Masarykova univerzita Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2006 Eva Roupcová
Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH V OBLASTI KRČNÍ PÁTEŘE Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Autor: Eva Roupcová obor fyzioterapie Brno, duben 2006
Jméno a příjmení autora: Eva Roupcová. Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch v oblasti krční páteře. Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in treatment of vertebrogenic diseases in cervical spine. Pracoviště: KFDR FN u sv. Anny v Brně, odd. rehabilitace, DP Vinařská 6. Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová. Rok obhajoby bakalářské práce: 2006. Souhrn: Práce se obecně zabývá vertebrogenním onemocněním a komplexní problematikou vertebrogenního onemocnění krční páteře. Obecná část zahrnuje definici, etiologii, výskyt a patogenezi onemocnění. Dále popisuje základní anatomické údaje, klinické obrazy a farmakologické postupy. Speciální část obsahuje komplexní léčebnou rehabilitaci, LTV, fyzikální léčbu, psychologickou a sociální problematiku onemocnění. Zabývá se také návrhem životosprávy, zásadami školy zad a ergonomií práce. Zbytek práce je věnován kazuistice. Summary: This thesis deals with vertebrogenic disease in general and with complex problem of vertebrogenic disease of cervical spine. Main part includes definition, etiology, incidence and pathogenesis of the disease. Further on presents basic anatomical data, clinical features and processes of pharmacotherapy. Special part contains comprehensive medical rehabilitation, medical physical education, physical therapy, psychological and social aspects of the disease. Also deals with lifestyle proposal, principles of back school and work ergonomy. Final part of the thesis is devoted to case study. Klíčová slova: vertebrogenní, funkční porucha, bolest, krční páteř. Key words: vertebrogenic, functional impairment, pain, cervical spine. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 3
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jaroslavy Pochmonové a konzultantky Mgr. Jaroslavy Pochmonové, a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Poděkování: Ráda bych poděkovala konzultantce a vedoucí Mgr. Jaroslavě Pochmonové za čas strávený při konzultacích a za velmi důsledný dohled nad mou prací. A dále paní J.P., že se mnou aktivně spolupracovala při plnění léčebně-rehabilitačního plánu a že mi dala souhlas k publikaci jejího osobního materiálu snímku magnetické rezonance C páteře. V Brně dne: 3. dubna 2006 4
Použité symboly a zkratky: bilat. bilaterální, oboustranný, tj. týkající se pravé i levé strany C cervikální, krční, užívá se k označení 7 krčních obratlů (C 1 -C 7 ) či 8 krčních nervových kořenů CB cervikobrachiální CC cervikokraniální Co coccygeální, kostrční CT počítačová tomografie CTh cervikot(h)orakální (přechod) DK dolní končetina DKK dolní končetiny HK horní končetina HKK horní končetiny inf. inferior, dolní L lumbální, bederní LDK levá dolní končetina lig. ligamentum, vaz ligg. ligamenta, vazy LS lumbosakrální m. musculus, sval maj. major, větší MEP motorické evokované potenciály MG myelografie min. minor, menší mm. musculi, svaly MR magnetická rezonance 5
MyeloCT myelografie s následným vyšetřením pomocí výpočetní tomografie n. nervus, nerv OSVČ osoba samostatně výdělečně činná RHB rehabilitace RTG rentgen, rentgenový S sakrální, křížový sf (proudy) středofrekvenční (proudy) SI sakroiliakální (křížo-kyčelní) kloub SSEP somatosenzorické evokované potenciály sup. superior, horní sy syndrom TENS transkutánní elektroneurostimulace Th t(h)orakální, hrudní ThL t(h)orakolumbální TrP trigger point, spoušťový bod, trigger points, spoušťové body < menší, méně větší nebo rovno, více nebo rovno 6
OBSAH: 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ...9 1.1 OBECNÁ ČÁST...9 1.1.1 DEFINICE...9 1.1.2 ETIOLOGIE...10 1.1.3 VÝSKYT...12 1.1.4 PATOGENEZE...13 1.1.5 ANATOMIE...15 1.1.5.1 PÁTEŘ, COLUMNA VERTEBRALIS...15 1.1.5.2 OBRATLE KRČNÍ, VERTEBRAE CERVICALES...15 1.1.5.3 SPOJENÍ NA PÁTEŘI, JUNCTURAE COLUMNAE VERTEBRALIS...17 1.1.5.4 MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY, DISCI INTERVERTEBRALES (FIBROCARTILAGINES)...17 1.1.5.5 KLOUBY PÁTEŘNÍ, ARTICULATIONES INTERVERTEBRALES...19 1.1.5.6 SPOJENÍ KRANIOVERTEBRÁLNÍ...19 1.1.5.7 VAZY PÁTEŘE...20 1.1.5.8 SVALY, MUSCULI...21 1.1.5.8.1 SVALY V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU...21 1.1.5.8.2 SVALY V OBLASTI DOLNÍHO KRČNÍHO SEKTORU...22 1.1.6 FUNKČNÍ ANATOMIE...23 1.1.7 KLINICKÉ OBRAZY...27 1.1.7.1 KLINICKÉ OBRAZY PRIMÁRNÍCH VERTEBROGENNÍCH ONEMOCNĚNÍ OBECNĚ...27 1.1.7.1.1 VERTEBROGENNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM...27 1.1.7.1.2 PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM...28 1.1.7.1.3 RADIKULÁRNÍ SYNDROM...28 1.1.7.2 KLINICKÉ OBRAZY V OBLASTI KRČNÍ PÁTEŘE...30 1.1.7.2.1 KRČNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM...30 1.1.7.2.2 KRČNÍ KOŘENOVÉ SYNDROMY...38 1.1.7.2.3 KRČNÍ MYELOPATIE...41 1.1.8 TERAPEUTICKÉ POSTUPY FARMAKOLOGICKÉ...42 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST...45 1.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE ONEMOCNĚNÍ...45 1.2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA...46 1.2.3 FYZIKÁLNÍ LÉČBA...48 1.2.4 ERGONOMIE A ŠKOLA ZAD...50 1.2.5 ŽIVOTOSPRÁVA...53 1.2.6 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ...53 2 KAZUISTIKA...56 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE...56 2.1.1 JMÉNO PACIENTA...56 2.1.2 VĚK, VÝŠKA, TĚLESNÁ HMOTNOST, POHLAVÍ...56 2.1.3 ZAŘÍZENÍ, ODDĚLENÍ HOSPITALIZACE...56 2.1.4 PACIENT PŘIJAT S DIAGNÓZOU...56 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ...57 2.2.1 ANAMNÉZA...57 2.2.2 DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ...58 7
2.2.3 LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO...59 2.2.4 LÉČEBNÁ REHABILITACE ORDINOVÁNA KDY A Z JAKÉHO DŮVODU...60 2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE...62 2.3.1 KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR V DEN PŘEVZETÍ PACIENTA DO REHABILITAČNÍ PÉČE...62 2.3.1.1 CHŮZE...62 2.3.1.2 ASPEKCE...63 2.3.1.3 PALPACE...65 2.3.1.4 ZKRÁCENÉ A OSLABENÉ SVALY...68 2.3.1.5 VYŠETŘENÍ HYBNOSTI PÁTEŘE...69 2.3.1.6 POHYBOVÉ STEREOTYPY...72 2.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN...75 2.3.3 REALIZACE LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ V PRŮBĚHU AMBULANTNÍ PÉČE...76 2.3.4 KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR A ZHODNOCENÍ PACIENTA PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ REHABILITACE...81 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ...83 3 ZÁVĚR...85 4 LITERATURA...86 5 PŘÍLOHY...88 8
