Tyto bolesti ustupují a objevují se typické stahy pro první dobu porodní, které vyzařují do podbřišku. Intervaly mezi děložními kontrakcemi se postupně zkracují, zvětšuje se jejich intenzita a stupňuje se i bolestivost. S postupující dilatací branky se fixuje naléhající část, progrese však nastává nejčastěji až při brance dilatované na 7cm. V kulminaci otevírací doby z branky zbývá lem. Hlava je tak poprvé ve věnci, v koruně. V této fázi se objevují dolores conquassantes otřásající bolesti, někdy parestézie dolních končetin, chvění, pozorujeme zvracení vyvolané přes podráždění plexus solaris, které oznamuje blížící se zánik branky. Do úzkého vzdychání se začnou ozývat hekavé hlubší zvuky, vyznačující nucení na stolici. Obr.č.17 Cervikální dilatace v centimetrech /Leifer, 2004, st.135/ 42
5.2. Praktická část V této praktické části se budeme zabývat vedením první doby porodní a ošetřovatelskými diagnózami, které jsou charakteristické pro tuto dobu porodní. 5.2.1 Vedení první doby porodní /Roztočil, 2001, st. 134-135/ V průběhu I. doby porodní se pozornost soustřeďuje na somatický a psychický stav matky, na funkci fetoplacentární jednotky a na adekvátní progresi porodu. Pozornost se soustřeďuje na: 5.2.1.1 Děložní kontrakce Informace o nich získáme anamnesticky od pacientky, palpačně anebo pomocí zevní a výjimečně vnitřní tokometrie (viz oddíl 1.2.3.1.4). Terapeuticky je důležité ovlivnit bolestivé kontrakce. 5.2.1.2 Srdeční ozvy plodu Srdeční ozvy plodu (ASP) je nutné monitorovat intermitentně (s přestávkami). Ověření kvality a frekvence ozev je nutné každých 15 minut. Poslech ozev plodu provádíme stetoskopem, pomocí udop (uterinní detekce ozev plodu), nebo KTG. Výhoda metod poslechu ozev plodu udop a KTG je ta, že ozvy plodu slyší rodička a její partner. Slouží tak ke zklidnění rodičky a zároveň víme, že se plodu v děložní dutině daří dobře. 43
Technika poslechu ozev plodu: rodičku seznámíme s ošetřovatelským vyšetřením poslechu ozev plodu pomocí zevního porodnického vyšetření pohmatem, určíme postavení plodu pro detekci ASP ASP posloucháme mimo kontrakce, pomocí UDOP či KTG lze za kontrakce děložní vyjadřujeme počet ozev plodu za minutu, pravidelnost ozev plodu rozlišení frekvence a shoda pulsu matky se slyšenými OP 5.2.1.3 Sledování progrese nálezu na hrdle děložním Sledování progrese nálezu na hrdle děložním se provádí vaginálním vyšetřením (viz oddíl 1.2.3.1.2) za aseptických podmínek v asi 1-2 hodinových intervalech, záleží na stavu rodičky 5.2.1.4 Sledování vstupování hlavičky plodu Progresi hlavičky do porodních cest je možno sledovat: Vnitřními hmaty hlavička naléhá pokud je vedoucí bod ještě nad rovinou pánevního vchodu hlavička je malým oddílem vstouplá, pokud je vedoucí bod pod rovinou pánevního vchodu na spojnici dolního okraje symfýzy a promontoria. Hlavička se dá vysunout a lze dosáhnout jak na promontorium tak na horní okraj symfýzy. hlavička je velkým oddílem vstouplá. Vedoucí bod je na spojnici trnů kostí sedacích (interspinální čára) a nedá se vysunout. Prsty se již nedostaneme mezi hlavičku a horní okraj spony nebo promontorium. hlavička je v pánevní šíři, pokud je vedoucí bod v úrovni přímého průměru pánevní úžiny. Lze vyhmatat jen dolní část zadní plochy symfýzy a dolní část kosti křížové hlavička je v úžině, pokud se vedoucí bod blíží přímému průměru pánevního východu. hmatná je jen kostrč a dolní okraj symfýzy. hlavička je ve východu pokud je vidět v rozvíjející se stydké rýze. 44
