Nežádoucí vedlejší účinky hormonální antikoncepce a informovanost o nich u studentů gymnázií

MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE Nežádoucí vedlejší účinky hormonální antikoncepce a informovanost o nich u studentů gymnázií Bakalářská práce Nikola Doležalová Vedoucí práce: MVDr. Mgr. Monika Dušková, Ph.D. Brno 2016

Bibliografický záznam Autor: Název práce: Studijní program: Studijní obor: Vedoucí práce: Nikola Doležalová Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Ústav botaniky a zoologie Nežádoucí vedlejší účinky hormonální antikoncepce a informovanost o nich u studentů gymnázií Chemie Chemie se zaměřením na vzdělávání Biologie se zaměřením na vzdělávání MVDr. Mgr. Monika Dušková, Ph.D. Akademický rok: 2015/2016 Počet stran: 57 Klíčová slova: hormonální antikoncepce, estrogen, gestageny, tromboembolie, hypertenze, infarkt myokardu, Leidenská mutace

Bibliographic Entry Author: Title of Thesis: Nikola Doležalová Faculty of Science, Masaryk university Department of Botany and Zoology Unwanted adverse effects of hormonal contraception and awareness of them among comprehensive secondary school students Degree Programme: Chemistry Field of Study: Supervisor: Chemistry with a view to Education Biology with a view to Education MVDr. Mgr. Monika Dušková, Ph.D. Academic Year: 2015/2016 Number of pages: 57 Keywords: hormonal contraception, estrogen, gestagens, thromboembolism, hypertension, heart-attack, Leiden mutation

Abstrakt Bakalářská práce se zabývá hormonální antikoncepcí z pohledu jejich negativních účinků. Vymezuje termín hormonální antikoncepce jako nejužívanější reverzibilní metodu zabraňující otěhotnění. Popisuje její historický vývoj od starověkých kultur až do současnosti a mechanismus působících hormonů. Rozděluje hormonální antikoncepci podle dvou kritérií. Typu obsaženého hormonu: kombinovaná (estrogen - gestagenní) a gestagenní a podle formy užití: tabletky, náplasti, vaginální kroužek, nitroděložní tělísko a podkožní implantát. Převážná část práce je tvořena analýzou nežádoucích účinků, mezi které patří tromboembolické nemoci, genová mutace faktoru V Leiden, jaterní poškození, infarkt myokardu, ale i nezávažné vedlejší účinky jako váhový přírůstek nebo pokles libida. Součástí práce je také dotazníkové šetření o informovanosti studentek gymnázií v této oblasti. Z výsledků vyplývá, že pouze 50 (29,41 %) dívek z celkového počtu 170 respondentek má dosud zkušenosti s užíváním hormonální antikoncepce. Pouze 8 z 50 uživatelek mělo povědomí o nadpoloviční většině nežádoucích účinků, které byly v dotazníku zkoumány. Abstract This bachelor's thesis deals with a hormonal contraception in terms of their negative effects. It defines the hormonal contraception as the most widely used reversible method of preventing pregnancy. It describes its historical development from the ancient civilizations up to the present as well as the mechanism of acting hormones. The hormonal contraception is divided according to two criteria. The first one is the type of hormone it contains: combined (estrogen-progestogen) and progestogen. The second criterion is the form of the use of contraception: pills, patches, vaginal ring, intrauterine device and a subcutaneous implant. The major part of this work consists of the analysis of adverse side effects, such as thromboembolic disease, factor V Leiden genetic mutation, liver damage, myocardial infarction, as well as mild side effects such as weight gain or decreased libido. The thesis also includes a survey about grammar schools' female students' awareness in this regard. The results show that only 50 (29,41 %) girls out of a total of 170 respondents have been using hormonal contraception. Only 8 out of 50 users were aware of the absolute majority of adverse side effects included in the survey questionnaire.

Ráda bych poděkovala své vedoucí práce MVDr. Mgr. Monice Duškové, Ph.D. za odborné rady a cenné připomínky při zpracování této práce. Poděkování také patří Gymnáziu Jihlava a Gymnáziu Brno, Křenová za spolupráci při zjišťování informací v podobě dotazníku. Dále bych chtěla poděkovat celé mé rodině za pomoc, podporu a trpělivost během celého studia.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím informačních zdrojů, které jsou v práci citovány. V Brně dne 28. 4. 2016 Nikola Doležalová

Obsah Úvod... 10 1. Hormonální antikoncepce... 11 2. Hormony... 12 2.1 Estrogeny... 12 2.2 Gestageny... 13 3. Historie... 14 4. Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC)... 16 4.1 Perorální kombinovaná antikoncepce... 16 4.2 Antikoncepční náplast... 18 4.3 Vaginální kroužek... 19 5. Gestagenní antikoncepce... 20 5.1 Progestinová perorální antikoncepce... 20 5.2 Nitroděložní antikoncepční systém s levonorgestrelem... 21 5.3 Injekční antikoncepce... 22 5.4 Podkožní implantát... 23 6. Postkoitální antikoncepce... 24 7. Nežádoucí vedlejší účinky... 25 7.1 Tromboembolické nemoci... 25 7.1.1 Hluboká žilní trombóza... 26 7.1.2 Plicní embolie... 27 7.2 Hypertenze... 27 7.3 ICHS a infarkt myokardu... 29 7.4 Jaterní poškození... 30 7.5 Leidenská mutace faktoru V... 30 7.6 Nádorová onemocnění... 31 7.7 Nezávažné vedlejší účinky... 33 8. Praktická část... 35 8.1 Cíl práce... 35 8.2 Metodika šetření... 35 8.3 Výsledky dotazníku... 35 8.4 Vyhodnocení hypotéz a diskuse... 47 Závěr... 49

Příloha 1... 50 Seznam použitých zkratek... 52 Seznam použitých zdrojů a literatury... 53

Úvod Hormonální antikoncepce je nejužívanější preventivní metodou proti otěhotnění. Stejně jako jiné léky má i hormonální antikoncepce své výhody a nevýhody. V současné době se na veřejnosti čím dál častěji řeší otázka negativních účinků a informovanosti o nich. Důvodem výběru tohoto tématu bakalářské práce byla nejen jeho aktuálnost, ale i mé vlastní zkušenosti s nedostatkem informací, ať už ze strany lékaře nebo školy. Cílem práce je potvrdit nebo vyvrátit hypotézy: Většina dívek ve věku 15-19 let nemá zkušenosti s užíváním hormonální antikoncepce a Uživatelky jsou dostatečně informovány o nežádoucích účincích hormonální antikoncepce. A zjistit informovanost o rizicích spojených s užíváním hormonální antikoncepce v podobě dotazníku. Vedlejším cílem je vytvoření stručného přehledu typů hormonální antikoncepce (podle obsaženého hormonu, formy užití) a analýzy jejich nežádoucích vedlejších účinků. Dotazníkové šetření bylo provedeno na Gymnáziu Jihlava a Gymnáziu Brno, Křenová u studentek prvních až čtvrtých ročníků. Tato gymnázia jsem vybrala díky vlastní zkušenosti, ať už se studiem nebo pedagogickou praxí. Domnívám se, že vyplněním dotazníku se dívky nad tímto tématem zamyslí, vyhledají si informace o tématech, které dosud neznaly a uvědomí si rizika, která se mohou, stejně jako u jiných léků, projevit. I přesto, že pozitiva hormonální antikoncepce převládají, je nutné, aby každá žena před začátkem užívání byla informována o rizicích svým gynekologem a podstoupila komplexní gynekologická vyšetření. V případě rizikové rodinné anamnézy i jiná, například genetická vyšetření, a na základě těchto výsledků ji byl vybrán správný druh antikoncepce. 10

1. Hormonální antikoncepce V současné době představuje hormonální antikoncepce nejužívanější a nejefektivnější reverzibilní metodu (s jednoduchým návratem plodnosti po jejím vysazení) zabraňující ovulaci a početí. Ovlivňuje funkci hypothalamo-hypofýzo-ovariální osy a další hormonálně závislé procesy. Existují dva typy hormonální antikoncepce (kontracepce): kombinovaná estrogen-gestagenní a čistě gestagenní. Hormony mohou být podávány ve formě tabletek, injekcí, náplastí, vaginálního kroužku, podkožního implantátu nebo nitroděložního tělíska (Fait, 2008). Spolehlivost antikoncepce je hodnocena Pearlovým indexem (Obr. 1), tedy počtem žen ze 100, které při užívání dané metody během jednoho roku otěhotní. Čím nižší je hodnota indexu, tím účinnější je antikoncepční metoda viz Tab. 1. Nejčastějším důvodem selhání antikoncepční metody je opomenutí užití tabletky (Lewis a Chamberlain, 1990). Pearlův index = počet nechtěných těhotenství x 12 x 100 součet sledovaných měsíců pro všechny ženy Obr. 1: Výpočet Pearlova indexu (Seidlová, 1997) Reverzibilní metody Nechráněný styk 80,00-85,00 Spermicidy 0,10-25,00 Kondom 14,00 Perorální hormonální kombinovaná antikoncepce 0,10-0,40 Perorální gestageny 0,14-9,60 Depotní gestageny 0,00-1,00 Nitroděložní tělísko s mědí 0,20-0,80 Nitroděložní systém s levonorgestrelem 0,02-0,20 Tab. 1: Pearlův index spolehlivosti antikoncepčních metod (Fait, 2008) 11