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 DEFINICE Pojem vertebrogenní onemocnění je souhrnný název pro řadu pestrých klinických obrazů, které jsou charakterizovány bolestmi, vegetativními změnami a poruchami hybnosti. Společným jmenovatelem těchto syndromů je skutečnost, že porucha páteře je v jejich vzniku rozhodující nebo dokonce jedinou příčinou. Změny na páteři jsou zprvu jen funkční, později i morfologické. Projevují se různými klinickými (převážně algickými) symptomy v příslušných segmentech, kompresemi kořenů a výjimečně i míchy. Rozeznáváme vertebrogenní onemocnění v užším slova smyslu (též primární), tj. taková, která jsou podmíněna funkčními nebo degenerativními změnami meziobratlových kloubů, destiček, periostu obratlů, vazů a svalů. A vertebrogenní onemocnění sekundární vyvolaná přesně vymezenou lézí organického původu jako je nádor, kostní onemocnění, záněty páteře, trauma, vývojové vady apod. Posledně jmenované příčiny rovněž vedou ke klinickým neurologickým syndromům včetně kořenových syndromů a myelopatie. Ta jsou však podstatně méně častá než primární vertebrogenní onemocnění, ale zato obvykle závažnější a vyžadující často urgentní diagnostiku a léčbu. Vertebrogenní onemocnění v užším slova smyslu jsou poruchy nesmírně časté a v naší společnosti patří k nejčastějším příčinám pracovní neschopnosti. Jsou to nemoci dospělého věku, i když se jejich počátky dají vystopovat až do dětství (Janda, 1975). 9
1.1.2 ETIOLOGIE Příčiny vzniku vertebrogenních poruch v oblasti krční páteře se dělí na změny strukturální, funkční a kombinované stavy. 1. Strukturální změny: vrozené: a) vývojové změny obratlů velmi řídké, hemivertebra (1-stranná skolióza v C páteři), jsou-li hemivertebry oboustranně (zrcadlově) skolióza se neprojeví. b) torticolis congenitalis natržení m. SCM s hematomem během porodu (= řešitelná situace). Hematom může zvazivovatět a trvale způsobit asymetrii hlavy i obličeje (v obličeji může často přetrvávat). Terapie: polohování do opačné strany, k urychlení vstřebání hematomu Priezznitzův obklad = izotermní vlhký obklad z bavlny, řádně vyždímat, na to igelit a bavlněnou nebo vlněnou látku. Polarizované, polychromatické světlo bioptron. Laser i u novorozence bez rizika, nemá-li hemorhagickou nemoc, vlnová délka v oblasti červeného světla 632, 670, 690 nm, energetická hustota do 3J/cm 2, výkon 20-30 mw, doba svícení odvisí od plochy, většina hematomů mizí do 3-4 týdnů. Je-li hematom hodně malý a nepozná se, může vzniknout strukturální změna v m. SCM a v dalších svalů a následná asymetrie v oblasti krku, hlavy i obličeje. c) iniciální smyslová porucha sluchu, zraku může způsobit asymetrické postavení krku, hlavy. d) Sprengelova deformita primárně se týká lopatky, vysoké postavení díky kostěným můstkům do oblasti C páteře. e) krční žebro má kloubní spojení na rozdíl od megatransversu apod. 10
získané: a) obratle + intervertebrální klouby, b) ploténky, c) záněty, d) tumory + metastázy, e) degenerativní procesy, f) osteoporóza, g) radikulární symptomatologie, h) pseudoradikulární syndrom, CC sy, CB sy, skalenový sy, i) autoimunitní procesy M. Bechtěrev, M. Forestier. 2. Funkční změny: měkkých tkání kůže, podkoží, fascií, svalů (svalové dysbalance), intervertebrálních kloubů, myofasciální problematika nejčastější vzory vyzařování bolesti, m. SCM, mm. scaleni, m. trapezius, m. levator scapulae, funkční kloubní blokády, pseudoradikulární symptomatologie, CC sy, CB sy, psychogenní bolesti. 3. Kombinované stavy strukturálních a funkčních změn. Vyšetření pacienta s bolestmi v C páteři: neurologické, kineziologické, laboratoř krevní obraz, leukocytóza, ionogram, glykemie, RTG vyšetření, CT, MR, angiografické vyšetření, Dopplerovo vyšetření, revmatologie ev. ortopedie. Léčba: podle etiologie, funkční poruchy manuální terapie, autoterapie, škola zad + LTV. 11
1.1.3 VÝSKYT Primární vertebrogenní onemocnění jsou mimořádně častým onemocněním s významným sociálně-ekonomickým dopadem. Jde o nejčastější onemocnění po nemocech horních cest dýchacích. Jsou vedoucí příčinou omezení aktivity u lidí pod 45 roků věku (10-15 % prostonaných dní) a jde o páté nejčastější onemocnění, pro které jsou nemocní hospitalizováni. Roční prevalence se pohybuje kolem 15-45 %, celoživotní prevalence mezi 60-90 % a roční incidence kolem 5 %. Odhaduje se, že 1 % populace je přechodně a 1 % trvale nemocných pro vertebrogenní potíže. Jasně definované vertebrogenní neurologické syndromy se známkami postižení nervových struktur (radikulopatie a myelopatie) tvoří pouze 1/10 všech případů bolestí v zádech, přesto jsou jedním z nejčastějších neurologických onemocnění. Rentgenologické nálezy degenerativních změn jsou velmi časté a přibývá jich výrazně s věkem. Ve 20-30 letech se nacházejí u 5-10 %, po 60 letech až u 90 % populace. Vztah mezi rentgenovými změnami na páteři a klinickým obrazem není přímo úměrný, takže i těžké změny mohou být klinicky němé a naopak závažný klinický syndrom nemusí být jimi provázen (Kolektiv, 1999). Epidemiologicky jsou bolesti páteře ve 40 % příčinou pracovní neschopnosti a v 70 % příčinou invalidizace nemocného pro nemoc pohybového ústrojí. Z těchto důvodů jsou bolesti páteře jedním z největších sociálně ekonomických problémů současné civilizace (Dungl, 2005). 12
1.1.4 PATOGENEZE Rozvoj degenerativních změn na páteři je multifaktoriální záležitost a u každého jedince budou jednotlivé faktory různě významné. Primárně jde pravděpodobně o poruchu intervertebrálních disků (nejvíce namáhaných a nejhůře cévně zásobovaných částech páteře), která vede k proliferativním změnám okolních struktur, zvláště kostí, kloubů, vazů a mening. S věkem klesá obsah vody v meziobratlových discích, meziobratlové prostory se zužují a anulus fibrosus se vytlačuje do spinálního kanálu. Kolem prominujícího anulus fibrosus se vytvářejí reaktivní osteofyty, které mohou až přemosťovat prostory mezi jednotlivými obratli. Nadbytečná tkáň se může šířit i do intervertebrálních foramin. Tyto změny vedou ke zužování páteřního kanálu a jeho otvorů. Mohou komprimovat nervové struktury a cévy zde lokalizované, i tkáně, které obsahují nervová zakončení pro bolest. Degenerativní změny meziobratlové ploténky se označují jako diskopatie, zatímco pro sekundární proliferativní změny v oblasti obratlových těl s tvorbou osteofytů se užívá termín spondylóza (v užším slova smyslu). Pro degenerativní změny intervertebrálních kloubů označení spondylartróza (v anglické terminologii facet osteoarthritis ) a pro změny v oblasti unkovertebrálních skloubení (viz příloha 8) se užívá termín unkovertebrální artróza. Označení spondylóza v širším slova smyslu vyjadřuje také celý komplex uvedených degenerativních a proliferativních změn (Kolektiv, 1999). Na vzniku a rozvoji spondylózy se podílejí: zhoršení krevního zásobení plotének (věk, kouření), mechanické přetěžování (mikrotraumata, vibrace, jednostranná fyzická námaha), úrazy páteře, 13
