ZPŮSOBY TIŠENÍ BOLESTI BĚHEM PORODU

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA KATEDRA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ ZPŮSOBY TIŠENÍ BOLESTI BĚHEM PORODU Bakalářská práce /výzkumná práce/ Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Autor práce: Anna Drápalová Jihlava, květen 2011

Anotace Má bakalářská práce je zaměřena na porodní bolest a její tlumení. Nejprve uvádím definici bolesti a její fyziologii. Dále detailně popisuji porodní bolest, od její definice a charakteru až po vliv hormonů na bolest během porodu. Následující rozsáhlou částí mé práce je výčet a popis způsobů tišení bolesti během porodu. Tyto metody jsou rozděleny do dvou velkých skupin, na nefarmakologické a farmakologické způsoby tlumení bolesti. V závěru své práce uvádím výsledky výzkumu, týkajícího se tématu práce. Anotation My bachelor thesis is focused on labor pain and its relief. First, I present the definition of pain and its physiology. Further details describing labor pain, from its definition and character to the influence of hormones on pain during childbirth. Next extensive part of my work is a list and description of methods of pain relief during childbirth. These methods are divided into two large groups of non-pharmacological and pharmacological methods of pain control. In the epilogue I report the results of research on the topic of work. Klíčová slova Bolest, porodní bolest, tišení bolesti, nefarmakologické tišení bolesti, farmakologické tišení bolesti, epidurální analgezie, aromaterapie, dechové techniky, hydroterapie, otec u porodu. Keywords Pain, labour pain, pain relief, non-pfarmacological pain control, pfarmacological pain control, epidural analgesia, aromatherapy, breathing techniques, hydrotherapy, father at birth.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

Poděkování Děkuji paní Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení, cenné připomínky a čas věnovaný při zpracování této bakalářské práce.

Obsah 1 Úvod... 7 1.1 Cíl práce... 8 1.2 Pracovní hypotézy... 8 2 Bolest obecně... 10 2.1 Definice bolesti... 10 2.2 Fyziologie bolesti... 10 3 Porodní bolest... 11 3.1 Definice porodní bolesti... 11 3.2 Příčiny bolesti během porodu... 12 3.3 Charakter porodní bolesti... 12 3.4 Vliv bolesti na matku a plod... 13 3.5 Faktory ovlivňující porodní bolest... 13 3.6 Role hormonů a jejich vliv na porodní bolest... 15 4 Způsoby tišení bolesti během porodu... 16 4.1 Cíle tišení bolesti u porodu... 17 4.2 Nefarmakologické metody tišení porodních bolestí... 17 4.2.1 Předporodní příprava, informovanost... 17 4.2.2 Přítomnost otce dítěte u porodu... 17 4.2.3 Hydroanalgezie... 18 4.2.4 Volnost pohybu a volby polohy... 19 4.2.5 Dechové techniky... 20 4.2.6 Relaxační a uvolňovací techniky... 20 4.2.7 Masáže, shiatsu... 21 4.2.8 Akupunktura... 22 4.2.9 Obklady... 23 4.2.10 Aromaterapie... 23 4.2.11 Audioanalgezie... 25 4.2.12 Hypnóza... 25 4.2.13 Elektroanalgezie (TENS)... 26 4.3 Farmakologické metody tišení porodní bolest... 27 4.3.1 Celková analgezie... 27 4.3.2 Místní analgezie... 27 5

5 Praktická část... 31 5.1 Metodika výzkumné práce... 31 5.2 Charakteristika vzorku respondentů... 31 5.3 Průběh a popis výzkumu... 32 5.4 Vlastní výsledky výzkumu... 32 6 Diskuze... 57 7 Řešení zjištěných problémů... 60 8 Závěr... 61 Seznam tabulek... 63 Seznam grafů... 64 Seznam použité a citované literatury... 65 6

1 Úvod Bolest, která doprovází porod, je pro většinu žen - prvorodiček i vícerodiček, zdrojem obav a strachu z porodu. Žádná z metod porodnické analgezie, však tuto bolest nedokáže odstranit zcela. Bolest, je proto neodmyslitelnou součástí porodu každé ženy. Existuje celá řada možností, jak ženě ulevit a bolest zmírnit. Z tohoto důvodu jsem si zvolila i téma způsoby tišení bolesti během porodu". Velice mne zaujaly zvláště nefarmakologické metody tišení této bolesti. Dalším důvodem, proč jsem si zvolila již zmíněné téma, je možnost využití poznatků a výsledků výzkumu v praxi. Myslím si, že má práce bude mít využití díky celkovému souhrnu většiny používaných i nepoužívaných metod tišení bolesti během porodu. Samozřejmě, že během let se budou názory, na některé farmakologické nebo nefarmakologické metody měnit, ale ty základní a nejvíce účinné způsoby budou využívány dále. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V části teoretické se věnuje zejména bolesti u porodu a způsobům jejího tišení. V praktickém oddílu jsou vyhodnoceny výsledku mého výzkumu. Nejprve se věnuji fyziologii bolesti, ve které je výčet a popis jednotlivých fází vedení bolesti. Dále se detailně zabývám bolestí při porodu. Zmiňuji definici porodní bolesti, z jakých příčin bolest vzniká, celkový charakter porodní bolesti, vliv bolesti na ženu a plod, faktory ovlivňující bolest u porodu a roli a vliv hormonů na porodní bolest. Velkou kapitolu tvoří výčet a popis způsobů tišení bolesti během porodu. Vysvětluji zde, jaké účinky by porodní analgezie měla mít a jaké podmínky musí splňovat. Cíle porodní analgezie jsou také nedílnou součástí této kapitoly. Možnosti tišení porodní bolesti jsou rozděleny na nefarmakologické a farmakologické metody. Kapitola nefarmakologických metod popisuje způsoby tišení bolesti jako předporodní příprava a informovanost, přítomnost otce dítěte u porodu, analgetické účinky teplé vody, volnost pohybu a úlevové polohy, dechové techniky, relaxace, masáže a shiatsu, akupunktura, teplé obklady, aromaterapie, analgetické účinky hudby, hypnóza a transkutánní elektrická nervová stimulace. Farmakologické metody jsou rozděleny na dvě kategorie celková a místní analgezie. V celkové analgezii popisuji intravenózní a inhalační analgezii. Místní analgezie se 7

věnuje analgezii epidurální, subarachnoidální, kombinované subarachnoidální a epidurální, paracervikální, pudendální a infiltrační. Praktická část bakalářské práce se věnuje výzkumné části práce o způsobech tišení bolesti během porodu. Nejprve popisuji metodiku výzkumu, dále charakteristiku vzorku respondentů, charakteristiku výzkumného prostředí a průběh a popis výzkumu. V poslední kapitole praktické části jsou vyhodnoceny výsledky z výzkumu pomocí tabulek a grafů. 1.1 Cíl práce Pro svou závěrečnou práci, jsem zvolila tyto dva cíle: 1) Zjistit u žen po porodu informovanost v těhotenství o různých způsobech tišení bolesti. 2) Zjistit u žen po porodu zkušenosti s bolestí během porodu a s různými způsoby tišení této bolesti. 1.2 Pracovní hypotézy Hypotéza č. 1 Více jak polovina respondentek nebude mít povědomí o všech možnostech tišení bolesti během porodu. Hypotéza č. 2 Více jak polovina žen dostane nejvíce informací o porodnické analgezii od zdravotnického personálu na porodních sálech. Hypotéza č. 3 Většina žen s přítomností blízké osoby u porodu bude pociťovat její pozitivní přínos při zvládání bolesti. 8

