příloha č. 4 VZOR PRŮBĚŢNÉ (ZÁVĚREČNÉ) ZPRÁVY O POSKYTOVÁNÍ SLUŢBY verze 1/2012 Průběţnou (závěrečnou) zprávu je třeba vyplnit, elektronicky odeslat objednavateli, následně vytisknout a podepsanou odeslat objednavateli i v listinné podobě. Průběţná (závěrečná) zpráva se můţe změnit na základě průběţných změn ze strany řídícího orgánu Ministerstva práce a sociálních věcí. 1. ÚDAJE O ZPRÁVĚ Číslo smlouvy o poskytování sluţeb Celková cena za sluţbu v Kč Datum zahájení realizace Datum ukončení realizace Pořadové číslo zprávy Sledované období Začátek Konec Typ zprávy Průběţná Závěrečná Datum vypracování zprávy 2. ÚDAJE O DODAVATELI A ZHOTOVITELI ZPRÁVY Název dodavatele IČ Statutární zástupce: jméno, příjmení, funkce Jméno a příjmení zhotovitele zprávy Telefonní číslo/fax E-mail A. VĚCNÁ ČÁST ZPRÁVY 3. REALIZOVANÉ KLÍČOVÉ AKTIVITY Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity 1

Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity 2

Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Podrobně popište realizaci klíčové aktivity Zhodnoťte realizaci klíčové aktivity 4. PLÁNOVANÉ KLÍČOVÉ AKTIVITY PROJEKTU Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl 3

Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl Číslo klíčové aktivity Název klíčové aktivity Období realizace klíčové aktivity 4

Popište plánované klíčové aktivity a jejich cíl 5. DALŠÍ INFORMACE O REALIZACI SLUŢBY 6. KONTROLY Byla ve sledovaném období u Vás provedena kontrola? Název subjektu, který provádí/provedl kontrolu Datum kontroly Číslo kontroly Uveďte závěry provedené kontroly Ano Ne Splnili jste uloţená nápravná opatření? Ano Ne Částečně Nebyla uloţena Doplňující informace 7. MONITOROVACÍ INDIKÁTORY Uveďte, jaké zdroje dat pouţíváte pro sledování monitorovacích ukazatelů Doplňující informace ke sledování monitorovacích ukazatelů Doplňte tabulku dle skutečnosti: Kód indikátoru Název indikátoru Výchozí hodnota 07.41.00 Počet podpořených osob celkem 07.46.13 Počet úspěšných absolventů kurzů - celkem 07.57.00 Počet nových / 5 Plánovaná hodnota Průběţná hodnota

inovovaných produktů - DPV B. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ DODAVATELE Prohlašuji, ţe: 1. všechny informace uvedené v předložené zprávě a jejích přílohách jsou pravdivé a úplné, jsem si vědom/a možných následků a sankcí, které vyplývají z uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů 2. na aktivity této služby nečerpám a nenárokuji prostředky z jiného finančního nástroje EU ani z jiných národních veřejných zdrojů 3. nejsem v likvidaci, úpadku, v hrozícím úpadku, ani není proti mně vedeno insolvenční řízení ve smyslu zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon) 4. požadavky na publicitu byly dodrženy v souladu se smlouvou o poskytování služeb 5. celková fakturovaná částka je založena na výdajích skutečně provedených a průkazně doložitelných a tyto výdaje byly uskutečněny v souladu se smlouvou o poskytování služeb (při závěrečném vyúčtování) 6. všechny transakce jsou věrně zobrazeny v účetnictví 7. jsem si vědom/a skutečnosti, že v případě nesplnění podmínek smlouvy o poskytování služeb nebo v případě nesprávně nárokovaných finančních prostředků vzhledem k předmětu zakázky je možné, že mi finanční plnění nebude poskytnuto nebo bude upraveno, popřípadě budu požádán/a o navrácení neoprávněně vynaložených prostředků Jméno a příjmení statutárního zástupce/oprávněné osoby dodavatele Funkce v organizaci Místo a datum Podpis a razítko Doplňující informace. C. PŘÍLOHY ZPRÁVY 6

Ve sloupci Přiloţeno uveďte X u ANO v případě příloh, které jsou ke zprávě přiloţeny a NE u příloh, které nejsou ke zprávě přiloţeny. PŘÍLOHY ZPRÁVY č. 1 Podpisové vzory (pokud nedojde ke změně osob, předkládají se pouze jednou) Další přílohy Přiloţeno ANO NE 7