faktory genetické, fyzikální a biochemické vlivy zevního prostředí, interkurentní choroby. Důkazem, že stárnutí a mechanické přetěžování páteře pohybově i posturálně jsou důležitými faktory vzniku spondylózy, je jednak vysoká incidence a prevalence choroby s přibývajícím věkem, ale i zvýšený podíl bolestivých syndromů u lidí těžce pracujících a při experimentálním zvýšení fyzických nároků na páteř. Tyto nepříznivé faktory vyvolávají a potencují degenerativní změny, které jsou ve vyšším věku do jisté míry fyziologické. Významným faktorem, který ovlivňuje klinickou manifestaci spondylózy, je vrozená šíře páteřního kanálu. Kongenitální stenóza nevede obvykle samostatně ke vzniku klinických příznaků, ale podmiňuje časnější klinickou manifestaci diskopatie a ostatních degenerativních změn, které jsou často mírného stupně. Je odpovědná rovněž za opakované recidivy neurologických syndromů a neúspěch chirurgické dekomprese zaměřené obvykle na jednu etáž (Kolektiv, 1999). Bolest při vertebrogenních algických syndromech pochází především z anulus fibrosus, meziobratlových kloubů a jejich pouzder, dura mater, zádových svalů a fascií. Méně často z ligament, obratlových těl a oblouků a z vertebrálních venózních plexů. Významnou větví je tzv. ramus meningicus (n. sinuvertebralis) inervující mimo jiné ligamentum longitudinale posterius (Kolektiv, 1999). 14
1.1.5 ANATOMIE 1.1.5.1 PÁTEŘ, COLUMNA VERTEBRALIS Páteř je kostěnou osou trupu (viz příloha 1). Nasedá na ni lebka a připevňují se k ní pletence končetin. Chrání míchu uloženou v páteřním kanále a kořeny míšních nervů, které vystupují v meziobratlových otvorech. Skládá se z obratlů spojených vazy, svaly a meziobratlovými ploténkami, které umožňují pohyblivost páteře a zajišťují její pružnost. Páteř člověka tvoří 33 obratlů rozdělených didakticky do 5 skupin: 7 obratlů krčních (vertebrae cervicales, C 1 -C 7 ), 12 obratlů hrudních (vertebrae thoracicae, Th 1 -Th 12 ), 5 obratlů bederních (vertebrae lumbales, L 1 -L 5 ), 5 obratlů křížových (vertebrae sacrales, S 1 -S 5 ) a 4-5 obratlů kostrčních (vertebrae coccygeae, Co 1 -Co 4-5 ) (Grim, 2001). 1.1.5.2 OBRATLE KRČNÍ, VERTEBRAE CERVICALES Krční obratle (s výjimkou prvních dvou, C 1 a C 2 ) mají tyto typické znaky (viz příloha 4): nízké, oválné tělo, širší v příčném a kratší v předozadním rozměru, s konkávními terminálními ploškami, ty mají oválný až ledvinovitý tvar. Foramen vertebrale je trojhranné. Příčné výběžky jsou na konci rozšířeny ve dva hrbolky tuberculum anterius (představuje zakrnělé žebro) a tuberculum posterius (vlastní příčný výběžek). Mezi oběma hrbolky je mělký zářez, sulcus nervi spinalis, kudy vystupuje míšní nerv. U C 6 je tuberculum anterius nápadně větší a nazývá se tuberculum caroticum. Proti tuberculum caroticum leží arteria carotis communis, kterou zde lze stlačit při silném tepenném krvácení. Processus transversi mají otvor, foramen processus transversi, kterým v rozsahu od C 6 až po C 1 probíhá arteria vertebralis provázená jednou nebo 15
dvěmi žílami, vena vertebralis, která však prochází i otvorem v příčném výběžku C 7. Trnové výběžky jsou poměrně krátké a na konci rozdvojené, s výjimkou obratle prvního, který ho nemá a obratle posledního, jehož processus spinosus je dlouhý, paličkovitě ztluštělý a pod kůží hmatný. Pro tento výběžek se nazývá 7. krční obratel vertebra prominens. Kloubní výběžky, processus articulares, jsou ploché a dorsokaudálně sešikmené. Umožňují velký rozsah pohybů. Na pravém a levém okraji horní terminální plochy těla je sagitálně vyvýšená hrana, uncus corporis neboli processus uncinatus. Ze všech obratlů krčních je nejmenší obratel C 3. První obratel krční, nosič (atlas) nemá obratlové tělo, na jeho místě je kostěný oblouk, arcus anterior. Na atlasu (viz příloha 2) dále rozeznáváme tyto útvary: tuberculum anterius, hrbolek vyčnívající dopředu uprostřed arcus anterior. Arcus posterior, zadní oblouk atlasu odpovídá jak oblouku tak i zakrnělému trnovému výběžku obratle, jenž je naznačen jen jako tzv. tuberculum posterius atlantis. Massae laterales, mohutné postranní části, které spojují přední a zadní oblouk a které vybíhají v kloubní výběžky, processus articulares superiores et inferiores. Horní výběžky mají eliptické plošky, facies articulares superiores, uprostřed často zúžené a konkávní, pro skloubení s kostí týlní. Plošky dolních výběžků, facies articulares inferiores, jsou téměř ploché a kruhové pro spojení s C 2. Těsně za facies articularis superior obou stran je mělký žlábek, sulcus arteriae vertebralis, pro stejnojmennou tepnu zásobující mozek. Na příčných výběžcích atlasu, vyčnívajících z laterálních mas zevně, jsou přední a zadní hrbolky jen naznačené, zatímco u ostatních krčních obratlů jsou dobře vyvinuté. Processus transversi atlasu mají typické foramen processus transversi a jsou dosti dlouhé, mohou být pod kůží hmatné těsně za ohbím dolní čelisti. Arcus anterior atlasu má uprostřed dorsální strany plochou jamku, fovea dentis, pro skloubení se zubem C 2. Druhý krční obratel, čepovec (axis, epistropheus) se liší od ostatních krčních obratlů tím (viz příloha 3), že jeho tělo vybíhá kraniálně ve válcovitý 16