Hypotéza č. 4 U většiny žen dosáhne maximální intenzita bolesti při porodu více než hodnoty 7 na škále od 0 do 10 (kdy 0 znamená žádná bolest a 10 nesnesitelná bolest). Většina žen bude využívat k tišení bolesti při porodu nejvíce účinků teplé vody (hydroterapii). Hypotéza č. 5 Většina žen měla před porodem na epidurální analgezii negativní názor a jako způsob tišení porodní bolesti ji využít neplánovaly nebo nechtěly. 9

2 Bolest obecně 2.1 Definice bolesti Bolest je nepříjemný subjektivní pocit, který nelze jasně definovat a exaktně změřit. Světová zdravotnická organizace definuje bolest jako nepříjemnou senzorickou a emocionální zkušenost, spojenou s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, z toho vyplývá, že bolest má kromě stránky fyziologické značný dopad na stránku psychickou a emocionální. (Kaňková a spol., 2009, s. 32) 2.2 Fyziologie bolesti Vjem bolesti se nazývá nocicepce. Nocicepce vzniká stimulací nociceptorů receptorů umístěných v kůži a stěnách vnitřních orgánů, které jsou náchylné na poranění. Toto poranění může vzniknout fyzikálně (termálně, mechanicky, elektricky) nebo chemicky (toxiny). Nociceptory používají nervové impulzy k odeslání zprávy jiným nervům, které tuto zprávu o bolesti přepraví do míchy a mozku (dráhy vedení bolesti viz příloha 2). Poté dochází k aktivaci mimovolních (autonomních a reflexních) reakcí organismu zvýšení krevního tlaku, zrychlení tepu, zrychlení dýchání nebo zadržování dechu, odtažení svalů na postižení části těla. Nocicepce a bolestivý zážitek nejsou totožné. Nocicepce je neurologická reakce a reflexní odezva způsobená poškozením nebo potencionálním poškozením tkáně. Bolest je nepříjemný emoční a senzorický prožitek spojený s reálným nebo možným poraněním tkáně. Bolest je na rozdíl od nocicepce subjektivní. Fáze nocicepce jsou transdukce, transmise, percepce a modulace. Transdukce je první fází nocicepce a znamená proměnu tepelné, mechanické nebo chemické informace na elektrickou aktivitu v nervovém systému. Jakmile senzorický neuron získá podnět nocicepce, axon převede informaci k míše, nebo k buňkám, které vedou ke kraniálním nervům. Elektrická energie je dále vedena přes míchu až do mozku, jako signál bolesti. 10

Při druhé fázi nocicepci, zvané transmisi, jsou díky neuronům elektrické impulzy převedeny do centrální nervové soustavy. V centrální nervové soustavě jsou ze signálů nocicepce vybrány podstatné informace. Percepce bolestivých a jiných podnětů je dynamická a nestálá v závislosti na úrovni vývoje člověka, prostředí, poranění nebo nemoci. Tato fáze bolesti může být krátká (sekundy hodiny), prodloužená (hodiny týdny) nebo permanentní. Ve čtvrté fázi, modulaci, dochází k zesílení nebo potlačení bolestivých podnětů. Vnějším způsobem modulace je užití analgetik. Dále lze modulovat bolest pomocí kognitivních vlivů, kterými lze bolest buď zmírnit (odvrátit pozornost), nebo bolest zvýšit (očekávání). (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006) 3 Porodní bolest 3.1 Definice porodní bolesti Porodní bolest je bolestivá reakce ženy, která jako jediná nevzniká z důvodu nemoci. Jejím hlavním účelem je příprava těhotné ženy na přicházející porod. Další význam porodních bolestí se prozatím nepodařilo prokázat. (Pařízek, 2008) Porodní bolest je součástí téměř každého porodu a jedná se o zcela přirozenou záležitost. Vzniká děložními stahy, kterými se tělo pokouší vypudit dítě z matčina těla. (Gregorová, 2009) Fyziologové vysvětlují vznik a vnímání bolesti za porodu takto: existuje zvláštní oboustranné nervové (i hormonální) spojení mezi mozkem a dělohou. Prostřednictvím tohoto spojení mozek jednoho dne vyšle do dělohy povel, aby se děložní sval začal stahovat. V tu chvíli začíná porod. V mozku pak může, nebo nemusí vznikat pocit bolesti při stahování děložního svalu. (Trča, 2004, s. 66) Bolest u porodu je rodičkami přijímána jako nutnost, i přesto že patří mezi nejsilnější typ bolesti. Dle hodnocení podle Pain Rating Index (PRI) má porodní bolest 8 až 10 bodů, což je uváděno také u herpetického nebo nádorového onemocnění. (Roztočil, 2008) 11

3.2 Příčiny bolesti během porodu Mezi hlavní příčiny patří zejména strach a úzkost, při kterých dochází ke zvyšování svalového napětí. Tento proces způsobuje pokles zásobení kyslíkem, zvýšení tvorby katecholaminů a adrenalinových hormonů, což má za následek zpomalení porodu v první době porodní a vyvolání zvýšené sensibilitě na bolest. K dalším příčinám nejčastěji patří: zkracování a rozšiřování děložního hrdla, otevírání porodních cest; snížená zásoba svaloviny dělohy kyslíkem během stahu dělohy; tlak vyvíjející plod na pánevní oblast; rozpínání pochvy a oblasti hráze. (Čermáková, 2008) Bolest, u jinak nekomplikovaného porodu, vyplývá ze sympatického nervového systému díky pocitu strachu, který uvnitř dělohy vytváří nadměrné napětí, čímž způsobuje bolest. Strach dále způsobuje omezení krevního oběhu přes dělohu a tím se v mnoha směrech redukuje účinnost mechanismu porodu, k němuž se přidává svalová citlivost a ischemie. (Dick-Read, 2006) 3.3 Charakter porodní bolesti Porodní bolest je zcela individuální a ženami je popisována jako bolest, kterou nikdy nezažily. Na rozdíl od starších žen, žen s bolestivou menstruací v anamnéze, obézních žen, žen po porodu dítěte velké hmotnosti nebo vícerodiček, trpí mladé prvorodičky bolestmi větší intenzity. Dále jsou porodní bolesti intenzivnější u porodů předčasných a to i v případě, že má dítě nižší hmotnost než dítě donošené nebo u porodů vyvolaných uměle prostaglandiny. (Gregorová, 2009) Intenzita a míra bolesti se během porodu mění. Často je pociťována, jako stahování a zatínání břišního a děložního svalstva. Některými ženami je bolest popisována jako silné menstruační bolesti, bolesti v zádech nebo kombinace obou. (Stoppardová, 2007) Během první doby porodní se jedná o bolest viscerální (tupou), která vzniká v těle dělohy a zvyšuje svou intenzitu s postupem první doby porodní. Dostředivé (aferentní) cesty vedou zadními míšními provazci Th10 Th12 a L1 a ústí do dermatomů kožních 12

