UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ PODPORA ZDRAVÍ VÝVOJ, ZHODNOCENÍ A ŘÍZENÍ PROCESU Z POHLEDU REGIONÁLNÍ ÚROVNĚ.

UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ PODPORA ZDRAVÍ VÝVOJ, ZHODNOCENÍ A ŘÍZENÍ PROCESU Z POHLEDU REGIONÁLNÍ ÚROVNĚ. Disertační práce MUDr. Vladimír Valenta Školitel: Doc. MUDr. Pavol Hlúbik CSc. Školitel specialista: Doc. MUDr. Lumír Komárek CSc. Doktorský studijní program Vojenská hygiena Hradec Králové 2007

Poděkování: Děkuji Doc. MUDr. Pavlu Hlúbikovi CSc. a Doc. MUDr. Lumíru Komárkovi CSc. za cenné rady a podporu při přípravě této práce, Doc. MUDr. Jaroslavu Křížovi CSc., MUDr. Taťjaně Šoltysové a ing. Ladislavu Knapovi za odbornou pomoc při provádění studie, Libereckému kraji a vedoucímu odboru zdravotnictví ing. Jiřímu Benediktovi za financování studie, všem blízkým spolupracovníkům i kolegům, zejména MUDr. Věře Tučkové a Zuzaně Balašové, za odbornou, organizační a technickou pomoc a hlavně mé ženě Jarmile, bez jejíž podpory, pochopení a tolerance bych tuto výzvu nemohl nikdy realizovat.

Obsah 1. SOUHRN... 4 2. ÚVOD... 6 3. CÍL... 17 4. METODIKA... 18 4.1. ZADÁNÍ A POSTUP... 18 4.2. FORMULACE HYPOTÉZ... 18 4.3. POPIS VÝBĚROVÉHO ŠETŘENÍ... 18 4.4. TESTOVÁNÍ VÝZNAMNOSTI ROZDÍLŮ... 21 4.5. DATOVÝ SOUBOR... 21 4. 6. CHARAKTERISTIKA VYŠETŘOVANÉHO SOUBORU OBYVATEL... 22 5. VÝSLEDKY... 24 5.1. NÁVŠTĚVA LÉKAŘE V POSLEDNÍCH TŘECH LETECH... 24 5.2. OČEKÁVÁNÍ PREVENTIVNÍ PÉČE... 26 5.3. VÝSKYT ZDRAVOTNĚ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ... 27 5.4. SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU A VLIVU LÉKAŘŮ NA ŽIVOTNÍ STYL... 30 5.5. HODNOCENÍ PŘÍSTUPU LÉKAŘŮ K PRIMÁRNÍ PREVENCI V PRŮBĚHU NÁVŠTĚV V ORDINACI... 32 5.6. PREVALENCE KOUŘENÍ... 36 5.7. VLIV RADY LÉKAŘE NA ZMĚNU ŽIVOTNÍHO STYLU... 38 5.8. CÍLENÁ RADA LÉKAŘE... 39 5.9. FORMA RADY LÉKAŘE... 40 5.10. DIABETES MELLITUS... 41 5.11. VOLNÝ ČAS STRÁVENÝ U TELEVIZE ČI POČÍTAČE... 43 5.12. ČAS STRÁVENÝ V RESTAURAČNÍM ZAŘÍZENÍ... 44 5.13. VOLNÝ ČAS STRÁVENÝ TĚLESNOU AKTIVITOU... 46 5.14. ČAS STRÁVENÝ S RODINOU... 48 6. DISKUSE... 49 7. ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ... 58 8. PŘÍLOHY... 64 8.1.PŘEHLED PROJEKTŮ PODPORY ZDRAVÍ V LIBERECKÉM KRAJI... 64 8.2. DOPIS NÁMĚSTKA HEJTMANA LIBERECKÉHO KRAJE PŘEDSEDOVI PRACOVNÍ SKUPINY PRO REALIZACI ZDRAVOTNÍ POLITIKY LIBERECKÉHO KRAJE... 122 8.3. DOTAZNÍK STUDIE PREVENCE A ZDRAVÍ 2005... 123 9. LITERATURA... 129 10. SLOVNÍK POUŽITÝCH POJMŮ... 132 11. VLASTNÍ PUBLIKAČNÍ AKTIVITA... 135 3

Podpora zdraví vývoj, zhodnocení a řízení procesu z pohledu regionální úrovně 1. Souhrn Cíl: Zjistit a popsat změny, které se od roku 1997 do roku 2005 odehrály ve výskytu vybraných rizikových faktorů nemocí a v přístupu občanů města Liberce a lékařů primární zdravotní péče k prevenci a využít tyto informace k orientaci realizovaných aktivit podpory zdraví a Zdravotní politiky Libereckého kraje. Soubor a metodika: Opakovaná dotazníková studie reprezentativního vzorku obyvatel města Liberec, v cílovém souboru bylo 1134 osob ve věku 18 65 let. Dotazník zahrnoval následující okruhy zájmů: frekvence a průběh návštěvy lékaře, rizikové chování a výskyt vybraných rizikových faktorů, subjektivní hodnocení zdravotního stavu a sociálně ekonomické faktory. Šetření provádělo 15 školených tazatelů. Výsledky: Výskyt zdravotně rizikových faktorů jako nezdravý životní styl, způsob výživy či genetické riziko se v období 1997 až 2005 nezměnil. 84% populace města Liberec má alespoň jeden ze sledovaných zdravotně rizikových faktorů. Dominantním faktorem, který určuje rozšíření rizikových faktorů z oblasti životního stylu se ukázalo vzdělání. Vliv sociálně ekonomického statusu, pozorovaný již u vzdělání, se ukázal i u dalších faktorů. Studie prokázala zlepšení přístupu lékařů primární zdravotní péče k prevenci ve sledovaném období. S ohledem na očekávání občanů a zejména na význam prevence však celková úroveň prevence v rámci běžné návštěvy lékaře zůstává nízká, a to i v případě pacientů z rizikových skupin. Závěr: Výstupy ze studie jsou významnou zpětnou vazbou pro usměrňování podpory zdraví a zejména preventivních aktivit v rámci realizace zdravotní politiky kraje, ukazují na nutnost změny některých přístupů a především na stále dostatečně nevyužitý potenciál primární zdravotní péče v oblasti prevence. Klíčová slova: subjektivní hodnocení zdravotního stavu, životní styl, rizikové faktory, prevence, hodnocení přístupu lékařů k primární prevenci, vliv rady lékaře na změnu životního stylu, zdravotní politika. 4

