Co víme o slepotě ve světě?

OBSAH ZPRÁVA Co víme o slepotě ve světě? 81 HANNAH KUPER and ALLEN FOSTER International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK RECENZE Oční adnexa 89 Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie 91 Čočka a kataraktová chirurgie 95 Uvea 99 Sklivec, cévnatka a sítnice 101 Onkologie a patologie 108 Glaukom 109 Neurooftalmologie a strabizmus 115

81 ZPRÁVA CO VÍME O SLEPOTĚ VE SVĚTĚ? WHAT DO WE KNOW ABOUT GLOBAL BLINDNESS? HANNAH KUPER and ALLEN FOSTER International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje slepotu ve smyslu úrovně zrakové ostrosti (ZO), při které je pro jedince obtížné pohybovat se v prostoru bez cizí pomoci. Tato funkční slepota odpovídá zrakové ostrosti < 3/60 na lepším oku s optimální korekcí (tab. 1) [1]. Vážné zrakové postižení (3/60 ZO < 6/60 na lepším oku s optimální korekcí) a zrakové postižení (6/60 ZO < 6/18) odpovídají méně závažné úrovni funkčního poškození. Některé zdroje definují slepotu spíše ve smyslu ZO s dostupnou korekcí než s optimální korekcí. Tento přístup hodnotí postižení z pohledu aktuálního vizu - to znamená dle kvality zraku, jakým daný jedinec ve skutečnosti vidí. Aktuální vizus umožňuje mezi příčiny slepoty a zrakového postižení zařadit také refrakční vady, které se nezapočítávají, pokud je slepota definována jako vizus s optimální korekcí. KOLIK LIDÍ JE SLEPÝCH? Celosvětové odhady z roku 2002 předpokládají 37 milionů slepých a 124 milionů lidí s vážným zrakovým postižením nebo zrakovým postižením (tab. 2) [2]. Každý rok oslepne dalších 1 2 milionu lidí. Odhady u lidí ve věku > 50 let byly odvozeny z průzkumů poškození zraku prováděných v 55 zemích. Národní průzkum byl však dokončen jen v některých zemích, a proto bylo nutno data z oblastí a zemí, odkud nebyly údaje k dispozici, odvodit. Odhady poškození zraku u dětí (ve věku < 15 let) a mladších dospělých (ve věku 15 50 let) byly stanoveny na základě informací o míře úmrtnosti. Slepota a slabozrakost byly klasifikovány na základě nejlépe korigované ZO; a proto celosvětové odhady nezahrnují rozsáhlou skupinu poškození zraku způsobené refrakční vadou. Celkem může být až 5 milionů lidí slepých a mnohem více slabozrakých z důvodu refrakční vady. TRENDY SLEPOTY VE SVĚTĚ První odhady slepoty byly publikovány v roce 1978 a udávaly přibližně 28 milionů slepých lidí na světě (s optimální korekcí) [3]. Pozdější publikace prokázaly nárůst počtu slepých až na 31 milionů v roce 1984 a 38 milionů v roce 1990 [3]. Narůstající počet slepých byl částečně způsoben růstem populace, který vyústil ve větší počet lidí s rizikem slepoty. Dalším faktorem bylo prodloužení průměrné délky života s následným stárnutím populace, což znamená, že nárůst populace byl nejvýraznější ve vyšších věkových kategoriích, v nichž je také nejvyšší riziko slepoty. Tyto odhady byly využity pro stanovení prognózy dalšího vývoje slepoty při přihlédnutí k populačnímu nárůstu a prodlužování průměrné délky života. Tyto odhady předpokládaly, že v roce 1995 bude 45 milionů slepých lidí a v roce 2020 dokonce 76 milionů slepých, pokud nedojde ke zlepšení odborné péče [5]. Nejnovější odhady vývoje slepoty jsou povzbudivé, pokud je hodnotíme v kontextu posledních trendů, které potvrdily jednoznačný pokles [2].

82 Zpráva KDO JE SLEPÝ? Tab. 1. Kategorie zrakového postižení [1]. Zraková ostrost lepšího oka s optimální korekcí* Od Do kategorie 6/6 6/18 normální zrak < 6/18 6/60 zrakové postižení < 6/60 3/60 vážné zrakové postižení < 3/60 bez světlocitu slepota *< 10 centrálního zorného pole je ekvivalentní slepotě. Tab. 2. Odhady Světové zdravotnické organizace celosvětového poškození vizu pro rok 2002 [2]. Kategorie Počet lidí Zraková vizu (miliony) ostrost slepota 37 < 3/60 poškození zraku 124 < 6/18 3/60 normální zrak 6 052 6/6 6/18 Tab. 3. Odhady Světové zdravotnické organizace slepoty ve světě dle věkových skupin v roce 2002 [2]. Věková Počet Prevalence skupina slepých (%) (roky) (miliony) 0 14 1,4 0,03 0,12 15 49 5,2 0,10 0,20 > 50 30,3 0,40 9,00 Celkem 36,8 0,6 Množství slepých lze vyjádřit absolutním počtem slepých lidí nebo podílem slepé populace (tj. prevalence slepoty). Oba způsoby odhadu jasně prokazují, že množství slepých značně narůstá s věkem, což klasifikuje slepotu převážně jako chorobu stáří (tab. 3) [2]. Rozsah slepoty lze stanovit také jako osoboroky slepoty neboli jako celkový počet let, které prožil jednotlivec jako slepý. Popisujemeli slepotu z tohoto úhlu pohledu, je slepota dětí relativně závažnější, neboť děti budou žít slepé v průměru mnohem déle než dospělí, a tak nasbírají mnohem více osoboroků slepoty. Dle zkušenosti lze obecně říci, že uchránění zraku jednoho dítěte je ve smyslu zachráněných let bez slepoty přibližně ekvivalentní operaci 10 starších lidí s kataraktou. U žen je 1,5 2,2násobně větší pravděpodobnost zrakového postižení než u mužů, což platí celosvětově [2]. Největší počty slepých lidí jsou registrovány v jihovýchodní Asii a západním Tichomoří (tab. 4) [2]. Toto množství slepých je však dáno vysokou hustotou populace uvedených oblastí. Afrika dosahuje nejvyššího podílu slepých lidí, kteří tvoří celé 1 % populace na rozdíl od 0,7 % v jihovýchodní Asii a 0,5 % v západním Tichomoří. Obě metody jsou spolehlivými způsoby jak hodnotit rozsah slepoty, neboť absolutní počty slepých lidí ukazují množství těch, kteří potřebují lékařskou péči nebo rehabilitaci a prevalence slepoty nám poskytuje informaci o míře postižení v populaci. Slepota má úzký vztah k chudobě a je méně častá v oblastech světa s vyšší socioekonomickou úrovní, jako je Evropa (0,3 %) nebo Amerika (0,3 %) [2]. Celkem 90 % slepých lidí žije v nejchudších částech rozvojového světa. V nejchudších zemích je prevalence dětské slepoty mnohem vyšší (12/10 000 dětí je slepých) než v chudých státech (9/10 000 dětí), zemích se středními (6/10 000 dětí) nebo s vysokými příjmy (3/10 000 dětí) a má souvislost s dětskou úmrtností. Navíc má slepota vztah k chudobě také v rámci jednotlivých států; proto vyšší procento slepých nacházíme v chudších, venkovských částech země. Sociální rozdíly při onemocnění jsou následkem odlišných možností přístupu k preventivní nebo léčebné péči dle míry chudoby. Rozdíly v dostupnosti oftalmologické péče jsou jasně patrné v rámci celého světa (tab. 5). Počet oftalmologů vzhledem k početnosti populace obyvatel je nízký v Africe, vyšší v Asii a ještě vyšší v jižní Americe a na středním Východě.