2. Hormony Estrogeny a gestageny jsou látky, které se řadí mezi steroidní hormony. Struktura estradiolu a progesteronu byla objasněna ve 30. letech. Na konci 40. let byla prokázána jejich schopnost blokovat ovulaci. 2.1 Estrogeny Hlavním přirozeným estrogenem je estradiol (Obr. 2), který je tvořen ve vaječnících a v malém množství také v kůře nadledvin a tukové tkáni (Seidlová, 1997). V současné době je nejužívanějším estrogenem v kombinované hormonální antikoncepci ethinylestradiol, EE, (Obr. 3), který je díky své stabilitě v trávicím traktu vhodný pro orální aplikaci. Hormon je absorbován v tenkém střevě a metabolizován v játrech (Křepelka, 2013). Mezi fyziologické účinky náleží: růst a zrání folikulu snížení viskozity cervikálního hlenu růst endometria děložní sliznice ovlivnění ženského pohlavního chování vývoj ženských pohlavních orgánů (Szarewski a Guillebaud, 1996) Obr. 2: Estradiol (URL1) 12

Obr. 3: Ethinylestradiol (URL2) 2.2 Gestageny Gestageny (progestiny) jsou hormony se silným antigonadotropním a antiestrogenním účinkem. Jediným přirozeným hormonem je progesteron (Obr. 4), který je tvořen ve žlutém tělísku v luteální fázi, během těhotenství a v malé míře i v nadledvinách. Syntetické gestageny se dělí na deriváty progesteronu (17-hydroxyprogesteron), pregnany, a deriváty 19-nortestosteronu, estrany a gonany. Progesteron ovlivňuje: zvýšení viskozity cervikálního hlenu udržení těhotenství a činnost mléčné žlázy zvýšení bazální teploty po ovulaci sekreční transformace endometria (Seidlová, 1997) Obr. 4: Progesteron (URL3) 13

3. Historie Již ve starověkých kulturách se používaly různé techniky, jejichž cílem byla antikoncepce. V Indii se snažili potlačit plodnost zaříkáváním, v Egyptě vykuřováním pochvy, ke kterému vynalezli speciální zařízení, a používáním vaginálního pesaru vyrobeného z krokodýlího trusu nebo medu. Tyto metody však nebyly moc efektivní. Účinnější byla přerušovaná soulož, která byla poprvé popsána v Bibli (Čepický, 2002). V 16. století se rozšířilo užívání kondomu, zprvu jako ochrana proti šířícím se pohlavním chorobám, zejména pak syfilis. Kondomy se vyráběly z hedvábí, střívek nebo rybího měchýře. Změna nastala v minulém století, které přineslo novou technologii zpracování pryže (Seidlová, 1997). Jedinou rozšířenou antikoncepční metodou v 19. století byla přerušovaná soulož. Coitus interruptus byl v této době považován za velmi nebezpečný a měl způsobovat vážné zdravotní komplikace, např.: infarkt dělohy nebo neplodnost. A proto se začal užívat antikoncepční pesar. První popis pochází z roku 1938 od Wildeho. Je s ním spojováno i jméno německého lékaře Mensinga, který tuto metodu propagoval a dočkal se útlaků ze strany církve. Stoupenci této metody si říkali neomalthuziánci. Obrat v historii antikoncepce představují 20. léta minulého století, ve kterých se stoupencům regulace porodnosti podařilo založit speciální konzultační zařízení. V Anglii vznikly zásluhou malthuziánské ligy první poradny v roce 1921 (Čepický, 2002). Ve 30. letech vznikla taková poradna i u nás na tehdejší II. gynekologicko-porodnické klinice v Praze. Poradny měly k dispozici kromě pesaru a kondomu také poševní hubky a tampony, vaginální pěnotvorné prostředky a dočasnou sterilizaci zářením. V této době bylo již známé nitroděložní tělísko, které vytvořil v roce 1920 německý gynekolog Gräfenberg ze slitiny zinku, niklu a mědi, tzv. německého stříbra. Metoda byla zakázána kvůli zánětlivým komplikacím. Na začátku 50. let začal ve Spojených státech vývoj použitelné hormonální antikoncepce pod vedením Margaret Sangerové. V roce 1956 bylo zahájeno první klinické zkoušení kontraceptiv v Portoriku. O 3 roky později, v roce 1959, byla schválena k užívání první hormonální antikoncepce Enovid, která obsahovala 10 mg norethynodrelu a 150 μg mestranolu. První evropské tabletky Anovlar byly na trhu dostupné od roku 1961. 14

V 60. letech se začaly objevovat i první přípravky tzv. gestagenní antikoncepce, injekční Depo-Provera a minipilulka Nacenyl. Rozvoj zaznamenala i nitroděložní tělíska a to díky vývoji umělých hmot. Český model tělíska DANA (Dobrá a neškodná antikoncepce) přišel na trh v roce 1967. Na začátku 80. let nastal útlum antikoncepce, kvůli šířícím se zprávám o výskytu pánevní zánětlivé nemoci spojené s nitroděložním tělískem, o vyšším výskytu infarktu myokardu a možném vlivu na rozvoj nádorů. V současné době vývoj antikoncepčních metod opět roste. Doporučuje se užívat jak hormonální antikoncepci, tak kondom. Zabrání se tak otěhotnění i přenosu pohlavních chorob (Čepický, 2002). 15

4. Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) Jak již název napovídá, kombinovaná hormonální antikoncepce spojuje účinek dvou hormonů, estrogenu a progestinu. Estrogen způsobuje růst děložní sliznice, jehož výsledkem by mohlo být nepravidelné krvácení z dělohy a zvýšené riziko rakoviny. Proto je ho nutné kombinovat s progesteronem, který zajistí pravidelné krvácení a zpomalí růst dělohy (Barták, 2006). V dnešní době jsou kontraindikace, tedy stav, při kterém by se CC nemohla užívat, spíše přeceňovány. Absolutní kontraindikací (užívání léku je zakázané) se rozumí karcinom prsu, endometria, osobní anamnéza hluboké žilní trombózy nebo tromboembolie (TEN), akutní nemoci jater, primární plicní hypertenze. Za relativní kontraindikace (užívání léku se zvýšenou opatrností) se pokládá diabetes mellitus s cévními změnami, závažné dyslipidemie neboli zvýšený cholesterol v krvi a operace trvající déle než 30 minut (Čepický, 2002). Metoda existuje ve formě tablet, náplastí, vaginálního kroužku a injekcí. Injekční kombinovaná antikoncepce je účinná po dobu jednoho měsíce působení hormonů. Po této době nastává okamžité obnovení fertility. Tato metoda není na českém trhu dostupná (Křepelka, 2013). 4.1 Perorální kombinovaná antikoncepce Perorální kombinovaná antikoncepce (COC) je nejrozšířenější formou CC. Perorální tablety kombinují hormony estrogen a gestagen v různé denní dávce (Obr. 5, Obr. 6, Obr. 7). Aplikují se jednou denně. Nejčastěji se užívá 21 účinných tablet, po kterých následuje sedmidenní pauza nebo užívání sedmi placebových tablet. Nejnovější preparáty obsahují 24 účinných tablet a čtyři placebové nebo 22 účinných tablet s následující šestidenní pauzou. K děložnímu krvácení tzv. pseudomenstruaci dochází ve dnech bez užívání hormonů (Fait, 2008). Hlavní účinek COC spočívá v zablokování ovulace, narušení nidace a ascenzi spermií (stoupání spermií dělohou k vejcovodům po pohlavním styku). Dostatečně vysoká hladina estrogenů potlačí sekreci gonadotropinů hlavně folikuly stimulujícího hormonu (FSH), a tím i proces vývoje folikulů. V polovině cyklu nedochází k vzestupu hladiny estrogenů a tím i k pozitivní zpětné vazbě, při které by došlo k vyplavení luteinizačního 16

hormonu (LH). Gestagen brání proliferaci endometria a zvyšuje viskozitu cervikálního hlenu, čím brání průniku spermií pohlavním ústrojím (Seidlová, 1997). Dělení COC podle dávky ethinylestradiolu v jedné tabletě: střední dávka (37,5-50 μg) nízká dávka (30-37,5 μg) velmi nízká dávka (< 20 μg) Dělení podle dávky gestagenu a estrogenu během jednoho cyklu: monofázová: tabletky mají stejný obsah obou hormonů Obr. 5: Monofázová COC (URL4) dvoufázová: ve druhé polovině cyklu je množství gestagenu vyšší Obr. 6: Dvoufázová COC (URL4) třífázová: množství gestagenu během cyklu stoupá, množství estrogenu stoupá pouze ve 2/3 cyklu Obr. 7: Třífázová COC (URL4) kombifázické: speciální typ dvoufázové COC, při které je v první fázi cyklu vyšší množství estrogenu a nižší množství gestagenu než ve druhé fázi (Křepelka, 2013) 17