Health promotion development, evaluation and management of the process from the viewpoint of regional level SUMMARY Aim: The aim of the conducted study was to find and describe changes in the occurrence of health risk factors, in people s attitude to their health and in the role of GPs in prevention which took place from 1997 to 2005, in order to orientate health promotion and Health Policy of the Liberec region. Methods: The repeated selective survey was conducted on a representative sample of 1134 18 65-year old citizens from Liberec city. The questionnaire involved these following themes: Frequency and contents of check-ups, risk behaviour and risk factors, subjective health state assessment and social and economic factors. The survey was carried out by 15 trained interviewers. Results: The occurrence of health risk factors such as unhealthy lifestyle, bad diet, or genetic burden did not, in the period 1997 to 2005, change. 84% of the Liberec city population suffer from, at least, one of the surveyed health risk factors. A dominant factor determining the spread of risk factors from the sphere of lifestyle was the level of education. The influence of social economic status, observed already at the level of education, became noticeable with other factors as well. In terms of the attitude of GPs the study shows that GPs have improved their attitude to prevention compared to 1977. However, with regards to the expectation of citizens and especially to the importance of prevention the overall level of prevention during check-ups is still low, even in cases of high-risk groups. Conclusion: The study has brought up a number of original and useful findings and makes outstanding feedback and forms the foundation and new direction for the Liberec region health policy. It will be further analysed and investigated as an important source of data. The fundamental supposition of its success will be its utilisation within the implementation of Liberec Region s health policy. Key words: Subjective health state assessment, life style, risk factors, prevention, evaluation of attitude of GPs to prevention, doctors influence on style of living, health policy. 5

2. Úvod Zásadním předpokladem pro zhodnocení podpory zdraví je porozumět historickému vývoji podpory zdraví i zdravotního stavu obyvatelstva v České republice. Protože ale toto hodnocení není hlavním předmětem této práce, musím vynechat raná období, která sice vytvářela budoucí východiska, nicméně pro reálné využití jakožto zpětné vazby pro usměrňování současné regionální zdravotní politiky jsou méně významná než období minulosti teprve nedávná. Základy podpory zdraví v moderním slova smyslu byly v České republice položeny v roce 1983 zapojením do programu WHO CINDI (Countrywide Integrated Non Communicable Diseases Intervention Programme). Program byl vyhlášen na základě intervenčního úspěchu finského Projektu Severní Karélie, jehož cílem bylo snížení KVO a který se ukázal jako mimořádně efektivní. Projekt zaměřený na hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí omezil počet kuřáků o 40%, snížil hladinu sérového cholesterolu v populaci o 12% a vedl tak k poklesu úmrtnosti mužů středního věku na kardiovaskulární choroby o 27% a u žen dokonce o 42% (1). Projekt byl realizován od roku 1972. Začátkem osmdesátých let minulého století byla pod vedením WHO zpracována tehdy existující data ze Severní Karélie a Litvy, kterými byl prokázán vztah mezi výskytem chronických neinfekčních onemocnění a rizikovými faktory životního stylu. Následně pak v letech 1982 1983 založila skupina evropských států, ke kterým se později přidružila Kanada, CINDI program. CINDI program od samého počátku prosazoval integrované akce zaměřené na snížení výskytu společných rizikových faktorů jako je kouření, nezdravá výživa, abusus alkoholu, nedostatek pohybové aktivity a psychosociální stres. Využíval zkušenosti a preventivní vědomosti na propojování zdravotnických a nezdravotnických profesionálů v podpoře zdraví, prevenci nemocí a zlepšování zdravotní péče s cílem snížit výskyt chronických neinfekčních onemocnění. Československo bylo tehdy mezi zakládajícími členy CINDI programu (2). U nás v té době, tj. v první polovině osmdesátých let, zároveň řešila hygienická služba řadu preventivních tzv. hlavních úkolů hlavního hygienika, v nichž se již objevily rysy interdisciplinárního a interresortního pojetí prevence. Byl proto dán i základ k vytvoření sítě pracovišť zapojených do CINDI programu, která začala rozvíjet projekty a programy zaměřené na snižování rizikových faktorů chronických neinfekčních nemocí. 6