Th11 a Th12 a s postupujícím porodem do oblasti od Th10 do L2. Pokles plodu do pánevní oblasti na konci první doby porodní vyvolá tlak na lumbosakrální plexus a způsobí bolest v místech L2 S1. V druhé době porodní se prosazuje bolest ostrá, somatická, která zaktivuje somatická vlákna v oblasti S2, S3, S4 (n. pudendus). (Roztočil, 2008, str. 315) 3.4 Vliv bolesti na matku a plod Pro ženu představuje porodní činnost a bolest jak zátěž fyzickou, tak psychickou, na niž plod i matka reagují stresovou reakcí. Tato fyziologická odpověď matky na porodní proces je pro samotný děj porodu výhodná. Podobná stresová reakce plodu se jeví jako důležitá pro jeho adaptaci po porodu. Pokud by však stresová reakce překonala hraniční hodnoty a došlo k vyčerpání kompenzačních mechanizmů organismu, nastalo by negativní působení této hormonální reakce. Stresová reakce rodičky se vyznačuje projevy, jako jsou bledost, pocení, zvýšená ventilace, strach, úzkost, únava, zvracení, zvýšený krevní tlak a frekvence srdce, nekoordinovaná činnost děložní a snížený krevní průtok placentou. Zároveň dochází ke zvýšení krevní hladiny stresového hormonu kortizolu. Není dokázáno, že by stresová reakce rodičky měla u nekomplikovaného porodu negativní dopad na plod. Je to zapříčiněno obrannými mechanizmy, kterými se organismus matky snaží přizpůsobit na zátěž. V případě narušení těchto mechanizmů, může dojít k negativnímu dopadu jak na matku, tak na plod. Například u výjimečně úzkostných rodiček mohou vysoké hladiny kortizolu v krvi značně ovlivnit zásobování dítěte kyslíkem, což může zapříčinit akutní nitroděložní tíseň plodu. (Gregorová, 2009) 3.5 Faktory ovlivňující porodní bolest Práh bolesti práh bolesti je nejmenší intenzita vnímaného podnětu, který je pociťován jako bolest. Při změně podmínek se mění pouze minimálně, je konstantní. 13

Tolerance bolesti znamená stupeň bolesti, který je ochoten člověk snést. Toleranci bolesti lze ovlivnit a je proměnlivá. Připravenost hrdla děložního u normálního těhotenství lze připravenosti napomoci, a to doporučením nechráněného pohlavního styku od 36. týdne. Velikost dítěte a velikost pánve jedná se o poměr mezi velikostí dítěte a prostoru v pánvi. Intenzita porodu druhorodičky a vícerodičky, kterým celkový čas porodního procesu trvá často při srovnání s prvním porodem kratší dobu, udávají většinou děložní kontrakce častější, více bolestivé a intenzivnější s prudším nástupem děložní činnosti. Vyčerpání a únava rodičky s těmito faktory se zhoršuje schopnost se s bolestí vypořádat a její tolerance. Pozice plodu a jeho naléhání pokud je plod svou naléhající vedoucí částí v abnormální nebo atypické pozici, dochází ke zhoršení otevírání porodních cest a posunu dítěte do jejich nižších částí, prodloužení porodu, zvýšení únavy rodičky a zhoršení tolerance na bolest. Zdravotnické zákroky do tohoto faktoru ovlivňující bolest lze zařadit monitoring plodu, při kterém je rodička zcela nebo z části omezena v pohybu s možností změny polohy. Dále amniotomie (dirupce vaku blan), způsobená silnějšími kontrakcemi dělohy; vaginálním vyšetřením; intravenózní infuzí; zavedení žilní kanyly; nástřih hráze atd. 14

Psychosociální faktory kultura ovlivňující názory na porod a jeho průběh; strach a obavy z porodu tyto faktory lze před porodem snížit díky přípravě na porod, osvojení se technik vedoucí k relaxaci svalstva a nácvikem správného dýchání během porodu; předchozí zkušenost porod u některých žen není první podobně bolestivý zážitek; reakce na bolest, způsob vedoucí k úlevě od bolesti, může ženu přivést k uvědomění si, jak si může pomoci od bolesti i během porodu; příprava na porod podpora od partnera, přítelkyně, matky, privátní porodní asistentky či duly. (Čermáková, 2008) 3.6 Role hormonů a jejich vliv na porodní bolest Hormony mají významný vliv na vnímání bolesti během porodu i na porod samotný. O souvislosti mezi porodem a hormony se jako první zmínili francouzští porodníci Michel Odent a Frédérick Leboyer. Tito poukazovali na důležitost prostředí, ve kterém žena rodila. Prostředí, kde se rodička cítí v bezpečí, klidně a uvolněně. Pakliže se žena během porodu cítí v bezpečí, uvolněně, necítí strach ani úzkost, bude mít v těle dostatečnou hladinu hormonů, jež přispějí k správnému průběhu porodu a dostaví se úleva od bolesti. (Čermáková, 2008) Oxytocin vyvolává kontrakce dělohy, uvolnění mateřského mléka neboli tzv. let down reflex, podporuje mateřské cítění a po porodu posiluje zavinování dělohy. Endorfin při porodu funguje podobně jako opiát, což snižuje bolestivé vnímání, navozuje pocity blaha a úlevy, podporuje navození láskyplného a pečovatelského vztahu mezi matkou a dítětem. Prolaktin zejména stimuluje tvorbu mateřského mléka. Adrenalinové hormony se v organizmu vyskytnou v době, kdy se cítíme ohroženi a jsme přinuceni čelit nebezpečí. Během první doby porodní jsou adrenalinové hormony nežádané, díky tlumivému účinku na produkci hormonu oxytocinu a endorfinu. Během 15

druhé doby porodní jsou naopak velice důležité pro získání síly k vypuzení plodu z porodních cest. Nepostradatelnou roli mají dále v adaptaci dítěte po porodu. Neokortex neboli tzv. rozumový mozek, je dle Odenta brzdící faktor při produkci žádoucích hormonů. Díky neokortexu se rodička příliš soustředí na vnímání jejího porodu okolím (zda příliš nekřičí, apod.). Takto potlačuje své instinkty a vnímání bolesti je silnější. (Čermáková, 2008) Rodička se musí pro zahájení porodního procesu a v jeho 1. době porodní cítit především bezpečně. Jen tak dojde ke snížení hladiny adrenalinových hormonů, ke zvýšení produkce oxytocinu a endorfinu a tím k zahájení a dobrému průběhu porodního procesu. (Čermáková, 2008, s. 96) 4 Způsoby tišení bolesti během porodu Hlavním účinkem porodní analgezie je zmírnění porodní bolesti. Mezi další účinky porodní analgezie lze zařadit snížení stresu rodičky, uvolnění porodní branky a zkrácení doby porodu. I přes důležité pozitivní účinky, je nutno podávat léky s velkou rozvážností tak, aby nedošlo k ovlivnění fyziologického průběhu porodu. Všechny léky podané matce během porodu mohou nepříznivým způsobem ovlivnit matku i plod. (Gregorová, 2009) Pro užití některých z metod tišení bolesti během porodu platí následující podmínky: žádná z metod nesmí mít vliv na zdraví matky a plodu; neměla by mít vliv na děložní činnost; zároveň by měla být uspokojivě analgeticky účinná. (Pařízek, 2008) 16