COC lze užívat bez vysazení několik let, pokud se neobjeví nežádoucí vedlejší účinky. Ženy, nekuřačky, které nemají závažné kontraindikace, mohou užívat tabletky do 50 let. Vysazení se doporučuje 2 měsíce před plánováním otěhotnění (Pal a Modak, 2013). Mezi její výhody patří spolehlivost, příznivé další zdravotní účinky a pravidelný pseudomenstruační cyklus, případně možnost posunovat pseudomenstruační krvácení podle potřeby (Čepický, 2002). Spolehlivost COC může být snížena dvěma různými mechanismy. Buď narušením bakteriální flóry, anebo zvýšenou aktivitou jaterních buněk. Antibiotika narušují bakteriální flóru tím, že zpomalují enterohepatální oběh hormonů tabletek. Naopak vliv COC na účinek jiných léků je minimální. U žen trpících cukrovkou někdy způsobují mírné zvýšení potřeby inzulinu (Čepický a Kurzová, 2003). 4.2 Antikoncepční náplast Kombinovaná antikoncepční náplast (Obr. 8) postupně uvolňuje hormony do krevního oběhu přes pokožku tzv. perkutánně, transdermálně. Hormony tedy neprocházejí trávicím ústrojím a nedochází k jejich zpracování v játrech. Předpokládá se, že nebudou mít tak výrazný vliv na srážení krve jako COC. Účinek není ovlivněn ani užitím antibiotik. Náplasti se aplikují po dobu tří týdnů (vždy jedna na týden) s týdenní pauzou, ve které dochází k pseudomenstruaci. Nejčastěji se lepí na hýždě, rameno a vnitřní plochu paže. Záleží však na rozhodnutí uživatelky, kam náplast umístí. Je voděodolná, avšak při dlouhém koupání se může začít krabatit (Barták, 2006). Kontraindikace a vedlejší účinky jsou srovnatelné s COC. Účinnost náplasti může být snížena u žen s hmotností nad 90 kg. Oproti COC dochází při užívání k častějšímu krvácení a v prvních dvou měsících od začátku podání k mastodynii napětí prsou (Křepelka, 2013). 18

4.3 Vaginální kroužek Obr. 8: Antikoncepční náplast (URL5) Vaginální kroužek (Obr. 9) je průhledný, pružný kroužek vyrobený z umělé hmoty. V průměru měří 54 mm a je 4 mm silný. Denně uvolňuje 15 μg EE + 120 μg ENG (Pal a Modak, 2013). Využívá schopnosti poševní sliznice efektivně vstřebávat pohlavní hormony (Křepelka, 2013). Žena si kroužek zavádí i odstraňuje sama. Aplikuje se vždy na 3 týdny s týdenní pauzou. Žena, která v předchozím cyklu neužívala hormonální antikoncepci, by měla kroužek aplikovat mezi 1. a 5. dnem menstruačního krvácení. Pokud nedojde k nahrazení kroužku do tří hodin od jeho vyndání, dochází k okamžité obnově fertility. Vedlejší účinky, kontraindikace i mechanismus účinku hormonů jsou stejné jako u COC (Pal a Modak, 2013). Obr. 9: Vaginální kroužek (URL6) 19

5. Gestagenní antikoncepce Gestagenní antikoncepce je účinnou alternativou CC zejména při kontraindikaci estrogenní složky nebo její snížené snášenlivosti, která se vyskytuje např. u žen trpících migrénou, kojících žen, kuřaček nad 35 let (Křepelka, 2013). Všechny gestagenní metody využívají účinku progesteronu a jeho syntetických derivátů. Hlavním mechanismem účinku je ovlivnění viskozity cervikálního hlenu, motility vejcovodu, růstu endometria nebo narušení folikulogeneze. Před začátkem užívání gestagenní antikoncepce se nevyžadují laboratorní vyšetření, pouze se doporučuje podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření. Mezi faktory kontraindikace patří karcinom prsu, ischemická srdeční choroba, akutní TEN, recidivující ovariální cysty, vysoké riziko osteoporózy, nadváha nebo migréna. Neantikoncepčními indikacemi gestagenů jsou poruchy menstruačního cyklu, endometrióza (růst endometria mimo dělohu), hyperplazie endometria (zmnožení buněk děložní sliznice), klimakterický syndrom. Gestageny se mohou podávat ve formě tablet, tzv. minipilulek, nitroděložních tělísek, injekcí nebo vaginálního kroužku. Vzájemně se liší aplikační cestou, užitým progestinem i dobou účinku (Fait, 2008). 5.1 Progestinová perorální antikoncepce Progestinová perorální antikoncepce (POP) je jednou z nejužívanějších forem gestagenní antikoncepce. Využívá se pro ni též výraz minipilulka. Pod tímto označením si nepředstavujme abnormálně malé pilulky. Rozdíl oproti tabletám COC je pouze v množství hormonů. Minipilulkami se nazývá proto, že pracuje s dávkami hormonů o řád nižšími (Barták, 2006). Minipilulky fungují na jiném principu než již zmiňovaná COC. Kvůli absenci estrogenové složky neblokují ovulaci. Malý obsah progestinu způsobuje zahuštění cervikálního hlenu v děložním hrdle, který se tak stane neprůchodný pro spermie. V malé míře způsobuje i změnu děložní sliznice (Barták, 2006). POP se užívá trvale, bez ohledu na krvácení, každý den jedna tabletka. Je velmi důležité dodržovat stejnou denní dobu. Opožděným podáním tabletky o více než tři hodiny se zvyšuje pravděpodobnost selhání antikoncepčního účinku (Křepelka, 2013). 20

Po vysazení POP dojde k obnovení fertility bezprostředně (Seidlová, 1997). Doba zahájení aplikace přípravku se liší aktuálním stavem ženy. Menstruující ženy zahajují aplikaci 1. den cyklu, ženy po interrupci okamžitě. Těhotné ženy mohou zahájit aplikaci již po třech týdnech od porodu. Pokud žena přechází z COC na POP začne užívat POP okamžitě po dobrání balení COC (Křepelka, 2013). Jak již bylo řečeno, spolehlivost POP klesá s narušením pravidelnosti užívání. Negativně ji ovlivňuje též věk uživatelky, tělesná hmotnost vyšší než 70 kg a načasování pohlavního styku, který by se měl uskutečnit v době, kdy je koncentrace hormonu v krvi nejvyšší, a to za 3-20 hodin po užití tabletky. Tato metoda není vhodná pro ženy s arteriálním onemocněním, suspektní graviditou, skrytou trofoblastickou nemocí nebo jakýmikoli vedlejšími nežádoucími účinky spojenými s užíváním orální antikoncepce. Vedlejší účinky se mohou projevit napětím v prsou, nepravidelným krvácením, které se vyskytuje u 30-60 % žen, amenoreou u kojících žen (vynechání menstruace), častějším výskytem ovariálních cyst, zvýšenou hladinou HDL-cholesterolu nebo vzestupem glykémie (Seidlová, 1997). 5.2 Nitroděložní antikoncepční systém s levonorgestrelem Nitroděložní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) vzniká přidáním hormonu levonorgestrelu (LNG) do klasického nitroděložního (intrauterinního) tělíska (IUD). Nitroděložní tělíska (Obr. 10) mají obvykle tvar písmene T a navíc obsahují monofilamentózní vlákno, které vyčnívá do pochvy a usnadňuje jeho vytažení. Tato tělíska obsahují 52 mg LNG a denně do těla uvolňují 20 μg LNG po dobu 5 let. Tělíska kombinují dva mechanismy účinku. Jednak indukují sterilní zánět endometria a také, jako každá gestagenní antikoncepce, zvyšují viskozitu cervikálního hlenu, což má za následek nepropustnost pro spermie (Čepický, 2002). Zavádění tělíska se doporučuje provádět při menstruaci, kvůli mírnému pootevření děložního hrdla. Není to však podmínka. Tělísko se vtáhne do tenké trubičky a společně se zavedou děložním hrdlem do děložní dutiny. Tady se tělísko vytlačí a rozvine do původního tvaru, který mu nedovolí vypadnout. Poté se trubička vytáhne (Barták, 2006). 21

