MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA FUNKČNÍ OBSTIPACE U MLADÝCH ŽEN

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA FUNKČNÍ OBSTIPACE U MLADÝCH ŽEN Diplomová práce v oboru Zdravotní vědy Pedagogická specializace Výživa člověka Vedoucí diplomové práce: MVDr. Halina Matějová Autor: Bc. Kateřina Pražáková Brno, srpen 2010 1

Jméno a příjmení autora: Kateřina Pražáková Název diplomové práce: Funkční obstipace u mladých žen Pracoviště: Ústav preventivního lékařství Vedoucí diplomové práce: MVDr. Halina Matějová Rok obhajoby diplomové práce: 2010 Souhlasím, aby byla práce propůjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2

Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Funkční obstipace u mladých žen vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a všechny použité literární a odborné zdroje jsou uvedeny v seznamu literatury v závěru práce. V Brně dne. Kateřina Pražáková 3

Poděkování: Na tomto místě chci velice ráda poděkovat vedoucí diplomové práce MVDr. Halině Matějové za poskytnuté materiály, cenné rady a připomínky, ale hlavně za trpělivost, ochotu, vstřícnost a čas věnovaný vedení této diplomové práce. Současně děkuji všem mým blízkým za podporu během celého studia. 4

Obsah I. Teoretická část 1 Úvod... 9 2 Funkční obstipace... 10 2.1 Klasifikace funkčních poruch trávicí trubice... 10 2.1.1 Funkční poruchy trávicího traktu... 10 2.1.2 Výskyt... 10 2.1.3 Etiopatogeneze... 11 2.2 Definice obstipace... 13 2.3 Epidemiologie... 14 2.4 Klasifikace obstipace... 15 2.4.1 Klasifikace podle délky trvání... 15 2.4.1.1 Akutní obstipace... 15 2.4.1.2 Chronická obstipace... 15 2.4.1.3 Přechodná obstipace... 15 2.4.2 Klasifikace primární obstipace... 16 2.4.2.1 Obstipace habituální (návyková)... 17 2.4.2.2 Obstipace prostá... 17 2.4.2.3 Spastická obstipace... 18 2.4.2.4 Domnělá obstipace... 19 2.4.2.5 Obstipace z hypomotility (inertní tračník, Laneův syndrom)... 19 2.4.2.6 Obstipace z porušené evakuace v oblasti rektoanální... 20 2.4.2.7 Funkční obstipace... 20 2.4.2.8 Nepravý průjem... 23 2.5 Etiopatogeneze... 24 2.5.1 Gastrointestinální příčiny obstipace... 25 2.5.1.1 Nedostatečný střevní obsah... 25 2.5.1.2 Poruchy motility tenkého a tlustého střeva... 25 2.5.1.2.1 Hirschsprungova nemoc... 25 2.5.1.3 Intraluminální překážky... 26 2.5.1.4 Poruchy mechaniky defekace... 26 2.5.1.4.1 Dyssynergie pánevního dna... 26 2.5.1.4.2 Dyschezie... 27 2.5.1.5 Mikrobiální změny v tlustém střevě... 28 2.5.2 Extraintenstinální příčiny obstipace... 29 5

2.5.2.1 Životní styl... 29 2.5.2.1.1 Psychosociální aspekty... 30 2.5.2.1.2 Nedostatečná fyzická aktivita... 30 2.5.2.1.3 Vláknina... 31 2.5.2.1.4 Probiotika a prebiotika... 32 2.5.2.1.5 Příjem tekutin... 35 2.5.2.1.6 Obezita... 36 2.5.2.1.7 Kouření... 37 2.5.2.1.8 Hořčík... 39 2.5.2.2 Účinek léčiv... 40 2.5.2.2.1 Nesteroidní antiflogistika... 40 2.5.2.2.2 Opiáty a opioidy... 40 2.5.2.2.3 Psychofarmaka... 41 2.5.2.2.4 Nitroglycerin... 41 2.5.2.2.5 Soli železa... 42 2.5.2.2.6 Vápník a obstipace... 43 2.5.2.3 Psychiatrická onemocnění... 43 2.5.2.4 Endokrinní a systémové choroby... 44 2.5.2.5 Neurologické příčiny... 45 2.5.2.6 Obstipace ve stáří... 47 2.5.2.7 Obstipace v těhotenství... 48 2.6 Diagnostika... 49 2.6.1 Rodinná a osobní anamnéza... 50 2.6.2 Celkové somatické vyšetření... 50 2.6.3 Základní vyšetření tlustého střeva... 51 2.6.3.1 Indagace rekta... 52 2.6.3.2 Laboratorní vyšetření... 52 2.6.3.3 Ultrasonografické vyšetření... 53 2.6.3.4 Irigografie... 53 2.6.3.5 Endoskopie tlustého střeva... 53 2.6.3.6 Defekografie... 54 2.6.3.7 Vyšetření času průchodu (transit time)... 54 2.6.3.8 Rektoanální manometrie... 54 2.7 Komplikace obstipace... 55 3 Terapie obstipace... 57 3.1 Nefarmakologická léčba... 57 3.1.1 Obecná opatření... 57 6

3.1.2 Dietní opatření... 58 3.1.2.1 Projímavý účinek jogurtu... 60 3.1.3 Úprava pitného režimu... 60 3.1.4 Fyzikální léčba... 61 3.1.5 Reedukace defekačního mechanizmu... 62 3.2 Farmakologická léčba... 63 3.2.1 Objemová laxativa... 65 3.2.2 Laxativa dráždící střevní stěnu... 66 3.2.2.1 Přírodní kontaktní laxativa... 66 3.2.2.2 Syntetická kontaktní laxativa... 67 3.2.3 Osmotická laxativa... 68 3.2.3.1 Salinická projímadla... 68 3.2.3.2 Laktulóza... 69 3.2.3.3 Glycerol... 70 3.2.3.4 Makrogoly... 70 3.2.4 Laxativa změkčující stolici... 71 3.2.5 Léčiva stimulující střevní motilitu... 72 3.2.6 Prokinetika... 72 3.3 Chirurgická léčba... 73 II. Praktická část 4 Výskyt funkční obstipace u mladých žen... 74 4.1 Cíl práce... 74 4.2 Hypotézy... 74 4.3 Metodika a popis souboru... 75 4.4 Výsledky... 77 5 Diskuze... 107 6 Závěr... 119 7 Souhrn... 120 8 Seznam použité literatury... 121 9 Přílohy... 129 7

Seznam zkratek BMI FT 4 GIT Mg 2+ Na + TSH body mass index volný tyroxin gastrointestinální trakt hořečnatý kation sodíkový kation thyreotropin (thyroid-stimulating hormone) 8

I Teoretická část 1 Úvod Funkční obstipace je celosvětově rozšířené onemocnění gastrointestinálního traktu, které postihuje všechny věkové skupiny. Častější výskyt obstipace je zaznamenáván u žen. Obstipace může mít dopad na život pacienta nejen po stránce finanční (výdaje spojené s užíváním laxativ, návštěvy lékaře, případně hospitalizace ve zdravotnickém zařízení), ale může také docházet k omezení pracovní výkonnosti a celkově ke snížení kvality života. Tato práce se zabývá funkční obstipací a jejím výskytem mezi mladými ženami. Teoretická část práce vymezuje funkční obstipaci jako možný typ funkčních poruch trávicího traktu, zmiňuje jednotlivé typy obstipace a věnuje se etiopatogenezi možným mechanismům, na základě kterých dochází ke vzniku zácpy. Vzhledem k důležitosti prevence a terapie obstipace jsou v teoretické části rozebrány jak možnosti nefarmakologické léčby, tak i jednotlivé druhy léčiv využívané pro farmakologické řešení obstipace. Praktická část práce je zaměřena na výskyt obstipace mezi mladými ženami a současně přítomnost faktorů, které mohou vznik a průběh zácpy ovlivňovat. 9