4.1 Cíle tišení bolesti u porodu Mezi základní cíle analgezie u porodu patří: komfort během porodu pro matku; fyziologický průběh porodního procesu; ideální podmínky pro plod; zvýšení psychické vazby mezi matkou a plodem (bonding). (Roztočil, 2008) 4.2 Nefarmakologické metody tišení porodních bolestí 4.2.1 Předporodní příprava, informovanost Předporodní příprava si za cíl klade, co nejúčinněji u ženy zredukovat strach a obavy z porodu. Součást předporodní přípravy je mimo jiné poučit ženu o vhodné životosprávě, informovat o sociálních a pracovních důsledcích těhotenství, seznámit ženu i partnera s porodním průběhem a způsoby tišení bolesti během porodu. Hlavním úkolem předporodní přípravy je vytvořit u těhotných žen reflexy, které jsou spjaty s porodním průběhem, jež ale nezavádí k bolestivým pocitům, nýbrž k soustředění se na odlišné podněty, zejména svalové uvolnění a dýchání. (Gregorová, 2009) V předporodních kurzech lze získat dále srozumitelnou a včasnou informovanost. Dochází poté k odbourání strachu a obav ze situace, se kterou žena doposud nemá zkušenost. Důležitou součástí okruhu informovanosti je seznámení se s prostředím porodních sálů a personálem nemocnice, kde se žena rozhodne rodit. (Čermáková, 2008) 4.2.2 Přítomnost otce dítěte u porodu Muž by se měl svobodně rozhodnout, zda se bude účastnit porodu či nikoliv. Otázku jeho přítomnosti by měli budoucí rodiče včas pečlivě zvážit. Partner by měl také brát v potaz přání rodičky a respektovat jej. Žena nemusí jeho přítomnost v tak intimní okamžik, kterým porod je, považovat za příjemnou a vhodnou. 17

Přítomnost otce dítěte u porodu je velmi účinný prostředek tišení bolesti. Rodička není osamělá a cítí se mnohem bezpečněji, pokud je partner u porodu přítomen. Otec dokáže velmi účinně rodičku zabavit a rozptýlit a žena poté bolesti nepřisuzuje tak značnou pozornost. Dále je partner u porodu pro ženu zdrojem podpory, odvahy, energie a jeho samotná přítomnost je pro ženu nesmírně důležitá a uklidňující. Partneři pro úlevu od bolesti mohou provádět rodičkám masáže zad, a to zejména jejich křížové oblasti, která je v I. době porodní vstupováním hlavičky vystavena značnému tlaku. Na jedné straně množství otců potvrzuje, že se jejich vztah k ženě i dítěti po porodu prohloubil, na straně druhé může pro citlivější muže znamenat zážitek z porodního sálu psychické trauma. V nejhorším případě u muže může dojít k poruchám v sexuální oblasti. Doprovod ženy na porodní sál, samozřejmě nemusí být pouze otec dítěte, ale podporu jí může poskytovat, také dula, privátní porodní asistentka, matka, přítelkyně nebo jiná blízká osoba. (Gregorová, 2009) 4.2.3 Hydroanalgezie Jedná se o využití teplé vody, jež má několik účinků. Způsobuje relaxaci svalů, posílení činnosti dělohy, což vede ke zkrácení 1. doby porodní a neméně důležité je uvolnění a zklidnění po psychické stránce. Při využití hydroanalgezie je však velice důležité dodržovat pitný režim, a při začínajícím pocitu nevolnosti či slabosti, sprchu či vanu ihned opustit. Možnosti využití hydroanalgezie: pobyt ve sprše - jedná se o nejčastější využití hydroanalgezie na porodních sálech v České republice. Provádí se sprchování břicha nebo křížové oblasti zad. Pro lepší pocit uvolnění lze sprchovat také ramena a záda; pobyt ve vaně voda ve vaně by měla mít teplotu okolo 37 37,2 C. Pokud má voda teplotu vyšší, dostavuje se přehřátí organismu matky i dítěte, rodičky pociťují nevolnost, ztížené dýchání, dochází ke zrychlení pulsu a hypotenzi. V některých porodnicích lze pobyt ve vaně využít jen v I. době porodní, v jiných nemocnicích lze do vody i porodit. (Čermáková, 2008) 18

4.2.4 Volnost pohybu a volby polohy Možnost neomezené volnosti pohybu a volby polohy, která je pro rodičku vyhovující, je v porodním průběhu velice důležité. Při pohybu dochází k: většímu uvolnění; lepší toleranci k bolesti; efektivnější reakce na potřeby, které během porodu tělo má; urychlení porodu; lepšímu prokrvení; lepšímu otevírání porodních cest; efektivnějšímu vstupu plodu do porodního kanálu. (Čermáková, 2008) Je vhodné, aby rodička měnila každých 30 minut svoji polohu stoj, stoj s oporou zad, stoj v předklonu, stoj s krouživými pohyby pánve, sed s oporou v zádech, sed v předklonu, klek, vzpor na všech čtyřech s oporou o ruce, s oporou o předmět nebo partnera odlehčení zápěstí a ramen, leh na boku. Ale na druhé straně, jestliže je daná poloha účinná, nemusíte se snažit o jinou (Čermáková, 2008, s. 100) V současné se době se v našich porodnicích běžně užívá horizontální poloha na zádech. Tato poloha slouží pro prevenci a ošetření porodních poranění. Této poloze je však namítána její nepřirozenost a nevyužití zemské gravitace jako porodní síly. Pokud ženy rodí ve druhé době porodní ve vertikální poloze, zkušenosti mnoha nemocnic poukazují na nárůst porodních poranění konečníku. Vhodné je proto polohy během porodního procesu kombinovat. V první době porodní by žena měla zaujímat polohu vertikální nebo vleže na boku, nevhodná je poloha na zádech. V této době je možné také využívat vybavení porodnice, jako například gymnastické míče, ribstole a podobně. Pro II. dobu porodní je výhodná poloha vleže na boku nebo v poloze polosedě. Takto dojde k odstranění nepříznivých vlivů polohy na zádech, ale rodidla zůstávají viditelná a dostupná jak pro vyšetření, tak pro prevenci porodních poranění ženy. 19