Absolutní kontraindikací může být akutní zánětlivé onemocnění pánve, karcinom prsu, nevysvětlitelné krvácení z rodidel, pánevní tuberkulóza nebo vrozené vady dělohy. Zavedení tělísek je spojeno i s některými nežádoucími účinky, kterými může být nepravidelné krvácení nebo špinění, citlivost prsů, bolest v podbřišku či bolest hlavy. Tato antikoncepční metoda je svojí mírou otěhotnění v prvním roce 0,2 % a v pátém roce 1,1 % velmi blízká sterilizaci. Nejvhodnější je pro ženy, které rodily a neplánují delší dobu mateřství nebo ženy, které chtějí dlouhodobě spolehlivou antikoncepci (Fait, 2008). 5.3 Injekční antikoncepce Obr. 10: Nitroděložní systém (URL7) Injekční antikoncepce patří mezi depotní přípravky. Tedy zásobní přípravky, které každý den, bez ohledu na menstruaci, uvolňují do krevního oběhu malé množství hormonu, medroxyprogesteron-acetátu (MPA). Pomocí injekce se do tkáně zavádí suspenze mikrokrystalů, které se rozpouštějí po dobu nejméně 3 měsíců (Barták, 2006). Depotní injekce se začínají užívat během prvních 7 dnů menstruačního cyklu. Kojící žena již 6 týdnů po porodu. Pokud je žena po porodu, ale dítě nekojí, může začít s aplikací 3 týdny od narození dítěte (Pal a Modak, 2013). U této metody může docházet k nepravidelnému krvácení nebo úplnému vymizení antikoncepčního efektu. Při dlouhodobé aplikaci může způsobovat osteoporózu (řídnutí 22

kostí), a proto není tato metoda vhodná pro mladé ženy. Do 12 měsíců od poslední injekce otěhotnělo 70 % žen, 90 % žen do 2 let (Křepelka, 2013). 5.4 Podkožní implantát Podkožní implantáty (Obr. 11) jsou duté tyčinky, obsahující různé množství LNG (36 mg nebo 70 mg). Jsou asi 34 mm dlouhé a 2,4 mm široké. K dispozici jsou dvě formy: dva nebo šest silikonových implantátů. První zmiňovaný se zavádí na dobu 3 let, druhý trvale uvolňuje hormony po dobu 5 let (Seidlová, 1997). Implantáty se aplikují pomocí speciální jehly na vnitřní stranu paže. Po spotřebování hormonu dochází k vyjmutí z maximálně 5 mm dlouhého řezu. Oba dva úkony se provádějí v lokální anestezii (Barták, 2006). K nežádoucím účinkům patří bolesti hlavy, nepravidelné krvácení, bolesti prsou, zvýšení hmotnosti, změny nálad (Křepelka, 2013). Obr. 11: Podkožní implantát (URL8) 23

6. Postkoitální antikoncepce Postkoitální antikoncepce (intercepce) není preventivní antikoncepční metodou, jako již dříve zmiňované metody kombinované a gestagenní antikoncepce. Tato metoda zabraňuje nechtěnému těhotenství po náhodném nechráněném styku, při selhání bariérové metody (kondomu), ale i při specifických stavech, jako je znásilnění či pohlavní zneužití (Křepelka, 2013). Pokud jsou hormony podány před ovulací, dochází k poruše zrání folikulů, nepřítomnosti ovulace a luteální dysfunkci. Předpokládá se, že při podání hormonů až po ovulaci dochází k změnám endometria (Křepelka, 2013). Existují dvě metody postkoitální antikoncepce: užití vyšší dávky hormonů zavedení nitroděložního tělíska Yuzpeho metoda spočívá v podání dvou vysokých dávek komplexu estrogenu a progestinu. První čtyři tablety běžné COC by měly být podány nejdéle do 72 hodin od nechráněného sexu a další čtyři tablety za 12 hodin od prvního užití. Podání může být doprovázeno nevolnostmi a zvracením. Vysoké dávky pouze progestinu lze podávat jednorázově nebo ve dvou dávkách. Užije-li se do 1 hodiny od pohlavního styku, stačí užít pouze jednu tabletu. Pokud je tato doba delší, užijí se tablety dvě v rozmezí 12 hodin, přičemž první z nich se musí užít nejdéle 72 hodin od styku, stejně jako u Yuzpeho metody (Barták, 2006). Nitroděložní tělísko lze zavést do 5 dnů od nechráněného styku. Tato metoda je vhodná pro ženy s kontraindikací užití estrogenů a pro ženy, které mají více než 72 hodin po nechráněném styku a tudíž již nemohou užít postkoitální tabletku. Veškeré kontraindikace, zavedení tělíska i nežádoucí účinky jsou stejné jako u LNG-IUS popisovaném v podkapitole 5.2. Výhodou této metody je téměř absolutní spolehlivost (Seidlová, 1997). 24

7. Nežádoucí vedlejší účinky Již při prvních klinických zkouškách účinků hormonální antikoncepce byla prokázána její vysoká spolehlivost, ale i nežádoucí účinky, z nichž některé vedly i ke smrti. Za všemi komplikacemi stojí estrogeny a gestageny. Během 50 let užívání a studia hormonální antikoncepce došlo k zásadním změnám: ke snížení množství EE a vývoji nových gestagenů, které nejsou odvozeny od testosteronu (Seidlová, 1997). Vedlejší účinky můžeme rozdělit na dvě skupiny: nezávažné a závažné. Mezi nezávažné vedlejší účinky se řadí zvětšení prsů, neplánované krvácení, deprese, změna libida nebo tělesné hmotnosti. Žádný z těchto účinků není trvalého rázu a po několika měsících odezní. Závažné účinky jako je například hluboká žilní trombóza, plicní embolie, trombofilní mutace (faktor V Leiden), ischemická cévní mozková příhoda, hypertenze a nádory mohou způsobit doživotní postižení, smrt. Žádný vedlejší účinek hormonální antikoncepce by neměl být podceňován. Vzhledem k tomu, že některé ženy ji užívají i několik let, je třeba vždy reagovat na aktuální změny, protože některá onemocnění představují kontraindikaci až ve vyšším věku (Křepelka, 2013). 7.1 Tromboembolické nemoci Příčinou tromboembolické nemoci (TEN) je přítomnost trombu v krevním řečišti, který způsobí částečnou nebo úplnou neprůchodnost žilního toku. Stav se může zhoršit uvolněním trombu resp. embolu, který způsobí neprůchodnost plicních tepen. TEN tedy zahrnuje dvě onemocnění: hlubokou žilní trombózu (flebotrombózu) a plicní embolii. Flebotrombóza může, ale nemusí, způsobovat plicní embolii (Karetová a Bultas, 2009). V současné době je hluboká žilní trombóza nejčastější závažnou komplikací spojenou s užíváním hormonální antikoncepce. První popsaný případ pochází z roku 1961, kdy se u zdravotní sestry krátce po začátku aplikace perorální antikoncepce projevila plicní embolie (Jordan, 1961). Od této doby byla kontraindikace užívání hormonální antikoncepce při pozitivní TEN potvrzena mnoha studiemi. K výraznému poklesu rizika přispělo snížení množství EE ze 100 μg na 30 μg, avšak riziko TEN zůstává stále 4 vyšší. Nebylo však zjištěno, že by byl rozdíl v počtu onemocnění mezi dávkami 30 μg a 50 μg EE. Stejně tak nebylo prokázáno menší riziko při obsahu EE menším než 20 μg (Andersen a kol., 1998). Výskyt žilní trombózy činí zhruba 0,3/10 000 žen ročně. 25