Zpráva 83 Tab. 4. Odhady celosvětové slepoty a slabozrakosti podle jednotlivých oblastí pro rok 2002 dle Světové zdravotnické organizace [2]. Oblast Populace Počet Prevalence Počet slepých Prevalence (miliony) s poškozením s poškozením lidí slepoty zraku (miliony) zraku (%) (miliony) (%) Afrika 672 20,0 3,0 6,8 1,0 Amerika 853 13,1 1,5 2,4 0,3 východní Středomoří 503 12,4 2,5 4,0 0,8 Evropa 878 12,8 1,5 2,7 0,3 jihovýchodní Asie 1 591 33,5 2,1 11,6 0,7 západní Tichomoří 1 718 32,5 1,9 9,3 0,5 celkem 6 214 124,0 2,0 36,8 0,6 JAKÉ JSOU HLAVNÍ PŘÍČINY SLEPOTY? Odhady pro rok 2002 uvádějí, že téměř polovina případů slepoty ve světě je zapříčiněna kataraktou (tab. 6) [2]. Dalšími závažnými příčinami slepoty jsou glaukom (12 % celkové slepoty), věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD, 9 %) a trachom/jizvení rohovky (9 %). Příčiny slepoty se v rámci jednotlivých částí světa různí. Zatímco glaukom se vyskytuje celosvětově, je velké procento slepoty v zemích s nízkými příjmy způsobeno kataraktou a trachomem, v zemích s vysokými příjmy je dominantní příčinou slepoty VPMD. Příčiny dětské slepoty se liší také v jednotlivých oblastech světa. Nejčastější příčinou dětské slepoty v chudých zemích je jizvení rohovky a katarakta, v zemích se středními příjmy je důležitou příčinou retinopatie nedonošených a v bohatých státech dominují dětské slepotě genetické příčiny [6]. Předpokládá se, že celkový počet slepých lidí v budoucnu dále poklesne, neboť realizace regulačních opatření ve světě se bude stále více rozšiřovat. Předpokládá se změna podílu jednotlivých příčin slepoty, zatímco celkový počet slepých lidí bude klesat. V roce 2002 měly trachom/jizvení a onchocerkiáza menší podíl na slepotě než v roce 1995. S pokračujícím potlačením těchto infekčních příčin slepoty se očekává další pokles prevalence uvedených onemocnění. Proto se také v budoucnu předpokládá nárůst incidence glaukomu, VPMD a diabetické retinopatie ve smyslu oslepnutí. Budoucnost katarakty je nejasná. Stárnutí populace by svědčilo pro nárůst slepoty při častější kataraktě, nicméně tomu lze čelit nepřetržitou expanzí operativy katarakty. KONTROLA VÝSKYTU SLEPOTY Oční choroby můžeme víceméně rozdělit do 4 skupin: 1) Choroby, kterým lze předcházet pomocí opatření veřejného zdravotnictví. 2) Choroby, které lze snadno medikamentózně nebo chirurgicky léčit. 3) Choroby, u nichž je terapie možná, ale obtížná. 4) Choroby, o jejichž léčbě nebo prevenci víme jen málo. Trachomu, onchocerciáze a některým dalším příčinám dětské slepoty (tj. avitaminóza A, spalničky, zarděnky) lze předcházet díky opatřením veřejného zdravotnictví. Slepotu u trachomu a onchocerkiáze nelze vyléčit, ale můžeme jí účinně předcházet intervencemi veřejného zdravotnictví, které jsou závislé na místních zdravotních pracovnících [7,8]. Tato kategorie slepoty zahrnuje přibližně 4 miliony případů. Výzvou zůstává pokrytí

84 Zpráva celé populace kompletním preventivním programem. V současnosti je pouze menšina oblastí s endemickým výskytem trachomu pokryta účinnými programy na kontrolu trachomu [7]. Slepotu způsobenou kataraktou a refrakčními vadami lze účinně léčit chirurgicky a předpisem brýlové korekce. Tyto terapeutické postupy jsou závislé na dobře kvalifikovaných odbornících v nemocnicích nebo na očních klinikách, kde je přístup k oftalmologickému přístrojovému a materiálnímu vybavení. Do této kategorie slepoty spadá 17 20 milionů případů. Refrakční vada je často významnou příčinou poškození zraku v zemích s nízkými a střeními příjmy, i když tato příčina nebyla zahrnuta do celosvětových odhadů [9]. Důležitým problémem zůstává kvalita chirurgického výkonu, neboť nedávné průzkumy zjistily relativně špatné výsledky operací katarakty [10,11]. Udržení adekvátní kvality chirurgických výkonů je důležité jak z pohledu morální zodpovědnosti oftalmologů poskytnout pacientům nejlepší možné služby, tak proto, že při absenci kvalitních služeb může míra operativy poklesnout. Rutinní monitorování výsledků operativy je efektivním způsobem identifikace příčiny špatných výsledků a stanovení strategie zlepšení kvality [12,13]. Výzvou zůstává otázka, jak zpřístupnit vysoce kvalitní kataraktovou a refrakční chirurgii celé populaci. Pokud již jednou glaukom a diabetická retinopatie dospějí do stadia slepoty, jde obvykle o ireverzibilní stav. Je-li onemocnění diagnostikováno zavčas, účinně léčeno a pravidelně dispenzarizováno, je možno ztrátě zraku předejít. To však vzhledem k nedostatku školeného zdravotnického personálu a nedostupnosti zdravotnických zařízení není často možno realizovat v zemích s nízkým příjmem. Zmíněná kategorie slepoty zahrnuje přibližně 6 7 milionů případů a pro země s nízkým příjmem je zapotřebí vyvinout vhodné strategie. VPMD představuje polovinu případů slepoty v zemích s vysokými příjmy, jako jsou Spojené státy, evropské země a Austrálie a celosvětově zahrnuje 3,2 milionu případů slepoty [2]. I když probíhá mnoho klinických studií, není v současnosti, bohužel, známa efektivní terapie a prevence VPMD. Vzhledem k současné úrovni vědomostí v oftalmologii je možno předejít slepotě při trachomu, onchocerkiáze a některým příčinám dětské slepoty, je možné léčit slepotu vyvolanou kataraktou a refrakčními vadami a předejít přibližně polovině slepoty způsobené glaukomem a diabetickou retinopatií. Dohromady tvoří odstranitelnou slepotu, která představuje přibližně 75 % celkové slepoty ve světě. VISION 2020 - PRÁVO VIDĚT VISION 2020 - Právo vidět (VISION 2020 - the Right to Sight) je globální iniciativa zahájená v roce 1999 WHO a Mezinárodní společností pro prevenci slepoty (International Agency for Prevention of Blindness - IAPB). Jejím cílem je pomoci eliminovat odstranitelnou slepotu do roku 2020. Mezi 3 hlavní složky této iniciativy, které jsou uskutečňovány skrze národní a oblastní akční plány, patří ovlivnění onemocnění, rozvoj lidských zdrojů a infrastruktury. Usnesení iniciativy VISION 2020, naléhající na všechny členské státy, aby vyvinuly, realizovaly a vyhodnotily národní plány, bylo přijato na 56. Světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 2003. První fáze projektu se zaměřuje na slepotu způsobenou šedým zákalem, refrakčními vadami, dětskou slepotu, trachom, onchocerkiázu a poškození zraku. Tyto choroby lze léčit a/nebo jim lze předcházet. Slepota zapříčiněná glaukomem a diabetickou retinopatií bude ve středu zájmu v zemích, kde nejsou příčinou slepoty trachom, deficit vitaminu A a onchocerkiáza. Strategií programu VISION 2020 je zrealizovat programy péče o zrak na oblastní úrovni pro 500 000 1 000 000 lidí s využitím nemocničních kapacit i možností různých sdružení. Strategie programů na oblastní úrovni umožňuje integraci péče o zrak do existujících oblastních zdravotnických služeb, neboť oblast představuje zvládnutelnou jednotku