2 Funkční obstipace 2.1 Klasifikace funkčních poruch trávicí trubice 2.1.1 Funkční poruchy trávicího traktu Funkční poruchy trávicího traktu jsou souborem abnormálních nepříjemných pocitů, které provázejí trávení potravy, postihují trávicí trubici, případně biliární systém, a u nichž nelze běžnými vyšetřovacími metodami prokázat strukturální nebo biochemické změny. Poruchy se projevují různorodými obtížemi, které souvisejí s příjmem potravy, jejím zpracováním a vylučováním zbytků. Jako perzistující či rekurentní potíže se projevují v průběhu minimálně 12 týdnů posledního roku. Předpokládá se, že příčina funkční poruchy nespočívá v postiženém orgánu, ale v regulaci jeho činnosti. Absence organických změn může být jen relativní. Je nutné připustit, že dosud používané vyšetřovací metody jsou příliš hrubé a že v budoucnu se zpřesněním diagnostiky bude možné prokázat určité změny (48, 49). 2.1.2 Výskyt Údaje o výskytu funkčních poruch jsou značně nepřesné, velmi záleží na kritériích výběru. Odhaduje se, že 25 50 % lidí trpělo nebo trpí dyspeptickými obtížemi. Ale pouze čtvrtina z nich vyhledá lékařskou péči, nejčastěji praktického lékaře, menší část navštíví specialistu gastroenterologa. Podrobnější údaje ukazují, že asi u poloviny pacientů je důvodem návštěvy lékaře obava z nádorového onemocnění. Funkční poruchy znamenají pro pacienta nemalou zátěž, mohou zřetelně zhoršovat kvalitu života. Při testování kvality života je zátěž nemocného s funkční poruchou srovnatelná s potížemi nemocného s anginou pectoris. Zanedbatelná není také ekonomická zátěž. V Německu představují přímé a nepřímé náklady na péči o pacienty s výraznou funkční poruchou téměř 1000 euro za rok (49). Také náklady spojené se samotnou obstipací představují enormní zatížení na systémy zdravotní péče ať už se jedná o návštěvy lékaře, vyšetření gastrointestinálního traktu, laboratorní testy a užívání léčiv. Odhaduje se, že ve Velké Británii pacienti provedou asi 500 000 návštěv za rok u svého lékaře, kvůli potížím se zácpou, v USA je takových návštěv přibližně 2,5 milionu každý rok (77). 10

Zvažovány musí být také nepřímé výdaje spojené s obstipací snížení pracovní produktivity. Touto problematikou se zabývalo pár ojedinělých studií, protože je obtížné určit pracovní absenci pouze z důvodů zácpy. V USA nejsou příliš významné rozdíly při srovnání pracovní neschopnosti z důvodů vředové choroby a pracovní neschopnosti kvůli problémům s obstipací, nicméně i přesto má obstipace dopad na pracovní produktivitu (15). 2.1.3 Etiopatogeneze Funkční poruchy představují klinické jednotky ne zcela přesně definované, jejich etiologie a patogeneze není plně objasněna. Nedostatečné poznání vzniku těchto poruch je podmíněno komplexností činitelů, které se etiologicky podílejí a také omezenými metodickými možnostmi přístupu do dlouhé a členité trávicí trubice. Funkční poruchy postihují duté orgány gastrointestinálního traktu, které jsou vybaveny hladkou svalovinou a v jejichž stěně se nacházejí pleteně vegetativního nervového systému (plexus submucosus internus Meissneri et externus Schabadaschi, plexus myentericus Auerbachi) s četnými receptory a neurotransmitery příbuznými těm, které jsou přítomné v centrálním nervovém systému. Funkční poruchy postihují jícen, žaludek, tlusté střevo, anorektální oblast, žlučník a žlučové cesty. Tenké střevo je nepochybně také zúčastněno, ale o jeho podílu jsou poznatky nedostatečné. Vznik funkčních poruch trávicího traktu je zřejmě podmíněn poruchou v regulaci nižších (podkorových) nervových center. Porucha regulace se přenáší nervovými drahami a humorální cestou do cílových orgánů trávicího traktu, kde se projevuje orgánová neuróza (porucha funkcí orgánu či systému). Porucha tedy není v orgánu, ale v jeho regulaci. Příčinou jsou negativní vlivy zevního prostředí (tzv. psychosociální vlivy). Pod tímto pojmem si lze představit nejrůznější zátěžové (stresové) situace nesoulad v partnerských vztazích, existenční problémy, přemíru zodpovědné práce, konfliktní vztahy na pracovišti, nevhodná životospráva a stravovací režim, případně kombinace těchto vlivů. Druhou složkou při vzniku funkčních poruch je vrozená nebo získaná dispozice. Vrozenou dispozici představuje komplex geneticky přenášených činitelů, o kterých jsou dosavadní znalosti stále nedostatečné. Při úvaze o vrozené dispozici vycházíme z praktické zkušenosti, že určitý typ funkční poruchy často postihuje několik členů jedné rodiny. Příkladem získané dispozice je vznik dráždivého tračníku po prodělaném běžném infekčním průjmu. Uvádí se, že nejméně 25 % pacientů s dráždivým tračníkem udává vznik obtíží od prodělaného letního nebo cestovatelského průjmu (49). 11

Tab. 1. Funkční poruchy gastrointestinálního traktu část Římské klasifikace (podle: Dítě, P. 2007) Poruchy jícnu A 1 Globus A 2 Syndrom ruminace Funkční bolesti na hrudi s předpokládaným A 3 jícnovým původem A 4 Funkční pyróza (pálení žáhy) A 5 Funkční dysfagie A 6 Nespecifické funkční jícnové poruchy Gastroduodenální poruchy B 1 Funkční dyspepsie B 1a Ulcer-like (vředu podobná) B 1b Dysmotility-like (dysmotilitě podobná) B 1c Unspecified (nespecifická) B 2 Aerophagia B 3 Funkční zvracení Střevní poruchy C 1 Irritable bowel syndrom (dráždivý tračník) Functional abdominal bloating (meteorismus, C 2 plynatost, vzedmutí břicha) C 3 Funkční zácpa C 4 Funkční průjem C 5 Nespecifické funkční střevní poruchy Funkční bolesti břicha D 1 Funkční břišní bolestivý syndrom D 2 Nespecifické funkční bolesti břicha Žlučové poruchy E 1 Dysfunkce žlučníku E 2 Dysfunkce Oddiho svěrače 12