Při používání perorální antikoncepce 3. generace obsahující deogestrel nebo gestogen se zvyšuje riziko na 1-2/10 000 ročně (Malý, 2010). 7.1.1 Hluboká žilní trombóza Flebotrombóza je onemocnění, které postihuje některou část hlubokého žilního řečiště. Nejčastěji lýtkové a pánevní žíly, ve kterých dochází k částečnému nebo úplnému uzavření žíly trombem (krevní sraženinou). O vzniku trombu rozhodují tři faktory, které se navzájem podmiňují. Jedná se o zpomalení toku krve, hyperkoagulační stav krve a poškození žilní stěny. Při zpomalení toku krve dochází k aktivaci koagulačních faktorů a k potlačení fibrinolýzy, při které dochází k rozpouštění krevní staženiny. Poškozený endotel žíly aktivuje trombocyty a koagulační faktory a tím spouští mechanismus trombózy (Vojáček a Malý, 2004). Příznaky flebotrombózy jsou bolest v dolní končetině, která se může projevit jak při chůzi, tak i v klidu. Ke zmírnění dochází při nadzvednutí končetiny, díky čemuž se zlepší žilní návrat. Otok končetin (flebedém) vzniká náhle a většinou je spojený s napětím, přecitlivělostí a specifickým lividním (nafialovělým) zbarvením končetiny. Zbarvení se liší od namodralého odstínu při lehkých formách trombózy až po modrofialové skvrnité zbarvení při akutních stádiích. Lividní končetina bývá teplá. Vyšetřovací metody jsou založené na zjišťování anatomických nebo funkčních žilních anomálií a také biologických změnách v krvi. Jednoznačně prokazujícími metodami jsou duplexní sonografie, flebografie, CT vyšetření a nukleární magnetická rezonance (Widimský a Malý, 2011). Při léčbě flebotrombózy je hlavním cílem zabránění růstu trombu a prevence plicní embolie. Mezi léčebná opatření patří kompresivní terapie, která urychluje tok v žilách, zvyšuje tlak tkáňového moku a tím zpětnou resorpci ve venózním úseku kapilár a aktivuje žilně-svalovou pumpu. Antikoagulační léčba se zajišťuje podáváním heparinu. Největší pravděpodobnost zprůchodnění žil a zachování funkce žilních chlopní má trombolytická léčba, při které se buď podává infuze s trombolytikem, anebo se provádí punkce, zavedením katétru do trombu. Komplikace žilní trombózy dělíme na akutní: plicní embolie a chronické: recidiva trombózy a posttrombotický syndrom (Vojáček a Malý, 2004). 26

7.1.2 Plicní embolie Příčinou plicní embolie je v 85 % flebotrombóza. Vzniká v důsledku odloučení trombu z žilního řečiště s následným uzavřením průchodu plicnice (tepna, která přivádí krev do plic). Závažnost plicní embolie závisí na velikosti obstrukce plicního řečiště a na předchozím stavu srdce a plic (Widimský a Malý, 2011). Plicní embolie je nejhůře rozpoznatelným srdečním onemocněním (Stein a kol., 1995). Mezi symptomy patří náhle vzniklá nebo zhoršená klidová dušnost, bolest na hrudi. Méně častý je kašel, synkopa, krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným okysličením mozku a hemoptýza neboli vykašlávání krve (Goldhaber a kol., 1999). Stanovení diagnózy se provádí pomocí laboratorních a instrumentálních metod. Laboratorně se stanovuje množství D-dimerů (konečný produkt degradace fibrinu), které se uvolňují následkem spontánní fibrinolýzy. EKG vyšetření vykazuje typické známky plicní embolie jen v malém množství případů, a proto se vyšetření po určitém čase musí opakovat a výsledky spolu porovnávat. Nejvyšší senzitivitu při detekci trombů vykazuje CT-angiografie. Velmi přínosnou vyšetřovací metodou je echokardiografie, která jednak vyloučí jiná onemocnění (dysfunkce levé srdeční komory, mitrální a jiné chlopenní vady), ale také posoudí tlak a funkci pravostranných srdečních oddílů (Karetová a Bultas, 2009). Léčba probíhá stejným způsobem jako u flebotrombózy. Využívá se antikoagulační léčby, která snižuje krevní srážlivost nejdříve pomocí heparinu (nízkomolekulárních heparinů) nitrožilně nebo podkožně a později warfarinem ve formě tablet. U závažných forem se využívá trombolytické léčby pomocí infuzí, které rozpouštějí krevní sraženinu nebo chirurgických zákroků, zaváděním katetrů (URL9). 7.2 Hypertenze Hypertenze neboli vysoký krevní tlak je definován jako opakované zvýšení systolického tlaku krve 140 mm Hg a/nebo 90 mm Hg diastolického tlaku krve. Zvýšení musí být prokázané alespoň ve dvou ze tří měření při návštěvě lékaře (Sovová, 2008). Důležitý faktor ovlivňující rozvoj sekundární hypertenze jsou hormony ze skupiny estrogenů. U většiny uživatelek hormonální antikoncepce bylo prokázáno zvýšení jak tlaku systolického, tak diastolického. Zvýšení závisí zejména na množství estrogenů, progesterony tlak nijak neovlivňují. Ve studiích byl prokázán nárůst systolického tlaku 27

o 5-6 mm Hg, diastolického tlaku pouze o 1-2 mm Hg. Riziko hypertenze žen užívajících CC je 2-3 krát vyšší než u žen bez hormonální antikoncepce. Nárůst rizika ovlivňuje také věk, tělesná hmotnost a doba užívání hormonální antikoncepce. Přestože dochází po vysazení CC k návratu tlaku do původních hodnot, asi u 5 % uživatelek CC dojde k rozvoji hypertenze vlivem léčby (Mandovec, 2008). Díky antimineralokortikoidnímu působení, které vykazuje hormonální antikoncepce obsahující drospirenon, je popsáno snížení krevního tlaku o 1-4 mm Hg. Při užívání antikoncepce s drospirenonem byl zjištěn i mírný pokles hmotnosti (Allen a Cwiak, 2014). Mechanismus vzniku hypertenze ve spojitosti s užíváním hormonální antikoncepce není zcela objasněný. Význam se přikládá nárůstu hmotnosti, hyperinzulinemii (zvýšená koncentrace inzulinu v krvi), retenci sodíku se zvětšením objemu plazmy, inzulinové rezistenci. Nejzásadnějším faktorem růstu hypertenze se jeví aktivace renin - angiotenzinového systému (Mandovec, 2008). Neléčená hypertenze zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, a proto je nutné těmto komplikacím předcházet. Základem je nefarmakologická léčba s úpravou životního stylu. Obohacení jídelníčku o ovoce, zeleninu a naopak omezení solení (na 6 g na den, u přísně neslané diety na 3 g na den), přijmu tuků, konzumace alkoholu, černé kávy na max. 1-2 šálky denně. Nejdůležitějším faktorem je dostatečná pohybová aktivita a u osob s nadváhou nebo obezitou redukce váhy (Hromadová, 2004). Při neúspěchu léčby nefarmakologické se přechází na léčbu farmakologickou. Nejčastěji používanými léky jsou betablokátory, které snižují funkci sympatického nervového systému a tím zpomalují srdeční akci. Diuretika zvyšují množství vylučování moči, sodíku, některých jiných minerálů a zvyšují dilataci cév. ACE inhibitory blokují tvorbu angiotenzinu a rozšiřují cévy. Nejúčinnější je kombinace více typů léků. V dnešní době již existují preparáty, které v jedné tabletě obsahují kombinace dvou nebo více účinných látek (Sovová, 2008). 28