Zpráva 85 Tab. 5. Profil vybraných zemí iniciativy VISION 2020 v Africe, Asii, Jižní Americe a na Blízkém východě za rok 2002. (Údaje z Profilu zemí iniciativy VISION 2020 na podkladě internetových stránek Světové zdravotnické organizace). Země Populace Hrubý Počet Populace na Podíl Procento Počet (tisíce) domácí oftalmologů oftalmologa operací implantací operací produkt katarakty nitroočních katarakty v r. 2003 čoček (%) na chirurga (USD) za rok Afrika Benin 6 558 1 100 26 252 200 152 56 ND Burkina Faso 12 642 1 100 21 602 000 221 75 ND Kamerun* 15 945 1 800 56 284 700 375 80 234 Džibuti 751 1300 3 250 300 979 57 245 Gambie 1 388 1 700 2 694 000 1 430 ND 473 Rovníková Guinea 1 449 900 1 1 449 000 433 100 ND Libérie 3 239 1 000 6 539 800 81 91 87 Mali 12 623 900 22 573 800 396 85 333 Maroko 29 637 4 000 954 31 100 768 56 24 Niger 11 544 800 7 1 649 100 288 30 474 Nigérie 120 911 800 250 483 600 333 75 160 Senegal 9 855 1 600 44 224 000 619 45 141 Sierra Leone 4 764 500 3 1 588 000 190 ND 340 Súdán 32 718 1 900 111 294 800 932 80 181 Togo 4 801 1 500 17 282 400 308 70 114 Tunisko 9 780 6 900 350 27 900 1 329 95 37 Asie Bangladéš 143 809 1 900 626 229 700 957 59 298 Bhútán 2 190 1300 3 730 000 1 019 ND ND Indie 1 049 549 2900 11 000 95 400 3 650 83 370 Indonésie 217 131 3 200 700 310 200 468 90 133 Barma 48 852 1 900 189 258 500 657 70 180 Nepál 24 609 1400 100 246 100 ND 96 1 178 Pakistán 145 400 2 100 1 700 85 500 1 857 58 159 Srí Lanka 18 910 3 700 38 497 600 2 538 98 1 263 Thajsko 62 193 7 400 648 96 000 2 090 92 232 Jižní Amerika Argentina 37 981 11 200 3 400 11 200 1 843 ND 21 Bolívie 8 645 2 400 198 43 700 486 ND 85 Kolumbie 43 256 6 300 1 290 33 500 1 155 ND 39 Mexiko 101 965 9 000 3 300 30 900 765 85 41 Paraguay 5740 4 600 140 41 000 724 99 ND Peru 26 767 5200 800 33 500 560 96 24 Blízký východ Afghanistán 22 140 700 67 330 400 499 25 165 Bahrain 672 17 100 36 18 700 1 499 100 28 Egypt 66 794 3 900 4 600 14 500 692 55 ND Jordánsko 5 329 4 300 220 24 200 1 126 97 35 Sýrie 17 130 3 300 650 30 100 1 757 90 46 *Údaje platné pro rok 2003. ND: není dostupné

86 Zpráva Tab. 6. Jednotlivé příčiny slepoty ve světě a jejich procentuální podíl na celkové slepotě v roce 2002 [2]. choroba slepých % trend (miliony) katarakta 17,6 48 nárůst (?) glaukom 4,5 12 nárůst trachom/jizvení 3,2 9 pokles dětská slepota 1,4 4 stabilní onchocerkiáza 0,3 < 1 pokles diabetická retinopatie 1,8 5 nárůst věkem podmíněná 3,2 9 nárůst makulární degenerace jiné 4,8 13 stabilní umožňující účinnou realizaci. Pomocí odhadu bylo například zjištěno, že z celkové populace 49,5 milionu lidí ve věku > 30 let v Bangladéši je přibližně 650 000 (1,5 %) slepých [14]. Jedná se o žalostně vysoký počet slepých. V průměrné oblasti s 1 milionem obyvatel předpokládáme 340 000 lidí ve věku > 30 let, z kterých bude přibližně 5 100 slepých. Tento počet je již lépe zvládnutelný. Realizace oblastních programů vyžaduje využití lidských zdrojů, mobilizaci sdružení a zajištění prostředků a zásob. Vliv programu VISION 2020 na snížení slepoty je již patrný [15]. Nedávné odhady slepoty jsou o 15 milionů nižší než předpokládané údaje. Některé rozdíly lze připsat na vrub změnám spolehlivosti dat. Přinejmenším je však část poklesu slepoty pravděpodobně reálná, neboť nejvýraznější pokles mezi roky 1995 a 2002 byl zjištěn u slepoty zapříčiněné trachomem (z 5,9 milionů na 1,3 milionu), jizvením rohovky (z 4,1 milionů na 1,8 milion) a onchocerkiázou (z 0,9 milionů na 0,4 miliony). Tyto choroby byly cílem iniciativy VISION 2020. Pokles u katarakty, glaukomu a diabetické retinopatie byl méně patrný. Obnova zraku je ve zdravotní péči vzhledem k nákladům jednou z nejefektivnějších intervencí a účinek iniciativy VISION 2020 se může rozšířit za hranice zachování zraku až na úroveň odstranění chudoby. Gambijský program péče o zrak byl zahájen v roce 1986 a díky němu poklesla prevalence slepoty ve všech věkových kategoriích v Gambii z 0,70 % v roce 1986 na 0,42 % v roce 1996 [16]. Slepých bylo přibližně o 1 658 méně než před zahájením programu [17]. Náklady na program činily 1,28 milionů USD (10 centů/člověka/rok) a čistý celoživotní zisk činil 1,28 milionů USD nákladů plus 1,01 milionu USD navíc, což přineslo vnitřní procentuální návratnost 10 % a vedlo k efektivitě této intervence vzhledem k nákladům [17]. Očekává se, že iniciativa VISION 2020 bude rentabilní také v celosvětovém měřítku. Konzervativní celosvětové odhady naznačují, že by mohlo být zabráněno úniku 100 bilionů USD ve smyslu potenciální ztráty produktivity, pokud by byly intervence propagované iniciativou VISION 2020 úspěšné [5]. VÝZVY INICIATIVĚ VISION 2020 I přes nedávno dosažené úspěchy programu VISION 2020 nelze v žádném případě hovořit o pocitu sebeuspokojení. V současnosti je 17 milionů lidí slepých vlivem neléčené katarakty. Celkově 75 % případů slepoty je odstranitelných, což znamená, že je buď léčitelná nebo jí lze předcházet. Tak proč je stále tak vysoká míra odstranitelné slepoty? Existují pro to 3 hlavní důvody: NEDOSTATEK LIDSKÝCH ZDROJŮ Mnoho oblastí Afriky a Asie se potýká s nedostatkem lidských zdrojů, aby mohly účinně realizovat léčbu a prevenci slepoty (tab. 5). Není ani dostatek kvalifikovaných lidí, kteří by zvládli oftalmologické potřeby populace a je patrná urgentní potřeba většího množství oftalmologického personálu. Dokonce i v oblastech, kde jsou oftalmologové přítomni, nepracují mnohdy nejefektivněji, což je patrné z nízkého počtu operací provedených v některých zemích operatérem za rok. Problém nedostatku lidských zdrojů lze částečně odstranit

Zpráva 87 reorganizací služeb a programů tak, aby se oftalmologové soustředili na provádění operací, zatímco ostatní personál převezme odpovědnost za administrativní či nechirurgické klinické úkony. Využití terapie ivermektinem zaměřené na sdružení a komunity v programu regulace onchocerkiázy byla novým přístupem v boji s nedostatkem lidských zdrojů. Kolektiv komunity převzal zodpovědnost za distribuci léčiva a nespoléhal se na zdravotnické pracovníky, což umožnilo, aby program pokryl vzdálené vesnice postižené onchocerkiázou. To je příklad strategie, která by měla být využita i u jiných onemocnění, jež vyžadují dalekosáhlou terapii v prevenci chorob, jakými jsou například trachom a deficit vitaminu A. V některých zemích Afriky se osvědčila strategie školení nelékařských pracovníků pro potřeby medikamentózní a chirurgické léčby. Využití telemedicíny při školení a stanovení klinické diagnózy je další potenciálně vhodnou strategií. NEDOSTATEK FINANČNÍCH ZDROJŮ Ministerstva zdravotnictví čelí při realizaci programů prevence slepoty finančním omezením a mohou cítit tlak na převod prostředků na choroby jako jsou HIV/AIDS, tuberkulóza a malárie. K podpoře přidělení finančních prostředků právě na prevenci slepoty, může být zapotřebí obhajovat projekt a citovat doklady svědčící pro efektivitu prevence slepoty vzhledem k nákladům [17]. Spolupráce veřejného a soukromého sektoru (to je spolupráce mezi státními orgány a soukromými společnostmi) přispěla k boji proti onchocerkiáze (Merck, WHO a Světová banka) a trachomu (Pfizer a International Trachoma Initiative/Mezinárodní iniciativa trachomu) a tato strategie by měla být v budoucnu opět využita. NEDOSTATEK ÚDAJŮ O PREVALENCI A PŘÍČINÁCH SLEPOTY Aby bylo možno plánovat a monitorovat prevenci programů slepoty, je nutno znát údaje o prevalenci a příčinách slepoty. Tyto údaje jsou, bohužel, jen zřídka dostupné a často zastaralé. Je zapotřebí provést více průzkumů a byly vyvinuty i rychlé metody, aby bylo možno promptně a přesně odhadnout rozsah a příčiny slepoty. Mezi nejdůležitější postupy patří Rychlé stanovení úrovně kataraktových služeb a nedávná modifikace Rychlého stanovení odstranitelné slepoty, které se používá pro hodnocení slepoty a jejich příčin u lidí ve věku > 50 let. ZÁVĚR V současnosti je na světě nejméně 37 miliónů slepých lidí, z čehož je 75 % případů zbytečných, neboť tato slepota by mohla být léčena nebo by se jí dalo předejít. Iniciativa VISION 2020 si klade za cíl eliminovat odstranitelnou slepotu do roku 2020 prostřednictvím realizace národních a oblastních programů péče o zrak, které jsou zpočátku zaměřeny na kataraktu, refrakční vady, trachom, onchocerkiázu a dětskou slepotu.

