Bércový vřed Alena Pospíšilová
Tit. list
VylouËenÌ odpovïdnosti vydavatele Autor i vydavatel vïnovali maxim lnì moûnou pozornost tomu, aby informace zde obsaûenè odpovìdaly aktu lnìmu stavu znalostì v dobï p Ìpravy dìla k vyd nì. I kdyû tyto informace byly peëlivï kontrolov ny, nelze s naprostou jistotou zaruëit jejich plnou bezchybnost. Z tïchto d vod se vyluëujì jakèkoli n - roky na hradu aù jiû p Ìm ch, Ëi nep Ìm ch ökod. Tato kniha ani û dn jejì Ë st nesmì b t kopìrov na, rozmnoûov na ani jinak öì ena bez pìsemnèho souhlasu vydavatele. BÈrcov v ed Autor: prof. MUDr. Alena PospÌöilov, CSc. p ednosta dermatovenerologickè kliniky FN Brno Recenzovala: prim. MUDr. Hana Zelenkov, CSc. koûnì oddïlenì DOST, SvidnÌk Alena PospÌöilov, 2004 Cover Renata Ryölav, 2004 Ilustrations Ji Ì Hlav Ëek, 2004 TRITON, 2004 Vydalo NakladatelstvÌ TRITON, s. r. o. Vyk Úsk 5, 100 00 Praha 10, www.triton-books.cz ISBN 80-7254-469-1
Předmluva MilÌ pacienti, v ûenì Ëten i, do rukou se v m dost v knìûka, kter by v m mïla alespoú Ë steënï p iblìûit onemocnïnì, jenû v s postihlo a kterè jste si vy sami ñ stejnï jako dalöì miliony lidì na svïtï ñ nevybrali. Tato knìûka v s m sezn - mit s moûn mi p ÌËinami vzniku bèrcovèho v edu, pr bïhem hojenì, souëasn mi lèëebn mi moûnostmi, zp sobem oöet ov nì a preventivnìmi opat enìmi, kter vych zejì ze soudob ch poznatk.»ìm vìce budete vïdït o svèm onemocnïnì, tìm vìce m ûete sv m spr vn m jedn nìm p ispït k uzdravenì, p ÌpadnÏ k prevenci dalöìho bèrcovèho v edu. Douf m, ûe se mi touto cestou poda Ì dos hnout toho, abyste pochopili, ûe lèëba bèrcov ch v ed nenì mnohdy jednoduch. Ve vïtöinï p Ìpad je dlouhodob, vyûaduje Ëas a trpïlivost. Vaöe onemocnïnì je v sledkem p edch zejìcìch, mnohdy adu let se rozvìjejìcìch zmïn a je ovlivnïno nïkter mi specifick mi faktory vaöeho organismu. Proto musì b t kaûd p Ìpad eöen jednotlivï, s individu lnï p izp sobenou terapiì s komplexnìm p Ìstupem. KnÌûka m takè za cìl p esvïdëit v s, abyste nad sv m onemocnïnìm nerezignovali, ale naopak k jeho
8 Bércový vřed lèëbï p ispïli aktivnìm p Ìstupem a dodrûov nìm preventivnìch opat enì zabr nili jeho opakov nì. Jako u vöech onemocnïnì, tak i v tomto p ÌpadÏ hraje nemalou roli pr vï d vïra nemocnèho k lèka- i a jeho spolupr ce s nìm. LÈka je pro v s hlavnìm partnerem p i eöenì vöech d leûit ch ot zek t kajìcìch se vaöeho zdravì. Jen tak je moûno pochopit z - kladnì principy hojenì bèrcovèho v edu, zvl dnout obecnè z sady jeho oöet ov nì s vyuûitìm dneönìch modernìch lèëebn ch prost edk a zlepöit kvalitu svèho ûivota.