výběžek, dens axis. Zub je vlastně původní tělo C 1, připojené k axis. Tento výběžek je kraniálně přihrocen, apex dentis, na němž je často ještě jako kostěná hrudka patrný zbytek obratle, který se zakládal nad C 1 a zanikl, tzv. okcipitální obratel. Na zubu jsou hladké kloubní plošky, facies articularis anterior, pro kontakt s fovea dentis atlasu, a facies articularis posterior, obdobná ploška na zubu vzadu, opírající se o lig. transversum atlantis (viz příloha 7 a 9). Processus articulares superiores jsou nízké horní kloubní výběžky (svažující se laterálně), s kloubními ploškami frontálně střechovitě zalomenými. Processus articulares inferiores, dolní kloubní výběžky jsou svým tvarem typické pro krční obratle (Grim, 2001; Čihák, 2001; Borovanský, 1972). 1.1.5.3 SPOJENÍ NA PÁTEŘI, JUNCTURAE COLUMNAE VERTEBRALIS Na páteři jsou zastoupeny všechny druhy spojení kostí: synchondrosy meziobratlové ploténky, syndesmosy ligamenta, synostosy kost křížová a kostrč, kloubní spojení meziobratlové klouby. 1.1.5.4 MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY, DISCI INTERVERTEBRALES (FIBROCARTILAGINES) Spojují terminální plochy obratlů, na páteři dospělého člověka je jich 23, první z nich je mezi C 2 a C 3, poslední mezi L 5 a S 1. Tvarem se shodují s obrysem obratlových těl. Tloušťka plotének přibývá kraniokaudálním směrem, takže v bederní části jsou nejvyšší. Výška všech meziobratlových destiček činí asi 1 / 5 až 1 / 4 celé délky páteře (Borovanský, 1972). Meziobratlové ploténky se skládají z nucleus pulposus, uloženého uvnitř každého disku, blíže jeho dorsálnímu okraji, je značně vodnatý, proto málo stlačitelný, a z vazivového prstence, anulus fibrosus, který jádro obklopuje. 17
S obratlovými těly komunikují ploténky vrstvičkou hyalinní chrupavky. Nucleus pulposus tvoří kolagenní fibrily, buňky vaziva a chrupavky a amorfní mezibuněčný materiál, obsahující hydratované proteoglykany (Grim, 2001; Čihák, 2001). Jádro tvoří kulovitý útvar mezi sousedními obratli, kolem něhož se obratle při vzájemných pohybech naklánějí. Přičemž anulus fibrosus je na jedné straně stlačován a na opačné straně namáhán v tahu. Nucleus pulposus se přitom poněkud posunuje od stlačované strany ke straně natahované (Čihák, 2001). Anulus fibrosus je v lumbální a v krční části páteře uspořádán odlišně. V lumbální páteři se skládá z koncentrických lamel kolagenních fibril. Fibrily probíhají v jednotlivých lamelách paralelně a svírají s vertikálou úhel 60. V sousední lamele je směr průběhu vždy opačný a je přibližně kolmý na průběh fibril předchozí lamely. Anulus fibrosus krčních obratlů má srpkovitý tvar a je výrazně silnější ventrálně. V jeho nejventrálnějších lamelách probíhají kolagenní fibrily vertikálně, v hlubších lamelách probíhají šikmo a konvergují kraniálním směrem. Nucleus pulposus je výrazně větší v krční oblasti oproti bederní. Tento rozdíl ve stavbě odpovídá většímu zatížení lumbálních disků a větší pohyblivosti v krční páteři. Meziobratlové disky fungují jako systém pružných nárazníků mezi obratli. Ve stáří ztrácí ploténka část tekutiny a snižuje se. Dochází tak ke zkracování páteře a k jejímu ohnutí dopředu. Obsah vody kolísá i během dne (diurnální rytmus), což má spolu s vertikálním zatížením za následek rozdíl v délce páteře (celková výška těla je ráno o 1 až 2 cm větší). Prosedlá těla krčních obratlů vytvářejí na bocích uncus corporis, který se může dotýkat těla předchozího obratle. V disku při hrotu uncus se mohou bilaterálně vytvářet dutiny obklopené vazivem disku a vyplněné synoviální tekutinou, tzv. articulationes uncovertebrales. Zvláštnosti takovýchto útvarů je třeba brát na vědomí při posuzování bolestivých změn na páteři (Grim, 2001; Čihák, 2001). 18
1.1.5.5 KLOUBY PÁTEŘNÍ, ARTICULATIONES INTERVERTEBRALES Jsou to převážně ploché klouby mezi processus articulares sousedních obratlů, které umožňují vzájemné posuny obratlů při pohybech páteře. V kraniální části krční páteře jsou kloubní plochy skloněny lehce nazad, o něco kaudálněji se blíží rovině frontální, v hrudní části jsou v rovině frontální a začínají se postupně sklánět dovnitř, v bederní části se stáčejí téměř do roviny sagitální. Kloubní pouzdra jsou značně volná, zvláště v krční páteři. Mediálně se stýkají s ligg. flava (Grim, 2001; Čihák, 2001; Borovanský, 1972). V meziobratlových kloubech mohou být vytvořeny synoviální řasy (meniskoidy), které se mohou uskřinout mezi kloubními plochami. Mohou též kalcifikovat a omezit pohyb v kloubu (Grim, 2001). 1.1.5.6 SPOJENÍ KRANIOVERTEBRÁLNÍ Toto spojení (viz příloha 6) zahrnuje klouby mezi týlní kostí a atlasem, articulatio atlantooccipitalis (párový kloub), a kloubní spojení mezi atlasem a axis, které je tvořeno třemi klouby: nepárový kloub, articulatio atlantoaxialis mediana, párový kloub, articulatio atlantoaxialis lateralis. Articulatio atlantooccipitalis: párový elipsoidní kloub s hlavicemi tvořenými kondyly kosti týlní a jamkami na horní ploše atlasu umožňující kývavé pohyby kolem horizontální osy ve frontální rovině a omezené úklony do stran. Kloub je doplněn dvěma membránami rozepjatými mezi okraji foramen magnum a předním a zadním obloukem atlasu membrana atlantooccipitalis anterior et posterior. Articulatio atlantoaxialis lateralis: jde o párový kloub mezi plochými kloubními výběžky C 1 a C 2. Kloubní pouzdro je volné a umožňuje otáčení atlasu. 19
Sešikmené kloubní plochy dovolují rotaci. Při pootočení hlavy (okolo vertikální osy jdoucí skrze dens) sklouzává atlas do širšího kontaktu se styčnou plochou axis. Proto se hlava na páteři při pootočení dostává o 2 mm níže. Articulatio atlantoaxialis mediana (viz příloha 7): je to kloub mezi dens axis a jamkou na předním oblouku atlasu, fovea dentis. Dens je zezadu fixován vazem, lig. transversum atlantis (jež je v těch místech povlečeno chrupavkou a může zde být vytvořen i kloub s pouzdrem). Lig. transversum atlantis, rozepjaté napříč mezi massae laterales atlantis, doplňují vertikální vazivové snopce (fasciculi longitudinales), jdoucí od těla axis až ke kosti týlní, takže vzniká ligamentum cruciforme atlantis. Pod horním ramenem tohoto vazu je tenké ligamentum apicis dentis, jdoucí od vrcholku dens k ventrálnímu okraji foramen magnum. Lig. apicis dentis může obsahovat zbytky chordy dorsalis. Směrem do páteřního kanálu je lig. cruciforme kryto pokračováním zadního podélného páteřního vazu, nazvaným membrana tectoria (Borovanský, 1972; Grim, 2001). Dens axis je čep, kolem kterého se otáčí atlas až o 30-45 na každou stranu (Grim, 2001). 1.1.5.7 VAZY PÁTEŘE A. Dlouhé vazy Lig. longitudinale anterius běží po přední straně obratlových těl od ventrálního oblouku atlasu až na kost křížovou. Kratší hlubší snopce spojují obratle sousední, povrchnější snopce se pojí se 4 až 5 obratly. Pevněji lne k tělům obratlů než k meziobratlovým ploténkám. Jeho pokračováním je lig. sacrococcygeum ventrale (anterius). Lig. longitudinale posterius běží v kanálu páteřním po zadní straně obratlových těl. Začíná až na kosti týlní a končí na kosti křížové. Je pevně spojeno 20