Přesto se ale podpora zdraví jako přístup a koncepce zdravotní politiky ve smyslu Ottawské charty začala přesněji formovat až po roce 1989, tj. po zásadních politických, ekonomických i sociálních změnách ve společnosti, které vedly k rozvoji demokracie v naší republice. Tento vývoj je celkem srozumitelný, protože nešlo čekat, že by v prostředí totalitního systému mohlo dojít k naplnění podpory zdraví jako procesu založeném na zvyšování kontroly nad svým zdravím, schopnosti určovat a uskutečňovat své aspirace, uspokojovat své potřeby a měnit prostředí, které nás obklopuje (3). V nedemokratické společnosti nelze úspěšně a efektivně prosadit přístupy podpory zdraví, jejichž principem je právě demokracie. Významnou roli v tomto společensky přelomovém období sehrálo Usnesení vlády České republiky č. 241 z roku 1991, kterým byl přijat Národní program zdraví. Byl koncipován jako česká varianta evropské zdravotní strategie WHO Zdraví pro všechny do roku 2000 a stal se širokým rámcem pro prevenci a podporu zdraví. Mezi jeho sedmi stanovenými hlavními zdravotními problémy byla, vedle kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, narušování přirozené obměny populace, duševních nemocí, drogové závislosti, HIV/AIDS, jako hlavní priorita stanovena i změna životního stylu. Jeho realizační podobou byly a i nadále jsou Projekty podpory zdraví Národního programu zdraví řešené od roku 1993 s finanční podporou Ministerstva zdravotnictví ČR resp. dotačního programu MZ ČR Národní program zdraví Projekty podpory zdraví. Jen do roku 2003 bylo realizováno s touto podporou 1 319 projektů podpory zdraví řešících jednotlivé okruhy primární prevence a podpory zdraví tematicky od ozdravění výživy, omezování kuřáctví, zvládání stresu a ovlivňování dalších rizikových faktorů až po komunitní projekty typu Zdravé město, Zdravý podnik či Podpora zdraví ve školách. Předkladateli a řešiteli jsou státní i nestátní organizace, zdravotnická i nezdravotnická zařízení, města a obce (4). V posledních letech prochází podpora zdraví zásadními změnami, danými jak vnitřními, tak vnějšími změnami. Mezi vnitřní příčiny změn v podpoře zdraví patří pochopitelně procesy měnící tvář našeho zdravotnictví stejně tak jako mezi ně patří i celospolečenské jevy související s demokratizací života a s postupně rostoucím uvědomováním si vlastní odpovědnosti za zdraví. Dílčím faktorem, nicméně sehrávajícím významnou roli, bylo i přijetí zákona o ochraně veřejného zdraví, který podporu zdraví a spolupráci při tvorbě zdravotní politiky klade mezi základní úlohy orgánu ochrany veřejného zdraví (5). Kromě zakotvení této činnosti mezi úlohy státu je zde i podstatný aspekt propojení podpory a ochrany veřejného zdraví, tj. jak pozitivního ovlivňování tak 7

negativního vymezování. Prakticky tak jsou právně vytvořeny podmínky pro realizaci Health promotion v plném slova smyslu, tak jak je i pojímána Ottawskou chartou tj. jako neustále doplňovaný souhrn myšlenek, prostředků a metod, který bychom mohli stručně nazvat: posilování, upevňování, podpora, ochrana a rozvoj zdraví za aktivní účasti jednotlivých občanů, skupin, organizací i společnosti jako celku (1). Je otázkou nakolik by tento právní rámec posílila přeměna povinnosti spolupracovat na zdravotní politice na povinnost spoluvytvářet zdravotní politiku. Vnějšími příčinami změn v podpoře zdraví byly zejména rozšiřující se kontakty se zeměmi EU a jejich pojetím veřejného zdravotnictví jako komplexu služeb, v němž podpora zdraví sehrává nezastupitelnou roli. Ta byla nejlépe vyjádřena v sérii aktů a dokumentů WHO završené programem Zdraví 21. Tento program nejenže naprosto konkrétně stanovil reálné cíle, aktivity k jejich dosažení i hodnotící ukazatele, ale tím, že byl formulován jako celospolečenský a nikoliv pouze zdravotnický, zajistil potřebný přesah do všech oblastí života společnosti, bez něhož se zejména podpora zdraví neobejde. Zcela zásadní význam tohoto programu, ať už z pohledu obsahového, koncepčního či metodologického, si uvědomíme už když jen krátce zrekapitulujeme to, čím byl a je výjimečný, čím se odlišuje od předchozích, s podobným záměrem vzniklých a pouze v deklarotorní rovině ukončených projektů. Už samotný vznik programu byl reakcí na jasně formulované dominantní zdravotní a zdravotnické problémy jako rychlý růst výdajů na zdravotní péči, stagnace zdravotní úrovně populace a obtíže při kontrole a redukci zdravotně rizikových faktorů působících mimo resortní hranice. Zároveň nesmíme zapomenout ani na výjimečný historický kontext přelomových 90. tých let přinášející rozvoj demokracie, která je zásadní podmínkou úspěšnosti jakýchkoliv společenských programů. Hlavním záměrem programu bylo a je umožnit všem, aby dosáhli plného rozvinutí svého zdravotního potenciálu, a to prostřednictvím snížení výskytu hlavních nemocí, úrazů a omezením strádání, které lidem přinášejí, ale také prostřednictvím posilování a ochrany zdraví během celého lidského života. Zde byl výraznou měrou uplatněn tzv. life cycle approach, který významně chyběl v minulých aktivitách. Příliš volné strukturování minulých programů bylo nahrazeno v programu Zdraví 21 zcela konzistentní strukturou cílů, dílčích úkolů, aktivit ke splnění cíle, stanovením odpovědnosti, spolupráce, termínů a ukazatelů k monitorování plnění cíle. To spolu s jasným vymezením základních postupů, kterými jsou meziresortní strategie, programy zaměřené na 8

zdravotní výsledky, integrovaná základní zdravotní péče a participační rozvoj zdraví, je základním předpokladem pro porozumění, konkretizaci a možnost program uchopit jako nástroj k ovlivnění zdraví. Ve svém důsledku se tato strukturalizace programu resp. metodologické vedení odrazila v lepší implementaci a proniknutí programu na regionální úroveň. Samotný program je koncipován do čtyřech tématických okruhů, z nichž vychází 21 jednotlivých cílů. Tyto okruhy lze definovat: a) Snaha o překonání zdravotních rozdílů s cíli č. 1 a 2 řešícími solidaritu a spravedlnost ve zdraví. b) Hlavní determinanty zdraví a investice do rozvoje zdraví a klinické péče s cíli 3 až 14 zaměřenými na determinanty zdraví, nemoci, kritické etapy života člověka i přístup společnosti. c) Integrovaná zdravotní péče podporovaná odpovídajícím nemocničním systémem s cíli č. 15 až 18 zabývajícími se managementem, zdroji a vzděláváním. d) Opatření a mechanismy k realizaci změn s cíli 19 až 21 završujícími tento celospolečenský program do úrovně reálné zdravotní politiky. Republiková implementace Zdraví 21, přijatá usnesením vlády, poskytla tento významný zdravotně politický nástroj i pro praxi podpory zdraví v České republice (6). Klíčová data a události v podpoře zdraví v České republice: 1989 Změna politické situace 1990 Návrh nového systému zdravotní péče 1991 Návrh národního programu obnovy a podpory zdraví 1992 Návrh národního programu obnovy a podpory zdraví střednědobá strategie 1994 Národní rada zdraví 1995 Národní program zdraví dlouhodobá strategie 1998 Akční plán zdraví a životního prostředí České republiky 1998 Rada vlády pro zdraví a životní podmínky 2000 Zákon o ochraně veřejného zdraví 2002 Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR Zdraví 21 V celostátním měřítku však stále v podpoře zdraví převládají východiska zdravotnická nad mezirezortními. Žádoucí mezirezortní koncepce v rámci podpory 9