Epidemiologie a socioekonomický dopad BÈrcov v ed pat Ì mezi onemocnïnì, kter v poslednì dobï zaznamen vajì vzestupnou tendenci v skytu, coû nepochybnï souvisì s prodluûujìcìm se vïkem obyvatel. Podle dostupn ch daj trpì bèrcov m v edem 0,3ñ1 % populace produktivnìho vïku, avöak ve vïkov ch skupin ch nad 70 rok se jeho prevalence pohybuje mezi 4ñ5 %. VÌce jsou postiûeny ûeny neû muûi a to v pomïru 2:1, podle nïkter ch daj aû 3:1. V kaûdè vïkovè skupinï bèrcov v ed zp sobuje urëitè problèmy zdravotnì, ekonomickè, soci lnì a psychologickè. U mladöìch nemocn ch je Ëasto prov zen dlouhodobou pracovnì neschopnostì, nezp sobilostì vykon vat dosavadnì zamïstn nì, p ÌpadnÏ invaliditou. Ve vyööìch vïkov ch skupin ch m bèrcov v ed, kromï dopad zdravotnìch a ekonomick ch s lèëbou spojen ch, specifickè problèmy v oblasti soci lnì, neboù tito nemocnì se Ëasto dost vajì do soci lnì izolace nebo z vislosti na pomoci druh ch. MnozÌ z nich jsou Ëasto odk z ni na n slednou pè- Ëi v nemocniënìch za ÌzenÌch urëen ch pro dlouhodob pobyt. Tyto soci lnì a ekonomickè d sledky, kterè bèrcovè v edy zp sobujì, jsou v mnoha zemìch
10 Bércový vřed exaktnï vyëìsleny. Podle statistick ch daj ze SRN ËinÌ v daje na lèëbu nemocn ch s bèrcov mi v edy 2ñ3 miliardy DM ( daje z minul ch let, proto vyj d- enì v DM), v Anglii se tato Ë stka pohybuje kolem 600 milion liber roënï. ObrovskÈ n klady s lèëbou bèrcov ch v ed spojenè majì pak znaën dopad na cel zdravotnì systèm. UvedenÈ ekonomickè p ÌËiny jsou ñ mimo jin ch ñ d vodem zv öenèho z jmu o bèrcovè v edy, zejmèna v poslednìch letech. LÈËbou bèrcov ch v ed se v souëasnè dobï, kromï koûnìch lèka, zab v st le vìce dalöìch specialist ñ chirurgovè, plastiëtì chirurgovè, internistè, geriat i, flebologovè, angiologovè, diabetologovè a dalöì. SouËasn zdravotnì systèm proch zì adou reforem, kdy na jednè stranï se nïkter pracoviötï redukujì, na druhè stranï vznikajì novè specializace a spoleënosti. Mezi novè spoleënosti pat Ì takè komunity a spoleënosti pro lèëbu r ny, v jejichû ohnisku z jmu jsou kromï jin ch ran i bèrcovè v edy. P esto majì st le v znamnè mìsto v lèëbï bèrcov ch v ed praktiëtì lèka i a sestry dom cì pèëe, kte Ì se dennï s pacienty setk vajì.
Definice bércového vředu BÈrcov v ed je definov n jako ztr ta koûnì tk nï, kter m ûe zasahovat r znï hluboko do tk nì podkoûnìch. Jde tedy o poruöenì integrity k ûe, kterè se m ûe st t vstupnì br nou infekce do organismu. Ta pak komplikuje dalöì pr bïh onemocnïnì. Z obecnèho pohledu se bèrcov v ed adì mezi r ny, neboù doch zì k poruöenì anatomickè struktury a funkce tk nï. Proto se st le ËastÏji, zejmèna v poslednìch letech, setk v me v pojedn nìch o bèrcovèm v edu s pojmem r na. BÈrcov v ed je r na chronick, lokalizovan na dolnìch konëetin ch. HojÌ se v stavbou novè tk nï, s anatomickou strukturou a obnovenou funkcì (hojenì Ñper secundamì). Doba hojenì je zpravidla delöì neû 6 t dn, individu lnï podmìnïn p ÌËinou onemocnïnì a rozsahem poökozenè tk nï. Podle stupnï z vaûnosti poökozenì tk nï se rozliöujì chronickè r ny: l se ztr tou pokoûky a ök ry (epidermis a corium), l se ztr tou pokoûky, ök ry a podkoûnì tk nï (epidermis, corium, tela subcutanea), l se ztr tou celè struktury k ûe, nekrûzou (od mrtìm tk nï), s poökozenìm svaloviny, obnaûenìm svalov ch ölach, kloubnìch pouzder, p ÌpadnÏ kostì.