s meziobratlovými ploténkami, méně s obratlovými těly. Jako pokračování má lig. sacrococcygeum dorsale (posterius). B. Krátké vazy Ligg. flava (interarcualia) jsou rozepjata mezi obratlovými oblouky. Skládají se převážně ze snopců elastických fibril, probíhajících longitudinálně. Jsou pružnou syndesmosou. Podílejí se na udržování vzpřímené polohy páteře a napínají se při ohybech páteře. Ligg. interspinalia (nepružné svazky kolagenních vláken) probíhají mezi processus spinosi, silná jsou v úseku bederním. V úseku krčním na ně dorsálně nasedají snopce v podobě lig. supraspinale, jež se prodlužuje až na kost týlní jako lig. nuchae. Ligg. intertransversalia jsou rozepjatá mezi příčnými výběžky. Na síle jim přibývá kaudálně a souvislé ploténky tvoří vlastně až na páteři bederní (Borovanský, 1972; Grim, 2001). 1.1.5.8 SVALY, MUSCULI 1.1.5.8.1 SVALY V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU Pohyb v oblasti atlantookcipitálního spojení (hlava-c 1 ) a ve výši C 1 -C 2 je prováděn krátkými intersegmentálními subokcipitálními svaly a podporován delšími intersegmentálními svaly šíjovými. Krátké svaly subokcipitální lze rozdělit na přední a zadní část: přední část: m. rectus capitis lateralis, m. rectus capitis anter, zadní část: m. rectus capitis post. min. et maj., m. obliquus capitis sup. et inf. 21
1.1.5.8.2 SVALY V OBLASTI DOLNÍHO KRČNÍHO SEKTORU Tyto svaly tvoří tři skupiny přední, zadní a postranní. V přední i zadní skupině existují vždy tři svalové vrstvy hluboká, střední a povrchová, které se funkčně od sebe liší. A. Skupina předních šíjových svalů Hluboká vrstva je tvořena poměrně slabou vrstvou svalů probíhající na přední straně obratlů: m. longus capitis et colli. Střední vrstva je tvořena svaly, které spojují hlavu (mandibulu a lební bázi) přes jazylku se sternem a skapulou. Skupinu svalů lze rozdělit na svaly suprahyoidální (nadjazylkové), které tvoří spodinu ústní dutiny, a na svaly infrahyoidální (podjazylkové), které tvoří jakousi obdobu břišní stěny na krku. mm. suprahyoidei: m. digastricus, m. stylohyoideus, m. mylohyoideus, mm. infrahyoidei: m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus. Povrchová vrstva m. platysma. B. Skupina zadních šíjových svalů Hluboká vrstva obsahuje několik složitých systémů krátkých svalů, které spojují sousední segmenty, je v nich silně zastoupena vazivová složka, proto termín dynamická ligamenta : mm. interspinales, mm. intertransversarii, mm. transversospinales, mm. multifidi. Střední vrstva tvoří ji skupiny delších svalů, které vzájemně propojují hlavu s krčními až hrudními obratli, krční obratle mezi sebou, krční obratle s hrudními obratli a se žeberními úhly, krční obratle s lopatkou. 22
m. semispinalis cervicis, m. splenius capitis et cervicis, m. longissimus capitis et cervicis, m. iliocostalis cervicis, m. levator scapulae. Povrchová vrstva m. sternocleidomastoideus (SCM), m. trapezius. C. Skupina postranních šíjových svalů Skupina paravertebrálně uložených svalů spojující krční páteř se dvěma horními žebry na hrudníku. m. scalenus anterior, medius et posterior (Véle, 1997). 1.1.6 FUNKČNÍ ANATOMIE Funkční anatomie je anatomie funkce, která se zabývá strukturálními předpoklady pro fungování systému a popisuje činnost jednotlivých svalů a kloubů nebo jejich skupin (Dobeš, 1997). Základním funkčním prvkem axiálního systému je pohybový segment. Z anatomického hlediska se skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a ze svalů. Z funkčního hlediska má pohybový segment páteře tři základní komponenty: nosnou, hydrodynamickou a kinetickou. Nosnými a zároveň pasivně fixačními komponentami jsou obratle a meziobratlové vazy. Hydrodynamickou reprezentují meziobratlové destičky a cévní systém páteře. Kinetickou a aktivně fixační komponentou segmentu jsou klouby páteře a svaly. Základním, převážně funkčním, prvkem axiálního systému je tedy pohybový segment. Skupiny segmentů tvoří vyšší funkční jednotky páteřní sektory. Ty nejsou sice tak přesně ohraničené jako anatomické úseky páteře (překrývají se), ale lépe vystihují pohybové možnosti axiálního systému. Anatomické členění páteře se tedy nekryje s funkčním pojetím sektorů, a navíc existence těchto sektorů páteře má i značný klinický význam. Narušené funkční 23
vztahy jednotlivých skupin segmentů se totiž promítají do symptomatologie poruch, které v těchto oblastech vznikají (http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/axsystem_funkcni_sektory.php). Funkce páteře: 1. Ochrana nervových struktur. 2. Podpůrná funkce. 3. Pohybová osa těla. 4. Účast na udržení rovnováhy. Pohyblivost páteře v presakrální části je dána součty pohybů mezi jednotlivými obratli. Pohyby mezi jednotlivými obratli jsou usměrňovány meziobratlovými klouby a jsou umožněny stlačením jednotlivých meziobratlových disků. Rozsah hybnosti je tedy dán: 1. Relativní výškou meziobratlových plotének a obratlových těl. 2. Tvarem a sklonem obratlových trnů. 3. Tvarem kloubních ploch. Podle Guttmana: Páteř musí být tak pohyblivá, jak je možno, a tak pevná, jak je nutno! FUNKČNÍ ANATOMIE KRČNÍ PÁTEŘE Z funkčního hlediska dělíme krční páteř na následující 2 sektory. A. Horní krční sektor: okciput atlas axis (C 3 ) Zahrnuje v sobě oblast lebeční báze se všemi spoji lebky a horní krční partie osového skeletu, čelistní klouby a celou mechaniku žvýkání, ze kterých vyplývá i kraniocervikální symptomatologie eventuálních poruch v sektoru. Z hlediska funkční anatomie je horní krční páteř s kraniocervikálním spojením dominantním a řídícím článkem celého axiálního systému těla. Z horního krčního sektoru jsou všechny zbývající části axiálního systému řízeny a aktivovány. 24
