Ing. Patrik Prokýšek bolldrick@post.cz 607 708 124 ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR 2011 místo konání: Vestec u Mezna, p. Miličín, okr. Benešov termín tábora: 30.7. 7.8. 2011 cena tábora: 3150,- Kč jméno a příjmení:.................................. rodné číslo:......... /........ bydliště:.................................. telefon(rodiče):................ zdravotní pojišťovna.................................. číslo průkazu:................ dítě uplave: 0 m 10 m 30 m 100 m Tábor je určen pro děti ve věku od 9 do 15 let. Každý účastník tábora podléhá táborovému řádu a podrobí se všem pokynům vedoucích tábora. Nedodržení táborového řádu může být potrestáno i vyloučením z tábora. V takovém případě hradí rodič nebo jeho zákonný zástupce veškeré náklady spojené s ukončením pobytu dítěte. Provozovatel nevrací alikvotní část účastnického poplatku! Storno poplatky jsou: do 2 měsíců před odjezdem 0%; do 1 měsíce před odjezdem 20%; do 14 dnů před odjezdem 30%; pod 14 dnů přede dnem odjezdu až v den odjezdu 50%. Během tábora vracíme pouze stravní normu od následujícího dne po dni odjezdu. Informační schůzku k táboru hromadně nepořádáme kvůli nízké účasti rodičů. Pokud máte zájem o jakékoli informace nebo osobní schůzku, kontaktujte prosím vedoucího tábora. Provozovatel tábora neručí za ztráty a zničení cenností, které si dítě na letní tábor přiveze (drahé kovy, mobilní telefon, walkman, atd.). Proto je z bezpečnostních i morálních důvodů důrazně doporučujeme zanechat doma. Uvedené přístroje nebude umožněno nabíjet. Více informací naleznete na našich webových stránkách, nebo kontaktujte některou z uvedených osob. Potvrzení a souhlas s uložením osobních údajů v souladu se zákonem č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů: Potvrzuji správnost uvedených údajů v závazné přihlášce a jsem připraven(-a) na vyzvání zodpovědné osoby sdružení Pionýr se sídlem: Senovážné nám. 977/24, Praha 1 (dále jen sdružení) správnost údajů doložit. Dávám tímto výslovně souhlas s tím, aby sdružení jako správce prostřednictvím svých organizačních jednotek zpracovávalo v souladu se zákonem 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů mé osobní údaje, uvedené na tomto registračním listu. Správce je oprávněn zpracovávat mé osobní údaje prostřednictvím svých zpracovatelů (organizačních jednotek), přičemž beru na vědomí, že takto určený zpracovatel či zpracovatelé již nepodléhají mému dalšímu souhlasu. Správce může používat mé osobní údaje ke své činnosti v souladu se Statutem sdružení. Souhlas uděluji na dobu neurčitou, do odvolání tohoto souhlasu. Beru na vědomí, že svůj souhlas mohu písemně kdykoliv odvolat a správce mé údaje zlikviduje. Způsob zpracování údajů řeší interní směrnice sdružení. (U osob mladších 18 let toto potvrzení a souhlas podepisuje zákonný zástupce.) Prohlášení rodičů: Prohlašuji tímto, že mi jsou známy veškeré dispozice provozu uvedeného letního tábora, a že jsem v této přihlášce uvedl (a) veškeré závažné informace týkající se zdravotního stavu dítěte, a že případné změny zdravotního stavu, zjištěné po odevzdání této přihlášky, oznámím neprodleně jeho provozovateli, nejpozději však před zahájením tábora. Současně prohlašuji, že v případě závažných zdravotních problémů dítěte nebo vážných kázeňských přestupků zajistím odvoz dítěte z tábora nejpozději do 24 hodin po oznámení. Dále se tímto zavazuji, že uhradím veškeré případné škody na majetku, které moje dítě úmyslně způsobí. V.............. dne:.......... 2011................................ podpis zákonného zástupce Provozovatel: 2.PS KLÍČ, Svojšovická 18, 141 00 Praha 4 Bankovní spojení: č. ú. 4178408001 / 5500 Strana 1 (celkem 7)
Ing. Patrik Prokýšek bolldrick@post.cz 607 708 124 OBJEDNÁVKA NA TÁBOROVÝ ODĚV Pokud je pro vás zhotovení táborového oděvu přílišnou komplikací, nabízíme vám možnost zakoupit již hotový oděv v ceně 150 Kč. Platba v hotovosti, při předání dítěte na tábor. (Zaškrtněte pouze v případě, že máte zájem o zakoupení oděvu) MÁM ZÁJEM O KOUPI TÁBOROVÉHO ODĚVU Výška dítěte:...cm Bankovní spojení: č. ú. 4178408001 / 5500 Strana 2 (celkem 7)