2.2 Definice obstipace Ačkoliv jde o staré a velmi často se vyskytující onemocnění, neexistuje jednotná definice tohoto pojmu. V české literatuře definoval obstipaci Pelnář v roce 1934: Zácpou rozumíme zleněné vyprazdňování střeva, takže zbytky střevní neodcházejí ani v obyčejném čase, ani v obyčejném stavu, ani v obyčejném množství. Pozdější Mařatkova definice z roku 1957 uvádí: Zácpou trpí ten, kdo potřebuje nebo se domnívá, že potřebuje, projímadlo nebo jiný prostředek pro stolici (58). Obstipace je obvykle definována jako změna ve frekvenci, objemu, váze, konzistenci a změny ve snadnosti průchodu stolice. Může být různě definována také jako výskyt bezvodé, tvrdé nebo malé stolice, nepravidelné stolice, stolice, kterou je obtížné vytlačit nebo pocit neúplného vyprázdnění (5). Zácpa (obstipacio) je pojem do jisté míry subjektivní, neexistuje obecně platná norma v počtu a konzistenci stolice. Protože pacienti s obstipací mají široký okruh příznaků, existuje tendence zakládat definici zácpy na jednom příznaku nebo na skupině příznaků zaznamenávaných většinou pacientů. Mnoho pacientů považuje za zácpu, pokud obtížně vytlačují tvrdou stolici nebo mají problémy se zahájením defekace, pokud se nemohou vyprázdnit, kdy potřebují, pokud mají pocit neúplného vyprázdnění anebo mají křeče nebo meteorizmus. Jiní vnímají omezenou defekaci jako pocit plnosti v břiše nebo nechutenství. Obstipaci někdy doprovází bolesti hlavy, bolesti zad a flatulence. U dětí se může objevovat zvracení, bolesti břicha, nechutenství nebo mimovolní vyprazdňování stolice (11, 38, 52, 69, 77). Mezinárodní kolegium expertů, kteří se zabývají funkčními poruchami trávicí trubice, na svém zasedání v Římě, definovalo funkční zácpu ze všech možných hledisek. Podle tzv. Římských kritérií (v současnosti jsou platná kritéria s pořadovým číslem III) jsou diagnostická kritéria pro zácpu následující: Alespoň 12 týdnů, které nemusí následovat po sobě, v předcházejícím roce přítomnost dvou nebo více těchto příznaků: 1. Namáhavá evakuace ve více než ¼ defekací. 2. Kouskovitá nebo tuhá stolice ve více než ¼ defekací. 3. Pocit nedostatečného vyprázdnění ve více než ¼ defekací. 4. Pocit anorektální obstrukce nebo blokády ve více než ¼ defekací. 5. Nutnost manuálních manévrů k usnadnění více než ¼ defekací (tzn. digitální evakuace stolice, podepření pánevního dna). 6. Méně než 3 defekace za týden. 13

Za zácpu tedy považujeme celé spektrum potíží, nejenom malou frekvenci vyprazdňování. Z toho vyplývá, že pacient se zácpou se může klidně vyprazdňovat každý den, problémem je pak složité vyprazdňování (47, 56). 2.3 Epidemiologie Obstipace je často považována za banální zdravotní problém, ale může mít zásadní dopad na kvalitu života. Prevalence obstipace je různá. Zácpou ve smyslu definice trpí až pětina populace, těžkou zácpou trpí asi třetina pacientů. V průměru trpí zácpou okolo 12 % dospělých, v rozmezí od 5 % v Německu do 18 % v USA, přičemž počet pacientů se zvyšuje s rostoucím věkem. Odhaduje se, že odchylky v prevalenci zácpy můžou souviset s odlišnou definicí zácpy používanou ve studiích, metodami a sběrem dat. Například ve studiích, ve kterých byla obstipace definovaná užitím Římských kritérií III (Roma III) nebo Římských kritérií II (Roma II), byla prevalence zácpy obecně nižší než ve studiích, ve kterých byl výskyt zácpy posuzován pouze podle zaznamenaných subjektivních údajů od pacientů (56, 59, 77). Funkční obstipace je častým celosvětovým problémem u dětí i dospívajících, činí asi 3 % návštěv u praktického lékaře pro děti a dorost a 25 % návštěv v ordinaci dětského gastroenterologa. Prevalence se mění s věkem, ale největší výskyt je v době nácviku vyprazdňování na toaletě (2 4 roky) a během školní docházky. Mnoho studií ukazuje, že prevalence obstipace u dětí předškolního věku se pohybuje v rozmezí 17,5 % až 34 % (46, 47, 71). Dostupná literatura naznačuje, že prevalence obstipace je konzistentně vyšší u žen než u mužů. Ženy s vyšší pravděpodobností zaznamenávají zácpu a dysfunkci pánevního dna. Dalším faktorem, který může přispívat k vyššímu výskytu zácpy u žen, je skutečnost, že ženy s vyšší pravděpodobností udávají příznaky a častěji odpovídají v průzkumech. Kromě toho, ženy mají vyšší riziko poranění svalů a nervů pánevního dna, které jsou potřebné pro defekaci (59). S narůstajícím věkem prevalence zácpy stoupá. V mladších a středních věkových skupinách se vyskytuje častěji u žen, ve vyšším věku (nad 60 let) je u obou pohlaví přibližně stejně častá. Výskyt obstipace se zvyšuje pozvolna po padesátém roce života, největší nárůst je po sedmdesátém roce života. V populačních studiích s osobami vyššího věku, byl věk signifikantním prediktorem obstipace, s věkem se zvyšovalo i užívání laxativ. Zácpa je tedy častou potíží starých lidí. Epidemiologické studie udávají široký rozptyl výskytu obstipace u 14

20 60 % seniorů. K vysokému výskytu zácpy přispívá úbytek neuronů myenterického plexu, snížená citlivost rekta, snížený tonus řitního svěrače, ale i pokles příjmu tekutin a vlákniny u starých lidí a omezení fyzické aktivity. Prevalence obstipace je obvykle vyšší u starších lidí žijících v domovech pro seniory a v nemocnicích než u starších lidí, kteří žijí doma. Více než 80 % lidí žijících v domovech pro seniory trpí obstipací (28, 47, 59, 78). 2.4 Klasifikace obstipace 2.4.1 Klasifikace podle délky trvání Z klinického hlediska lze rozlišovat obstipaci podle délky trvání na akutní a chronickou. Každá trvající obstipace, ale s akutním začátkem, patří do skupiny akutní obstipace a vyžaduje naléhavě rychlé a podrobné vyšetření (78). 2.4.1.1 Akutní obstipace Při akutní zácpě musíme pátrat především po stenozujícím procesu v tlustém střevě, zejména po karcinomu tračníku a divertikulitidě. Obstipaci mohou způsobovat i větší polypy v tlustém střevě. Dalšími možnými příčinami jsou mimostřevní procesy, především urogenitální nádory, striktury a cizí tělesa v konečníku. Někdy pro akutní zácpu vyhledá lékaře pacient se stenózou pyloru (76). 2.4.1.2 Chronická obstipace Velmi často se vyskytující chronická zácpa vzniká kombinací různých patofyziologických mechanizmů, kdy poruchy střevní motoriky, defekačního rytmu a stravování se vzájemně zesilují. Chronická obstipace může vznikat na základě příjmu stravy chudé na vlákninu a nedostatku tekutin, nebo kvůli omezené pohyblivosti a nedostatku cvičení (15, 76). 2.4.1.3 Přechodná obstipace Vedle vysloveně chronické zácpy, která trvá léta nebo i desetiletí, existují přechodné formy, které jsou většinou průvodním příznakem některé jiné choroby (76). Podle vyvolávající příčiny můžeme obstipaci rozlišovat na obstipaci sekundární (symptomatickou) a primární obstipace jako vlastní choroba (78). 15