zdraví a zdravotní politiky se prosazuje více na regionální úrovni a lze říci, že Liberecký kraj je v této oblasti jedním z prvních. Vhodnou příležitostí je zde totiž vypracování krajských rozvojových strategií, které se snaží integrovat aktivity a priority různých oblastí politiky do společného rozvojového rámce, což umožňuje začlenění podpory zdraví do širší agendy rozvoje regionu. Tuto situaci konstatovalo i Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice (7) realizované expertním týmem WHO na základě dvouleté smlouvy (Biennial Collaborative Agreement BCA) mezi Českou republikou a Evropskou regionální úřadovnou Světové zdravotnické organizace. Využít výše zmíněnou příležitost však znamená být na ni připraven, a to je samozřejmě otázka dlouhodobá, protože souvisí s budováním zázemí, kapacit a důvěry. V okrese Liberec, později v Libereckém kraji, investoval stát od r. 1991 do roku 2005 prostřednictvím 34 projektů podpory zdraví Národního programu zdraví celkem 8 036 tisíc Kč. Byly to projekty zaměřené na ověřování metodik intervence životního stylu, zvyšování úrovně znalostí, změnu postojů cílové populace, poradenství, kampaně, přípravu zdravotně výchovných materiálů, zpracování informačních systémů na hodnocení zdravotního dopadu preventivních postupů, zpracování metodických podkladů pro primární prevenci, peer programy, zdravotně politickou činnost atd. viz. Příloha č.1 Přehled projektů podpory zdraví. I když to nejsou ani zdaleka všechny finanční prostředky, které se uplatnily v segmentu veřejného zdravotnictví nazývaném podpora zdraví, je to dost, abychom se ptali, jak efektivně stát tyto prostředky použil, jak ovlivnil vývoj podpory zdraví a zdraví samotné? Možnosti jak odpovědět na tuto otázku jsou čtyři, resp. jsou čtyři možná kritéria hodnocení. Každé svým způsobem vypovídá a jedině komplexní hodnocení podle všech čtyř kritérií poskytne odpověď na naši otázku a ukáže jak dál. Prvním kritériem je formální zhodnocení. Z tohoto pohledu je možné zkonstatovat, že liberecké projekty byly klasifikovány jako vynikající či velmi dobré a zároveň že poskytnuté finanční prostředky byly použity v souladu se schváleným záměrem NPZ. První ze čtyř odpovědí tedy vyznívá velmi pozitivně. Druhým kritériem je zhodnocení účinku a dopadu aktivit podpory zdraví podporovaných grantovým systémem NPZ v kraji do zdravotního stavu a změn v chování a životním stylu jeho obyvatel i zdravotníků. Zde je odpověď složitější a je obtížné ji kvantifikovat, přesto se bez této odpovědi neobejdeme. Tak tedy: 10

a) v průběhu minulých let se zlepšil zdravotní stav obyvatelstva kraje, zejména v celkových ukazatelích. Střední délka života se stále prodlužuje, u mužů činila v roce 2004 72,6 let, u žen 78,3 let, za posledních 10 let se tak prodloužila o 5,4 resp. 4,1 let. Pozitivní je i zjištění, že roste i střední délka zdravého života. Dosaženou úrovní novorozenecké i kojenecké úmrtnosti patříme ke světové špičce, celková úmrtnost i úmrtnost na kardiovaskulární choroby a nádory má sestupný trend, na infekční onemocnění umírají obyvatelé kraje pouze v řádu jedinců, klesá výskyt tuberkulózy atd. (8). Tyto změny jsou pochopitelně výsledkem složitějších sociálních jevů, než je naše snažení. Nicméně lze s určitostí říci, že jsme onomu pozitivnímu procesu byli svými aktivitami významně nápomocni. b) na to zda se zlepšilo vědomí odpovědnosti občana za své vlastní zdraví a odrazilo se v pozitivních změnách životního stylu, zda se podařilo prosadit preventivní přístupy do činnosti zdravotnických subjektů jsem se pokusil odpovědět touto prací a provedenou studií viz. dále. Třetím kritériem hodnocení je, zda naše programy podpory zdraví reagovaly na požadavky a otázky těch, kteří jsou intervenováni, i těch, kteří rozhodují v procesech veřejného zdraví (9). Odpověď na tuto otázku souvisí s odpovědí na následující kritérium. Čtvrtým kritériem je naše svědomí aneb otázka: Mohli jsme udělat více? Vždyť stoupají počty hospitalizovaných na kardiovaskulární choroby, narůstá počet diabetiků, stoupá incidence nádorů, úmrtnost na úrazy v kraji je větší než v republice, celkové ekonomické ztráty související s dopravními úrazy se v kraji za poslední 3 roky zvýšily ze 1,7 mld. na 2,2 mld. Kč, náklady na zdravotní péči s těmito úrazy související vzrostly z 1,3 mld. na 1,5 mld. Kč, stoupá počet osob, které vyhledaly psychiatrickou pomoc, u dětí do 5ti let věku je stav chrupu v kraji horší než v ČR, počet případů kapavky přesahuje celostátní hodnoty, 20% těhotných žen neposkytlo dostatečné zásobení jódem nejen svému organismu, ale také svému plodu, 25 tis. osob vykonává práce v riziku, 15% služeb ve společném stravování bylo poskytnuto v rozporu s předpisy na ochranu zdraví, úzkostnými stavy trpí polovina školních dětí, z toho vážnými poruchami 25% chlapců a 21% děvčat, trend výskytu kouření, spotřeby alkoholu i užívání drog je negativní atd. (8). Přes tyto výše uvedené změny a data, anebo právě proto, je odpověď na naši otázku jednoduchá. Mohli. Bylo ale nutné dojít složitě k poznání jak. Za jakých podmínek a jakými nástroji lze prosadit na úrovni regionu efektivnější naplňování cílů Národního programu zdraví? 11