88 Zpráva LITERATURA 1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, Tenth Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1993. 2. Resnikoff S, Pascolini D, Etya ale D et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004;82:844 51. 3. Thylefors B, Negrel AD, Pararajasegaram R et al. Global data on blindness. Bull World Health Organ 1995;73:115 21. 4. Thylefors B. Avoidable blindness. Bull World Health Organ 1999;77:453. 5. Frick KD, Foster A. The magnitude and cost of global blindness: an increasing problem that can be alleviated. Am J Ophthalmol 2003;135:471 6. 6. Gilbert CE, Anderton L, Dandona L et al. Prevalence of visual impairment in children: a review of available data. Ophthalmic Epidemiol 1999;6:73 82. 7. Kuper H, Solomon AW, Buchan JC et al. Participatory evaluations of trachoma control programmes in eight countries. Trop Med Int Health 2005; 10:764 72. 8. Thylefors B. Eliminating onchocerciasis as a public health problem. Trop Med Int Health 2004;9:A1 3. 9. Dandona R, Dandona L. Refractive error blindness. Bull World Health Organ 2001;79:237 43. 10. Murthy GV, Ellwein LB, Gupta S et al. A populationbased eye survey of older adults in a rural district of Rajasthan: II. Outcomes of cataract surgery. Ophthalmology 2001;108:686 92. 11. Bourne RR, Dineen BP, Ali SM et al. Outcomes of cataract surgery in Bangladesh: results from a population based nationwide survey. Br J Ophthalmol 2003;87:813 9. 12. Limburg H, Foster A, Gilbert C et al. Routine monitoring of visual outcome of cataract surgery. Part 2: results from eight study centres. Br J Ophthalmol 2005;89:50 2. 13. Limburg H, Foster A, Gilbert C et al. Routine monitoring of visual outcome of cataract surgery. Part 1: development of an instrument. Br J Ophthalmol 2005;89:45 9. 14. Dineen BP, Bourne RR, Ali SM et al. Prevalence and causes of blindness and visual impairment in Bangladeshi adults: results of the National Blindness and Low Vision Survey of Bangladesh. Br J Ophthalmol 2003;87:820 8. 15. Foster A, Resnikoff S. The impact of Vision 2020 on global blindness. Eye 2005 (in press). 16. Faal H, Minassian DC, Dolin PJ et al. Evaluation of a national eye care programme: re-survey after 10 years. Br J Ophthalmol 2000;84:948 51. 17 Frick KD, Foster A, Bah M et al. Analysis of costs and benefits of the Gambian Eye Care Program. Arch Ophthalmol 2005;123:239 43.

Oční adnexa 89 RECENZE OČNÍ ADNEXA Využití trojrozměrné rotační dakryocystografie pro zobrazení odvodného slzného systému a okolních anatomických struktur Three-dimensional rotational dacryocystography for imaging of the lacrimal draining system and adjacent anatomical structures. Luchtenberg M, Kuhli C, du Mesnil de Rochemont R et al. Johann Wolfgang Goethe University, Frankfurt, Germany.Ophthalmologica 2005; 219: 136-41. Autoři studie popisují využití trojrozměrné (3D) rotační dakryocystografie, radiologické techniky používané při angiografii, pro lepší zobrazení nazolakrimálních odvodných cest. Použili uvedenou techniku u 15 pacientů s výraznou epiforou indikovaných k dakryocystografii poté, co výsledky digitální subtrakční angiograficky asistované dakryocystografie nebyly přesvědčivé. Rotační 3D-akryocystografie byla u všech 15 pacientů technicky proveditelná a dobře tolerována. U 5 nemocných rotační 3D-dakryocystografie, na rozdíl od digitální subtrakční angiograficky asistované dakryocystografie, jasně rozlišila mezi stenotickými lézemi kanalikulu, slzného vaku či nazolakrimálního duktu. V 10 případech poskytlo simultánní zobrazení slzných cest a okolních struktur dutiny nosní zásadní anatomické informace pro správnou volbu mezi endoskopickou dakryocystorinostomií a operací otevřenou cestou. Autoři dále diskutují výhody a nevýhody této zobrazovací techniky. Ptóza způsobená operací předního segmentu očního a její korekce ve studii s 2letým dispenzárním sledováním Ptosis secondary to anterior segment surgery and its repair in a two-year follow-up study. Altieri M, Truscott E, Kingston AE et al. University of Genoa, Genoa, Italy. Ophthalmologica 2005; 219: 129-35. Po operaci předního segmentu očního dochází k ptóze v 1 2 % případů. Obvykle vzniká jako následek defektu aponeurózy a nemá vliv na funkci levátoru. Ve studii bylo analyzováno 163 pacientů, kteří podstoupili operaci předního očního segmentu. U všech pacientů s výjimkou 8, kteří se podrobili transplantaci rohovky, byla aplikována peribulbární anestezie. K rozvoji pooperační ptózy došlo u 6,7 % pacientů, kteří byli úspěšně léčeni technikou distálního posunu aponeurózy (popsanou v textu sdělení). Výhoda této techniky spočívá v tom, že není zapotřebí provádět incizi orbitálního septa. Autoři rozebírají možné příčiny vzniku ptózy, mezi kterými uvádějí natažení rozvěračem, aplikaci anestetika a pooperační podávání steroidů. Správně také zdůrazňují nutnost prodiskutovat tuto možnou komplikaci s pacienty, kteří přicházejí k operaci předního segmentu očního.