O druhotnou, sekundární zácpu se jedná, vyskytne li se při onemocnění nepostihujícím trávicí trakt. Zácpa je velmi častá u pacientů s žaludečními nebo duodenálními vředy, u nemocných se selháním ledvin, kardiaků a diabetiků a při chorobách nervové soustavy (Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, poúrazová porušení míchy ) (89). 2.4.2 Klasifikace primární obstipace Primární obstipace je dále dělena do více různorodých skupin v závislosti na autorovi. V následujícím textu uvádím nejčastější rozdělení. Mařatka (1999) označuje primární obstipaci jako funkční (habituální), kterou dále rozděluje do tří skupin na zácpu prostou, spastickou a domnělou. Podobně Lukáš a Žák (2007) nazývají primární obstipaci funkční (habituální) zácpou a dělí ji také do tří podskupin zácpa prostá, zácpa spastická a inertní tračník. Suchopár (2009) rozděluje primární obstipaci na zácpu habituální (návykovou), spastickou a domnělou. Obstipaci habituální rozlišuje z léčebného hlediska na obstipaci vzniklou na podkladě hypomotility tlustého střeva (tzv. líné střevo nebo inertní tračník ), na zácpu vznikající na podkladě porušené mechaniky evakuace stolice v oblasti rektoanální junkce a zácpu vyvolanou potlačením defekačního reflexu. Klener (2002) dělí primární obstipaci na zácpu habituální (návykovou), zácpu z hypomotility (inertní tračník, Laneův syndrom) a zácpu z porušené evakuace v oblasti rektoanální. Tab. 2. Rozdělení zácpy (podle: Klener, P. 2002) Zácpa organická Zácpa sekundární Zácpa funkční Stenózy nádorové nebo zánětlivé Nitrobřišní adheze Fissura ani Morbus Hirschprung Endokrinopatie a metabolické poruchy Reflexní vlivy při jiných chorobách (peptický vřed, urolitiáza) Neurologická onemocnění Intoxikace a celková onemocnění Některá farmaka Zácpa habituální Zácpa spastická (typ funkční kolopatie) Akutní funkční zácpa (psychické vlivy, změna pobytu) 16

2.4.2.1 Obstipace habituální (návyková) Klener (2002) uvádí, že jde o nemoc vysloveně civilizační, u primitivních národů a u zvířat ve volné přírodě se nevyskytuje. Jde o velmi častou poruchu, především u žen, která vzniká útlumem defekačního reflexu. Nepodmíněnou složku tohoto reflexu tlumí nedostatek přirozených stimulancií: málo objemná strava podmíněná nedostatkem vlákniny a tekutin, nedostatek pohybu. Podmíněná složka reflexu vyhasíná potlačováním spontánního nucení na stolici ve spěchu, při nevyhovujících hygienických podmínkách, nemístným studem apod (38). Podle Urbánka (2000) se jedná o nejčastější formu zácpy, která vzniká útlumem až postupným vyhasínáním defekačního reflexu. Na počátku bývá vědomé a dlouhodobé potlačování defekace, které se tak stává nežádoucím jevem. Návykovou zácpu si můžeme vypěstovat v každém věku. Není výjimkou, že při odborném vyšetření lze špatné návyky spojené s defekací postižených osob vystopovat už v dětství či v období dospívání, doba potlačování reflexu nutná pro jeho vyhasnutí je individuální. Do této skupiny bývá někdy řazena také obstipace vznikající v důsledku nadbytečného užívání některých druhů projímadel tzv. stimulačních laxativ. Tyto preparáty stimulují nervová zakončení ve střevní stěně. Důsledkem je zvýšená sekrece vody do střeva a stimulace střevních pohybů. Jsou- li však užívána dlouhodobě, dochází naopak k zániku těchto nervových zakončení a činnost střeva ochabuje (89). 2.4.2.2 Obstipace prostá Podle Lukáše a Žáka (2007) prostá obstipace vzniká obvykle na základě potlačování defekačního reflexu (49). Podle Mařatky (1999) je prostá zácpa reverzibilní forma obstipace, která vzniká na podkladě potlačování defekačního reflexu v důsledku nevhodného životního stylu nebo nemožnosti vyhovět fyziologické potřebě defekace. Jde obvykle o zácpu akutní nebo krátkodobou. Zvýšená spotřeba vlákniny, zvýšený příjem tekutin a pravidelná péče o stolici hlavně po ránu, nácvik defekačního reflexu s použitím salinických projímadel jsou vhodným léčebným postupem (58). Kohout (2005) uvádí, že prostá obstipace je charakterizována útlumem defekačního reflexu bez dalších klinických projevů. Po více dnech bez stolice se může objevit tlak v břiše, nadýmání. Příčinou prosté zácpy může být snížený příjem vlákniny, malé množství tekutin, 17

ranní spěch s nesnídáním. Dalšími možnými příčinami je zpomalený průchod střevní (prodloužený transit time), například při sedavém způsobu života s nedostatkem tělesné aktivity. Velmi častou příčinou je opakované potlačování defekačního reflexu (např. v zaměstnání) zvláště u žen (41). 2.4.2.3 Spastická zácpa Urbánek (2000) uvádí, že jde o jednu z funkčních poruch tlustého střeva. Tato velmi častá onemocnění jsou vyvolána poruchou nervově-hormonální regulace činnosti tlustého střeva. Spastická zácpa má obvykle daleko pestřejší příznakový soubor nežli zácpa habituální. Typické jsou především křečovité bolesti v břiše, které po defekaci odeznívají jen zčásti nebo vůbec. Stolice je velmi tuhá, kouskovitá, někdy stužkovitá. Po defekaci nepřichází pocit vyprázdnění (89). Podle Lukáše a Žáka (2007) je spastická zácpa součástí funkční poruchy dráždivého tračníku a zároveň s obtížnou defekací se mohou vyskytovat i bolesti břicha a pocit nedostatečného vyprázdnění. U tohoto onemocnění se mohou střídat období průjmu a období obstipace (49). Mařatka (1999) uvádí, že bolesti břicha spojené s obtížným vyprazdňováním a ztrátou satisfakce po defekaci jsou základními charakteristikami tohoto druhu zácpy. Typická jsou opakovaná nutkání na stolici a obtížné vyprázdnění tuhé stolice hlavně po ránu. Tento příznakový soubor je součástí funkční střevní poruchy, kterou označujeme názvem dráždivý tračník. Ženy jsou postiženy častěji než muži, obvykle se tato porucha objevuje ve třetím a čtvrtém decenniu. Někdy bývají epizody průjmů, které se střídají se zácpovitou stolicí. Se spastickou zácpou bývají relativně často spojeny intolerance laktózy a kvasná dyspepsie. U dráždivého tračníku je typické, že v období dovolené nebo během pracovního volna jsou nemocní bez větších obtíží (58). Podle Klenera (2002) se jedná o spastickou zácpu, je li doprovázena bolestmi v břiše. Spastická zácpa je projevem funkční kolopatie (dráždivého tračníku v širším slova smyslu) (38). 18

