Příloha č. 2 Krycí list nabídky Název zakázky: Energetické úspory ZŠ Slatina nad Zdobnicí Základní identifikační údaje zadavatele: Zadavatel: Obec Slatina nad Zdobnicí IČ/DIČ 00275395/ CZ00275395 Se sídlem: Slatina nad Zdobnicí 270, 517 56 Zastoupena: Mgr. Petr Tůma starosta obce Telefon: +420 494 594 266, +420 739 404 954 obec@slatinanz.cz Dodavatel: Název dodavatele: se sídlem: zastoupen: IČ: DIČ: Tel.: Cena (závazná nabídková cena) Nabídková cena zateplení bez DPH (SO 01) Cena řízeného větrání s rekuperací bez DPH (SO-02) Nabídková cena díla bez DPH a bez Rezervy (SO 01 + SO-02) Rezerva ve výši 5 % z ceny díla bez DPH Celkem DPH (nabídková cena včetně rezervy 5 %) Celková cena včetně DPH *Hodnocena bude nabídková cena bez DPH a bez rezervy Prohlášení: Souhlasíme, že údaje které jsou předmětem jednání o výběrovém řízení mohou být zveřejněny při jednání s ostatními zájemci. Souhlasíme, že v souladu s ustanovením 2 písm. e zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě, budeme na základě tohoto výběrového řízení osobou povinnou spolupůsobit při výkonu finanční kontroly. Dále prohlašuji, že jsem obdržel zadávací dokumentaci, jsem s ní seznámen a rozumím ji. Prohlašujeme, že jsme vázáni celým obsahem předložené nabídky k výše uvedené zakázce po celou dobu zadávací lhůty, která činí 180 dnů od ukončení lhůty pro podání nabídek. - 1 -
Předložením nabídky dodavatel souhlasí se všemi podmínkami uvedenými v Zadávací dokumentaci. v dne 2014 Osoba oprávněná za dodavatele jednat: Jméno, příjmení, podpis - 2 -
Příloha č. 3 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SPLNĚNÍ KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ PODLE 62 ODST. 3 ZÁKONA O VEŘEJNÝCH ZAKÁZKÁCH Základní kvalifikační předpoklady Dodavatel společnost.. [doplnit firmu, sídlo a identifikační číslo], jednající prostřednictvím [doplnit jméno osoby a její funkci] (dále jen dodavatel), tímto čestně prohlašuje, že splňuje základní kvalifikační předpoklady, neboť se jedná o dodavatele, a) který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplácení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, b) který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí uchazeč splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, c) který v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, d) vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, - 3 -
e) který není v likvidaci, f) který nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, g) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, h) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, i) který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle 54 písm. d) požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, j) který není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, k) kterému nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu 1, V.. dne.2014 Profesní kvalifikační předpoklady Dodavatel tímto čestně prohlašuje, že splňuje profesní kvalifikační předpoklady, neboť se jedná o dodavatele, který je zapsán v obchodním rejstříku či jiné obdobné evidenci, ve výpisu z živnostenského rejstříku má zapsané živnosti v rozsahu odpovídajícímu předmětu zakázky. Vše dle Zákona 137/2006 Sb. 54 a) a b). Dále prohlašujeme, že disponujeme osobou zajišťující odbornou způsobilost dodavatele nebo osoby, jejímž prostřednictvím odbornou způsobilost zabezpečuje, je-li pro plnění veřejné zakázky nezbytná podle zvláštních právních předpisů dle Zákona 137/2006 Sb. 54 d). V. dne 2014 1 Viz 5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů - 4 -
Příloha č. 4 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ DODAVATELE O SPLNĚNÍ POŽADAVKŮ DLE 68 ODSTAVEC 3 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů pro veřejnou zakázku Energetické úspory ZŠ Slatina nad Zdobnicí Dodavatel/uchazeč společnost.. [doplnit firmu, sídlo a identifikační číslo], jednající prostřednictvím [doplnit jméno osoby a její funkci] (dále jen dodavatel), tímto čestně prohlašuje, že splňuji:, a) 68 odstavec 3 písmeno a): - * v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru tyto statutární orgány a tito členové statutárního orgánu: - * žádný statutární orgán ani žádný člen statutárního orgánu v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek nebyl v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele, *nehodící se škrtněte b) 68 odstavec 3 písmeno b): - * seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná hodnota přesahuje 10 % je následující: - * nemáme formu akciové společnosti, z tohoto důvodu se na nás tato zákonná povinnost nevztahuje, *nehodící se škrtněte c) 68 odstavec 3 písmeno c): - jsme neuzavřeli a neuzavřeme zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (zákon o ochraně hospodářské soutěže ve znění pozdějších předpisů) v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou. V. dne 2014-5 -
Příloha č. 5 ÚDAJE O SUBDODAVATELÍCH Veřejná zakázka: Energetické úspory ZŠ Slatina nad Zdobnicí Základní identifikační údaje zadavatele: Zadavatel: Obec Slatina nad Zdobnicí IČ/DIČ 00275395/ CZ00275395 Se sídlem: Slatina nad Zdobnicí 270, 517 56 Zastoupena: Mgr. Petr Tůma starosta obce Telefon: +420 494 594 266, +420 739 404 954 obec@slatina.cz Uchazeč/Dodavatel: Název dodavatele: se sídlem: zastoupen: IČ: DIČ: Tel.: Uchazeč tímto čestně prohlašuje a níže uvádí seznam a identifikační údaje subdodavatelů, kteří se budou podílet společně s uchazečem na plnění výše uvedené veřejné zakázky. Zároveň musí uchazeč ve své nabídce doložit smlouvu o subdodavatelském plnění, z které bude zcela zřejmé, co a v jakém rozsahu bude subdodavatel dodávat v rámci plnění veřejné zakázky. Úprava či doplnění seznamu subdodavatelů v průběhu plnění veřejné zakázky jsou možné pouze na základě písemné dohody smluvních stran. V případě, že má uchazeč více subdodavatelů než je níže vymezený počet tabulek (v současné době pro 2 subdodavatele), použije uvedené tabulky adekvátně i pro další subdodavatelské subjekty. Pokud při realizaci projektu nevyužijete subdodavatele, tabulky proškrtněte. - 6 -
Obchodní firma nebo název (jméno a příjmení, jedná-li se o fyzickou osobu) Sídlo (jedná-li se o právnickou osobu) Místo podnikání popř. místo trvalého pobytu (jedná-li se o fyzickou osobu) IČ DIČ Část veřejné zakázky plněná subdodavatelem (vyjádřena v %) ÚDAJE O SUBDODAVATELI č. 1 Stručné informace o části plněné prostřednictvím subdodavatele Obchodní firma nebo název (jméno a příjmení, jedná-li se o fyzickou osobu) Sídlo (jedná-li se o právnickou osobu) Místo podnikání popř. místo trvalého pobytu (jedná-li se o fyzickou osobu) IČ DIČ Část veřejné zakázky plněná subdodavatelem (vyjádřena v %) ÚDAJE O SUBDODAVATELI č. 2 Stručné informace o části plněné prostřednictvím subdodavatele Tabulky přidejte dle potřeby. Pokud při realizaci projektu nevyužijete subdodavatele, tabulky proškrtněte. V. dne 2014-7 -