Podle dnešních znalostí probíhá aktivace axiálního systému asi takto: sledovaný objekt je fixován zrakem a pokud se pohybuje, je nejdříve sledován pohybem očí a následně i pohybem hlavy. Pohyb hlavy startuje především pohyb v atlantookcipitálním kloubu a postupně i pohyb v intervertebrálních kloubech. Celý mechanismus lze popsat příměrem, že: oči táhnou hlavu, hlava horní krční oddíl a celý axiální systém včetně flekčních pohybů pánve (změny těžiště) a aktivace svalových skupin dolních končetin, zahrnujících i změny tvaru nožní klenby (http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/axsystem_funkcni_sektory.php). Horní krční sektor má nepřímý vztah k některým strukturám centrálního nervového systému zasahujícím do řízení motorických funkcí. Především k tzv. vestibulárním jádrům prodloužené míchy a k mozečku. Tento vztah je zčásti zprostředkován i cévním zásobením útvarů v zadní lebeční jámě. Arteria vertebralis, která prochází otvory v příčných výběžcích krčních obratlů, je vlastně anatomickou součástí atlantookcipitálního spojení a je velmi citlivá na postavení všech komponent horního krčního sektoru. Autonomní sympatické nervové pleteně ve stěně tepny jsou ohybem cévy drážděny a horní krční sektor tak svou pohyblivostí ovlivňuje prokrvení útvarů zadní lebeční jámy. Pohyby v oblasti: Atlantookcipitální kloub: Axiální rotace hlavy proti C páteři v rovině horizontální, která je vždy sdružena s pohyby atlasu vůči axis v celkovém rozsahu kolem 25. Flexeextense (kyv hlavy vpřed-vzad) v rovině sagitální v rozsahu 15. Při flexi hlavy (kyv vpřed) se okcipitální kondyly posouvají nazad, os occipitale se vzdaluje od zadního oblouku atlasu a vzniká tak extense v kloubu atlas-axis (C 1 -C 2 ). Lateroflexe (kyv hlavy do strany) v rovině frontální jedná se o pohyb hlavně mezi 25
axis a C 3. Dle Lewita a Jirouta je lateroflexe realisována rotací C 1 proti C 2. Celkový rozsah pohybu je asi 8. Kloub atlas-axis (C 1 -C 2 ): Axiální rotace v rovině horizontální v rozsahu 25-40 dle Lewita. Představuje hlavní složku při rotaci hlavy vůči C páteři. Flexe-extense v rozsahu 15. Lateroflexe je v tomto úseku páteře nepatrná. Horní sektor C páteře je velice významný úsek z hlediska posturální funkce. Dochází-li k inkongruenci senzorické aference z oblasti hlavy (optická, akustická, vestibulární) s proprioceptivní aferencí z oblasti horní C páteře (z kloubních pouzder a krátkých šíjových svalů), vzniká posturální labilita, která se projevuje pocitem posturální nejistoty v prostoru až závratí (Dobeš, 1997). B. Dolní krční sektor: C 3 -C 4 -C 7 -(Th 1 -Th 4 ) Tento úsek má bezprostřední vztah k funkci a inervaci ramenních pletenců a horních končetin (plexus brachialis), dýchacích svalů (mezižeberní svaly, bránice), k cévnímu zásobení míchy a prostřednictvím míšních nervů i k autonomní inervaci řady orgánů. Je spojovacím článkem mezi horním krčním sektorem a Th páteří. Locus minoris resistentiae sektoru je lokalita C 3 a C 5 /C 6, tedy přechodové segmenty různě pohyblivých oddílů axiálního systému. Cervikotorakální přechod (C 6 -C 7 -Th) je mechanicky nejnáročnějším místem, potíže zde vznikající jsou označovány jako cervikobrachiální syndrom. Horní hrudní sektor se může účastnit symptomatologie tzv. thoracic outlet syndrom, tj. syndromu horní hrudní apertury (skalenový syndrom). I když jsou určité rozdíly mezi čistým skalenovým syndromem a syndromem horní hrudní apertury. Lze obecně konstatovat, že jde v podstatě o cirkulační omezení v oblasti větví podklíčkové tepny a inervační poruchy v komplexu autonomních nervových vláken pažní pleteně. Z pohledu axiálního skeletu jde o situaci často vyvolanou chorobnými změnami nebo traumatizací C5-C7, příliš dlouhými příčnými výběžky krčních obratlů, resp. přestavbou vaziva v této lokalitě. Do oblasti 26
horního hrudního sektoru se mohou promítat i poruchy některých hrudních a břišních orgánů: srdce, plic, žaludku, žlučníku a jater. Pohyby v oblasti: Rotace v záklonu. Flexe-extense ve společném rozsahu kolem 100. Lateroflexe v rozsahu 45 s omezením kostních struktur (Dobeš, 1997; http://bio- mech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/axsystem_funkcni_sektory.- php). 1.1.7 KLINICKÉ OBRAZY 1.1.7.1 KLINICKÉ OBRAZY PRIMÁRNÍCH VERTEBROGENNÍCH ONEMOCNĚNÍ OBECNĚ 1.1.7.1.1 VERTEBROGENNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM Projevuje se mimo bolesti v příslušném segmentu často poruchami funkce páteře buď přímo v postiženém segmentu (blokáda, vzácněji hypermobilita) nebo navíc rozsáhlejšími reversibilními změnami postavení páteře (skoliosa, prohloubená nebo oploštělá lordóza či kyfóza). Bolestivá iritace měkkých tkání v důsledku poruchy funkce vede ke vzniku reflexních změn na okolních pojivových tkáních. Jsou přítomny spasmy paravertebrálního svalstva, v zádovém svalstvu je možno palpovat malé bolestivé uzlíky myogelózy. Palpačně je bolestivá celá řada bodů (tzv. bolestivé nebo spoušťové body), zejména úpony šlach a ligament na kostěnných strukturách páteře, ale i pánve, žeber, okolních kloubů. Kůže a podkoží v paravertebrální oblasti je jakoby edematózní, přecitlivělá, jde ji hůře nařasit tzv. hyperalgetická kožní zóna (HAZ). Poruchy funkce i reflexní změny v jednom úseku se často pojí se změnami i v dalších, často vzdálených úsecích páteře. Dochází k jejich řetězení. 27
1.1.7.1.2 PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM Bolest vyzařuje z páteře do kořenových zón. Nesleduje je však přesně, přesahuje do sousedních nebo vytváří jiné tvary. Je neurčitá, difúzní, s nepříjemným emočním doprovodem. Nejčastější příčinou je postižení meziobratlových kloubů ( facetový syndrom ). Nejsou při ní přítomny jasné objektivní známky kořenové léze (parézy, svalové atrofie, výpadky čití, poruchy reflexů). Objevují se vegetativní trofické poruchy v segmentu, funkční poruchy a další reflexní změny (funkční blokády, HAZ, svalové spasmy, bolestivé body). Vyskytují se převážně v krčním úseku. 1.1.7.1.3 RADIKULÁRNÍ SYNDROM Bolest vyzařuje do zóny odpovídající postiženému míšnímu kořeni. Příčinou vzniku bývá obvykle výhřez meziobratlové ploténky (diskopatie), ale i každá strukturální změna v příslušné oblasti (výrůstky, tumory, krvácení, metastázy apod.). Jsou přítomny objektivní známky kořenové léze. Klinický obraz: senzitivní příznaky v příslušném dermatomu, motorické příznaky charakteru chabé obrny v příslušném myotomu, v případě radikulopatie vertebrogenního původu lokální bolest v oblasti páteře či okolních struktur (ramene, lopatky) spojená s poruchou funkce páteře. U většiny nemocných dominují senzitivní příznaky. Typická je bolest radikulárního charakteru, která je ostrá, intenzivní, spontánní s různou intenzitou od mírné až k velmi intenzivní a je provokována manévry. Manévry způsobují natažení, kompresi či iritaci míšního kořene uvnitř intervertebrálního foramina či mimo něj. Příkladem je Valsalvův manévr při kašli, kýchnutí, tlaku na stolici nebo pohyb páteře. Od kořenové bolesti nutno odlišit tupou lokální bolest 28