2.4.2.4 Domnělá obstipace Podle Urbánka (2000) nejde o vlastní obstipaci ve smyslu výše uvedené definice, ale spíše o poruchu psychologicko-psychiatrickou o chorobnou fixaci pozornosti na konečník a jeho vyprazdňování (89). Kohout (2005) považuje za domnělou zácpu stav, při kterém se pacient domnívá, že má stolici méně často, než by bylo správné. Vzniká většinou u osob s anomální až psychopatickou osobností. Po užívání projímadel, která si pacienti většinou ordinují sami, dochází k vyprázdnění střevního obsahu. Pacienti potom oddálení další stolice považují za příznak zácpy, užívají projímadla a tak postupně dochází ke vzniku spastické zácpy a zánětu tlustého střeva (41). Mařatka (1999) uvádí, že domnělá zácpa, v podstatě neexistující, je důsledkem předsudku, že stolice je něco odporného, co je třeba z těla co nejdříve a co nejradikálněji odstranit. Proto je užívání projímadel velmi rozšířeným jevem a v některých zemích (např. Anglie) je součástí denní rutiny. V některých případech je domnělá zácpa předmětem léčby psychoterapeuta nebo psychiatra (58). Podle Suchopára (2009) je domnělá zácpa (fakticky neexistuje) problémem pouze diagnostickým, protože její léčení je v kompetenci psychologa či psychiatra (78). 2.4.2.5 Obstipace z hypomotility (inertní tračník, Laneův syndrom) V některých případech, týká se to velmi často mladých žen, se nepodaří vystopovat vlivy, které by svědčily pro útlum defekačního reflexu. Zácpa se vyvíjí plíživě, je velmi tvrdošíjná a v krajních případech nereaguje na jakoukoliv léčbu. U některých nemocných hrají roli vlivy konstituční (zácpou trpí jiní členové rodiny, vzniká již v raném dětství). Není rozhodnuto, nakolik se podílejí organické změny, tj. porucha autonomní inervace tlustého střeva, popř. celé trávicí trubice (38). Při vyšetření času průchodu střevem (transit time) se ukazuje, že pasáž je zpomalena zejména v oblasti tračníku. Mechanika defekace je neporušena. Léčba tohoto typu zácpy je málo úspěšná. Zkouší se velké dávky cisapridu jediného prokinetika, které působí v celé délce trávicí trubice, přidává se laktulóza. V krajních případech u tohoto typu obstipace je možné uvažovat i o chirurgickém řešení (kolektomie s ileorektální anastomózou) (38). 19

Podle Lukáše a Žáka (2007) se inertní tračník ( syndrom líného střeva ) se obvykle vyskytuje u mladých žen, je charakteristický málo výraznou střevní peristaltikou a často spojený s bolestmi břicha a nadýmáním (49). Mařatka (1999) uvádí, že postiženy jsou většinou mladé ženy, u nichž obtíže začínají již v dětství nebo v období dospívání. S postupujícím věkem se frekvence stolic stále snižuje tak, že kolem 40. roku života jsou schopny se vyprazdňovat pouze s pomocí očistných klyzmat. Zácpa je u těchto pacientek doprovázena bolestmi břicha, nadýmáním a meteorizmem. Po delším trvání dochází k prodloužení a rozšíření části nebo celého tlustého střeva (dolicho-megakolon) (58). 2.4.2.6 Obstipace z porušené evakuace v oblasti rektoanální Příčinou mohou být vlivy lokální, které spočívají v hypertonu análního svěrače, nebo m. puborectalis z porušené koordinace a relaxace pánevního dna. Rovněž rektokéla vznikající nejčastěji ochabnutím rektovaginálního septa a intususcepce sliznice rekta mohou být lokální příčinou zácpy v rektoanální oblasti. Poznání poruch mechaniky defekace je možné provedením defekografie (rentgenové vyšetření defekačního aktu) a rektální manometrií. Při poruchách evakuace v rektoanální oblasti se uplatňují speciální relaxační techniky, popř. podle zjištěné příčiny je možná chirurgická korekce (38). 2.4.2.7 Funkční obstipace Funkční obstipace je jeden z nejběžnějších typů zácpy a je definována Římskými kritérii III jako funkční střevní porucha, která neodpovídá kritériím pro syndrom dráždivého tračníku, chybějí příznaky inkontinence stolice a projevuje se jako přetrvávající obtížné, nepravidelné nebo zdánlivě neúplné vyprazdňování (34, 59). Římská klasifikace III považuje za funkční zácpu, pokud pacienti mají dva nebo více stanovených příznaků bez organických příčin - méně než 3 defekace za týden, namáhavé a obtížné vyprazdňování, tvrdá, kouskovitá stolice, pocit neúplného vyprázdnění, pocit anorektální obstrukce nebo blokády, nutnost digitálních manévrů (digitální evakuace stolice, podpora pánevního dna) pro usnadnění vyprazdňování. Obtíže trvají během posledního roku nejméně celkem 12 týdnů, přičemž není podmínkou, aby se vyskytovaly kontinuálně, ale jde o celkový počet dnů v posledních 12 měsících (34, 77). 20

Pacienti s funkční obstipací mohou být dále rozdělováni do tří podskupin: obstipace s normální pasáží střevem, porucha defekace nebo vyprazdňování rekta (obstrukce vývodu) a obstipace s prodlouženou pasáží střevem. Do první podskupiny obstipace s normální pasáží střevem patří osoby s dráždivým tračníkem. Do druhé podskupiny obstipace způsobená poruchou defekace v rektoanální oblasti se řadí: syndrom spastického pánevního dna, krátký segment Hirschprungovy nemoci (aganglióza postihující vnitřní svěrač a přilehlou část rekta) a intususcepce rektální sliznice a rektokéla. Třetí podskupinu obstipace s prodlouženou pasáží střevem představuje heterogenní skupina poruch postihující častěji ženy. Prodloužená pasáž střevem může být důsledkem dysfunkce samotného střeva (inertní tračník) nebo může být projevem difúzní poruchy gastrointestinální motility (primární myopatie) (6). Inertní tračník (syndrom líného střeva) je charakterizovaný sníženou propulzivní peristaltikou tlustého a tenkého střeva. Etiologie je nejasná, roli snad hrají strukturální změny v autonomních nervových pleteních trávicí trubice, případně toxické vlivy při dlouhodobém užívání laxativ. Postiženy jsou hlavně mladé dívky a ženy, zácpa je provázena bolestmi břicha, meteorismem a nadýmáním. Při vyšetření se prokáže normální mechanika evakuace stolice s nápadně prodlouženou pasáží střevem. Léčba je problematická, spočívá v použití osmotických laxativ, prokinetika současné doby neovlivňují peristaltiku tlustého střeva, v krajním případě lze uvažovat o resekci tlustého střeva (79, 98). Primární myopatie představuje vzácnou skupinou poruch, které se projevují zácpou s prodlouženou pasáží střevem. Zde se řadí viscerální myopatie, kdy jsou postiženy všechny hladké svaly gastrointestinálního a močového traktu. Klinicky se porucha projevuje zácpou střídanou průjmem a rekurentními močovými infekcemi. Etiologie není jasná, uvažuje se o degenerativním postižení nervové pleteně (98). U značné části pacientů s obstipací s prodlouženou pasáží střevem, příznaky zácpy začaly po chirurgických zákrocích v malé pánvi nebo po porodu a může se tedy předpokládat, že k poškození pánevních nervů se může dojít po hysterektomii a porodu, a proto by obstipace s prodlouženou pasáží střevem mohla být považována za poruchu pánevního vegetativního nervstva, přinejmenším u části pacientů (6). Pokles počtu neuronů pravděpodobně ovlivňuje motorickou aktivitu tlustého střeva a snižuje možnost přenosu vzruchů střevem. Toto poškození je zesíleno doprovodným snížením 21