7.3 ICHS a infarkt myokardu Ischemická srdeční choroba (ICHS) je chronické onemocnění vznikající důsledkem nedostatečného přísunu kyslíku a živin do myokardu. Může vzniknout během zátěže i v klidu (Hromadová, 2004). Ve většině případů je příčinou ateroskleróza (kornatění koronárních tepen). Dalšími důvody mohou být spazmy tepen, záněty a embolie. Při ateroskleróze dochází k ukládání tukových látek do stěn tepen, což vede ke ztrátě jejich pružnosti a vzniku lipidových proužků. Tyto proužky se časem zvětšují, nabalují na sebe další tukové látky a postupně se z nich vyvíjí aterosklerotický plát, do kterého se začleňují molekuly vápníku. Postupným zvětšováním plátů dochází k zužování a následně k ucpání tepen. Při prasknutí aterosklerotického plátu dochází k náhlému přerušení dodávky kyslíku postiženou tepnou do srdce. To se může projevit jako infarkt myokardu (URL10). Riziko vzniku aterosklerózy u uživatelek hormonální antikoncepce ve věku nad 35 let se zvyšuje po 10 letech užívání o 20-30 %. Důvodem může být fakt, že starší typ hormonální antikoncepce zároveň zvyšoval koncentraci LDL-cholesterolu a snižoval koncentraci ochranného HDL-cholesterolu (Mandovec, 2008). Infarkt myokardu je v podstatě odumření srdeční svaloviny vzniklé uzavřením koronární tepny. Pokud je uzavřená nějaká menší větev z hlavní tepny nebo je tepna uzavřena někde v blízkosti svého konce, je rozsah poškození menší než při uzavření tepny nedaleko za svým začátkem. Rozsah poškození závisí i na tom, zda není tepna poškozena aterosklerózou (Toušek, 1994). Nejčastějším příznakem je bolest vystřelující z hrudníku do zad, mezi lopatky, do krku, dolní čelisti, levé horní končetiny apod. Asi u poloviny nemocných doprovází již zmíněné znaky dušnost, pocit nevolnosti až zvracení, pocení, arytmie, slabost. U 20-30 % infarktů jsou příznaky velmi mírné, ojediněle chybí tzv. němý infarkt (Špaček a Widimský, 2003). Cílem léčby je co nejrychlejší obnovení normálního průtoku krve v postižené tepně. Využívá se antiagregační léčba, betablokátory a ACE-inhibitory, stejně jako u léčby hypertenze. Doporučuje se konzumace pestré stravy, omezení solí a tuků, rehabilitace a u kuřáků okamžité odvykání (Táborský, 2015). 29

Riziko infarktu myokardu je závislé na věku uživatelky hormonální antikoncepce. Prakticky se nevyskytuje u žen do 35 let. Avšak v kombinaci s kouřením se riziko výrazně zvyšuje. U kuřaček ve věku pod 35 let je relativní riziko 43/100 00 ročně, nad 35 let 485/100 000 ročně (Fait, 2008). 7.4 Jaterní poškození Hormonální antikoncepce může v játrech způsobovat cholestázu, parenchymatózní onemocnění a také se může zhoršovat průběh některých jaterních onemocnění. Častěji se vyskytují benigní tumory jater. Hlavní podíl na tom má estrogenní hormon EE. Tato onemocnění se vyskytovala především při užívání starších preparátů. Dnes však došlo k výraznému snížení EE (na 30 μg), a proto je i riziko u žen bez anamnézy jaterního onemocnění velmi malé (Seidlová, 1997). Cholestáza neboli hromadění žluči je definována jako porucha tvorby, sekrece nebo toku žluči do duodena (Vítek, 2009). Je důsledkem intrahepatálních poruch. Za cholestatický účinek přirozených estrogenů pravděpodobně mohou jejich konjugované formy (estradiol 17beta-glukuronid) s kyselinou glukuronovou. Jedním z mechanismů těchto látek může být zablokování glukuronidace (konjugace s kys. glukuronovou) pomocí kyseliny ursodeoxycholové. Následkem toho procesu se může projevit tmavé zbarvení moči, světlá stolice, pruritus neboli svědění kůže, které vyvolávají žlučové kyseliny, endorfiny (Ehrmann a Hůlek, 2010). Ikterus způsobuje zvýšené množství bilirubinu v séru. Projevuje se žlutým zbarvením tkání, nejlépe pozorovatelné na kůži, sliznicích a sklérách při hodnotách nad 50 μmol/l. Od tohoto charakteristického zbarvení se odvozuje český název žloutenka (Horák a Ehrmann, 2014). Základním opatřením při projevu některého z výše zmíněných onemocnění je okamžité vysazení hormonální antikoncepce. K ústupu cholestázy by mělo dojít do dvou měsíců po vysazení léku, někdy se předepisují hepatoprotektiva. Léčba ikteru závisí na typu projevené žloutenky. Proti pruritu jsou podávána antihistaminika a je doporučená lokální léčba - omezení mytí a vysoušení kůže (Lukáš a Žák, 2010). 7.5 Leidenská mutace faktoru V Leidenská mutace faktor V Leiden (FVL) je autosomálně dominantní dědičná mutace. Poprvé byla popsána roku 1993 Dahlbäckem a jeho spolupracovníky jako nedostatečná nebo žádná odpověď na aktivovaný protein C (antikoagulační látka), 30

(Dahlbäck a kol., 1993). Onemocnění může být vrozené nebo se může projevit během života důsledkem užívání perorální antikoncepce, v těhotenství atd. Vyskytuje se ve dvou formách, heterozygotní a homozygotní (Widimský a Malý, 2011). Jedná se jednobodovou mutaci genu pro hemokoagulační faktor V, čímž dochází k substituci guaninu za adenin. Tato záměna dusíkatých bází vede k substituci aminokyseliny argininu za glutamin (Bertina a kol., 1994). Následkem této záměny zůstává faktor Va v cirkulaci delší dobu. Výsledkem je rezistence zmutovaného faktoru V vůči štěpení aktivovaným proteinem C, což má za následek zvýšené riziko trombofilií a s tím spojená další onemocnění (Van Der Meer a kol., 1997). Podle studií WHO zvyšuje Leidenská mutace při užívání perorální antikoncepce riziko žilních tromboembolií. Je však důležité rozlišovat, zda je uživatelka homozygot nebo heterozygot. Ženy, které užívají perorální antikoncepci a jsou FVL heterozygotní, mají riziko žilní trombózy 35 vyšší (Andersen a kol., 1998). U homozygotů FVL je riziko vyšší 50-100 (Speroff, 1998). FVL se prokazuje molekulárně genetickým vyšetřením PCR (Widimský a Malý, 2011). Vrozená forma se nedá léčit, jedná se o genetické onemocnění. Léčit se může pouze trombóza pomocí antikoagulačních léků: heparinu, warfarinu atd. (URL11). 7.6 Nádorová onemocnění Vztah mezi hormonální antikoncepcí a rizikem vzniku nádorových onemocnění není zcela jasný, a to kvůli velké variabilitě preparátů a jejich rychlému vývoji. Bylo prokázáno zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla a prsu. Naopak vliv hormonální antikoncepce na vznik karcinomu endometria a vaječníků je spíše ochranný (Burkman a kol., 2004). Karcinom děložního hrdla Rakovina děložního hrdla (cervixu) se u mladých žen vyskytuje stále častěji. Na zvýšení rizika se podílejí dva faktory: pohlavní styk a hormony (Szarewski a Guillebaud, 1996). Ženy, které užívají COC, mají častěji nechráněný pohlavní styk a více sexuálních partnerů než ženy, které antikoncepci neužívají. To vede ke zvýšenému riziku nákazy 31

virem HPV, lidský papilloma virus, a následnému riziku vzniku prekanceróz a poté malignímu karcinomu děložního hrdla. Druhým faktorem je vliv hormonů obsažených v antikoncepci na odolnost HPV virů. Příčinou je potlačení vlivu gestagenu a stimulace transkripce mrna HPV virů vlivem estradiolu. Riziko nákazy HPV virem je 2,8 vyšší při užívání COC více než 5 let (Moreno a kol., 2002). Karcinom děložního hrdla rozlišujeme podle pokročilosti na čtyři stupně. V 1. stupni je nádor pouze na děložním hrdle, ve 2. stupni přerůstá na pochvu nebo závěsné děložní vazy. Při 3. stupni nádor přerůstá do dolní třetiny pochvy. Pokud se nádor rozšíří i do okolních orgánu (močový měchýř, rektum) jedná se již o stupeň 4. Nejčastějšími projevy jsou bolest, krvácení, zejména po pohlavním styku, a ztráta hmotnosti (Slezáková, 2011). Léčba se stanovuje na základě pokročilosti onemocnění. V počátečních stádiích je léčba radikální. Kombinuje se chirurgický zásah (tracheloplastika-plastická korekce čípku, hysterektomie-chirurgické odstranění dělohy) s radioterapií. U pokročilých forem se využívá chemoterapie, chemoradioterapie a radioterapie (Berek a Hacker, 2005). Karcinom prsu Hormonální antikoncepce přímo ovlivňuje metabolické děje steroidních hormonů v těle žen. Velikost vlivu užívání hormonů na vznik karcinomu prsu není jednoznačný. Obecně se dá říci, že tyto přípravky podporují riziko vzniku karcinomu (McPherson a kol., 2000). Studie prokázaly zvýšené riziko do 10 let od ukončení užívání. Po této době nebylo riziko prokázáno (Abrahámová a Dušek, 2003). Obvyklým příznakem je hmatná bulka, nejčastěji v horní vnější části prsu. Ojediněle se může vyskytovat bolest v prsu, výtok z bradavky, kožní eroze, stažení bradavky, celkové ztuhnutí žlázy nebo zarudnutí kůže, které indikuje zánět. Pokročilý karcinom se projevuje edémem, vznikem vředů na kůži, zatvrdnutím prsu (Dražán a Měšťák, 2006). Ke stanovení diagnózy se využívají výsledky krevních testů, histologického nálezu, rentgenové snímky, ultrazvuková vyšetření, magnetická rezonance. Existují tři typy léčby, které se navzájem kombinují. Léčba chirurgická (mastektomie- chirurgické odstranění celého prsu, lumpektomie- chirurgické odstranění 32