Ing. Patrik Prokýšek bolldrick@post.cz 607 708 124 PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ ÚČASTNÍKA Prohlašuji, že ošetřující lékař ani jiný lékařský subjekt nenařídil mému dítěti: jméno a příjmení:................................... rodné číslo:......... /....... bydliště:................................... telefon domů:............... změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, kašel apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno účastnit se letního tábora od..........200... od..........200... Jsem si vědom(a) právních důsledků, které by mě mohly postihnout, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé. ADRESY POBYTU ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE či jiných k péči o dítě pověřených osob dosažitelných v době trvání akce (osob, které jsou oprávněny převzít dítě v době trvání tábora) 1. od........ do........ jméno a příjmení................................... adresa................................... telefon.............................. 2. od........ do........ jméno a příjmení................................... adresa................................... telefon.............................. 3. od........ do........ jméno a příjmení................................... adresa................................... telefon.............................. UPOZORNĚNÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ ÚČASTNÍKA U svého dítěte upozorňuji na tyto nemoci, postižení, výchovné problémy a nutnost braní léků, která mohou ovlivnit jeho účast na táboře a nebyly uvedeny ošetřujícím lékařem. Dítě trpí na tyto alergie, popřípadě upozorňuji na odlišnost ve stravovacích návycích:......................................................................................................................................................................................................................................................... dítě MÁ NEMÁ *) vyoperované slepé střevo dítě MÁ NEMÁ *) vši Současně potvrzuji, že jsem obeznámen (-a), že každý účastník respektuje veškeré pokyny vedoucích. Beru na vědomí povinnost na své náklady převzít dítě zpět do své péče před ukončením akce z důvodů zdravotních, při závažném nebo opakovaném přestupku. O důvodech k převzetí dítěte je vedení akce povinno informovat telefonicky či písemně. Po příjezdu z tábora dítě: a) může samo domů *) b) si vyzvednu osobně *) V............... dne.............................................. podpis zákonného zástupce dítěte Toto prohlášení nesmí být starší tří dnů před odjezdem na tábor a zákonný zástupce, popřípadě účastník tábora jej povinně odevzdá spolu s kopií průkazu ZP, očkovacím průkazem a zdravotní informace při nástupu k odjezdu na tábor. V případě nedostatku místa je možno pokračovat na druhé straně. Případně připojené přílohy je třeba jmenovitě uvést v tomto listu účastníka *) nehodící se škrtněte Bankovní spojení: č. ú. 4178408001 / 5500 Strana 3 (celkem 7)
Ing. Patrik Prokýšek bolldrick@post.cz 607 708 124 POZOR PROSÍM O POZORNOST!!!!!!!!!!!!! Přihlášky budou řazeny podle data připsání platby na náš účet. (4178408001/5500) Důrazně upozorňuji, že účastnické poplatky je třeba poslat nejpozději do 30.5.2011, počet účastníků je omezen. Vážení rodiče, děti jsou stravovány 5 denně a mají možnost dostat na vyžádání ještě speciální svačinu. mobilní telefony jsou zakázány z důvodu výchovy dětí k samostatnosti, možné ztráty a neslučují se s představou letního tábora. Pokud jste přesvědčeni, že musíte být stále spojeni se svým dítětem, je nám velice líto, ale nemůžeme Vaše dítě na táboře umístit. Každé dítě by mělo alespoň 2 za tábor napsat domů a rádi vidíme Váš zájem o dítě z počtu došlé pošty, než z výpisu provolaných minut. Platí telefonní spojení na vedoucího tábora v případě mimořádné naléhavosti. návštěvy na táboře nejsou povoleny z důvodu narušení programu a v podstatě i výchovného působení (stres proč všem přijeli rodiče a mně ne) pokud máte eminentní zájem na prohlédnutí tábora, máte možnost zúčastnit se v první den tábora příjezdu dětí na tábořiště a následné prohlídky celého tábora. Vybavení tábora: ubytování v celoplátěných podsadových stanech s podlážkou a dvěma pevnými lůžky vybavenými matrací. kuchyně v pevném objektu, vaří