počtu intesticiálních buněk Cajala, což je soubor buněk nejvyšší důležitosti pro správnou vyváženost gastrointestinální motility (6). Základní elektrické rytmy ve střevě jsou zcela neměnné a charakteristické pomalými vlnami. Nicméně, hladkým svalovým buňkám chybí iontový mechanizmus nezbytný pro obnovování elektrických pomalých vln. Přesný mechanizmus, který spouští a udává tempo pomalých vln, není známý. Pouze o několika málo podnětech a činitelích se ví, že ovlivňují frekvenci pomalých vln a impulzní aktivitu. Výzkum zaměřený na původ rytmicity střevních kontrakcí objevil místa peacemakeru pomalých vln v myenterickém a submukózním nervovém plexu na rozhraní s cirkulárně uspořádanými svalovými buňkami. Tyto oblasti obsahují síť buněk známých jako intersticiální buňky Cajala. Tyto intersticiální buňky Cajala jsou zvláštní populací svalům podobných buněk. Vytváří kontakt se všemi ostatními buňkami, svalovými buňkami a nervovými zakončeními a fungují jako peacemaker ve svalovině gastrointestinálního traktu tak, že navozují pravidelnou elektrickou aktivitu. Následky ztráty nebo poruchy intersticiálních buněk Cajala jsou různé a zahrnují poruchy gastrointestinální motility. Snížená funkce intersticiálních buněk Cajala by tedy mohla zhoršovat rektální elektrickou aktivitu pomalých vln a tím ovlivňovat peristaltické stahy a způsobovat prodlouženou pasáž u pacientů s obstipací s prodlouženou pasáží střevem (6, 25). Tab. 3. Okolnosti vedoucí ke vzniku akutní funkční zácpy (podle: Lukáš, K. 2003a) Změna pobytu Nutnost defekovat v nezvyklém prostředí Nehygienické sanitární zařízení Změna stravovacího režimu Podstatný zásah do skladby stravy Nadměrné pocení Nedostatečný příjem tekutin Zvýšená teplota - horečka Nový lék vyvolávající zácpu Akutní funkční obstipace Akutní funkční obstipace je nevinná epizoda, která postihne většinu lidí při změně pobytu při cestování, při nutnosti defekovat v nezvyklém prostředí, zejména vzbuzuje li toaleta nedůvěru, při různých událostech narušujících navyklý rytmus života. Podílet se může i změna stravovacího režimu nebo podstatný zásah do skladby stravy, nadměrné pocení či nedostatečný příjem tekutin (47). 22

Jde o dočasnou poruchu či narušení rytmu správně probíhajícího defekačního reflexu. Má většinou krátké trvání a odeznívá po návratu do normálních podmínek či po ustavení nových biorytmů (89). Funkční obstipace v dětském věku Diagnostickými kritérii funkční zácpy je kojenecký a předškolní věk s obtížemi, které trvají alespoň 2 týdny. Stolice je tvrdá s týdenní frekvencí (dvakrát za týden nebo i méně často), bez průkazu organických příčin. Velmi často mají funkční zácpu děti s mozkovou obrnou. Diferenciálně diagnosticky, zvláště u obtíží vyskytujících se již od narození, je třeba pomýšlet na Hirschsprungovu chorobu (48). Funkční fekální retence Funkční fekální retence je méně častá příčina zácpy a špinění prádla s akumulací stolice v rektu. Diagnostickým kritériem je kojenecký věk až stáří dítěte 16 let, stolice velkého rozměru méně často než dvakrát týdně a záměrné oddalování defekace svíráním svalů pánevního dna a gluteálního svalstva. Doprovodnými projevy, které ustupují po defekaci, jsou špinění prádla, neklid, bolesti břicha, pokles chuti k jídlu, pocit plnosti. Při diferenciální diagnostice je třeba uvažovat o neurologickém postižení okultními rozštěpovými vadami míchy a páteře. Terapie spočívá především v odstranění inspizované stolice, spíše klyzmatem než opakovaným podáváním projímadel. Dalším krokem je nácvik pravidelné defekace (48). 2.4.2.8 Nepravý průjem Nepravý průjem (fecal impaction) se uvádí jako zvláštní skupina zácpy. Pacienti se nacházejí zejména v lůžkových zařízeních a bohužel příčina obtíží zůstává dlouho a zbytečně neobjasněna. Jde o stav, kdy v důsledku své choroby je nemocný upoután na lůžko, v celkově špatném stavu (kachexie při nádorech či jiných těžkých chorobách), často také dehydratovaný, neboť nemůže přijímat dostatečné množství tekutin a dostává léky, které tlumí peristaltiku střeva. Nejčastěji se jedná o staré nemocné, kteří v důsledku vyčerpávající nemoci a celkově vážného stavu necítí potřebu defekovat i při značné náplni rekta. Nemocný není schopen vypudit tuhou stolici jednak proto, že je vyhaslá senzorická signalizace z rektální ampule naplněné stolicí, jednak pro svalovou a celkovou slabost. Stolice zde 23

zůstává po několik dní, je silně ispizována a nabývá někdy až kamenné tvrdosti. Městnání zahuštěné stolice dráždí sliznici rekta, stimuluje peristaltiku, tvorbu hlenu a sekreci vody. Důsledkem je inkontinence nemocného (soiling) se samovolným odchodem dohněda zabarvené tekutiny. Bohužel nemocní nejsou často vyšetřeni a zbytečně dostávají antidiaroika. Diagnóza je velmi snadná základním postupem je digitální vyšetření rekta a léčba spočívá v manuálním vybavení stolice a podání očistných klyzmat. K městnání stolice může docházet kdekoliv v tlustém střevě. Typickými příznaky jsou nechutenství, nevolnost, zvracení, břišní bolest a citlivost a břišní distenze (5, 58, 79). 2.5 Etiopatogeneze Zásadní podmínkou pro správnou funkci střev a evakuaci stolice je dokonalá souhra několika činností trávicí trubice. Narušení alespoň jedné z nich může vést k těžké zácpě (58). Obstipace může mít různé příčiny a následná léčba proto vyžaduje individuální přístup. Z patofyziologického hlediska můžeme obstipaci rozdělit do dvou velkých skupin. Do první skupiny patří všechny organické a funkční choroby trávicí trubice a především tlustého střeva (gastrointestinální, respektive lokální příčiny obstipace). Do druhé skupiny se řadí všechny faktory vyvolávající zácpu, které jsou mimo trávicí trubici (extraintestinální příčiny obstipace) (24, 58). Přehledy a zprávy praktických lékařů a edukační materiály naznačují, že nedostatečný příjem vlákniny, nízký příjem tekutin, pokles fyzické aktivity, vedlejší účinky léčiv, hypotyreóza, pohlavní hormony a další faktory mohou hrát roli v patogenezi obstipace. Nicméně průzkum současné literatury ukazuje, že existuje nedostatek publikací, které se zabývají etiologickými faktory chronické obstipace a které jsou založené na prokázaných důkazech. Většina doporučení tak může vznikat na podkladě mýtů, které se předávají z generace na generaci (43). 24