90 Oční adnexa Pyogenní granulom po okluzi slzného punkta silikonovými uzávěry: klinická a histopatologická studie Pyogenic granulomas after silicone punctal plugs: a clinical and histopathologic study. Kim BM, Osmanovic SS, Edward DP. University of Illinois at Chicago, Chicago, IL, USA. Am J Ophthalmol 2005; 139: 678-84. Cílem retrospektivní, observační studie týkající se série kazuistik bylo popsat klinické nálezy, histopatologické změny a rizikové faktory rozvoje pyogenního granulomu jako komplikace okluze punkta silikonovými uzávěry. V období od listopadu 2000 do dubna 2004 bylo 404 pacientům aplikováno 903 silikonových uzávěrů punkta stejného typu. Případy rozvoje pyogenního granulomu byly identifikovány a přezkoumány; granulační tkáň byla odebrána pro histopatologické vyšetření u 10 pacientů. Vícečetná regresní analýza rizika stanovila faktory související s rozvojem pyogenního granulomu a faktory asociované s histologickým typem. Rozvoj pyogenního granulomu vedl k vyloučení 4,2 % všech aplikovaných uzávěrů s časovým mediánem 141 dní. Byla zaznamenána obdobná distribuce částečného a kompletního vyloučení uzávěru stejně jako bilaterálního a unilaterálního vyloučení uzávěru. Klinické nálezy byly zjištěny v rozsahu od subklinického pyogenního granulomu způsobujícího částečné vyloučení uzávěru až po pyogenní granulom v punktu s prstencem fibrovaskulární tkáně, která zabírá kompletně vyloučený uzávěr. Histologické vyšetření potvrdilo 2 typy, které představují buď akutní pyogenní granulom nebo involuční pyogenní granulom. Po odstranění uzávěru došlo u všech pacientů po 3,1 ±1,3 týdnech ke vstřebání pyogenního granulomu. Vícečetná regresní analýza odhalila souvislost mezi větší velikostí uzávěru a výraznější tvorbou pyogenního granulomu (p < 0,0001). Částečné nebo kompletní vyloučení uzávěru bylo vzájemně asociováno s aktivním a involučním pyogenním granulomem (p = 0,023). Autoři usuzují, že spontánní vyloučení uzávěrů související s pyogenním granulomem může být častější, než jsme si doposud mysleli a může se prezentovat různými klinickými nálezy. Prokázali, že použití příliš velkého uzávěru nebo uzávěru s ostrým okrajem může vyvolat tuto komplikaci poškozením sliznice. Porucha psychiky u Gravesovy endokrinní oftalmopatie Psychological disturbance in Graves ophthalmopathy. Farid M, Roch-Levecq AC, Levi L et al.university of California-San Diego, La Jolla, CA, USA. Arch Ophthalmol 2005; 123: 491-6. Endokrinní orbitopatie může ovlivňovat tělesné i duševní zdraví pacienta. Již dříve byla prokázána vyšší míra úzkostných a depresivních stavů u nemocných s Gravesovou oftalmopatií (GO). Ve studii byly srovnáváni pacienti s těžkou formou GO s nemocnými s lehkou GO a zjišťovány všechny následky samotné autoimunitní choroby. Primárním výsledkem měření bylo stanovení Profilu stavů nálady pomocí speciálně sestaveného dotazníku o 65 položkách, který pacient vyplnil samostatně, a jež ve výsledku hodnotí emoční vypětí probanda. Sečtením jednotlivých skóre získaných v 6 podskupinách dotazníku bylo vypočítáno celkové skóre poruchy nálady. Tyto podskupiny zahrnovaly: napětí depresi vitalitu zmatenost únavu zlost Autoři prokázali pomocí stanovení průměrného celkového skóre profilu stavů nálady, že nemocní s těžší endokrinní oftalmopatií skutečně častěji trpěli poruchami nálad (p < 0,001). Výsledky studie mají význam jak pro celkovou terapii těchto pacientů, tak

Oční adnexa/zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie 91 pro zvažování časnější chirurgické intervence u nemocných s invalidizujícím onemocněním. Injekce triamcinolon acetátu do léze u primárních a recidivujících chalazií: Jedná se opravdu o efektivní terapii? Intralesional triamcinolone acetonide injection for primary and recurrent chalazia: is it really effective? Ben Simon GJ, Huang L, Nakra T et al. University of California-Los Angeles, Los Angeles, CA, USA. Ophthalmology 2005; 112: 913-7. Cílem studie bylo zhodnotit bezpečnost a účinnost aplikace injekce triamcinolon acetátu do léze u primárních a recidivujících chalazií. Uspořádání studie mělo formu retrospektivní, intervenční série po sobě jdoucích případů, do níž bylo zařazeno 147 pacientů s primárním nebo recidivujícím chalazion. Pacientům byla do léze aplikována injekce 0,1 0,2 ml triamcinolonu (40 mg/ml). V okamžiku aplikace injekce a v rozličných intervalech až do vstřebání nebo do chirurgické excize byly zaznamenány údaje týkající se velikosti léze včetně digitální barevné fotografie, regrese léze nebo její recidivy a kompletního oftalmologického vyšetření. Úspěch terapie byl definován jako 80 % zmenšení velikosti bez recidivy. Další injekce byly aplikovány dle potřeby, pokud došlo k recidivě léze nebo byla regrese minimální (< 50 %). Hlavní výsledná kritéria představovala velikost léze, klinické vstřebání, dobu vstřebání, recidivy a komplikace. Jedna injekce (93 pacientů, 60 %) nebo 2 injekce (31 pacientů, 20 %) triamcinolonu se při léčbě chalazia ukázaly jako účinné. Ke vstřebání nebo takřka vstřebání chalazia došlo u 80 % pacientů v průměru za 2,5 týdne. U nemocných, u kterých nedošlo k odpovědi na léčbu po 2 injekcích, byla větší pravděpodobnost selhání terapie (minimální nebo žádná regrese) nebo odpovědi na další injekce nebo podstoupení chirurgické excize a drenáže (p = 0,0001). Autoři uvádějí, že se jedná o rychlejší a méně traumatizující techniku léčby než u chirurgické excize a že ji lze považovat za terapii první volby v případě, kdy je diagnóza jednoznačná. ZEVNÍ OKO, ROHOVKA A REFRAKČNÍ CHIRURGIE Peroperační použití mitomycinu C a transplantace amniové membrány při rekonstrukci spojivkového fornixu u těžkých jizevnatých onemocnění povrchu oka Intraoperative use of mitomycine C and amniotic membrane transplantation for conjunctival fornix reconstruction at severe cicatrical diseases of ocular sufrace. Tseng SC, Di Pascuale MA, Liu DT et al. Ocular Surface Center, Miami, FL, USA. Ophthalmology 2005;112:896-903. Amniová membrána je často používána při rekonstrukci fornixu, ale nepřináší uspokojivé výsledky u těžkých jizevnatých onemocnění povrchu oka. V této studii bylo sledováno peroperační použití mitomycinu C (MMC) 0,04 % po dobu 5 min po excizi subkonjunktivální fibrovaskulární tkáně před transplantací amniové membrány s ohledem na to, zda použití mitomycinu zlepší pooperační výsledky. Do studie bylo zahrnuto 18 očí s jizevnatým onemocněním povrchu oka. Během sledovací doby 14,2 ±5,2 měsíců došlo ke snížení zánětu spojivky a hlubokého fornixu. Ze 12 očí s omezením pohyblivosti došlo u 2 očí s recidivujícím pterygiem a u oka s poleptáním k částečné obnově pohyblivosti za 2 měsíce po zákroku. Peroperační použití MMC pomáhá amniotické membráně obnovit hluboký spojivkový fornix po rozrušení symblefar.

92 Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie Centrální tloušťka rohovkového transplantátu po transplantaci rohovky Outcome of graft central thickness after penetrating keratoplasty. Borderie VM, Touzeau O, Bourcier T et al. Centre Hospitalier National d'ophtalmologie des XV-XX, Paris, France. Ophthalmology 2005;112:626-33. V této studii byla prováděna ultrazvuková pachymetrie 772 očí po perforující keratoplastice (PK). Bylo zjištěno, že centrální tloušťka terče se snižuje během prvních 3 měsíců po operaci z průměrných 655 µm v 1 týdnu na 541 µm za 3 měsíce po operaci. Za dalších 9 měsíců nebyly zjištěny žádné významné změny tloušťky dárcovského terče. Po roce byl zjištěn progresivní a významný nárůst tloušťky rohovky z 538 µm na 568 µm za 5 let. Při pooperačním sledování bylo přežívání rohovkového terče významně nižší u pacientů s větší tloušťkou rohovkového terče ve srovnání s pacienty s normální nebo nižší tloušťkou rohovkového transplantátu. Pokud byli analyzováni pouze pacienti s jednoduchým výsledkem (normální nitrooční tlak a normální nález na štěrbinové lampě), pak relativní riziko selhání transplantátu bylo 3,3, pokud došlo k nárůstu centrální tloušťky rohovky za 1 měsíc po transplantaci. Autoři usuzují, že sledování centrální tloušťky rohovky ultrazvukovou pachymetrií je užitečnou metodou sledování pacientů po PK. Blefarokeratokonjunktivitida u dětí: diagnóza a léčba Blepharokeratoconjunctivitis in children: diagnosis and treatment. Viswalingam M, Rauz S, Morlet N et al. Moorfields Eye Hospital, London, UK. Br J Ophthalmol 2005;89:400-3. Blefarokeratokonjunktivitida definovaná autory jako "syndrom spojený obvykle s přední nebo zadní blefaritidou víček doprovázenou epizodami konjunktivitidy a keratopatií s tečkovitými erozemi, keratitis punctata, flykténa, marginální keratitidou a ulceracemi je u dětí vzácně popsanou jednotkou. Tato retrospektivní studie podává přehled 44 dětí s příznaky onemocnění v Moorfields Eye Hospital (Londýn, Spojené království/uk). Blefarokeratokonjunktivitida je častým onemocněním dětí navštěvujících tuto kliniku. Nejzávažnější projevy má u asiatů a u populace z Blízkého východu. Progrese onemocnění po 8 roce věku je vzácná, přestože u několika dětí bylo nutné dlouhodobé léčení až do věku 15 let. Výskyt různého stupně keratitidy u nositelů kontaktních čoček Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers. Morgan PB, Efron N, Hill EA et al. University of Manchester, Manchester, UK. Br J Ophthalmol 2005;89:430-6. Uvedení nových typů kontaktních čoček na trh, jako jednodenních čoček a silikonových čoček, bylo spojeno s očekáváním snížení výskytu mikrobiální keratitidy. Přesto byly nedávné případy závažných mikrobiálních keratitid spojeny s těmito novými typy kontaktních čoček. Jedná se o retrospektivní studii všech nositelů kontaktních čoček s rohovkovými vředy či infiltráty z Royal Eye Hospital v Manchesteru (UK) za období 12 měsíců. K odlišení mezi závažnou a lehkou keratitidou byl použit index klinických příznaků založený na závažnosti příznaků. Ve studii bylo 80 pacientů s lehkou a 38 pacientů se závažnou keratitidou. Studie informuje o výskytu mírné nebo závažné keratitidy během 1ročního sledování pro všechny typy (tvrdé, jednodenní hydrogelové, měsíční hydrogelové a silikonové) a způsoby nošení kontaktních čoček (na denní nošení a na prodloužené nošení). Roční výskyt závažné keratitidy na

Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie 93 10 000 nositelů byl 2,9 pro tvrdé čočky, 4,9 pro jednodenní hydrogelové, 6,4 pro jiné typy hydrogelových kontaktních čoček a 0 pro silikonové. Pro kontaktní čočky pro prodloužené nošení byl roční výskyt keratitidy 0 pro tvrdé kontaktní čočky, 96,4 pro hydrogelové a 19,8 pro silikonové. Významně vyšší výskyt těžké keratitidy byl u nositelů kontaktních čoček na prodloužené nošení, kteří s nimi spali v noci. Silikonové hydrogely jako materiál kontaktních čoček na prodloužené nošení znamenaly 5krát nižší riziko zánětu rohovky než hydrogelové kontaktní čočky na prodloužené nošení. Infekční keratitida u starších pacientů: 4letý přehled (1998 1992) Infective keratitis in older patients: a 4 year review, 1998-2002. Butler TK, Spencer NA, Chan CC et al. University of Sydney, Sydney, NSW, Australia. Br J Ophthalmol 2005;89:591-6. Starší pacienti s mikrobiální keratitidou tvoří odlišnou klinickou skupinu, jsou méně často uživateli kontaktních čoček a mají větší množství dalších patologií a významně horší prognózu s ohledem na zrakové funkce. V retrospektivní studii autoři popisují všechny pacienty starší 60 let, kteří byli přijati v Sydney Eye Hospital (Sydney, NSW, Australia) s infekčním zánětem rohovky ve sledovaném období 4 let. Do studie bylo zahrnuto celkem 190 pacientů. Predisponující faktory byly časté, lokální rizikové faktory byly přítomny u 94 % pacientů a systémové faktory byly zjištěny u 28 %. K perforaci rohovky došlo u 12 %. Perforace nebo závažné protenčení rohovky se vyskytlo u 80 % pacientů s pozitivní herpes simplex virus PCR (polymerase chain reaction). Akutní chirurgická intervence byla nutná u 43,7 %, včetně perforující keratoplastiky (17,9 %). Eviscerace byla provedena u 8,9 % pacientů. Průměrná hodnota zrakové ostrosti byla 6/300 a konečná hodnota zrakové ostrosti byla 6/100, nepočítaje v to 19,5 % očí se světelnou projekcí nebo ještě horší zrakovou ostrostí. Výskyt komplikací, prognóza s ohledem na zrakové funkce a výsledné zrakové funkce byly mnohem horší než u mladých pacientů s mikrobiální keratitidou Srovnání účinku fibrinového lepidla a stehové techniky pro přihojení spojivkového autotransplantátu po excizi pterygia Comparison of fibrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after pterygium excision. Uy HS, Reyes JM, Flores JD et al.university of the Philippines, Manila, Philippines.Ophthalmology 2005;112:667-71. Randomizovaná studie 22 pacientů s pterygiem, kteří podstoupili excizi pterygia, byli léčeni spojivkovým transplantátem, který byl přišit buď 10/0 nylonovým stehem, nebo bylo použito fibrinové lepidlo. Průměrná doba operace byla významně kratší u skupiny s fibrinovým lepidlem (28 min) než ve skupině se stehovou technikou (67 min). Pooperační diskomfort byl významně větší u pacientů se stehy, ačkoliv použití 10/0 vicrylového stehu způsobilo menší pooperační obtíže. Sledovací období činilo pouze 2 měsíce, a v této době nebyla pozorována žádná recidiva. Všechny autotransplantáty v obou skupinách se úspěšně přihojily a byly po 2 měsících intaktní. Autoři chtějí v budoucnu referovat o počtu recidiv při dlouhodobém sledování. Fibrinové lepidlo je bezpečná a účinná metoda přihojení spojivkového transplantátu, která je spojena s kratší operační dobou a menším nepohodlím v pooperačním období.

94 Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie Výskyt akutní endoftalmitidy po perforující keratoplastice: systematický přehled Incidence of acute endophthalmitis following penetrating keratoplasty: a systematic review. Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al. University of California-Irvine, Irvine, CA, USA. Arch Ophthalmol 2005;123:605-9. Systematický přehled literatury o výskytu akutní endoftalmitidy po 90 549 perforujících keratoplastikách (PK), tento výskyt činil 0,383 % post-pk endofalmitid. Během posledního desetiletí bylo možné sledovat pokles výskytu endoftalmitidy po PK. Výskyt pro každou dekádu byl 0,142 % v 70. letech, 0,376 % v 80. letech, 0,453 % v 90. letech a 0,200 % v letech 2000 2003. To je v rozporu s výsledky systematického přehledu výskytu akutních endoftalmitid po operaci katarakty, který byl sestaven stejnými autory (Arch Ophth 2005;123:613-20, také popsáno v tomto čísle CML - Ophthalmology, str. 95), v němž je zachyceno zvýšení výskytu od roku 2000. Výskyt zadního embryotoxon a další příznaky s tím spojené na všeobecné oční klinice The prevalence and associated features of posterior embryotoxon in the general ophthalmic clinic. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J et al.west Suffolk Hospital, Bury St Edmunds, UK.Eye 2005;19:396-9. Ve studii bylo vyšetřeno celkem 273 pacientů, kteří navštívili všeobecnou oční kliniku ve West Suffolk Hospital (Bury St. Edmunds, UK) a byli vyšetřeni. Embryotoxon posterior byl přítomen u 6,8 %, což byl nižší výskyt než v dřívějších studiích. V 97 % byla temporální lokalizace tohoto onemocnění. Onemocnění bylo častější u mladší věkové skupiny (22,5 % od 18 měsíců do 29 roků) ve srovnání se staršími pacienty (jen 5,9 % u věkové skupiny 21 95 roků). Je to dáno pravděpodobně tím, že pouze malý počet mladých pacientů navštívil kliniku a byl pravděpodobně poslán jinými lékaři k vyšetření, protože oční nebo systémové příznaky byly spojeny se syndromy dysgeneze předního segmentu oka. Autoři usuzují, že přítomnost embryotoxon posterior by měl vést k pečlivému vyšetření předního segmentu včetně gonioskopie k určení jakýchkoliv jiných abnormalit, které mohou nést riziko glaukomu. Děti by měly být vyšetřeny a posouzeny pro jakoukoliv systémovou nebo genetickou abnormalitu. Použití lokálních nesteroidních antiflogistik v léčbě rohovkových erozí: metaanalýza randomizovaného testu Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for corneal abrasions: meta-analysis of randomized trials. Calder LA, Balasubramanian S, Fergusson D.Ottawa Hospital, Ottawa, ON, Canada.Acad Emerg Med 2005;12:467-73. Cílem studie bylo zjistit účinnost lokálních nesteroidních antiflogistik (NSA) v léčbě traumatických rohovkových erozí s pomocí systematického přehledu a metaanalýzy randomizovaného testu. Byla prohlédnuta databáze: MEDLINE (1966 2004), EMBASE (1980 2004) a Cochrane Central Register of Controlled Trials and Database of Systematic Reviews (1. čtvrtletí 2004). Bylo nalezeno celkem 11 studií s tímto tématem, 6 z nich však muselo být bohužel vyloučeno pro neadekvátní údaje. Výsledkem těchto studií bylo skóre bolesti za 24 hodin a vedlejší účinky NSA. Posouzením 5 zbývajících studií bylo zjištěno snížení bolesti pomocí NSA. Přechodné pálení při terapii NSA bylo častým vedlejším příznakem léčby. Lokální NSA jsou účinným analgetickým lékem traumatických rohovkových erozí.

