PROGRAM BETA NABÍDKA TITULNÍ LIST Identifikační kód projektu: Název veřejné zakázky: Název veřejné zakázky anglicky: Projekt z výzkumné potřeby: Předpokládané zahájení řešení: Počet měsíců řešení: Důvěrnost předmětu řešení projektu a věrohodnost dodaných údajů: Identifikace uchazeče / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Kontaktní osoba: Jméno: Telefon: E-mail: Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno Funkce Datum Podpis Čestně prohlašuji, že všechny uvedené údaje v návrhu projektu jsou pravdivé. Uchazeč souhlasí se zpracováním údajů pro potřeby předání dat poskytovatelem do Informačního systému výzkumu, experimentálního vývoje a inovací. Podněty týkající se podezření z korupčního jednání je možno zasílat na e-mailovou adresu protikorupci@tacr.cz. Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 1 z 10
Checklist P O C.3 Podání Obálka VIDITELNĚ označená "NEOTVÍRAT - návrh řešení TB0XXXXXXXX" dvakrát: "Smlouva o účasti na řešení projektu" podepsaná uchazečem C.4 Plná moc D.1.1.A Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů D.1.1.A Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů D.1.1.B Čestné prohlášení - základní kvalifikační předpoklady písm. j) subdodavatele D.2.3.A Čestné prohlášení o profesních kvalifikačních předpokladech uchazeče D.2.3.A Čestné prohlášení o profesních kvalifikačních předpokladech dalšího účastníka D.2.3.A D.3 D.3 D.4.1. a, Čestné prohlášení o profesních kvalifikačních předpokladech subdodavatele Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče Čestné Zjednodušené prohlášení o ekonomické a finanční podlimitní způsobilosti dalšího účastníka řízení Čestné prohlášení o technických kvalifikačích předpokladech - služby D.4.1. b, D.4.3 D.4.3 D.4.3 D.4.3 D.4.3 E Čestné prohlášení o technických kvalifikačích předpokladech - osoby Životopis pro člena výzkumného týmu Životopis pro člena výzkumného týmu Životopis pro člena výzkumného týmu Životopis pro člena výzkumného týmu Životopis pro člena výzkumného týmu Čestné prohlášení 68 odst. 3 uchazeče Čestné E prohlášení 68 odst. 3 dalšího účastníka R.1 Smlouva o spolupráci mezi uchazečem a účastníkem R.2 Smlouva o spolupráci se subdodavatelem Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 2 z 10
A. Identifikační údaje A.1 Identifikace uchazeče/koordinátora A.1.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Právní forma: Organizační jednotka příjemce: IČ: Plátce DPH: DIČ: Číslo bankovního účtu: A.1.8 Sídlo uchazeče: Kraj Obec Část obce Ulice A.1.9 Kontaktní adresa: Číslo popisné / číslo orientační PSČ Je shodná se sídlem uchazeče (A.1.8). A.1.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno Funkce Telefon E-Mail A.1.11 Řešitel projektu: Jméno Pracovní poměr Úvazek A.1.12 Členové výzkumného týmu uchazeče: Jméno Pracovní poměr Úvazek A.1.13 Nabídku předkládá více účastníků: A.1.14 Počet účastníků celkem: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 3 z 10
A.2. Identifikace dalších účastníků A.2.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Právní forma: Organizační jednotka příjemce: IČ: Plátce DPH: DIČ: Číslo bankovního účtu: A.2.8 Sídlo účastníka: Kraj Obec Část obce Ulice A.2.9 Kontaktní adresa: Je shodná se sídlem uchazeče (A.2.8). Číslo popisné / číslo orientační PSČ A.2.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za účastníka: Jméno Funkce Telefon E-Mail A.2.11 Členové výzkumného Zjednodušené týmu účastníka: podlimitní řízení Jméno Pracovní poměr Úvazek Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 4 z 10
A.3. Přehled subdodavatelů A.3.1.1 Název účastníka, který má subdodavatele A.3.1.2. IČ účastníka, který má subdodavatele A.3.2. Identifikace subdodavatele A.3.2.1. Název subdodavatele A.3.2.2. Právní forma A.3.2.4. IČ: A.3.2.5. DIČ: A.3.2.6. Plátce DPH: A.3.2.7. Splnění kvalifikace prostřednictvím subdodavatele: A.3.2.8. Zajišťované kvalifikační požadavky: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 5 z 10
B. Věcný návrh řešení B.1.1. Návrh používaných metod, technologií a postupů B.1.2. Výsledky projektu: Druh výsledku: Popis výsledku: Druh výsledku: Popis výsledku: Druh výsledku: Popis výsledku: B.1.3. Cíle řešení projektu B.1.4. Cíle řešení projektu anglicky B.1.6. Klíčová slova v anglickém jazyce: B.1.7. Požadavky na způsob řešení: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 6 z 10
B.1.7. Harmonogram osob Člen týmu Úvazek Dodavatel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 7 z 10
B.1.8. Harmonogram činností Činnost Výsledky Osoby Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 8 z 10
B.1.9 Přehled činností Činnost 1 - závěr Činnost 2 - zákony Činnost 3 - paragrafy Činnost 4 - rešerše Činnost 5 - syntéza Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 9 z 10
Rozpočet Náklady 2015 (v Kč) 2016 (v Kč) Celkem Celková nabídková cena v Kč: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 10 z 10
Čestné prohlášení uchazeče V souladu s ustanovením 53 odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (Zákon) a s ustanovením 18 odst. 2 písm. a), c) až g) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že: má odborné předpoklady k řešení projektu, nebyl v posledních třech letech pravomocně disciplinárně potrestán, či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle 54 písm. d) Zákona požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem veřejné soutěže ve výzkumu, vývoji a inovacích, v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, není v likvidaci, má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo k České správě sociálního zabezpečení, nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ve vztahu ke spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k právnické osobě pověřené organizací veřejné zakázky. To neplatí pro organizační jednotky ministerstva, zabývající se výzkumem a vývojem, mu nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu. Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.A) Strana 1 z 2
jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.A) Strana 2 z 2
Čestné prohlášení subdodavatele V souladu s ustanovením 53 odst. 1 písm. j) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (Zákon) a s ustanovením 18 odst. 2 písm. a), c) až g) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Subdodavatel: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení subdodavatele: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že: není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, má odborné předpoklady k řešení projektu, není v likvidaci, a jehož úpadek nebo hrozící úpadek není řešen v insolvenčním řízení, má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo k České správě sociálního zabezpečení, nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem veřejné soutěže ve výzkumu, vývoji a inovacích, není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k právnické osobě pověřené organizací veřejné zakázky. To neplatí pro organizační jednotky ministerstva, zabývající se výzkumem a vývojem, jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.B) Strana 1 z 1
Čestné prohlášení k prokázání profesní kvalifikace V souladu s ustanovením 54 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách a s ustanovením 18 odst. 2 písm. b) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka/ poptávkové řízení: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že: je zapsán: a je držitelem živnostenského oprávnění s předmětem podnikání, který je v souladu s požadavky zadávací dokumentace tímto uchazeč prokazuje splnění kvalifikace dle 54 písm. d) ZVZ jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.2.3.A) Strana 1 z 1
Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče v souladu s 50 odst. 1 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto čestně prohlašuji: že jsem po stránce ekonomické a finanční způsobilý pro plnění předmětu veřejné zakázky/ poptávkového řízení a že jsem schopen dostát všem svým závazkům vyplývajícím z účasti v zadávacím řízení k uvedené veřejné zakázce a zejména pak závazkům vyplývajícím ze smlouvy o poskytnutí účelové podpory, pokud tato bude se mnou uzavřena. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí účelové podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem ekonomicky a finančně nezpůsobilý ( 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů). jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.3) Strana 1 z 1
Čestné prohlášení uchazeče o splnění technického kvalifikačního předpokladu dle 56 odst. 2 písm. a) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/ další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka/ poptávkové řízení: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že realizoval (ukončil) služby uvedené v přiložené tabulce. V dne jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.1.A) Strana 1 z 2
Doba Název významné služby Rozsah významné služby (formou celkové ceny zakázky) poskytnutí ukončené významné služby (od do) Komu byla služba poskytnuta Popis významné služby, z něhož bude patrné splnění vymezené úrovně kvalifikačního předpokladu dle bodu 7.1. Kvalifikační dokumentace Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.1.A) Strana 2 z 2
Čestné prohlášení uchazeče o splnění technických kvalifikačních předpokladů dle 56 odst. 2 písm. e) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách a dle 18 odst. 2 písm. b) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací), ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/ další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: Název: II. Veřejná zakázka/ poptávkové řízení: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že osoby uvedené v přiložené tabulce splňují požadavky zadavatele na kvalifikaci a že se budou podílet na realizaci veřejné zakázky/ poptávkového řízení, dle vymezené úrovně tohoto kvalifikačního předpokladu. V dne jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.2.A) Strana 1 z 2
Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.2.A) Strana 2 z 2
Čestné prohlášení v souladu s 68 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího Zjednodušené účastníka: podlimitní řízení Já, níže podepsaný tímto předkládám: 1. seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů uchazeče, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídky byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele 2. seznam vlastníků akcií uchazeče, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídky, (má-li uchazeč formu akciové společnosti) a čestně prohlašuji: 3. že jsem neuzavřel a neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (Zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, v platném znění) a v souvislosti s výše uvedenou veřejnou zakázkou/ poptávkovým řízením, jejímž cílem nebo výsledkem je narušení či poškození zadávacího řízení (např. záměrné nepodání nabídky, dohoda o výsledku zadávacího/ poptávkového řízení) a prohlašuji rovněž, že nejsem veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem zadavatele tímto prohlášením uvedl v omyl ( 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů) jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (E) Strana 1 z 2
Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (E) Strana 2 z 2