Příčina bércového vředu UrËenÌ p ÌËiny (etiologie) bèrcovèho v edu je z kladnìm p edpokladem spr vnè diagnûzy a spïönè lèëby.»asto pouhè zhodnocenì bèrcovèho v edu pohledem (aspekcì), jeho lokalizace, velikost, charakter spodiny, koûnì zmïny v okolì mnoho napovì o p ÌËinÏ, v voji a prognûze onemocnïnì. V souëasnè dobï existuje ada klasifikaënìch schèmat zamï en ch na p ÌËinu onemocnïnì, û dnè z nich vöak nenì naprosto dokonalè, aby mohlo vystihnout symptomov komplex, kter m bèrcovè v edy jsou. Vöechna schèmata se vöak v z kladnìm ËlenÏnÌ shodujì. Na z kladï dostupn ch poznatk a liter rnìch pramen jsem se pokusila ñ pro snazöì pochopenì ñ rozdïlit bèrcovè v edy podle vyvol vajìcìch faktor do n sledujìcìch skupin: BÈrcovÈ v edy zap ÌËinÏnÈ zevnìmi vlivy, mezi kterè pat Ì: 1. fyzik lnì inzulty (poranïnì, teplo, chlad, tlak, rtg z enì, sebepoökozenì), 2. chemickè p ÌËiny (kyseliny, louhy, lèky, umïl hnojiva, rostlinnè extrakty), 3. infekënì onemocnïnì (r ûe/erysipel/, chronick z - nït kostì/osteomyelitis/, hlubok plìsúov onemoc-
Příčina bércového vředu 13 nïnì/mykûzy/, uhl k/anthrax/, z ökrt/diphteria/, koûnì formy tuberkulûzy, syfilis III. st dia a dalöì). BÈrcovÈ v edy zp sobenè vnit nìmi p ÌËinami, mezi kterè pat Ì: 1. ûilnì poruchy (k eëovè ûìly, z nït hlubok ch ûil), 2. tepennè poruchy (z ûenì a uz vïr cèv), 3. poruchy mìznìho systèmu (vrozenè defekty mìznìch cèv, prim rnì a sekund rnì lymfedèm/otok mìznìho p vodu/), 4. krevnì poruchy (r znè druhy anèmiì, zv öen po- Ëet krevnìch destiëek), 5. poruchy v mïny l tkovè (cukrovka/diabetes mellitus/, dna/arthritis urica/, chronickè selh v nì ledvin, poruchy p ÌötÌtn ch tïlìsek a dalöì), 6. poruchy nervovèho systèmu (roztrouöen sklerûza/sclerosis multiplex/, obrna/poliomyelitis/, mnohoëetnè postiûenì nervov ch provazc /polyneuropatie/), 7. onemocnïnì autoimunnì (z nït cèv/vasculitis/, revmatick z nït kloub /arthritis rheumatica/, tuhnutì k ûe/sclerodermia diffusa/, onemocnïnì postihujìcì vazivovou tk Ú/systÈmov lupus erythematosus/, z nït k ûe s rozpadem/pyoderma gangraenosum/), 8. benignì a malignì koûnì n dory, metast zy vnit nìch malignit do k ûe,