Zevní oko, rohovka a refrakční chirurgie/čočka a kataraktová chirurgie 95 Chirurgická léčba versus použití tkáňového lepidla v terapii primárního pterygia: výsledky dlouhodobého sledování The cut-and-paste method for primary pterygium surgery: long-term follow-up. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Karolinska Institute, Stockholm, Sweden. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:298-301. Autoři studie referují o výsledcích excize pterygia a spojivkového transplantátu s tkáňovým lepidlem u 325 pacientů ve sledovacím období 23 měsíců (průměr 6 112 měsíců). Srovnávají tyto výsledky s jiným souborem 136 pacientů, kteří byli léčeni spojivkovým transplantátem pomocí absorbovatelného vicrylového stehu, což byla metoda používaná před zavedením tkáňového lepidla do terapie. Výskyt recidiv byl 5,3 % ve skupině s tkáňovým lepidlem a 13,5 % ve skupině se stehem. Všechny případy recidiv se objevily do 6 měsíců po prvním zákroku. Výskyt reoperací byl 1,2 % ve skupině s lepidlem a 3,3 % ve skupině se stehy. Pacienti ve skupině se stehem však byli věkově mladší, což mohl být důležitý faktor recidiv pterygia. Komplikace byly podobné v obou skupinách. Autoři usuzují, že použití tkáňového adhezivního lepidla místo stehů v připojení spojivkového transplantátu snižuje počet recidiv pterygia. ČOČKA A KATARAKTOVÁ CHIRURGIE [1] Akutní endoftalmitida po operaci katarakty: systematický přehled literatury Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al. Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA. Arch Ophthalmol 2005;123:613-20. [2] Průnik inkoustu do přední komory skrze nešitou rohovkovou ránu vzniklou při odstranění katarakty. Ingress of India ink into the anterior chamber through sutureless clear corneal cataract wounds. Taban M, Sarayba MA, Ignacio TS et al. University of California-Irvine, Irvine, CA, USA. Arch Ophthalmol 2005;123:643-8. První studie podává přehled literatury o akutní endoftalmitidě po operaci katarakty ze 3 140 650 operací katarakty [1]. Obecný výskyt pooperační endoftalmitidy byl 0,128 %. Výskyt endoftalmitid v každé dekádě byl následující: 0,138 % v 60. letech minulého století, 0,327 % v 70. letech, 0,158 % v 80. letech, 0,087 % v 90. letech a 0,265 % v letech 2000 2003. Výskyt endoftalmitidy se snižoval od roku 1960 do roku 1990, ale opět významně vzrostl od roku 2000. Výskyt endoftalmitid od roku 1963 1999 byl 0,109 % ve srovnání s 0,265 % v letech 2000 2003, to představuje zvýšení výskytu téměř 2,5krát (95% interval pravděpodobnosti 2,27 2,61). Toto zvýšení výskytu endoftalmitid po operaci katarakty bylo časově spojeno se zavedením bezstehové techniky a zavedením rohovkové incize. Analýzou typu incize s ohledem na výskyt endoftalmitid byl významně vyšší výskyt endoftalmitid po rohovkovém tunelovém řezu ve srovnání se sklerálním tunelovým řezem. Druhá studie se zabývá rohovkovou incizí provedenou u 4 kadaverózních očí s nitroočním tlakem (NT) kontrolovaným infuzní kanylou [2]. Na povrch kadaverózních očí byl aplikován inkoust, zatímco NT se měnil tak, aby simuloval fluktuaci NT na mrknutí. Komorová tekutina aspirovaná z očí

96 Čočka a kataraktová chirurgie s rohovkovým řezem ukázala významnou změnu spektrofotometrického měření, což znamenalo průnik inkoustu do očí. Jedno oko se šitou ránou neprokázalo žádný průnik inkoustu do oka. Částice inkoustu mají přibližně stejnou velikost jako bakterie, proto autoři předpokládají, že jsou bakterie schopny se dostat do přední komory skrze nešitou rohovkovou ránu, takže by mohly způsobit endoftalmitidu. Koncentrace inkoustu však byla velmi nízká, proto i když je průnik tekutiny do přední komory nešitou ránou častý, nízký obsah takto proniklé tekutiny může vysvětlit relativní vzácnost klinických infekcí. Autoři usuzují, že tyto nálezy podporují profylaktické používání lokálních antibiotik a přidání stehu do rohovkové rány, pokud existuje pochybnost o vodotěsnosti rány. Volba polohy rohovkové incize založená na předoperačním astigmatizmu u fakoemulzifikace Choosing the location of corneal incision based on preexisting astigmatism in phacoemulsification. Tejedor J, Murube J. Hospital Ramon y Cajal, Madrid, Spain. Am J Ophthalmol 2005;139:767-76. Cílem studie bylo zjistit nejlepší umístění rohovkové incize při fakoemulzifikaci v závislosti na předoperačním astigmatizmu. Celkem 574 pacientů, kteří podstoupili fakoemulzifikaci bylo randomizováno s ohledem na různé umístění rohovkové incize. Ze studie nebylo možné porozumět zcela procesu randomizace, zdálo se, že někteří pacienti byli randomizováni bez ohledu na předoperační astigmatizmus, zatímco jiní byli rozděleni na základě předoperačního astigmatizmu. Například někteří pacienti s astigmatizmem podle pravidla měli incizi umístěnou ve 180 a jiní s astigmatizmem proti pravidlu měli incizi umístěnou nahoře. 89 pacientů s bezvýznamným předoperačním astigmatizmem bylo randomizováno tak, že měli horní nebo temporální incizi. V souhlase s předchozími studiemi bylo zjištěno, že temporální incizi je lepší než horní umístění incize. Tento typ incize byl zvolen u 141 pacientů s nejstrmějším meridiánem mezi 70 110. 102 pacientů s nízkým stupněm astigmatizmu podle pravidla bylo randomizováno tak, že měli buďto horní incizi samotnou nebo horní incizi doplněnou relaxující rohovkovou incizí v 90. Pacienti s relaxující incizí měli menší stupeň indukovaného astigmatizmu. Náhodně byla umístěna incize (nazálně nebo temporálně) u 156 pacientů s astigmatizmem proti pravidlu nebo s nízkým astigmatizmem podle pravidla (< 1,5 D). Autoři předpokládají, že u pacientů s astigmatizmem < 0,75 D ve 180 je nazální incize lepší než temporální, ačkoliv nazální incize ztěžuje provedení výkonu, a proto je diskutabilní. Studie dále popisuje 5 skupin pacientů, u kterých autoři aplikovali závěry zjištěné předchozím výzkumem a současnou studií. Podrobnosti o této skupině pacientů nejsou ve studii popsány a je nemožné zjistit jakýkoliv závěr u těchto pacientů. Obecně lze říci, že horní incize je doporučována i očí s předoperačním astigmatizmem 1,5 D v 90, zatímco temporální incize je doporučována u astigmatizmu < 1,5 D a u osy v 90 a u zanedbatelného astigmatizmu nebo astigmatizmu < 0,75 D v ose 180. Pro astigmatizmus 0,75 D ve 180 doporučují nazální incizi. Korekce předoperačního astigmatizmu během operace katarakty: srovnání vlivu opposite clear corneal incisions a single clear corneal incision Correction of pre-existing astigmatism during cataract surgery: comparison between the effects of opposite clear corneal incisions and a single clear corneal incision. Ben Simon GJ, Desatnik H. Tel Aviv University, Tel Hashomer, Israel. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:321-6. Tato studie hodnotí význam opposite clear corneal