Už v roce 1996 po několika letech zkušeností s projekty podpory zdraví, po vytvoření určitého zázemí, kontaktů a vazeb potřebných pro jejich realizaci, jsme si uvědomili, že další cesta nevede přes větší počet dokonalejších projektů, ale přes kvalitativní změnu řízení podpory zdraví na úrovni regionu. Z tohoto důvodu byl další projekt podpory zdraví založen již jako Strategie prevence v péči o zdraví Liberecka (10), tedy jako strategický návrh. Tento jednotící návrh jednak vytyčoval 5 hlavních oblastí našeho zájmu (výživa, tělesná aktivita, kouření, prevence KVO, prevence DM 2. typu), ale hlavně definoval aktivity a prostředky k jejich naplnění v širším spektru než jen v rámci hygienické služby. Přitom hygienická služba zde sehrála hlavně koordinační a organizační roli. Existovaly přitom opory i úskalí. Zásadní oporou realizace celého záměru, tj. změnit systém řízení podpory zdraví, bylo projednání na úrovni regionálního garanta zdravotní politiky, tehdy okresního úřadu, který námi připravenou Strategii přijal a také veřejně deklaroval jako základ zdravotní politiky okresu v oblasti primární prevence. Druhou zásadní oporou pak bylo založení občanského sdružení Projekt zdraví Liberecka. V něm byly zastoupeny všechny rozhodující zdravotnické subjekty okresu a jeho účelem se stala realizace programu Strategie. Tato nová forma řídícího procesu podpory zdraví v následujících letech jednak zaštítila a jednak zprostředkovala lepší komunikaci, spolupráci i vlastní realizaci jednotlivých aktivit podpory zdraví. Na druhé straně jsme ale naráželi i na její meze: 1. Nedostatečná mezisektorová spolupráce (až na výjimky zůstávaly aktivity omezeny na zdravotnictví a sociální oblast, chybělo propojení do ostatních oblastí života společnosti). 2. Složení občanského sdružení a zejména jeho řídícího výboru, v němž byli zastoupeni jednotliví ředitelé zdravotnických zařízení, představitelé samosprávy a státní správy, se ukázalo jako málo pružné, vhodné lépe jako reprezentativní orgán než jako řídící struktury. 3. Nedostatečná podpora vně regionálního systému. Přestože jsme navazovali na projekty WHO jako CINDI, Monika nebo Zdraví pro všechny do roku 2000 a přestože jsme vycházeli z Národního programu zdraví i ze svých vlastních zkušeností z dlouholeté realizace projektů podpory zdraví, ukazuje se z dnešního pohledu, že chyběl právě takový materiál, jakým je dnes Zdraví 21 a jeho republiková implementace (6). 12

Nová cesta k efektivní změně systému řízení podpory zdraví na úrovni regionu, která by překročila tyto výše uvedené meze a vedla k plnohodnotné, komplexní zdravotní politice regionu se otevřela při vzniku krajů. Kraje jako samosprávné jednotky se staly novým garantem zdravotnictví v regionu a toto nové postavení přineslo pochopitelně šanci uplatnit do nových řídících struktur a procesů naše záměry. Příprava krajských zdravotních plánů je jen jedním z příkladů příležitostí. Vznik krajů nabídl i řešení pro lepší mezisektorovou spolupráci. Prostřednictvím nově připravovaných rozvojových dokumentů, ať už obecných jako Strategie a Program rozvoje kraje, či oborových jako Koncepce a plán odpadového hospodářství, Územně energetická koncepce nebo Koncepce snižování emisí a imisí znečišťujících látek do ovzduší apod. jsme mohli a můžeme zajišťovat návaznost a propojení veřejného zdraví do všech oblastí života společnosti. Pozitivní momenty samotného vzniku kraje byly a stále ještě někde jsou komplikovány pro nás nepříznivým nastavením priorit. Aktuální otázky financování zdravotnických institucí či organizace jejich sítě byly dominantním tématem krajského zdravotnictví. Bylo tedy nutné nejprve odpovědět: Proč tomu tak je? Proč při rozsáhlých celospolečenských změnách, které se promítají jak do zdravotnictví, tak do zdraví lidí, dominují v centru naší pozornosti, tak trochu samoúčelně, změny ve zdravotnictví. Jimi se zabýváme, je se marně snažíme řešit do posledních detailů, ony jsou to politikum, skrze které se odehrává bitva o voliče. Naproti tomu změny ve zdraví zaznamenáváme jen jaksi bokem, aniž bychom znali lépe příčiny, aniž bychom se snažili efektivněji tyto změny prohloubit. Zaměňujeme při tom nástroje za cíl. Zapomínáme, že zdravotnictví není cílem, ale jen prostředkem, že cílem je a vždy musí být zdraví a zdravotní stav. Odpověď na položenou otázku spočívala v tom, že: Chybí zdravotní politika, která by pojmenovala, co je prostředkem a co cílem, která by propojila zdravotnictví nejenom se zdravím jednotlivce, ale s veřejným zdravím, která by zdravotnictví vzala z centra našeho zájmu a dosadila ho jako jeden z rozhodujících prvků, ale stále jen prvek, do uceleného systému péče o zdraví. Tuto odpověď jsme pak museli nechat zaznít na všech možných úrovních řízení zdravotnictví i krajské samosprávy, abychom rozšířili vědomí faktické absence zdravotní politiky. Zároveň bylo nutné zformulovat toto vědomí absence do konkrétní společenské objednávky na zdravotní politiku. Cestou k tomu byla Strategie rozvoje Libereckého kraje (11). Do ní se nám ve spolupráci s Výborem pro zdravotnictví Zastupitelstva Libereckého 13