nádoru). Systémová léčba zahrnuje chemickou, hormonální a biologickou metodu. Radiační léčba (radioterapie) je léčba zářením a patří mezi nejstarší léčebnou metodu zhoubných nádorů (Abrahámová, 2009). 7.7 Nezávažné vedlejší účinky Váhový přírůstek Nárůst hmotnosti je jedním z nejčastějších vedlejších účinků doprovázejících užívání hormonální antikoncepce. Jak již bylo řečeno, COC obsahuje dva hormony: estrogen a gestagen. Každý z těchto hormonů může způsobit přírůstek hmotnosti, avšak jiným způsobem. Vlivem estrogenu dochází k depolymerizaci tkáňových mukopolysacharidů, které jsou součástí mezibuněčně hmoty. To znamená, že velké molekuly se rozdělí na menší a váží tak na sebe větší množství vody. Zadržovaná voda má za následek rychlé zvýšení hmotnosti o 2-3 kg. Progestin způsobuje vyšší chuť k jídlu. Tentokrát k navýšení hmotnosti nedochází vlivem zadržení vody, ale ukládáním podkožního tuku. Pokud se chce žena těmto nepříjemnostem vyhnout, doporučuje se užívat přípravek, jehož gestagenní složkou je drospirenon. Tento hormon je odvozený od diuretika, léku, který má močopudné účinky a tím vyrovnává účinky estrogenu (Barták, 2006). Pokles libida a psychické změny Změny nálad, deprese a pokles libida (sexuální touhy) jsou dalšími důvody, proč bývá hormonální antikoncepce vysazena nebo je změněn typ přípravku. Nálady, duševní stav i libido jsou ovlivňovány chemickými látkami v mozku tzv. neurotransmitery. Tyto látky zprostředkovávají výměnu informací mezi nervovými buňkami a jejich tvorba může být ovlivňována gestageny. Pravděpodobně nejmenší vliv na činnost neurotransmiterů má gestagen deinogest, avšak i u něj byl prokázán pokles libida (Barták, 2006). Bolesti hlavy Bolesti hlavy jsou úplně nejčastějším důvodem vysazení hormonální antikoncepce. Vysvětlení není zcela jasné. Předpokládá se negativní vliv gestagenů na cévy. Musí se však rozlišovat termín bolest hlavy a migréna. Migrény jsou charakteristické bolestí jedné poloviny hlavy, poruchami vidění a záchvatovitým průběhem. K jejich odstranění většinou stačí pouhá změna typu antikoncepce (Barták, 2006). 33

Nausea Termín nausea označuje stav nevolnosti od žaludku, někdy i s pocitem na zvracení. Nejčastěji se vyskytuje u začínajících uživatelek hormonální antikoncepce a většinou do 3 měsíců odezní (Barták, 2006). Nepravidelné krvácení Uživatelka hormonální antikoncepce by měla mít naprosto pravidelný cyklus. Pseudomenstruační krvácení by mělo nastat zhruba 3 dny po poslední užité tabletě. Někdy se však objeví slabé krvácení, špinění i během užívání tablet. Nejde ani tak o nezávažný vedlejší účinek, jako o znak špatně zvolené antikoncepce. Většinou jde o nedostatek některého z hormonů. Obecně se dá říci, že pokud uživatelka krvácí ze začátku cyklu, jedná se o nedostatek estrogenu. Krvácení v druhé polovině cyklu značí malé množství gestagenu. Ke krvácení, špinění často dochází v prvních třech měsících od začátku užívání. Pokud se cyklus ani po této době neupraví, doporučuje se změnit typ antikoncepce (Barták, 2006). Vliv na prsa Estrogeny, které se uvolňují z hormonální antikoncepce, ovlivňují prsní žlázy. Žena tak může pociťovat napětí v prsou nebo jejich zvětšení. Napětí je pouze dočasným příznakem, obvykle do 3 měsíců vymizí. Zvětšení trvá po celou dobu užívání, do původního stavu se vrátí po vysazení hormonů (URL12). 34

8. Praktická část 8.1 Cíl práce Cílem praktické části bylo zjistit informovanost studentek gymnázií o nežádoucích vedlejších účincích hormonální antikoncepce. Byl zjišťován nejčastější typ užívané hormonální antikoncepce, prodělaná vyšetření, projevované vedlejší účinky a hlavně informovanost o nežádoucích účincích (jaké se mohou vyskytnout, kde, informace zjistily, počet rizik, kterých si jsou jednotlivé uživatelky vědomy). Byly stanoveny hypotézy: 1. Většina dívek ve věku 15-19 let nemá zkušenosti s užíváním hormonální antikoncepce. 2. Uživatelky jsou dostatečně informovány o nežádoucích účincích hormonální antikoncepce. 8.2 Metodika šetření Dotazníkové šetření bylo provedeno na Gymnázium Jihlava a Gymnáziu Brno, Křenová. Celkový počet dotázaných je 170. Šetření bylo zaměřené na studentky ve věku 15-19 let. Na otázky 3-10 odpovídaly pouze dívky, které hormonální antikoncepci užívají nebo ji užívaly v minulosti. U otázek 4, 6, 8, 9 bylo možné zaškrtnout libovolný počet odpovědí. Průměrná doba vyplňování dotazníku byla 3 minuty. V příloze je vložena ukázka dotazníku. 8.3 Výsledky dotazníku Každá otázka byla vyhodnocena samostatně. Výsledky jsou zpracovány formou tabulek, grafů a stručně okomentovány. 35

Počet Otázka č. 1: Věk Věk Počet % zastoupení 15 let 10 5,88 16 let 36 21,18 17 let 62 36,47 18 let 57 33,53 19 let 5 2,94 Tab. 2: Věk Věk 70 60 62 57 50 40 36 30 20 10 10 5 0 15 let 16 let 17 let 18 let 19 let Graf 1: Věk Celkový počet dotazovaných činí 170. Věk respondentek můžeme rozdělit do pěti věkových kategorií. Nejvíce zastoupená je kategorie 17 let, kam spadá 62 dotazovaných dívek. Pouze o 5 respondentek méně je ve věku 18 let. Do dotazníkového šetření se zapojilo 10 patnáctiletých dívek. Nejnižší zastoupení má skupina 19 letých, pouze 5 dotazovaných. 36

Počet Otázka č. 2: Užívám nebo jsem v minulosti užívala nějaký typ hormonální antikoncepce Počet % zastoupení ano 50 29,41 ne 120 70,59 Tab. 3: Poměr uživatelek hormonální antikoncepce Poměr uživatelek hormonální antikoncepce 120 120 100 80 60 40 20 0 ano 50 ne Graf 2: Poměr uživatelek hormonální antikoncepce Z celkového počtu 170 respondentek užívá nebo v minulosti užívalo hormonální antikoncepci 50 dívek (29,41 %). 70,59 % čili 120 dívek nemá s jejím užíváním zkušenosti. 37

Počet Otázka č. 3: Užívám/ užívala jsem hormonální antikoncepci Počet % zastoupení kombinovaná 10 20 gestagenní 4 8 nevím 36 72 Tab. 4: Druh užívané antikoncepce dle obsaženého hormonu Druh antikoncepce 40 35 30 25 20 15 10 5 0 36 10 4 kombinovaná gestagenní nevím Graf 3: Druh užívané antikoncepce dle obsaženého hormonu Z tabulky 4 a grafu 3 vyplývá, že z celkového počtu 50 dívek, které mají nebo měly zkušenost s užívání hormonální antikoncepce, celé 3/4 neví, jaký druh antikoncepce dle obsaženého hormonu užívají. 10 respondentek uvedlo kombinovanou hormonální antikoncepci a pouze 8 % (4 dívky) antikoncepci gestagenní. 38