V druhé době porodní však záleží zejména na individuálním přístupu každé rodičky. Žena díky svým instinktům nalezne pro ni nejvýhodnější, nejpohodlnější a nejméně bolestivou polohu. (Pařízek, 2008) 4.2.5 Dechové techniky Schopnost správného dýchání je velice účinným prostředkem jak bolest během porodu zmírnit. Pokud rodička neovládá techniku správného dýchání u porodu, další možnosti tišení bolesti, které se žena v předporodní přípravě naučí, nebudou mít očekávaný účinek. Význam správného dýchání během porodu: napomáhá svalovému uvolnění a dostatečnému svalovému prokrvení ženy i plodu; zaměření pozornosti na jinou činnost, nesoustředění se na bolest; výdech s povzdechem přináší větší pocit úlevy, uvolnění vnitřního napětí; rodička má silnější pocit, že pomáhá dítěti, aby porod snadněji snášelo. (Čermáková, 2008) V prvních fázích porodu se nejlépe uplatní dýchání pomalé frekvence. Jedná se záměrné vydechování ústy ve chvíli, kdy se dostaví děložní kontrakce a následný nádech nosem. Tuto kombinaci výdechu a nádechu je vhodné v pravidelném rytmu udržet během celé kontrakce. Ve chvíli, kdy děložní stahy zesílí a doba mezi nimi se zkrátí, je efektivní dýchání povrchní se zapojením zejména horní části těla. (Stoppardová, 2007) 4.2.6 Relaxační a uvolňovací techniky O relaxaci lze tvrdit, že je podstatou farmakologických i nefarmakologických metod tišení bolesti během porodu. 20

Význam relaxace: způsobuje ochabnutí svalů; znamená prokrvení svalů; díky relaxaci jsou v těle přítomny hormony jako oxytocin, prolaktin a endorfin; napomáhá obnovení sil; znamená zbytečně neplýtvat silami a nevyčerpávat se; upravuje hodnoty krevního tlaku do normálu; ovlivňuje frekvenci dýchání. (Čermáková, 2008) 4.2.7 Masáže, shiatsu Masáže jsou velmi účinnou metodou jak rodičce ulevit od bolesti a nepohodlí. Tuto techniku tišení bolesti nejčastěji provádí doprovod rodičky na porodním sále, jako partner ženy, dula a podobně. U masážní techniky je nutná domluva a spolupráce se ženou. Masírující osoba musí znát sílu tlaku, který rodičce vyhovuje a místo, kde masáž bude mít největší účinek. Pro tlumení bolesti ve spodní části zad je účinný tlak na oblast kosti křížové. Doprovázející osoba od ženy zjistí, kde má tlak aplikovat a jaký stupeň tlaku na tuto oblast jí přináší úlevu. (Čermáková, 2008) Masáž křížové oblasti lze provádět: třením celé bederní a křížové oblasti pomocí konce dlaně; přitlačením palců na kost křížovou a masírováním krouživým pohyby; hlubokým tlakem a zatlačením palců doprostřed hýždí rodičky. (Stoppardová, 2007) Dále lze zádům ulevit od bolesti pomocí krouživých pohybů, tahů od boků na střed části kosti křížové a zpět, nebo tzv. vybodáváním. Masáž, kterou si žena provádí intuitivně sama, se nazývá efleráž (effleurage). Jedná se o hlazení břicha nebo stehna krouživými pohyby ve tvaru čísla osm během děložních 21

kontrakcí. Díky této masážní technice dochází k podráždění silných nervových vláken, a tím dochází ke snížení dráždění tenkých nervových vláken, což způsobuje tlumení bolesti. Pro zachování účinnosti masáže je nutné pohyby obměňovat. Tlak v pánevní oblasti je zhoršován také napětím ve svalech ramen. Je tedy důležité nezapomínat na masáž, která pomůže k relaxaci ramenních svalů. (Čermáková, 2008) Shiatsu je způsob akupresurní masáže, který využívá zejména prvky, které upřednostňují tlak. Některé rodičky mohou považovat klasickou masáž za rušivý element a dávají přednost shiatsu. Používá meridiány, akupunkturu, svaly i krevní proudění. Jedná se o neinvazivní techniku, jež může podpořit léčící schopnosti organismu, zmírní bolest, uleví od napětí a poskytne pocit uvolnění. Klíčová je práce rukou, prstů a palců, které masírují body na těle rodičky. V organismu se nachází dvanáct základních meridiánů, což jsou dráhy, které po těle rozvádí energii od základních orgánů. Tlakové body umístěné na meridiánech se nazývají tsubo. Držení nebo stlačení těchto tlakových bodů lze stimulovat energetický proud v celém meridiánu. Kromě těchto významných meridiánů proudí tělem dvě hlavní cévy Hlavní céva a Céva plození, které mají zvláštní propojení s dělohou a dokážou porod regulovat. (Yates, 2009) 4.2.8 Akupunktura Tato metoda tišení bolesti u porodu je využívána v Číně a jihovýchodní Asii více než 5 tisíc let. Podstata je v působení na energii čchi, která prochází dvanácti drahami nebo kanály, které jsou spojeny s vnitřními orgány. Účinek spočívá v uvolňování endorfinů a enkefalinů v lidském organismu, a tím i přímém ovlivnění převodu bolesti. Někteří znalci tvrdí, že u žen bílé rasy je akupunktura neúčinnou metodou pro snížení porodní bolesti (analgetická účinnost okolo 5 %). (Pařízek, 2008) Akupunktura byla podrobena vědeckým pokusům za účelem nalezení výhod při snižování porodní bolesti. Přínosem akupunktury při úlevě od bolesti je lepší relaxace, nižší hodnocení bolesti ženou a nehrozí žádné riziko při provádění této metody. 22

Kdy akupunkturu použít: při přítomnosti kvalifikovaných pracovníků, oprávněných akupunkturu provádět; při vyslovení přání rodičky o tuto metodu; u neúspěšného využití nefarmakologických metod tišení bolesti; když je porodní proces zpomalen nebo zastaven. (Simkin, 2005) Je však nutné zdůraznit, že tato metoda tišení bolesti během porodu není příliš častá a většina porodnic (zvláště těch menších) nemá s touto metodou zřejmě žádné zkušenosti. 4.2.9 Obklady Terapie teplými obklady zlepšuje krevní průtok, zvyšuje metabolismus tkání a redukuje vazomotorický tonus. Dochází k produkci analgezie ovlivněním volných nervových zakončení. Dále může omezit vnímání bolestivého podnětu mozkovou kůrou. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006) Mezi metody tišení bolesti během porodu lze zařadit přikládání teplých obkladů na bolestivá místa. Nejčastěji se přikládá na podbřišek, hráz nebo oblast kosti křížové. Jako teplý obklad lze využít nahřátou plenu, termofor s teplou vodou, nahřívací gely či teplé třešňové pecky. Před aplikací teplého obkladu na tělo rodičky je důležité zkontrolovat teplotu obkladu, aby nedošlo k poškození zdraví popáleninou pokožky. Pokud na předmětu kvůli jeho teplotě nelze udržet ruku, není možné jej přikládat na tělo ženy. (Čermáková, 2008) Dále je důležité nahřátou pomůcku zabalit, aby nebyla přímo v kontaktu s pokožkou rodičky, pravidelně kontrolovat zda v místě aplikace nedochází k podráždění a hodnotit reakci ženy na proceduru a míru bolesti. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006) 4.2.10 Aromaterapie Aromatické rostlinné silice způsobují vedle vjemu chuti a vůně u živých organismů také významnou bioaktivitu. Tato biologická aktivita působí na různých úrovních orgánů 23