kraje (jako ředitel KHS mám statut stálého hosta Výboru) podařilo prosadit jak potřebu tvorby zdravotní politiky, tak zejména i principy, na kterých by měla být vytvořena: Formulování a obecné přijetí regionální zdravotní politiky musí respektovat východiska zdravotního stavu obyvatelstva kraje a zásady programu WHO Zdraví 21. Přijetím Strategie rozvoje kraje usnesením jeho zastupitelstva tak byly vytvořeny základní podmínky pro samotnou práci na zdravotní politice. Na jejím začátku jsme si ale museli uvědomit a v průběhu všech dalších kroků neustále připomínat některé zásadní faktory, které významně ovlivňují celý proces vzniku zdravotní politiky i řízení jejího dalšího rozvoje stejně tak jako rozvoje podpory zdraví: a) požadavek na široký okruh vzdělání b) nejistoty příčin a efektů c) nedostatek standardů d) problematické měření a hodnocení e) obtížná předvídatelnost možných hrozeb f) potřeba přejít přes organizační a sektorové hranice g) potřeba propojení regionálních i republikových priorit Prvním už konkrétním krokem v samotné práci na zdravotní politice kraje bylo vypracování komplexní Zprávy o zdravotním stavu obyvatelstva kraje (12), včetně jasných a zřetelně formulovaných závěrů. Zprávu jsme vypracovali a předložili ji Zastupitelstvu Libereckého kraje, které ji svým usnesením vzalo na vědomí (13). Zpráva se stala jak výchozím bodem, tak i budoucí zpětnou vazbou a měřítkem efektivity naší práce (14). Zpráva je nyní každý rok aktualizována v hlavních ukazatelích zdravotního stavu a jeho determinant, včetně indikátorů plnění cílů a aktivit Zdravotní politiky Libereckého kraje, je doplňována o dílčí rozbory vybraných ukazatelů dle potřeb a v plném rozsahu je obnovována ve 3 až 5ti letých intervalech. Vedlejším, ale z celkového pohledu a zajištění vnější podpory stejně důležitým efektem naší zprávy o zdravotním stavu bylo, že se stala podnětem pro úkol vyhlášený Hlavním hygienikem ČR pro hygienickou službu Sledování zdravotního stavu. Současně se Zprávou o zdravotním stavu jsme krajské samosprávě předložili návrh dalšího postupu při tvorbě zdravotní politiky. Tento pracovní návrh rozpracovával metodiku a principy tvorby zdravotní politiky na základě aplikace a implementace programu 14

WHO Zdraví 21 do podmínek našeho regionu. Výbor pro zdravotnictví Zastupitelstva kraje svým usnesením (15) akceptoval navrhovaný postup a ustavil pracovní skupinu pro přípravu zdravotní politiky. Tím byly vytvořeny základní organizační a materiálně technické podmínky i politický rámec pro naše snažení. V průběhu několika měsíců pak probíhaly přípravné práce: Ustanovení pracovní skupiny, výběr cílů, určení jednotlivých gestorů a koordinátorů, vytvoření dílčích pracovních skupin, koncipování návrhu, připomínkové řízení a konečně předložení návrhu zdravotní politiky orgánům kraje. Nejdůležitější v této fázi bylo ustavení pracovní skupiny, ve které byly zastoupeny všechny rozhodující segmenty zdravotní péče, ale i nezdravotnický sektor. Kladli jsme přitom důraz, po zkušenostech z let minulých, aby to byli lidé znalí místní problematiky, konkrétní vykonavatelé zdravotní péče i dalších činností, tedy nejen řídící pracovníci, přitom ale osobnosti ve svém oboru. Oslovení těchto lidí bylo snazší o to, že jsme mohli navázat na předchozí spolupráci a osobní kontakty při realizaci projektů podpory zdraví v minulých letech. Bylo nám ale zároveň jasné, že materiál, který vznikne, nemůže být jen produktem této skupiny, ale musí vzniknout na základě širšího konsensu, zprostředkovaného v dílčích pracovních skupinách, ve kterých byly zastoupeny všechny složky společnosti, tj. nejen zdravotnictví. Otázkou byl i samotný výběr z cílů Zdraví 21, kdy jsme nakonec pragmaticky rozhodli v této první fázi vybrat pouze cíle, které jsou pro náš region zároveň žádoucí k řešení i prakticky realizovatelné. Proto bylo nakonec rozpracováno nejprve pouze 12 cílů Zdraví 21. Vybrané cíle jsme aplikovali na liberecké podmínky, formulovali jsme a připravili k realizaci vlastní dílčí podrobnější cíle a aktivity k jejich naplnění. To považuji za nejdůležitější pro realizaci zdravotní politiky, protože ztotožnění se s touto prací, vlastní nápad a invence, byť třeba méně dokonalé, mají větší naději na úspěch než sebedokonalejší pouze pasivně převzaté myšlenky. V průběhu přípravných prací pro nás bylo metodickou i morální oporou Usnesení vlády ČR, kterým byl přijat republikový program implementace Zdraví 21 (6). Hotový návrh zdravotní politiky schválily postupně všechny orgány kraje Výbor pro zdravotnictví, Rada kraje (16) a samotné Zastupitelstvo Libereckého kraje (17). Ve svých usneseních, kromě samotného schválení a nikoliv nepodstatného ocenění naší práce 15