2.5.1 Gastrointestinální příčiny obstipace Tab. 4. Gastrointestinální příčiny zácpy (podle: Lukáš, K. Žák, A. 2007 a Lukáš, K. 2003a) Nedostatečný střevní obsah (vláknina, tekutiny) Porucha motility tenkého a tlustého střeva (střevní inercie) Intraluminální překážky (záněty, tumory, komprese) Poruchy mechaniky defekace Bolestivé řitní afekce (fissura ani) 2.5.1.1 Nedostatečný střevní obsah Velmi nízký obsah nevstřebatelné vlákniny, nízký příjem tekutin, hladovění a dehydratace jsou faktory, které vedou ke snížení intraluminálního obsahu v lumen tlustého střeva. Důsledkem toho je, že malý objem tráveniny není schopen dráždit stěnu k propulzivní peristaltice. Tímto mechanizmem vzniká nejčastěji zácpa akutní (58). 2.5.1.2 Porucha motility tenkého a tlustého střeva Porucha funkce hladké svaloviny tenkého a tlustého střeva, jak tomu bývá u nemocných se systémovou sklerodermií nebo primární myopatií, jsou méně obvyklou příčinou obstipace. Do této skupiny se řadí i vrozené poruchy inervace tlustého střeva (aganglionózy a různé formy hypoganglionóz). Typická manifestace těchto onemocnění je již v útlém dětství, výjimečně mohou být diagnostikovány až v dospělosti (58). 2.5.1.2.1 Hirschsprungova nemoc Jde o nejčastější vrozené onemocnění spojené s obstipací, které je způsobeno chyběním nervových zakončení ve střevní stěně. Takto postižený úsek střeva je zúžen a brání tak vyprázdnění střeva nad tímto zúžením. Ve své typické podobě se tato nemoc projevuje brzy po narození jako úporná zácpa novorozenců s permanentním zvětšením břicha. Je- li ale postižený úsek krátký, nemusí být příznaky plně vyjádřeny a teprve v dospělosti se onemocnění projeví úpornou zácpou. Při rentgenologickém vyšetření je patrné segmentální 25

zúžení konečníku. Tato obstrukce vyvolává sekundárně dilataci proximálních úseků tlustého střeva. Řešením je chirurgická resekce zúženého úseku tračníku (20, 76, 89). 2.5.1.3 Intraluminální překážky Příčinou zácpy může být významná stenóza tlustého střeva, zvláště v jeho levé polovině. Nejčastěji jde o maligní stenózu u karcinomu tlustého střeva. Symptomatologie je téměř vždy u těchto nemocných spojená s nepravidelnou stolicí (střídání zácpy a průjmů), bolestmi břicha, příměsí krve a hlenu ve stolici a hubnutím. Zánětlivá stenóza v této lokalizaci při Crohnově chorobě, divertikulitidě nebo výjimečně při ulcerózní kolitidě má celkové klinické i laboratorní projevy zánětlivého onemocnění (zvýšené teploty, křečovité bolesti břicha, hubnutí, enteroragie) (58). 2.5.1.4 Poruchy mechaniky defekace Porušená koordinace relaxace pánevního dna, ochabnutí stěn rekta nebo vymizení rektoanálního inhibičního reflexu jsou relativně častou příčinou velmi těžké obstipace. Zvýšené napětí pánevního dna (syndrom nerelaxujícího pánevního dna) nebo abnormální napětí a ztráta relaxace m. puborectalis jsou příčinou toho, že stolice nemůže vstoupit do horní části análního kanálu, protože rekto-anální úhel je stále příliš ostrý. Vlastní motilita tlustého střeva není významněji změněna. Druhou složkou, která se v této oblasti může podílet na vzniku obstipace, je abnormální senzitivní aferentace. Čím prostornější rektum, tím větší množství obsahu se musí nahromadit, aby tlakem na jeho stěnu vyvolal nutkavé pocity na stolici. To je základní poruchou u dětských pacientů s idiopatickým megarektem nebo megakolon. Naproti tomu snížená velikost a zvýšená senzitivita rekta jsou příčinou malé tolerance střevního obsahu v rektální ampule. Jen nepatrné množství obsahu vyvolává opakované nucení na stolici a pocit ztráty uspokojení po stolici (tenezmy) (58). 2.5.1.4.1 Dyssynergie pánevního dna O dyssynergii pánevního dna jako o jedné z možných příčin obstipace se uvažuje až v posledních letech, kdy se postupně zavádí defekografie jako diagnostická metoda. Dyssynergie pánevního dna je podmíněna paradoxní kontrakcí nebo nedostatečnou relaxací pánevního dna při pokusu o defekaci. Klinickým projevem je obtížné vypuzování 26

stolice, pocit nedostatečné evakuace a dokonce i nezbytnost manuálního vybavování stolice. Průkaz je defekografický. U nemocných s chronickou zácpou to může být častá porucha (48, 49). 2.5.1.4.2 Dyschezie Dyschezie označuje snížení citlivosti konečníku na obsah či rozpětí (tj. zvýšení prahu citlivosti) vedoucí ke ztrátě defekačního reflexu. Ohlašovací fáze defekace chybí, postižený nemá spontánní pocit potřeby, ani když má plný a roztažený konečník vědomí tohoto nedostatku pacienta zneklidňuje a deprimuje. Má tedy tendenci vyvolávat si pocit potřeby projímadlem, čípkem nebo výplachem. Aplikace projímadel je nemístná, neboť působí na horní část střevního systému a vyvolává komplikace z dráždění a poruchy celkové motility. Vypuzovací fáze defekace je namáhavá, neboť se děje převážně nebo výlučně břišním lisem bez koordinovaného zapojení hladké svaloviny střeva. Po takové defekaci nenásleduje pocit uspokojivého vyprázdnění, přetrvává pocit plnosti střev. Ze vzniku dyschezie se obviňuje soustavné zanedbávání pravidelného vyprazdňování střev, ke kterému dochází při potlačování defekačního reflexu ze studu, při ranním spěchu, při odporu k nevhodnému klozetu, ve společenských situacích neumožňujících vyhovět okamžitě potřebě. Je typickým jevem u dospívajících dívek, u nichž se kromě toho zvažuje i vliv hormonálních změn v pubertě a reflexy vycházející z blízkého genitálu. Tato příčina zácpy sama o sobě může po čase pominout. Její nebezpečí spočívá ale v tom, že takto postižené dívky začnou užívat nevhodná projímadla, což následně vede k trvalé poruše defekačního reflexu (58, 89). 27

Tab. 5. Onemocnění tlustého střeva spojené s obstipací (podle: Ďuriš, I. aj. 2001) Stenoticko - obstrukční choroby Extraluminální Tumory Chronický volvulus Hernie Luminální Tumory Striktury Divertikulóza Chronická amébiáza Syfilis Tuberkulóza Ischemická kolitida Endometrióza Komplikace chirurgických výkonů Muskulární a jiné abnormality Segmentální dilatace tlustého střeva Divertikulární choroba Myotonická dystrofie Duchennova svalová dystrofie Dermatomyozitida Amyloidóza Choroby rekta Currainovo trias Striktura po chirurgickém výkonu Vnitřní rektální prolaps Rektokéla Tumory 2.5.1.5 Mikrobiální změny v tlustém střevě V etiopatogenezi chronické obstipace nepochybně hraje důležitou úlohu změna mikrobiálního ekosystému. Nissle již ve 20. a 30. letech minulého století předpokládal změny aerobních mikroorganizmů, Hoffman později konstatoval lehkou redukci anaerobů s převahou kmene Bacteroides, a Tobiasch prokázal ve studii u 100 osob s těžkou chronickou obstipací výraznou redukci bifidobakterií ve stolici, když tito nemocní měli skupinu bifidobakterií sníženou v 50 % případů. Mykotická oportunní infekce, především kandidová, má také možnou souvislost s chronickou obstipací (99). 28