a přivodí jisté vhodné účinky dle druhu užité silice. Bioaktivita však nezpůsobuje jen příznivé účinky, ale může se projevit i nežádoucími vlivy. Aromaterapie je působení rostlinných silic na živý organismus, díky své biologické aktivitě. V aromaterapii se využívá aromaterapeutických preparátů, které ve svém základě mají rostlinné silice. Dalším významným prvkem jsou rostlinné oleje, které v porovnání se silicemi působí na odlišné biochemické úrovni. Rostlinné silice jsou nestálé, těkavé, barevné či bezbarvé kapaliny s rozdílnou viskozitou (vazkostí), které nejsou smísitelné s vodou. Jejich další vlastností je dobrá rozpustitelnost v rostlinných olejích, v lihu, v medu, mléce či smetaně. V rostlinných silicích jsou obsaženy uhlovodíky a kyslíkaté látky, jež jsou klíčovými nositeli vonných a chuťových vlastností. Rostlinné oleje spadají mezi tuky, jsou to lipidové směsi. (Asociace českých aromarepeutů. www.aromaterapie.cz, staženo květen 2011) Éterické oleje určené pro aromaterapii jsou vyráběny z různých rostlinných částí - kořene, kůry, semen, květů, stonku nebo listů a mají stimulační nebo relaxační účinek. Obecně jsou ke zmírnění bolesti využívány oleje z bazalky, heřmánku, pelargónie, eukalyptu, levandule, čajovníku a rozmarýnu. Účinné látky esenciálních olejů jsou vstřebávány do tkání, kde dochází k reakci s enzymy a hormony, která má za následek změnu krevního tlaku, pulzu a dalších fyziologických funkcí. Aromaterapeuti dále uvádí, že vůní lze působit na fyziologické funkce díky účinku na limbický systém mozku, jež je spojován s emocemi a pamětí. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006) Aromaterapii u porodu lze použít pomocí inhalace nebo přímé aplikace éterických olejů. Při inhalaci se rostlinné silice vdechují z aromalampy, přímo z lahvičky, nakapáním oleje na kapesník nebo vypařováním ve sprše či vaně. Pro přímou aplikaci je vhodné vmasírování účinné látky do kůže, přikládání obkladů nebo aplikace ve spreji (hydroláty). (Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008) Při destilaci siličnatých rostlin vznikají aromatizované vody hydroláty. Díky svému jemnějšímu účinku je již není potřeba ředit a často se aplikují pomocí spreje přímo na pokožku. (Čermáková, 2008) 24

Hydroláty ve spreji lze použít na obličej, šíji nebo hrudník. Jsou oblíbené díky svým osvěžujícím a posilujícím účinkům a jednoduchosti aplikace. Mezi nejvíce užívané patří hydrolát z neroli a růže. V první době porodní je nejúčinnější metodou aromaterapie masáž. Základem pro masážní směs může být mandlový, jojobový nebo slunečnicový olej. Pro uvolnění jsou vhodné éterické oleje jako šalvěj muškátová, levandule nebo kadidlo.(zrubecká, Ašenbrenerová, 2008) Doporučená dávka éterického oleje pro masáž, je 5 kapek do jedné polévkové lžíce nosného oleje. Účinné látky začnou kolovat v krevním oběhu zhruba po 30 minutách. (Čermáková, 2008) Pro tišení bolesti v druhé době porodní pomocí aromaterapie je vhodné použít éterický olej kadidla, který podporuje prohlubování dýchání a zvýšení okysličení organismu ulevuje od bolesti. Růžové dřevo harmonizuje a jasmín tonizuje děložní svalstvo. (Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008) 4.2.11 Audioanalgezie Tato metoda snižuje vnímání pocitu bolesti na základě změny aktivity v kůře mozku. Základním principem je podráždění sluchového centra během děložních kontrakcí šumem (využití sluchátek), což je směsí frekvencí se stejnou intenzitou. Pro využití této metody je nutná přístrojová vybavenost.(pařízek, 2008) Další možností audioanalgezie je využití relaxační hudby. Hudba má několik pozitivních účinků na náš organizmus. Napomáhá k celkové relaxaci a uvolnění, uklidnění, upravuje krevní tlak a snižuje dechovou frekvenci. Nejvíce žádoucí jsou meditační skladby a jejich hluboké tóny, relaxační nahrávky zvuků přírody a hudba vážného stylu. Pro uvolnění lze však použít jakýkoliv typ hudby, který rodička upřednostňuje. Záleží zejména na temperamentu rodičky, její sociální skupině, výchově a věku. (Čermáková, 2008) 4.2.12 Hypnóza Základem této metody je kombinace silné sugesce, izolace od negativního prožitku a koncentrace na jiný, značně příjemnější zážitek. Jedná se o časově náročnou metodu 25

a kromě senzitivní rodičky vyžaduje tato metoda velmi zkušeného hypnotizéra. Hypnóza má díky individuální sugestibilitě účinnost asi pouze u 25 % rodících žen. (Pařízek, 2008) Hypnoporod je stejnou měrou filozofie rození a technika či metoda porodu. Základním principem celého programu je, že porod je pro ženy normální, přirozenou a zdravou funkcí. (Monganová, 2010, s. 43) Při hypnóze může dojít k těmto fyziologickým změnám: snížení aktivity sympatiku; redukci spotřeby kyslíku; snížení tlaku krve; zpomalení tepu; zvýšení vln, které charakterizují mozkovou aktivitu. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006) 4.2.13 Elektroanalgezie (TENS) Transkutánní elektrická nervová stimulace (dále TENS) je založena na proměnlivých elektrických stimulech procházející přes kůži v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře (viz příloha 3). Síla elektrického proudu je od 0 až 40 ma a frekvence 40 15 Hz. TENS se během porodu využívá především při bolestech v křížové oblasti zad. Po aplikaci není účinek okamžitý, ale rozvine se do 40 minut. TENS nepředstavuje žádné riziko pro rodičku a plod, ale její účinnost není příliš vysoká. Může však pomoci snížit spotřebu lokálních (Dolsin) nebo celkových analgetik. Pokud je analgezie méně účinná, než se předpokládalo, je vhodné podat analgezii epidurální. Analgetická účinnost TENS se pohybuje okolo 20 %. (Pařízek, 2008) 26

4.3 Farmakologické metody tišení porodní bolest 4.3.1 Celková analgezie Celková analgezie zahrnuje několik způsobů, kdy se aplikací centrálně účinkujících látek přemění vnímání bolesti úpravou prahu vnímané bolesti a jejího emocionálního náboje. (Pařízek, 2008) Intravenózní analgezie Při intravenózní analgezii se užívají analgetika v dávkách, které bolest zcela neodstraní, ale pouze ji utlumí. Nevýhoda těchto analgetických látek je, že může dojít k dechovému útlumu rodičky i plodu, proto je nutné pečlivě sledovat vitální funkce. Častými doprovodnými příznaky jsou hypotenze, nevolnost a zvracení. Užívá se petidin, morfin, fentanyl a jeho deriváty (alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl) a agonisté antagonisté nalbufin, buprenorfin a pentazocin. Pouhý tramadol je při snižování porodních bolestí málo účinný. Mezi sedativy neuroleptiky je nejvíce užívaný prometazin. Po kombinaci s analgetiky mají anxiolytický účinek (snižují úzkost, strach), zbavují nevolnosti eventuálně zvracení. (Roztočil, 2008) Inhalační analgezie Při tomto způsobu tišení bolesti během porodu se využívá vdechování směsi kyslíku a oxidu dusného (Entonox) v poměru 1 : 1 ze speciálního tlakového zařízení. Analgetická účinnost inhalační analgezie se pohybuje okolo 30 %. Hlavní výhodou je jednoduché a neinvazivní podání. Mezi negativa patří riziko deprese nervové soustavy plodu a nechtěné inhalování plynu personálem na porodních sálech. (Pařízek, 2008) 4.3.2 Místní analgezie Místní analgezie zahrnuje několik způsobů, kdy se aplikací lokálně účinkujících látek přemění vnímání bolesti úpravou prahu vnímané bolesti a jejího emocionálního náboje. (Pařízek, 2008) 27