(viz. Příloha č. 2), zároveň orgány kraje uložily jednotlivým stupňům řízení krajské samosprávy i vytvořit účinný systém podpory realizace zdravotní politiky. Jedním z nástrojů tohoto podpůrného systému bylo ustavení stálé pracovní skupiny pro realizaci zdravotní politiky, jejímž předsedou je ředitel KHS, místopředsedou člen Zastupitelstva Libereckého kraje a předseda Výboru pro zdravotnictví, tajemníkem vedoucí odboru zdravotnictví Krajského úřadu a členy jednak zástupci libereckého zdravotnictví napříč celým jeho spektrem a jednak i zástupci nezdravotnického segmentu společnosti v čele s reprezentantem neziskového sektoru. Tato skupina navazuje na práci původní pracovní skupiny pro přípravu zdravotní politiky (23). V současné době tj. v r. 2007 jsou již pátým rokem uváděny do života jednotlivé dílčí aktivity zdravotní politiky. Jejich společným atributem, tak jako celé zdravotní politiky, je posun od obecného ke konkrétnímu. Jestliže jsme na začátku naší práce stáli před úkolem jak zkonkretizovat obecné cíle Zdraví 21 na liberecké podmínky, ukazuje se nyní, že realizace jedné konkrétní aktivity otvírá dveře dalším. Takže dnes jsme v řadě cílů spíše před problémem jak udržet spektrum realizovaných aktivit koherentní, aby skutečně mířily k efektivnímu ovlivnění daného zdravotního ukazatele či rizikového faktoru. K tomu slouží mimo jiné povinnost pravidelně předkládat Zastupitelstvu Libereckého kraje každý rok výroční zprávu o realizaci zdravotní politiky. Tato výroční zpráva je zároveň rekapitulací vykonané činnosti, zhodnocením indikátorů plnění cílů, ale také plánem na nejbližší období, v podstatě tedy novou resp. pravidelně obnovovanou zdravotní politikou kraje a jako taková je znovu schvalována Radou a Zastupitelstvem Libereckého kraje (18). Tím je zajištěno, že zdravotní politika je živým materiálem, který se vyvíjí, který reaguje na nové potřeby i možnosti. Proto se v aktuální verzi Zdravotní politiky kraje (19) objevují další cíle (v roce 2007 celkem 15 z 21 cílů Zdraví 21), další dílčí úkoly, nové aktivity i se rozšiřuje okruh osob a organizací zapojených do realizace. Významným nástrojem podpory realizace zdravotní politiky kraje je i Grantový fond Libereckého kraje, z něhož jsou prostřednictvím dvou programů - Podpora zdravotnických vzdělávacích programů a Podpora zdravotnických preventivních a léčebných programů - dotovány ročně desítky projektů zdravotnických i nezdravotnických organizací v objemu cca 2 mil. Kč. ročně. Jedinou podmínkou přidělení dotace je soulad těchto projektů se Zdravotní politikou kraje. Tento soulad posuzuje Pracovní skupina pro realizaci zdravotní politiky kraje. 16

Roky 2005 a 2006 byly z pohledu dalšího vývoje Zdravotní politiky a podpory zdraví v Libereckém kraji opět zlomovými. Přijetím postupně 3 usnesení rady kraje (20), (21), (22) byly vytvořeny základní podmínky pro prosazení záměrů zdravotní politiky ve všech oblastech života kraje, a to stanovením pevných pravidel pomocí níž se může zdravotní politika prosadit jako zásadní kritérium při posuzování krajských rozvojových a koncepčních materiálů a záměrů. Jestliže v minulých letech její prosazení do nezdravotnických oblastí bylo otázkou lobbingu, dobrovolného brání v potaz či vstřícnosti, od tohoto období je posuzování souladu plánovaného záměru se Zdravotní politikou Libereckého kraje povinností a jedním ze základních kroků vybraných procesů. Principem je prosazení a zapojení metody Health impact assessmentu (HIA) do přípravy rozvojových dokumentů a následné vyhodnocení doporučení a závěrů z ní plynoucích z hlediska cílů schválené zdravotní politiky. Protože se jedná o velmi náročný proces, realizuje se ve dvou krocích. V prvním se nejprve posoudí dopad např. rozvojové koncepce na zdraví metodou HIA (úloha zpracovatele dokumentace) a ve druhém se tento dopad zhodnotí z hlediska zdravotní politiky (úloha pracovní skupiny pro realizaci zdravotní politiky). Mimo jiné je tím zajištěno, že posuzovaný záměr nejen neohrozí zdraví lidí, což je samozřejmě ošetřeno i aplikováním 77 zákona o ochraně veřejného zdraví, ale uplatní i pozitivní možnosti a potenciál, který má k ovlivnění veřejného zdraví tj. podporu zdraví. Za výše popsaného stavu věcí, rozvoje zdravotní politiky a praktické realizace podpory zdraví v regionu bylo nanejvýš žádoucí, abychom účinek a dopad našich aktivit hodnotili nejen tvrdými ukazateli zdravotního stavu, ale abychom se pokusili popsat i další měkčí změny, které se odehrály ve vědomí odpovědnosti občana za své vlastní zdraví, v životním stylu, v prosazení preventivních přístupů do činnosti zdravotníků. Toto hodnocení se stalo předmětem mé disertační práce a k tomu provedené studie. Studie provedená v období od 26.9 do 16.10. 2005 navázala na obdobné šetření z roku 1997. 3. Cíl Cílem této práce je: Zjistit a popsat změny, které se od roku 1997 do roku 2005 odehrály ve výskytu vybraných rizikových faktorů nemocí a v přístupu občanů města Liberce a lékařů primární zdravotní péče k prevenci a podpoře zdraví a využít tyto informace k orientaci aktivit Zdravotní politiky Libereckého kraje. 17