Počet Otázka č. 4: Jaký typ? Počet % zastoupení tabletky 46 92 náplasti 1 2 injekce 2 4 nitroděložní tělísko 1 2 podkožní implantát 0 0 vaginální kroužek 0 0 Tab. 5: Nejčastěji užívaný typ antikoncepce Typ užívané antikoncepce 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 46 1 2 1 0 0 tabletky náplasti injekce nitroděložní tělísko podkožní implantát vaginální kroužek Graf 4: Nejčastěji užívaný typ antikoncepce Nejužívanějším typem hormonální antikoncepce jsou tablety, preferuje je celých 92 % respondentek. Pouze 2 dívky, tedy 4 % dívek užívají hormony formou injekce. Stejné zastoupení, tedy 1 uživatelka, má nitroděložní tělísko a hormonální náplasti. Podkožní implantát a vaginální kroužek nejsou využívané formy hormonální antikoncepce u dotazovaných dívek. 39

Počet Otázka č. 5: Podstoupila jste před začátkem užívání hormonální antikoncepce rozšířené vyšetření (vyšetření srážlivosti krve, jaterní testy, Leidenská mutace) Počet % zastoupení Ano 15 30 Ne 35 70 Nevím 0 0 Jiná odpověď 0 0 Tab. 6: Podstoupení vyšetření 35 35 30 Podstoupení vyšetření 25 20 15 15 10 5 0 0 0 Ano Ne Nevím Jiná odpověď Graf 5: Podstoupení vyšetření Z 50 respondentek, které mají zkušenosti s užíváním hormonální antikoncepce téměř 3/4 nepodstoupily rozšířená vyšetření (genetické testy, srážlivost krve) před začátkem užívání hormonální antikoncepce. 15 dívek, 30 %, uvedená vyšetření podstoupila. 40

Počet Otázka č. 6: Setkala jste se během užívání hormonální antikoncepce s některými z těchto vedlejších příznaků? Počet migréna 9 nepravidelné krvácení 9 zvětšení prsů 20 zvýšení hmotnosti 15 pokles libida 6 deprese 8 zhoršení akné 4 Tab. 7: Projevené vedlejší účinky Projevené vedlejší účinky 20 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 9 9 15 6 8 4 Graf 6: Projevené vedlejší účinky Z tabulky 7 a grafu 6 vyplývá zastoupení projevených vedlejších účinků u uživatelek hormonální antikoncepce. Nejrozšířenějším vedlejším účinkem je zvětšení prsou, které se projevilo u 20 respondentek. O 5 dívek méně se potýká se zvýšením hmotnosti. Stejný počet, tedy 9 dívek, uvedlo, že se během užívání setkalo s migrénou nebo nepravidelným krvácením. U 8 uživatelek se projevila deprese, změna nálad. U 2 dívek méně, tedy u šesti, došlo k poklesu libida, snížení sexuální touhy. Nejméně dívek, 4, uvedly jako vedlejší projev zhoršení akné. 41

Počet Počet % zastoupení ne 14 28 ano 36 72 Tab. 8: Počet žen s projevenými vedlejšími účinky Počet žen s projevenými vedlejšími účinky 36 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ne 14 ano Graf 7: Počet žen s projevenými vedlejšími účinky U 36 uživatelek hormonální antikoncepce z celkového počtu 50 se během jejího užívání projevil jeden nebo více z výše uvedených (Tab. 7) vedlejších účinků. 14 dívek (28 %) se nesetkalo s žádným z uvedených vedlejších účinků. 42

Počet Otázka č. 7: Došlo z důvodů vedlejších příznaků ke změně hormonální antikoncepce? Počet % zastoupení Ano 9 18 Ne 41 82 Tab. 9: Změna hormonální antikoncepce důsledkem vedlejších účinků Změna hormonální antikoncepce 41 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ano 9 Ne Graf 8: Změna hormonální antikoncepce důsledkem vedlejších účinků 82 % dívek je s typem hormonální antikoncepce spokojeno. Pouze 9 dívek by změnilo důsledkem vedlejších účinků typ hormonální antikoncepce. 43

Počet Otázka č. 8: Vím, že hormonální antikoncepce může vést k těmto nežádoucím účinkům Počet plicní embolie 15 hluboká žilní trombóza 31 infarkt myokardu 8 hypertenze 10 jaterní poškození 17 deprese 21 Tab. 10: Informovanost o nežádoucích vedlejších účincích Informovanost o nežádoucích účincích 35 31 30 25 20 15 10 15 8 10 17 21 5 0 plicní embolie hluboká žilní trombóza infarkt myokardu hypertenze jaterní poškození deprese Graf 9: Informovanost o nežádoucích vedlejších účincích Nejvíce dívek, 31, je informováno o vzniku hluboké žilní trombózy ve spojitosti s užívání hormonální antikoncepce. 21 dotázaných si je vědoma rizika vzniku deprese, 17 vzniku jaterního poškození a 15 vzniku plicní embolie. 10 respondentek uvedlo jako nežádoucí účinek hypertenzi a 8 infarkt myokardu. 44

Počet odpovědí Počet možností Počet odpovědí 0 3 6 1 18 36 2 14 28 3 7 14 4 4 8 5 2 4 6 2 4 % zastoupení odpovědí Tab. 11: Počet nežádoucích účinků uvedených jednotlivými respondentkami Počet nežádoucích účinků uvedených jednotlivými respondentkami 18 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14 7 4 3 2 2 0 1 2 3 4 5 6 Počet možností Graf 10: Počet nežádoucích účinků uvedených jednotlivými respondentkami Tabulka 10 a graf 9 zobrazují počet nežádoucích účinků, které byly jednotlivými uživatelkami hormonální antikoncepce (50 dívkami) vybrány. Nejvíce dívek, osmnáct, si uvědomuje pouze jeden ze šesti uvedených nežádoucích účinků. 14 dívek uvedlo dvě možnosti. O třech rizicích je informováno 7 dívek, o čtyřech rizicích dívky 4. Stejný počet dívek, tedy dvě, je seznámených s 5 a 6 různými negativními účinky. Tři dotázané si nebyly vědomy ani jedné z nabízených možností rizik. 45

Počet Otázka č. 9: Kde jste získala informace o rizicích spojených s užíváním hormonální antikoncepce? Počet lékař 36 příbalový leták 28 internet 19 rodina 16 kamarádka 8 škola 5 jiný zdroj 0 Tab. 12: Zdroj informací Zdroj informací 40 36 35 30 28 25 20 19 16 15 10 5 8 5 0 0 lékař příbalový leták internet rodina kamarádka škola jiný zdroj Graf 11: Zdroj informací Tabulka 11 a graf 10 zobrazují zastoupení jednotlivých informačních zdrojů. Nejvíce dívek je informováno o rizicích spojených s užíváním hormonální antikoncepce svým lékařem. 28 respondentek uvedlo jako zdroj informací příbalový leták, 19 dívek internet. Informace o rizicích poskytla rodina 16 dotázaným. 8 dívek se informovalo u kamarádek. Pouze 5 dotázaných získalo informace ve škole. 46

Počet Otázka č. 10: Uvažuji o užívání hormonální antikoncepce i do budoucna Počet % zastoupení Ano 34 68 Ne 9 18 Nevím 7 14 Tab. 13: Užívání antikoncepce v budoucnosti 34 35 30 25 20 Užívání v budoucnosti 15 10 5 0 Ano Ne Nevím 9 7 Graf 12: Užívání antikoncepce v budoucnosti O užívání antikoncepce v budoucnosti si je jisto 68 % z dosavadních uživatelek hormonální antikoncepce. 9 respondentek o užívání neuvažuje. 7 dívek (14 %) není v této době rozhodnuto. 8.4 Vyhodnocení hypotéz a diskuse Pro dotazníkové šetření jsem stanovila dvě hypotézy. První očekávaný výsledek byl předpoklad, že většina studentek ve věkovém rozmezí 15-19 let nemá zkušenosti s užíváním hormonální antikoncepce. Tato hypotéza byla řešena v otázce č. 2, která zjišťovala, zda studentky užívají nebo v minulosti užívaly hormonální antikoncepci. Z výsledků vyplývá, že z celkového počtu 170 respondentek má do této doby zkušenosti s jejím užíváním pouze 50 (29,41 %) z nich. První hypotéza byla potvrzena. Druhý výsledek očekával dostatečnou informovanost uživatelek hormonální antikoncepce o jejich nežádoucích účincích. Dostatečnou informovaností se myslí povědomí alespoň o 4 ze šesti hlavních rizik (tedy nadpoloviční většina). Z výsledků vyplývá, že pouze 8 z 50 uživatelek antikoncepce je dostatečně informovaných 47