pověřená oprávněná osoba podle schváleného jídelníčku, jí se z talířů. Nádobí je myto centrálně službou v kuchyni v teplé vodě s oplachem pod tekoucí pitnou vodou. stravování probíhá v zastřešené jídelně, která má betonovou podlahu, je vybavena dostatečným počtem židlí a stolů sprchování probíhá minimálně 3 během tábora povinně pod sprchou s teplou vodou, je možnost se kdykoli na požádání osprchovat. záchody jsou splachovací, zvlášť dívky (dvě kabinky) a chlapci (dvě kabinky a 2 pisoár) na mytí je kovový žlab s výtokovými kohoutky s celodenně tekoucí studenou vodou, žlab je umístěn pod stříškou. prostor tábora: louka mírně svažitá o výměře cca 0,3 ha, suchá prověřená celodenními dešti v roce 2002 Jízda na koních se bude konat na farmě Westec, která je od tábořiště vzdálena cca 400 m. I letos budeme mít táborový oděv prosím, nezapomeňte jej své ratolesti přibalit. Je nezbytný pro plnohodnotné zapojení vašeho dítěte do celotáborové hry. Můžete jej zhotovit podle našeho návodu, anebo si jej můžete zakoupit (po provedení objednávky) přímo na táboře za 150 Kč. Objednávku lze provést prostřednictvím přihlášky, zaškrtnutím políčka MÁM ZÁJEM O KOUPI TÁBOROVÉHO ODĚVU a připsáním výšky dítěte. Platba proběhne při převzetí dítěte na tábor. Bankovní spojení: č. ú. 4178408001 / 5500 Strana 4 (celkem 7)
Ing. Patrik Prokýšek bolldrick@post.cz 607 708 124 Datum odjezdu: Místo odjezdu: 30. 7. 2011 9:00 hod. stanice BUS ČSAD Roztyly před budovou T-mobile (nebo J. Hradec nádraží ČD - 8:00 hod., Tábor vlakové nádrží 9:20 hod.) Datum příjezdu: 7.8. 2011 19,00 hod Místo příjezdu: stanice BUS ČSAD Roztyly před budovou T-mobile (nebo J. Hradec nádraží ČD, Tábor vlakové nádraží) příjezd v odpoledních hodinách, přesný čas upřesněn při odjezdu) Adresa tábora: Letní tábor 2.PS KLÍČ Vestec 3 25786 pošta Mezno DOPORUČENÝ SEZNAM VĚCÍ PRO DĚTI spacák věci na spaní (tepláky, mikina, teplé ponožky) oblečení na 9 dní spodní prádlo 1 plavky ponožky kapesníky 2 ručníky 1 teplé oblečení 1 pár bot botasky či plátěnky hygienické potřeby: kartáček na zuby, zubní pasta, mýdlo v pouzdře, šampon, hřeben, opalovací krém, repelent, toaletní papír. dále: pero, tužka, pastelky, sešit A5, nůžky, zavírací nůž, kapesní svítilna, dopisní papír + adresy, obálky, kapesné dle uvážení (možno uložit u vedoucích, jinak na vlastní nebezpečí), jídlo na cestu osobní léky, vyplněné PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ ÚČASTNÍKA, průkaz pojištěnce, očkovací průkaz. Věci je nutné řádně označit a jejich seznam dát dítěti s sebou. NEDOPORUČUJEME cenné předměty, exklusivní oblečení. Zákaz mobilních telefonů!!!!!!! Bankovní spojení: č. ú. 4178408001 / 5500 Strana 5 (celkem 7)
Ing. Patrik Prokýšek bolldrick@post.cz 607 708 124 Z D R A V O T N Í I N F O R M A C E pro zdravotníka LT Forma tábora: stálý stanový (podsady) Provozovatel: 2.PS KLÍČ, Svojšovická 18, Praha 4 Jméno a příjmení dítěte:....................................... Jméno a příjmení matky otce:................................. Zaměstnavatel plátce poukazu:................................ INFORMACE OŠETŘUJÍCÍHO LĚKAŘE Prosím o vyplnění ošetřujícím lékařem. Děkuji. Podle záznamů školní zdravotní služby mělo dítě tyto nemoci: Dítě je alergické na: Dítě se může zúčastnit letního tábora. V dne razítko a podpis Bez vyplnění této části a odevzdání při odjezdu nebude dítě na tábor přijato!!! Bankovní spojení: č. ú. 4178408001 / 5500 Strana 6 (celkem 7)
Ing. Patrik Prokýšek bolldrick@post.cz 607 708 124 Vážení rodiče, prosím Vás v zájmu Vašeho dítěte, napište závažnější problémy, které se u něho vyskytují nebo komplikace, které by se v rámci zvýšené námahy mohly vyskytnout. Na jaké léky je Vaše dítě alergické? Na co dalšího je Vaše dítě alergické? Jaké závažné choroby Vaše dítě prodělalo? Pokud Vaše dítě užívá nějaké léky jaké a jejich dávkování? V patřičném množství s sebou i s návodem!!! Táborové foto a video: Dávám souhlas ANO/NE (nehodící se škrtněte) s případným uveřejněním fotek (videozáznamu) mého dítěte, pořízených na LT Vestec, na internetových stránkách letního tábora a upomínkových DVD pro účastníky. v.. dne.podpis rodičů Bankovní spojení: č. ú. 4178408001 / 5500 Strana 7 (celkem 7)