14 Bércový vřed 9. smìöenè p ÌËiny (ûilnì a tepennè, ûilnì a diabetickè a dalöì). Z nastìnïnèho p ehledu vypl v, ûe p ÌËina bèrcov ch v ed m ûe b t rozmanit, v mnoha p Ìpadech kombinovan a v pr bïhu onemocnïnì m ûe nïkter z p ÌËin st ÌdavÏ dominovat. P Ìkladem toho jsou nap. ulcerace (v edy) se smìöenou p ÌËinou venûznì a tepennou, nebo s kombinovanou komponentou tepennou a nervovou, uplatúujìcì se p i vzniku diabetick ch v ed a dalöì. Uv dì se, ûe na kaûdèm des tèm bèrcovèm v edu se podìlì souëasnï nïkolik p ÌËin, ale û dn z nich nenì dominantnì. V procentu lnìm vyj d enì vöak tvo Ì nejvïtöì Ë st etiologickèho spektra (p ÌËina onemocnïnì) ulcerace ûilnìho p vodu (57ñ85 %), podstatnï menöì podìl (5ñ20 %) tvo Ì ulcerace tepennèho p vodu, za nimi pak n sledujì ulcerace na diabetickèm podkladï (5ñ10 %) a zb vajìcì Ë st (5 %) m p ÌËinu jinou (tab. Ë. 1). Tabulka Ë. 1 NejËastÏjöÌ p ÌËina bèrcovèho v edu PÿÕ»INA V SKYT v % l ûilnì 57ñ85 % l tepenn 5ñ20 % l diabetick 5ñ10 % l ostatnì 5 %
Příčina bércového vředu 15 Bércové vředy žilního původu Je vöeobecnï zn mo, ûe bèrcovè v edy ûilnìho p vodu jsou v sledn m stavem chronickè ûilnì nedostateënosti. OnemocnÏnÌ ûilnìho systèmu dolnìch konëetin pat Ì k celosvïtovï nejrozöì enïjöìm zdravotnìm poruch m. Podle r zn ch statistik se ûilnì onemocnïnì, s r zn m stupnïm z vaûnosti, vyskytuje u 10ñ60 % populace, p iëemû ûeny jsou postiûeny 2ñ3 ËastÏji neû muûi. K zìsk nì exaktnìch daj byla provedena ada epidemiologick ch studiì, jejichû v sledky se liöì podle vïkov ch skupin, pohlavì, v bïrem zamïstn nì apod. (graf Ë. 1). Graf Ë. 1: OnemocnÏnÌ ûilnìho systèmu v populaci podle stupnï z vaûnosti. 1 4 % BÉRCOVÉ VŘEDY 5 15 % TĚŽKÉ ŽILNÍ ZMĚNY 10 15 % ZŘETELNÉ ŽILNÍ ZMĚNY 20 50 % LEHKÉ ŽILNÍ ZMĚNY
16 Bércový vřed Vezmeme-li v vahu, ûe v pr mïru 30 % populace trpì z etelnou varikozitou (k eëov mi ûilami), pak 20 % z tohoto poëtu m projevy chronickè ûilnì nedostateënosti. Anatomie a funkce žil dolních končetin Neû budeme podrobnïji hovo it o chronickè ûilnì nedostateënosti a bèrcovèm v edu ûilnìho p vodu, dovolte mi nïkolik pozn mek k anatomii a funkci ûil dolnìch konëetin. Podle anatomick ch kritèriì se ûilnì systèm ËlenÌ na oblast: l hlubok ch (subfasci lnìch) ûil, l povrchov ch (suprafasci lnìch) ûil, l systèm spojovacìch ûil (perfor tor ). HlubokÈ ûìly jsou uloûeny v kosternìm svalstvu a majì p edevöìm funkci transportnì, neboù zajiöùujì n vrat krve k srdci, kter prost ednictvìm jemn ch vl seënic (kapil r) p edala kyslìk a pot ebnè ûiviny tk - Úov m buúk m a p ijala kysliënìk uhliëit a dalöì nepot ebnè odpadnì produkty v mïny l tkovè. P i zpïtnèm transportu krve do pravè sìnï srdeënì je ûilnì systèm i za fyziologick ch podmìnek u zdravèho jedince p etìûen, neboù ËlovÏk Ñhomo sapiensì, na