2.5.2 Extraintestinální příčiny obstipace Tab. 6. Extraintestinální příčiny zácpy (podle: Lukáš, K. Žák, A. 2007 a Lukáš, K. 2003a) Psychosociální a psychické aspekty (prostředí, nemožnost vyhovění reflexu vyprázdnění atd.) (Vedlejší) účinek léčiv Psychiatrická onemocnění (deprese, obsese, bludy, psychózy) Neurologické příčiny (degenerativní poruchy nervového systému nebo cévní mozkové příhody) Endokrinní a systémové choroby (např. hypotyreóza) Metabolické vlivy (hypokalemie, hyperkalcemie) 2.5.2.1 Životní styl Častou příčinou obstipace je osobní životní styl. Časté stresové situace (nesoulad v partnerských vztazích, existenční problémy, přemíra zodpovědné práce, konfliktní vztahy na pracovišti, nevhodná životospráva) vedou ke stahům (spasticitě) tlustého střeva (a celé trávicí trubice), a narušují tak normální fyziologické pochody trávení a vyměšování. Častým problémem bývá potlačení defekačního reflexu z důvodů spěchu a pracovního vytížení. Pokud pacient potlačí defekační reflex, nemusí se objevit několik dalších hodin. Mezitím se ze zadrženého obsahu v tlustém střevě vstřebává voda, takže později při defekaci je stolice suchá a tvrdá. V takovém případě je nutné upravit osobní denní režim k umožnění vykonání defekace při vnímání defekačního reflexu. Jednou z možností je jít spát dříve, za účelem dřívějšího ranního vstávání s dostatkem času na klidnou snídani a následné vyprázdnění (11, 49, 50). K rozvoji obstipace mohou přispívat i problémy jako omezení soukromí, nedostupné umývárny a toalety a nutnost pomoci od jiných osob závislost na asistenci při vyprazdňování (83). K obstipaci může docházet v důsledku úzkosti, deprese a poškozených kognitivních funkcí. Wald uvádí možné vysvětlení pro souvislost mezi psychologickým vyčerpáním a obstipací. Naznačuje, že psychologické faktory jako je úzkost a deprese mohou u pacientů způsobovat zvětšování a zdůrazňování příznaků, které souvisí s obstipací. Chronická mírná 29

zácpa nebo zácpa středního stupně může být interpretována jako výrazně závažnější u pacientů, kteří trpí úzkostí nebo mají deprese (15, 83). 2.5.2.1.1 Psychosociální aspekty Tyto faktory jsou relativně častou příčinou akutní i chronické zácpy, dominantní jsou především při vzniku zácpy u malých dětí. Strach z defekace, odpor ke stolici a vyměšování nebo odchylky v sociální sféře, pracovním zařazení a způsobu života jsou nejčastější. Velmi nízký příjem nevstřebatelné vlákniny, malý příjem tekutin a nedostatek pohybu jsou dalšími faktory, jež se podílejí na vzniku obstipace. Velmi důležité je, zda v prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje, existují okolnosti, které umožňují vyhovět defekačnímu reflexu tak, aby člověk z důvodů studu nebo nedůstojného sociálního zázemí nemusel potlačovat nebo zcela ignorovat nutkavý pocit na stolici (58). 2.5.2.1.2 Nedostatečná fyzická aktivita Další možnou příčinou obstipace je nedostatek fyzické aktivity. Aktivní pohyb je zvlášť významný u lidí se sedavým zaměstnáním, u nichž se stává zejména důležitou vyváženost mezi pracovním zatížením a aktivním odpočinkem. Fyzická aktivita zlepšuje svalový tonus a to nejenom svalstva končetin a trupu, ale také trávicího traktu. Motilitu tlustého střeva mohou podporovat také pravidelné cvičení a vzpřímený postoj (5, 11, 50). Prevalence obstipace je vyšší mezi relativně neaktivními lidmi, zvláště u pacientů upoutaných na lůžko nebo kolečkové křeslo. Mnoho odborných časopisů doporučuje cvičení, ačkoliv doposud neexistuje jasný důkaz, že toto opatření odstraňuje zácpu. Dvě studie ze současnosti, kterých se zúčastnili starší pacienti z domovů pro seniory, neprokázaly žádný přínos cvičení (77, 83). Některé studie naznačují, že zvýšení fyzické aktivity souvisí se snížením výskytu obstipace. U zdravých jedinců mírné zvýšení fyzické aktivity neovlivnilo funkci střev, ale výrazná fyzická aktivita, jako je například běhání maratonu, zvyšovala střevní peristaltiku. Umírněná fyzická aktivita může pomoci pacientům s méně závažnou obstipací, ale neexistují důkazy, že by pomáhala při závažnějších formách zácpy (65). Správná funkce střevního traktu tedy může souviset se zvýšeným stupněm fyzické aktivity, ale i s jinými důležitými faktory jako je příjem stravy nebo charakter osobnosti. U starších pacientů může zácpa souviset se sníženou fyzickou aktivitou, roli mohou hrát i jiné 30

faktory např. úroveň kognitivních funkcí, užívání léčiv nebo dieta. Současně je nutné zvažovat možnost, že faktory způsobující obstipaci, mohou způsobovat i snížení fyzické aktivity (65). 2.5.2.1.3 Vláknina Dostatečný příjem vlákniny v potravě je nejdůležitějším stimulátorem normální funkce tlustého střeva a představuje také hlavní preventivní opatření vzniku zácpy. Zavedení dostatečného množství vlákniny v potravě pomáhá formovat měkkou, objemnou stolici a může pomáhat pacientům s lehkou zácpou bez další medikamentózní léčby. Bylo prokázáno, že zařazením vlákniny do stravy dochází ke zvyšování váhy, objemu a frekvence stolice (30, 58). Mechanizmus příznivého účinku vlákniny na funkci tlustého střeva spočívá ve třech hlavních komponentách: Příznivý mechanický vliv na tlusté střevo vláknina zvětšuje intraluminální obsah střeva a váže v něm větší množství vody, a tak mechanicky zabezpečuje lubrikačními účinky snadnější posun střevního obsahu. Pozitivní ovlivnění bakteriálního střevního obsahu vláknina je důležitým zdrojem biomasy, neboť představuje hlavní energetický zdroj pro bakteriální flóru tlustého střeva. Stimulace propulzivní peristaltiky tlustého střeva zvětšený objem tlustého střeva stimuluje peristaltiku tračníku a snižuje nepropulzivní kontrakce (58). Na možná úskalí vyplývající z nadužívání vlákniny je nutné upozornit všechny pacienty. V minulosti byly zaznamenány případy, kdy se po konzumaci nadměrného množství vlákniny vyskytl průjem, takže je obtížné určit pro jednotlivce doporučené množství vlákniny pro udržení správné funkce střev. A proto nemůže být konzistence stolice považována za měřítko pro určení příjmu vhodného množství vlákniny. Při fermentaci vlákniny anaerobními bakteriemi v tlustém střevě dochází k produkci plynů obsahujících vodík, metan a oxid uhličitý, což může souviset s potížemi jako je flatulence nebo břišní distenze, což vede u pacientů k nedostatečnému dodržování zásad terapie obstipace. Pokud se zvýší příjem vlákniny, musí se zvýšit i příjem tekutin. Množství přijímané vlákniny by se mělo zvyšovat postupně, aby se trávicí trakt mohl na změny adaptovat (55, 58, 77). Malabsorpce minerálních látek je spíše teoretickou možností vedlejších účinků vlákniny. Na dysbalanci minerálních látek je nutno pamatovat především u rizikových osob, zvláště pak u dětských pacientů, gravidních žen a starých osob. Podávání vysoce zbytkové 31