricum chlortalidonum natrium hydrogencarbonicum Dávky a způsob aplikace 1g p.o., dále 3 x 1g/den 1g v pomalé infúzi 10 sáčků p.o. 1 lžíce p.o. p.o nebo i.v. diuretikum 3x týdně 100 mg 250 ml 1,4 % v infúzi Kalium jodid p.o. + Gasterin gel p.o., Ca-DTPA v infúzi, za 3 hodiny Radiogardase-Cs p.o. 5.4.2 Nemocniční péče: pokračovat v podávání specifických antidot nebo v podávání léků bránících vstřebávání radioaktivních látek nebo podporujících jejich vylučování; při neúspěšné zevní dekontaminaci v místě nehody pokračovat v dekontaminaci zamořených částí těla speciálními dekontaminačními roztoky či postupy; klinické vyšetření pacienta (zhodnotit a zaznamenat stav pacienta i z hlediska možnosti rozvoje postižení kůže); zajistit odběr krve na vyšetření periferního krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem, stanovení radionuklidů v krvi a k cytogenetickému vyšetření chromozomálních aberací; zajistit odběr krve a moči na základní biochemická vyšetření; zajistit sběr a odeslat dobře zabalený biologický materiál (moč, stolici, nosní sekret, cizí tělesa a výtěry z rány) do radiochemické laboratoře SÚRO k proměření aktivity; zajistit měření na celotělovém počítači v SÚRO; u ran kontaminovaných cizím tělesem pokusit se o jeho odstranění, výplach rány sterilním a antiseptickým roztokem nebo speciálním dekontaminačním roztokem, sterilní krytí rány;
zajistit definitivní ošetření rány na specializovaném pracovišti Kliniky popálenin Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze 10. 5.5 Opatření a léčebná péče o osoby s polytraumatem spojeným se zevním ozářením nebo s kontaminací. 5.5.1 První pomoc a nemocniční péče: jsou-li ohroženy základní životní funkce pacienta, provádí se neodkladně všechny zákroky k jejich obnovení (zevní srdeční masáž, umělé dýchání, zástava krvácení) a to bez ohledu na to, zda je pacient zevně kontaminován; zajistit dle charakteru poranění (traumata mechanická, termická, chemická) co nejrychlejší odsun pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení, které může nejlépe konkrétní poranění léčit (SSZP Kliniky popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady v Praze 10, SSZP oddělení klinické hematologie II. Interní kliniky FN v Hradci Králové, chirurgická nebo popáleninová JIP, ARO apod.);); v případě vnitřní kontaminace poskytne výše jmenovaným zdravotnickým zařízením SSZP Kliniky nemocí z povolání VFN v Praze 2 potřebnou konzultaci i antidota, která jsou zde deponována.