v rámci segmentového syndromu a difúzní bolest v horní končetině bez jasné dermatomální distribuce (tzv. pseudoradikulární syndrom). Kořenovou iritaci může imitovat i tzv. přenesená bolest ( referred pain ), která vzniká drážděním páteři vzdálených struktur (útrobních orgánů zejména nitrohrudních). Je přenesená nikoli do kůže nad těmito orgány, nýbrž do kožní oblasti, která je zásobena ze stejného míšního segmentu jako drážděné struktury (tyto oblasti jsou také označovány jako Headovy zóny, např. bolest iradiující do dermatomu C 8 při ischémii myokardu) (Kolektiv, 1999). Radikulární bolest se však často kombinuje s lokální i s přenesenou bolestí. Méně často se může kořenová komprese manifestovat parestéziemi. Motorické a reflexní změny jsou méně časté a jsou obvykle přítomné u chronické radikulopatie. Jde o hypo- až areflexii příslušných šlachově-okosticových reflexů a chabé obrny s hypotrofií, hypotonií, případně fascikulacemi postihujícími svaly příslušného myotomu. Vzhledem k multisegmentálnímu zásobení většiny kosterních svalů nedochází ani při těžké, případně kompletní lézi jednoho kořene k úplné plegii některého svalu. Obdobně při lézi senzitivního kořene nedochází vzhledem k překrývání dermatomů k úplné anestézii. K ozřejmění radikulárního původu bolesti používáme následující klinické testy k provokaci či zmírnění kořenové bolesti (jsou pozitivní zejména u komprese kořenů vertebrogenního původu). U krčních radikulopatií: test cervikální komprese: tlak na hlavu v axiální rovině vyprovokuje bolest v krční oblasti či kořenovou bolest, Spurlingův test: tlak na hlavu v axiální rovině spojená s extensí a rotací hlavy na stranu bolesti vede k provokaci nebo zesílení bolesti, test cervikální distrakce: tah za bradu a okcipitální oblast v axiální ose přináší úlevu, test pasivní abdukce v rameni vede k úlevě bolesti u 2/3 nemocných, nemocní často spontánně zaujímají tuto úlevovou polohu. 29
1.1.7.2 KLINICKÉ OBRAZY V OBLASTI KRČNÍ PÁTEŘE Převážná většina klinických syndromů v této oblasti vyplývá z poruchy funkce nebo ze strukturálních degenerativních změn v meziobratlových a unkovertebrálních kloubech. Méně často se vyskytují kořenové komprese či útlak míchy (cervikální myelopatie) z výhřezu meziobratlové ploténky. 1.1.7.2.1 KRČNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM A. AKUTNÍ (ÚSTŘEL, TORTICOLLIS) Subjektivní příznaky: Vzniká náhle sekundově nebo v průběhu hodin či dní. Akutní ústřel bývá provokován prochlazením, předchozím postižením páteře, mimořádnou zátěží, jako např. nošením břemen, dlouhou prací s nuceným držením hlavy v jedné poloze či prudkým nekontrolovatelným pohybem hlavou. Často také vzniká ráno po probuzení, kdy předpokládáme dosažení nějaké krajní polohy v hluboké svalové relaxaci během spánku. Obvykle odezní v průběhu několika dní nebo dvou týdnů. Klinický obraz: Pozorujeme strnulé držení hlavy a krku, hlava bývá ukloněna a rotována. Je omezena hlavně její rotace (častěji doprava) a inklinace (častěji doleva), ale i předklon a záklon. Nejčastější příčinou bývá blokáda C 2/3, mnohem vzácněji C 1/2 nebo C 3/4. Zpravidla bývá postižen ještě další pohybový segment, nejčastěji C 5/6, někdy také okciput/atlas a CTh přechod. I tyto segmenty musí být léčeny, diagnostikujeme je však nejlépe až po odstranění blokády C 2/3, protože akutní bolest nám zpočátku znemožňuje přesnou diagnózu. Nejtypičtější bolestivý bod bývá na laterální hraně trnového výběžku C 2 na straně konvexity, další bolestivý bod může být mediálně od horního okraje lopatky 30
nedaleko úponu středního m. trapezius bývá příznakem možné komplikace CB nebo kořenovým syndromem. Při poruše segmentu C 2/3 bývá nejčastěji TrP v m. SCM (převážně vpravo), také v m. levator scapulae i v horní a dokonce střední části m. trapezius. Bolest může vyzařovat jak k hlavě, tak do oblasti ramenního kloubu (častěji vpravo). Terapie: Prvním krokem bývá trakce krční páteře vleže nebo vsedě, která zpravidla přináší rychlou úlevu a často způsobí i uvolnění segmentu C 2/3. Potom se zaměříme na další zablokovaný segment a provedeme mobilizaci. Svalové spasmy v m. SCM, m. trapezius (horní a střední část) a m.levator scapulae ošetříme pomocí PIR (Kolektiv, 1999; Vokurka, 2000; Lewit, 2003). Diagnostickým i terapeutickým problémem bývá segmentový krční syndrom a CC sy vzniklý po traumatu hlavy či krční páteře. Může jít o kontuzi páteře vyžadující pouze fixační límec na 1-4 týdny, často však drobné trauma pouze manifestuje dosud latentní subklinické poruchy funkce krční páteře. Poranění typu whiplash = akcelerační nebo decelerační trauma (vyjadřující vratný pohyb vlnícího se biče, hyperextense krku), kdy primární trauma postihuje hlavu, vzniká obvykle při automobilových nehodách. Je poškozen svalově-vazivový aparát krční páteře, kdy v prvním relativně málo bolestivém stadiu bývá hypermobilita nutno včas imobilizovat nebo alespoň dát měkký podpůrný límec a chránit proti otřesům (Kolektivm 1999; Lewit, 2003). Subjektivní příznaky: bolest hlavy, závratě, tinitus, mravenčení HKK, parestezie. Objektivní příznaky: nemusí být žádné (ani subjektivní), myoskeletální patologie (blokády, TrP, spasmy, omezení hybnosti), neurologické (změny reflexů, citlivosti, atrofie, pozitivní Hautantova zkouška, nystagmus, hypermetrie HK), na CT nebo RTG poškozené struktury, zlomeniny obratlů. 31
Terapie whiplash injury: 1. Pasivní terapie: na 6 týdnů měkký límec, potom rehabilitace, fyzikální terapie, manuální terapie, u neurologických příznaků medikamenty. 2. Aktivní terapie: na 7 dní měkký límec v poloze 30 anteflexe, několikrát denně se snímá na pár minut a provádí se šetrné pohyby, izometrie svalů krku, trakce krční páteře, už po 1 týdnu posazování pacienta na míč (i s límcem), po 3 týdnech se límec odkládá častěji a na delší dobu, mobilizace a fyzikální terapie, do 6 týdnů musí být límec odložen úplně. B. SUBAKUTNÍ A CHRONICKÝ Subjektivní příznaky: Do této skupiny patří nemocní, u nichž se bolesti v krční páteři rozvinuly plíživě a velmi zvolna odcházejí nebo vznikly náhle, ale jejich odeznívání trvá týdny a měsíce. Typický je výskyt ve starším středním věku. Klinický nález: Funkční poruchy na krční páteři jsou méně výrazné než u skupiny předchozí. Častá je přítomnost strukturálních změn na páteři. Hybnost bývá omezena jen částečně, paravertebrální spasmy jsou méně zřetelné, palpační bolestivost méně intenzivní. Terapie: U funkčních poruch využití měkkých a mobilizačních technik, autoterapie, LTV, fyzikální terapie, back school, režimová opatření event. ergonomie práce. 32