Epidurální analgezie Epidurální analgezie je jednou z nejúčinnějších metod ve snižování bolesti během porodu. Jedná se o nejrozšířenější metodu tlumení porodních bolestí v anglicky mluvících zemích. S nepřetržitým vývojem farmakologického průmyslu se neustále vyvíjí i nová moderní lokální anestetika, která by měla co nejmenší vliv na fyziologický průběh porodu a byla bez negativních účinků na rodičku i její plod. Epidurální analgezie způsobuje dočasné přerušení vedení nervových vzruchů aplikací anestetické látky do prostoru v oblasti lumbální části páteře (anatomie lumbální páteře viz příloha 5). Díky specifické blokádě natriových kanálů dochází k narušení vnímání bolesti. K epidurální analgezii u porodu se používají lokální anestetika, nejčastěji amidového typu v kombinaci s opioidy. V současnosti nejrozšířenějším místním anestetikem je bupivakain, ale díky možné kardiotoxicitě vznikly nové anestetické látky s menší toxicitou jako levobupivakain a ropivakain. Z opioidů je nejpoužívanější sufentanyl, ale možná je aplikace i ostatních, jako fentanyl nebo morfin. (Roztočil, 2008) Epidurální analgezie je doporučována pokud rodička trpí porodnickými nebo zdravotními problémy, jako: kardiovaskulární onemocnění, plicní choroby, onemocnění jater, diabetes mellitus, choroba očí, preeklampsie, epilepsie, fyzická nebo duševní vyčerpanost, předčasný porod dítěte, samovolný porod dvojčat, nedostatečnost placenty, porucha výživy dítěte, porod plodu koncem pánevním nebo potermínový porod. Epidurální analgezie by se v dnešní době měla povinně aplikovat ženě při porodu mrtvého plodu. (Pařízek, 2008) Mezi kontraindikace tohoto typu analgezie patří klinicky významná porucha srážení krve, nekorigovaná hypovolémie, infekce v oblasti plánovaného vpichu, zvýšený nitrolební tlak, a nedostatečná zkušenost u osoby provádějící anestezii. (Hawkins, 2010) 28

Metodu lze aplikovat za těchto okolností: řádná informovanost rodičky; u prvorodičky porodní branka 3 4 cm, druhorodičky a více rodičky porodní 2 až 3 cm; v pánevním vchodu by měla být sestoupená vedoucí část plodu; 30 minut před či 30 minut po dirupci (protržení) vaku blan; v první ani druhé době porodní by žena neměla ležet na zádech, vhodné je využít například alternativní polohy (kromě porodu do vody - vysoké riziko infekce); dostupnost anesteziologa. (Pařízek, 2008) Účinek epidurální analgezie je vysoký, avšak průběh porodu není zcela bezbolestný. Žena stále cítí bolest zejména v oblasti hráze. Díky zachování citlivosti na tyto tlaky a zmírnění bolesti v druhé době porodní, rodička především při tlačení lépe spolupracuje. Analgetická účinnost, u některých žen, může dosahovat až 90 %. (Pařízek, 2008) Subarachnoidální analgezie Místní anestetikum nebo opioidní látka, se aplikuje přímo do mozkomíšního moku v subarachnoidálním prostoru. Dochází k omezení šíření bolestivých vzruchů v drahách nervů i v míše. Okolnosti podání, indikace i kontraindikace se významně neliší od analgezie epidurální. (Pařízek, 2008) Hlavní nevýhodou tohoto typu analgezie je vysoké riziko vzniku hypotenze a hojný výskyt bolestí hlavy. Mezi výhody oproti analgezii epidurální patří téměř stoprocentní účinnost, bezprostřední nástup účinku a nižší riziko toxicity pro centrální nervovou soustavu a srdeční sval. (Roztočil, 2008) Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie Tento typ analgezie je kombinací obou předchozích způsobů. 29

Paracervikální analgezie U této metody tišení bolesti během porodu není potřeba přítomnost anesteziologa. Pokud porod postupuje a porodní branka je 4 až 6 cm je možné bolestivé podněty ztlumit podáním 5 ml lokálního anestetika (trimekain) do obou stran hrdla děložního u čísel 4 a 8 (viz příloha 4) Při zániku branky tuto metodu využít nelze. (Roztočil, 2008) Paracervikální analgezii je možné využít u fyziologického porodu nebo u tuhé porodní branky. Naopak se nesmí podat při předčasném porodu nebo při náznacích, že se plodu v děloze nedaří dobře. (Pařízek, 2008) Pudendální analgezie Tato analgezie se používá na konci druhé doby porodní při spontánním porodu, kdy se na obě strany pánevního dna aplikuje lokální anestetikum (viz příloha 4). Analgezie se provádí 10 až 20 minut předtím, než je potřeba analgezie perinea. Nevýhodou této metody je nezmírnění bolesti, která je vyvolaná děložními stahy. U vysoce rizikových rodiček je pro porod vaginální cestou vhodná kombinace pudendální a inhalační analgezie. Nevzniká totiž negativní ovlivnění dynamiky krve a dýchání rodičky i plodu. (Roztočil, 2008) Infiltrační analgezie Tato technika se využívá ke znecitlivění před nástřihem hráze nebo k co nejméně bolestivému ošetření hráze po porodu. Nejčastěji se k lokální anestezii využívá 10 až 20 ml 1% mezokainu (viz příloha 3). (Roztočil, 2008) 30

5 Praktická část 5.1 Metodika výzkumné práce Výzkum k bakalářské práci byl uskutečněn formou dotazníku, který se skládal ze 13 uzavřených a polouzavřených. Dotazník měl za úkol zjistit nejúčinnější tišení porodní bolesti a informovanost žen o způsobech tišení bolesti během porodu. Dotazník jako metodu výzkumu jsem si vybrala, díky komplexnosti a celistvosti jeho struktury. Díky dotazníku jsem zjistila najednou velké množství informací, které jsem mohla k analýze výsledku rychle a snadno využít. Při tvorbě dotazníku jsem postupovala od období před porodem k období po porodu šestinedělí. První část otázek tedy byla určena názorům a plánům na způsoby tišení porodní bolesti, které měly ženy před porodem a výsledným prožitkům a zkušenostem, které získaly během porodu. Část otázek je zaměřena na informovanost a znalost o způsobech tišení bolesti během porodu. Dále jsou otázky zaměřeny na porodní bolest a na plánované a použité způsoby pro její tišení. Důležitou součástí je také hodnocení použitých metod tišení bolesti. (dotazník viz příloha 1) První verzi dotazníku jsem vytvářela již pro předvýzkum, který jsem prováděla na vzorku deseti žen. Při něm jsem zjistila slabá místa v dotazníku, a jak jeho strukturu a obsah dále zdokonalit. 5.2 Charakteristika vzorku respondentů Dotazníky byly vyplněny ženami v šestinedělí, v prvních dnech po vaginálním porodu dítěte. Tuto skupinu jsem si zvolila z důvodu, že zážitky a zkušenosti spojené s bolestí u porodu měly v živé paměti. Respondentky byly ve věku od 19 do 41 let. Ve věku 19 až 25 let bylo ve vzorku respondentek 19 žen, ve věku 26 až 30 48 žen, ve věkovém rozmezí 31 až 35 25 žen, a ve věku 36 až 40 8 žen. Co se týče vzdělání, 3 ženy měly základní vzdělání, vyučeno bylo 18 žen, středoškolské vzdělání mělo 40 žen a vysokoškolské 39 respondentek. 31