4. Metodika 4.1. Zadání a postup Zastupitelstvo Libereckého kraje přijalo v prosinci r. 2002 Zdravotní politiku Libereckého kraje jako základ pro postupné zlepšování zdravotního stavu obyvatel kraje. K jejím významným prvkům patří prevence nemocí a posilování zdraví pojaté v širokém smyslu jako aktivity týkající se všech složek společnosti. Významnou roli mezi nimi mají sami občané a praktičtí lékaři. Přístup obou těchto skupin ke zdraví a prevenci se v čase mění, proto bylo nutné v návaznosti na šetření z r. 1997 popsat tyto změny, abychom mohli lépe usměrňovat zdravotní politiku kraje. Základem pro realizaci této potřebné studie bylo Usnesení Rady kraje č.657/05/rk, kterým bylo rozhodnuto o přistoupení Libereckého kraje ke studii organizované KHS včetně uvolnění odpovídajících finančních prostředků. Prvním krokem k realizaci studie byla formulace cílů, hypotéz a využití výsledků a dále vytvoření pracovní skupiny včele s ředitelem KHS, v níž participovali zástupci Krajského úřadu Libereckého kraje, Technické univerzity, ČSÚ a firmy Obelix, s.r.o. Ještě než vyšli tazatelé do terénu, byli informováni vedoucí představitelé státní správy a samosprávy, Městská policie i Policie ČR a samozřejmě všechna média. 4.2. Formulace hypotéz Studie měla potvrdit či vyvrátit pracovní nulové hypotézy: a) Výskyt rizikových faktorů nemocí se u lidí za posledních 10 let v podstatě nezměnil. b) Subjektivně vnímaný zdravotní stav lidí a jeho rozdíly v sociálních a věkových skupinách zůstaly stejné. c) Kuřáctví u mužů a žen je stále na stejné úrovni, tělesná aktivita se nezvýšila, BMI se nemění. d) Lékaři primární zdravotní péče se otázkami prevence zabývají stejně málo jako v polovině 90. let. 4.3. Popis výběrového šetření Výběrové šetření bylo provedeno u reprezentativního vzorku obyvatel města Liberec. Organizační jednotkou byla zvolena domácnost. Způsob výběru domácností a vlastní šetření 18

bylo provedeno analogickým způsobem jako v roce 1997, aby bylo umožněno co nejlepší srovnání, viz. Závěrečná zpráva z šetření z roku 1997 (24). Druh výběru: dvoustupňový stratifikovaný náhodný výběr. V prvním stupni byl vybrán kumulovaný sčítací obvod proporcionálně podle velikosti kumulovaných sčítacích obvodů. Ve druhém stupni byly vybrány domy a byty pomocí systematického výběru. Opora výběru: seznam domů z registru sčítacích obvodů z r. 2001 (ze sčítání lidu, domů a bytů). Kumulované sčítací obvody byly vytvořeny podle kritérií z roku 1997: Počet bytů na jeden kumulovaný sčítací obvod alespoň 74 bytů. Podobný podíl bytů v rodinných domcích (domy s maximálně 3 byty). Blízkost obvodů. Sběr dat: Vlastní šetření provedla firma Obelix, s.r.o v období od 26.9.2005 do 16.10.2005. Každá vybraná domácnost byla kontaktována, v případě nezastižení opakovaně, maximálně však třikrát. Šetření provádělo 15 proškolených tazatelů, kteří také s ohledem na zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, jemuž šetření podléhalo, složili slib mlčenlivosti. Výběrové skupiny (strata): byly uvažovány s ohledem na sociální status a jeho vliv tři skupiny charakterizované zástavbou rodinných domků, tj. domů s maximálně třemi byty: 1. Sčítací obvody s převažujícím podílem bytových domů (podíl rodinných domků v rozmezích 0 až 33,3%). 2. Smíšené sčítací obvody (podíl rodinných domků v rozmezích 33,4 až 66,6%). 3. Sčítací obvody s převažujícím podílem rodinných domků (podíl rodinných domků v rozmezích 66,7 až 100%). Pro výstupní tabulky bylo ve shodě s rokem 1997 použito dělení do dvou strat, první je označeno jako bytové domy a druhé jako rodinné domky, která vzniknou z výběrových skupin 1 a 3 a rozdělením druhé výběrové skupiny podle typu bydlení buď do první nebo třetí výběrové skupiny. 19

Velikost výběru: V první skupině bylo vybráno 15 kumulovaných sčítacích obvodů a z nich celkem 510 bytů, ve druhé skupině 4 kumulované sčítací obvody a 137 bytů, ve třetí skupině 4 sčítací obvody a z nich 138 bytů. Zpracování dat: Z dat sebraných při výběrovém šetření byly výsledky získány jako odhad. Základní formulace odhadu je následující: Y = w y, i i i s kde y i je získaný údaj z i-té jednotky (domácnosti), s odpovídá vybranému souboru jednotek, w i jsou vhodné váhy a Y je v terminologii výběrových šetření úhrn, tj. odhad sledované veličiny (např. počet osob, které navštívily v posledních třech letech lékaře) v celé populaci našeho zájmu, tj. obyvatel Liberecka ve věku 18-65 let. Speciálně byl použit Horwitz-Thomsonův odhad, u kterého jsou váhy dány jako převrácená hodnota pravděpodobnosti zahrnutí příslušné jednotky. Tato pravděpodobnost byla získána z parametrů systematického výběru a volby strat. Nakonec byly váhy modifikovány pomocí odhadu pravděpodobnosti odmítnutí šetření, abychom eliminovali vliv nonresponse. Tato pravděpodobnost byla odhadnuta ze zjištěné relativní četnosti nonresponse. Spolehlivost: Charakterizaci chyby způsobené výběrem nám poskytuje výběrová chyba, která vyjadřuje míru rozdílu mezi výsledky získanými výběrovým šetřením a úplným šetřením. Odhad této chyby byl proveden stejně jako v roce 1997 s pomocí variačního koeficientu (podíl směrodatné odchylky k odhadu úhrnu vyjádřený v procentech). Na základě takto vypočítaného variačního koeficientu bylo ke každému odhadu ve výstupních tabulkách přiřazeno pro přehlednost pouze jedno z písmen A, B, C, D. Jednotlivá písmena znamenají následující výběrovou chybu: Kód variační koeficient A 0,0% - 16,5% - spolehlivé výsledky B 16,6% - 33,3% - relativně spolehlivé výsledky C 33,3% - 50,0% - s odhady je třeba zacházet opatrně D 50,1% - velmi nízká spolehlivost 20