5.2.1.5 Sledování odtoku plodové vody Hodnotí se její množství, zbarvení a nález na hrdle, při kterém došlo k odtoku. Po odtoku plodové vody je nutno rodičku vaginálně vyšetřit (progrese hlavičky a nález na hrdle) a důkladné OP (včasné zachycení event. alterací z komprese pupečníku). Pokud nedojde k samovolnému odtoku plodové vody, provádí se při příznivém nálezu dirupce vaku blan. Výkon se provádí na vrcholu kontrakce a to zpravidla jednou branží amerických kleští. Amniotomie ( dirupce vaku blan) Amniotomie je artificiální ruptura plodových obalů, provedená sterilním ostrým nástrojem. Provádí se za účelem stimulace kontrakcí. /Leifer, 2004, st. 200/ Provedení amniotomie: potřebujeme sterilní rukavici, sterilní branži amerických kleští, stetoskop(nebo udop,ktg) pro poslech ozev plodu po provedení amniotomie vaginální vyšetření zjistíme dilataci děložního hrdla (branka u prvorodiček asi 6cm, u vícerodiček asi 4cm), naléhající část plodu minimálně pevně fixovaná ve vchodu pánevním pokud jsou splněny všechny podmínky přistupujeme k samotnému provedení amniotomie (branka dilatovaná na 4-6cm, naléhající část fixovaná ve vchodu pánevním, klene se dolní pól vaku blan) rodičku polohujeme do gynekologické polohy a dáme pod ní podložní mísu mezi zavedený 2. a 3. prstem ruky vsuneme hrot branže amerických kleští až k dolnímu pólu vaku blan za kontrakce tento dolní pól vaku blan protrhneme, zavedenými prsty, dbáme na to, aby příliš prudce neodteklo větší množství plodové vody 45
kontrola kvality plodové vody (čirá, fyziologická) následuje kontrola ozev plodu do 1 minuty po dirupci zápis do porodní křivky Po vymizení dolního pólu vaku blan hlavička plodu silněji dráždí receptory v oblasti vnitřní branky. Ze zadního laloku hypofýzy se vyplaví oxytocin, který zvýší intenzitu kontrakcí (Fergussonův reflex). /Čech, 1999, st. 118/ 5.2.1.6 Sledování somatického stavu rodičky Sledujeme teplotu, krevní tlak, puls, vitální funkce, močení, hrazení energetických ztrát. 5.2.1.7 Sledování bolestivosti děložních kontrakcí a psychického stavu rodičky 5.2.1.7.1 Sledování bolesti Bolest je normálním fyziologickým jevem porodního procesu. Někteří by ji nepopsali jako bolest v pravém slova smyslu, ale jako velmi intenzivní pocity. Záleží na vlastním přístupu rodící ženy k porodu. Žena jež je při porodu aktivní, se s bolestí vyrovná dobře, nepociťuje bolest jako něco negativního. Bolest má během porodního procesu svou úlohu a není destruktivní. Napomáhá bondingu. Díky bolesti se v těle tvoří endorfiny, které nakonec přináší pozitivní vjem z porodního procesu. Donutí ženu se zastavit v běhu života a věnovat svou mysl plně na zrození dítěte. Na začátku první doby porodní nabízíme rodičce očistné klyzma. Vysvětlíme jí důvodu proč by si měla nechat podat toto klyzma. Jedním z důvodů je prohřátí malé pánve teplou vodou. Účinkem teplé vody dochází ke zmírnění děložních kontrakcí a zároveň napomáhá k dilataci děložního hrdla. A tím druhým důvodem je ten, že ve druhé době porodní rodička nemá obavy z tlačení. Protože se zabýváme fyziologickým porodem uvádíme jen nefarmakologická ovlivnění bolesti za porodu. 46
Nefarmakologické (přirozené) metody tlumení bolesti Koupel ve vaně - příjemná záležitost - vířivka zvýší relaxační efekt - účinky: teplé vody (teplota nesmí přesahovat 38 o C) relaxace svalstva dochází k uvolnění spazmu stimulace kůže působení hydrostatického tlaku, tj. váha dělohy je nižší zvýšení prokrvení v oblasti dolní duté žíly - použití: - ve fázi aktivního porodu (porod běží) - rodička musí být schopna se dostat do vody - hladina vody sahá nad podbřišek - výhody: analgetický účinek, psychologické výhody (uvolnění a zklidnění), snížení tlaku dilatací periferních kapilár, snížení děložních kontrakcí - rizika: obtížné monitorování plodu, problematika infekcí Obr.č.18 Koupel ve vaně /www.nemkh.cz/ Sprcha - podobné efekty jako u koupele, lze sedět na míči, masírovat - využití: v poloze sed ( sed na gymnastickém míči), stoj úleva od bolesti v podbřišku a v bederní oblasti uklidňující šum vody efektivní stimulace porodní bolesti - riziko: pozor na přehřátí 47