Více jak polovina respondentek prožila první porod a nečetnější doba porodních bolestí byla 11 hodin a více. 5.3 Průběh a popis výzkumu Výzkum probíhal na oddělení šestinedělí v Nemocnici Havlíčkův Brod v období únor až duben 2011. Dotazníky jsem ženám osobně rozdávala během své praxe v tomto zdravotnickém zařízení. Dotazník byl před použitím k výzkumu schválen vrchní sestrou gynekologickoporodnického oddělení. Celkem jsem respondentkám rozdala 100 dotazníků, s návratností 100%. 5.4 Vlastní výsledky výzkumu Přítomnost blízké osoby u porodu Tabulka 1: Přítomnost blízké osoby u porodu přítomnost u porodu absolutní četnost relativní četnost ano ne celkem 84 16 100 84% 16% 100% relativní četnost 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Přítomnost otce u porodu 84% 16% ano ne přítomnost osoby Graf 1: Přítomnost blízké osoby u porodu 32

Touto otázkou jsem chtěla zjistit, zda dotazované ženy měly na porodním sále doprovod blízké osoby. Pokud ženy odpověděly kladně, byl u otázky prostor k upřesnění a pojmenování blízké osoby. Z grafu vyplývá, že 84% rodiček mělo u porodu dítěte doprovod blízké osoby. Naopak 16% žen bylo na porodním sále bez doprovodu. Doprovázející osobou u porodu byl u respondentek vždy otec dítěte. Ani v jednom případě, se nevyskytla odpověď, jako dula nebo jiný příbuzný. Znalost způsobů tišení bolesti během porodu před porodem Tabulka 2: Znalost způsobů tišení bolesti během porodu před porodem znalost neznalost způsob tišení bolesti absolutní četnost relativní četnost absolutní četnost relativní četnost úlevové polohy 93 93% 7 7% epidurální analgezie 90 90% 10 10% hydroterapie 89 89% 11 11% přítomnost blízké osoby 83 83% 17 17% dechová cvičení 82 82% 18 18% masáže 68 68% 32 32% aromaterapie 54 54% 46 46% aplikace léků 42 42% 58 58% audioanalgezie 40 40% 60 60% jiné 5 5% 95 95% 33

Znalost metod tišení bolesti relativní četnost 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 93% 90% 89% 83% 82% 68% 54% 42% 40% 5% metody tišení bolesti znalost Graf 2: Znalost způsobů tišení bolesti během porodu před porodem Zde jsem u žen po porodu zjišťovala, jaké metody tišení bolesti během porodu znaly před porodem, v době těhotenství. Na výběr bylo devět různých způsobů tišení porodní bolesti a bylo možné označit více odpovědí. Pokud ženy znaly další metody, které v dotazníku nebyly uvedené, měly možnost je vypsat. Nejčastěji ženy uváděly úlevové polohy, epidurální analgezie a hydroterapie. Úlevové polohy znalo 93% žen, epidurální analgezii 90% a hydroterapii 89% respondentek. Dále je z výzkumu patrné, že dotazovaným byly také dobře známé metody, jako přítomnost blízké osoby u porodu (83% žen) a dechová cvičení (82% žen). Pro respondentky byly také k tišení bolesti celkem známé masáže (68% žen), aromaterapie (54% žen), aplikace léků (42% žen) a audioanalgezie (40% žen). Ve zkoumaném vzorku respondentek nebyla ani jedna žena, která by neznala žádnou z uvedených metod. Dále byla ženami uvedena dvakrát hypnóza, dvakrát akupunktura a jednou relaxace. 34

Znalost metod tišení bolesti během porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém Tabulka 3: Znalost metod tišení bolesti během porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání nejvyšší 1-2 dokončené metody vzdělání základní 1 3-4 metody vzdělání 5-6 metod 7-8 metod 1 2 0 0 9 a více metod Celkem 0 3 učňovské 0 6 8 4 0 18 středoškolské 5 6 8 10 11 40 vysokoškolské 0 4 6 9 20 39 Znalost metod v závislosti na vzdělání nejvyšší dosažené vzdělání VŠ SŠ učňovské základní 9 a více 7-8 metod 5-6 metod 3-4 metod 1-2 metod 0 5 10 15 20 25 absolutní četnost Graf 3: Znalost metod tišení bolesti během porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání Tento graf znázorňuje znalost metod tišení porodní bolesti v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání. Z výzkumu je patrné, že největší povědomí o analgezii během porodu měly ženy s vysokoškolským vzděláním. Dále o tématu měly také více informací respondentky se středoškolským vzděláním. Ženy vyučené a se základním vzděláním uváděly menší počet metod. Vzorek je však značně nesourodý, neboť převažují ženy s vysokoškolským a středoškolským vzděláním. 35

Zdroj informací o způsobech tišení bolesti během porodu Tabulka 4: Zdroj informací o způsobech tišení bolesti během porodu zdroj informací absolutní četnost pravidelné těhotenské prohlídky 63 zdravotnický personál na por. sále 68 internet, časopisy, knihy 88 kamarádky, blízké osoby 81 jiné 23 celkem 323 absolutní četnost 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Zdroje informací o metodách tišení bolesti 63 68 88 81 23 pravidelné těhotenské prohlídky zdravotnický personál na por. sále internet, časopisy, knihy kamarádky, blízké osoby jiné zdroj informací Graf 4: Zdroj informací o způsobech tišení bolesti během porodu Tento graf popisuje nejčastější zdroje informací o způsobech tišení bolesti během porodu. Bylo možné zvýraznit i více odpovědí a ohodnotit zdroj dle množství získaných informací. Hodnocení zdrojů informací je v grafu č. 5. Z grafu vyplývá, že nejčastějším zdrojem informací byl internet, časopisy a knihy. Z celkového počtu odpovědí byl tento zdroj využíván u 88 žen. Druhým nejčastějším zdrojem informací byli kamarádky a blízké osoby u 81 žen. Zdravotnický personál na porodním sále byl uváděn u 68 respondentek z celkového počtu. Gynekolog a porodní asistentka v rámci pravidelných preventivních prohlídek byli zdrojem informací 63 žen. 36