C. PSEUDORADIKULÁRNÍ CERVIKÁLNÍ SYNDROMY Jsou v oblasti krční páteře velmi časté. Označují se jako difúzní cervikobrachiální syndrom (CB sy) a cervikokraniální syndrom (CC sy) a skalenový sy. 1. CERVIKOKRANIÁLNÍ SYNDROM Etiologie: a) patologie strukturální 10 % změny kongenitální: poruchy segmentace, basilární imprese, Sprengelova deformita apod. změny získané: poúrazové, tumorózní primární i metastatické, spondylitidy, degenerativní změny, autoagresivní choroby Forestirova choroba, descendentní Morbus Bechtěrev, osteoporóza (patologická fraktura). b) patologie funkční 90 % patologie povrchních tkání, myofasciální bolestivý sy TrP latentní, patentní, aktivní periostové body, myogelózy, svalové spasmy, entezopatie, zejména krátké erectory, 33
funkční kloubní blokády zejména AO, AA (měkké techniky + trakce vždy bez rizika). c) kombinované stavy. Projevy CC sy: bolest hlavy, centrální vestibulární sy, vegetativní poruchy, poruchy hybnosti C páteře, segmentové změny měkkých tkání, psychogenní symptomatologie, insomnie (nespavost). Průběh: zpočátku chronicko-intermitentní, později potíže trvalé. Závislost projevů CC sy na: poloze hlavy, pohybech C páteře, poloze HKK (zhoršení při elevaci), spánek v pronaci (vleže na břiše s hlavou v retroflexi a rotaci). Komplexní terapie CC sy: etiologická symptomatická: bolesti léky, fyzikální terapie, psychovegetativního sy medikace, centrálně vestibulárního sy antivertiginoza, poruch cirkulace vazodilatancia. u funkčních poruch využití měkkých a mobilizačních technik, doplnění o: auto-terapeutické vstupy, LTV, back school, ortézu, psychoterapii, fyzikální terapii. 34
2. CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM = vyzařování bolesti do oblasti HKK pseudoradikulárního typu. Etiologie: strukturální důvody 10 % (degenerativní, poúrazové stavy), funkční příčiny 90 %, kombinované stavy. Projevy: segmentové vyzařování bolesti, subjektivní a objektivní poruchy hybnosti C páteře a CTh přechodu, poruchy hybnosti SC a AC kloubu, žeber, ramen. kloubu, vegetativní příznaky: chlad, cyanóza, otoky, potivost, entezopatie v oblasti ramenního kloubu je predispozicí k sy karpálního tunelu, skalenový sy. Příčiny vyzařující bolesti: kterýkoliv segment C páteře (hlavně střední a distální), CTh přechodu, i horní Th páteře (po Th 3 ), ligamentózní aparát, manžeta rotátorů inervace z C páteře, svaly: myogelózy, TrP a reffered pain, sternoklavikulární + akromioklavikulární kloub, horní žebra, vlastní ramenní kloub, burzy v oblasti ramenního kloubu (hlavně subakromiální). Komplexní terapie CB sy: etiologická symptomatická: bolesti léky, fyzikální terapie, psychovegetativního sy medikace, poruch cirkulace vazodilatancia. 35
u funkčních poruch využití měkkých a mobilizačních technik, doplnění o: auto-terapeutické vstupy, LTV, back school, ortézu, psychoterapii, fyzikální terapii. 3. SKALENOVÝ SYNDROM mm. scaleni mají vlákna s fázickou i posturální funkcí, mediokraniální průběh v oblasti kloubu je velmi namáhán, sy způsobuje mrtvění a brnění (dysestézie) v HK + bolesti, nejintenzivnější v rukou a prstech (zhoršení po nošení břemen), sy je výsledkem převážně funkční poruchy početných struktur tvořící tento otvor (skalenů, m. pectoralis minor, horních fixátorů ramenního pletence, TrP v bránici), zahrnuje několik podobných obrazů, vyplývajících z postižení nervověcévního svazku HK plexus brachialis, arteria et vena brachialis. A. Syndrom mm. scaleni anteriores et medii: spasmus (zkrácení) skalenových svalů většinou sekundárně při poruše krční páteře, CTh přechodu a prvních žeber (iritují jejich zkrácení), terapie: dříve skalenotomie (překonané), nyní úpravy vertebrogenní a svalové nácvik správného dýchání (ne horní hrudní), dbát na správné držení hlavy, nácvik denních činností a svalové hygieny. B. Syndrom krčního žebra: komprese svazku zapříčiněna abnormálně utvářeným krčním žebrem, projevy ve starším věku s poklesem svalového tonu, terapie: před operačním řešením vždy pokus o funkční kompenzaci včetně skalenových svalů (vyvážená svalová funkce, intermitentní dynamický svalový límec, péče o skaleny). 36
C. Kostoklavikulární syndrom: bolest vyzařuje z oblasti šíje do HK, komprese vena subclavia s dominujícími dysesteziemi, zejm. při pohybu pletence ramenního dorsokaudálně (pohyb ramene do extense a tah na HK utěsnění veny subclavie), terapie: úprava funkce C páteře, CTh přechodu a kostovertebrálního spojení 1. žebra. Ergonomie pohybu, zvedání a nošení břemen. pacient s dobrým svalovým korzetem problém kompenzuje, při předsunutém držení hlavy zhoršení. D. Subkorakoideo-pectoralis minor syndrom: bolesti a dysestezie v HKK, zejména v ramenech a prstech, Raynaudův sy (vazoneuróza) se zhoršením při elevaci HKK, terapie: úprava funkce C páteře, CTh přechodu a horních žeber, zlepšení svalové funkce a pohyb stereotypů v oblasti šíje a HKK. Diferenciální diagnostika: primární či metastatické nádory, spondylitidy, revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev, meningeální krvácení, trauma, afekce ramenního kloubu. Pro bolest jiného původu než z funkční poruchy či degenerativních změn svědčí klidové, převážně noční bolesti. Pomocné vyšetřovací metody: RTG vyšetření, CT, MR, MG. 37
1.1.7.2.2 KRČNÍ KOŘENOVÉ SYNDROMY etiologie: ne vždy způsoben diskopatií, ale každou strukturální změnou v této oblasti (tumory, krvácení, metastázy, výrůstky). Nejčastěji postižené jsou kořeny C 6 a C 7, tvoří asi 75 % všech radikulárních krčních syndromů. Míšní kořen může být deformován unilaterálně nebo bilaterálně s různým stupněm symetrie. radikulární sy = bolest vyzařující v segmentu + poruchy reflexů + čití + hybnosti vše ostatní je pseudoradikulární sy. objektivní nález: segmentové vyzařování bolesti, poruchy svalového tonu, poruchy reflexů šlachově-okosticových, segmentální porucha čití, snížení síly svalu, přítomnost funkčních změn primárních, sekundárních, provokační manévry. terapie: manuální ošetření funkčních změn (trakce vsedě, vleže jen je-li negativní trakční test, kůže, podkoží, fascie, svaly PIR), medikace bolest, myorelaxancia, vazodilatancia, kortikoidy, polohování odlehčení v segmentu (flekční na boku), invazivní vstup při neurologické progresi, ostatní (placebo, motivace). Nezaměnit s cervikální myelopatií nebo s parézou n. ulnaris! 38