Čočka a kataraktová chirurgie 97 incisions (OCCIs), při níž je rohovková incize umístěna v meridiánu nejstrmější osy astigmatizmu a provedení podobné incize o 180 dále s úmyslem dosáhnout zvětšení vlivu oploštění rohovky první incizí. Cílem autorů bylo zhodnotit význam OCCIs s ohledem na korekci předoperačního astigmatizmu při operaci katarakty. U pacientů s astigmatizmem > 1,5 dioptrií (D) byla provedena OCCIs (n = 34). Tito pacienti byli porovnáni s 23 pacienty s astigmatizmem < 1,5 D, u kterých nebyla provedena OCCIs. Zařazení pacientů s menším astigmatizmem jako kontrolního souboru je závažnou slabinou této studie, protože je pravděpodobné, že je obtížnější korigovat astigmatizmus u rohovek méně strmých. Průměrná hodnota astigmatizmu se snížila o 1,3 D ve skupině s OCCI, ale jen o 0,4 D v kontrolní skupině. Autoři poukazují na to, že OCCI můře snížit astigmatizmus více než CCI, ale aby byl potvrzen tento názor, byla by nutná kontrolní skupina s podobným stupněm astigmatizmu jako ve studovaném souboru. Incize umístěná proti řezu je penetrující zákrok, a limbální relaxující incize pro astigmatizmus může být bezpečnější. Peroperační floppy iris syndrom spojený s užíváním tamsulozinu Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. Chang DF, Campbell JR. Altos Eye Physicians, Los Altos, CA, USA. J Cataract Refract Surg 2005;31:664-73. Autoři studie popisují nový syndrom, u kterého se duhovka chová při operaci katarakty neobvyklým způsobem. Syndrom je spojený s užíváním tamsulozinu, systémového blokátoru sympatických α-1a- -receptorů používaných v léčbě benigní hypertrofie prostaty. Duhovka se během operace vlní a vzdouvá podle aktuálního průtoku tekutiny přední komorou, má tendenci prolabovat operační ránou a servisní incizí a postupně se kontrahovat, což vede k zúžení zornice. Autoři nazvali tuto reakci duhovky intraoperative floppy iris syndrome (IFIS). V praxi 2 chirurgů v období 1 roku se tento syndrom objevil peroperačně u 16 z 511 pacientů (3 %), kteří byli léčeni tamsulozinem. Retrospektivní přehled ukázal, že celkový výskyt IFIS byl 10/511 pacientů (2 %), a to je u 63 % (10/16) pacientů užívajících tamsulozin. Ke ztrátě sklivce došlo u 12 % těchto případů. V samostatné prospektivní studii 900 konsekutivních operací katarakty byl IFIS diagnostikován u 16 pacientů (2,2 %). Z těchto pacientů 15 bylo léčeno tamsulozinem v současnosti nebo v minulosti. Všichni pacienti užívající tamsulozin měli příznaky IFIS. Autoři míní, že tamsulozin kromě blokády α-1a-receptorů v prostatě také selektivně blokuje m. dilatator pupilae, ve kterém převládají receptory stejného typu. Zhoršení zrakové ostrosti a schopnosti čtení a vztah těchto poruch k typu šedého zákalu a jeho hutnosti Impairment of visual acuity and reading performance and the relationship with cataract type and density. Stifter E, Sacu S, Benesch T et al. Medical University of Vienna, Vienna, Austria. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2071-5. V této studii bylo u 80 pacientů s věkem podmíněným šedým zákalem a normální funkcí makuly vyšetřena zraková ostrost (ZO) a schopnost čtení do blízka 1 den před operací a 4 týdny po operaci. Mnohorozměrná lineární regresní analýza byla použita ke zjištění významného spojení mezi zlepšením ZO a schopnosti čtení do blízka po operaci katarakty a bylo vypočítáno skóre barvy jádra (nuclear color-nc), zkalení jádra (nuclear opalescence-no), kortexu (cortical-c) a přítomnosti zadní subkapsulární katarakty (posterior subcapsular cataract -P).

98 Čočka a kataraktová chirurgie Významný vztah byl nalezen mezi zlepšením ZO a čtení do blízka po operaci katarakty a skóre NC, NO a P (p < 0,001); nebyl zjištěn významný vztah pro skóre C (p > 0,05). Poruchy čtení do blízka byly významně vyšší u pacientů se zadní subkapsulární kataraktou. Rychlost čtení byla významně horší u skóre P 3 nebo skóre NO/NC 5. Autoři usuzují, že posouzení stupně šedého zákalu by mělo být součástí předoperačního zhodnocení pacientových zrakových funkcí, protože významné zhoršení zrakových funkcí lze očekávat při skóre P 3 nebo skóre NO/NC 5. Většina kliniků provádí jen neformální posouzení stupně katarakty při rozhodování zda indikovat operaci šedého zákalu. Zhodnocení schopnosti číst u pacientů s kataraktou nabízí zajímavou možnost klinického hodnocení pacientů s kataraktou Disperze pigmentu a fakická nitrooční čočka Artisan: nárůst naturální čočky jako kritérium bezpečnosti implantace fakické čočky Pigment dispersion and Artisan phakic intraocular lenses: crystalline lens rise as a safety criterion. Baikoff G, Bourgeon G, Jodai HJ et al. Monticelli Clinic, Marseilles, France. J Cataract Refract Surg 2005;31:674-80.) Syndrom pigmentové disperze se vyskytuje u některých fakických očí s implantovanou nitrooční čočkou Artisan (Ophtec BV, Groningen, Nizozemí) a Baikoff et al předpokládají, že k tomu dochází tehdy, když je duhovka nacpaná mezi naturální čočku a intraokulární čočku (IOČ). Jak autoři uvádějí, je to pravděpodobně tím, že naturální čočka je abnormálně umístěna příliš vpředu, a proto navrhli změření hodnoty nárůstu naturální čočky s pomocí optické koherentní tomografie. Tuto hodnotu nárůstu čočky definovali jako vzdálenost mezi předním pólem čočky a linií spojující 3 a 9 hodinu recesu komorového úhlu. Autoři studie zjišťovali, zda hodnota nárůstu naturální čočky může být použita jako kritérium bezpečnosti pro prevenci syndromu pigmentové disperze u Artisan fakické IOČ. Provedli srovnávací analýzu hodnoty nárůstu naturální čočky u 9 očí se syndromem pigmentové disperze a 78 očí bez syndromu pigmentové disperze. Všechny oči měly implantovanou Artisan fakickou IOČ. Výsledky ukázaly, že čím vyšší byla hodnota nárůstu naturální čočky, tím vyšší bylo riziko vzniku syndromu pigmentové disperze v oblasti zornice. Žádné nebo minimální riziko disperze pigmentu bylo u očí s hodnotou nárůstu čočky < 600 µm; u 67 % očí s hodnotou 600 µm se objevil syndrom pigmentové disperze v oblasti zornice. Srovnání zrakové ostrosti a citlivosti na kontrast mezi čočkou Tecnis a AcrysofSA60AT: multicentrická randomizovaná studie Visual acuity and contrast sensitivity comparison between Tecnis and AcrySof SA60AT intraocular lenses: a multicenter randomized study. Bellucci R, Scialdone A, Buratto L et al. University of Verona, Verona, Italy. J Cataract Refract Surg 2005;31:712-7.) Intraokulární čočka (IOČ) Tecnis (Pfizer, New York, NY, USA) je asférická intraokulární čočka s modifikovaným protáhlým (prolate) předním povrchem, který má kompenzovat průměrnou sférickou aberaci normální zdravé rohovky. Tato prospektivní randomizovaná studie srovnávala zrakovou ostrost (ZO) a citlivost na kontrast po operaci katarakty a implantaci čočky Tecnis Z9000 nebo AcrySof SA60AT (Alcon, Surrey, UK). V každé skupině bylo sledováno 30 očí a sledovací doba byla 2 3 měsíce po operaci. Průměrná nejlépe korigovaná ZO byla -0,053 ±0,044 logaritmu minimálního úhlu rozlišení (logmúr) u očí s implantovanou asférickou Tecnis IOČ a 0,006 ±0,059 logmúr u očí s konvenční

Čočka a kataraktová chirurgie/uvea 99 AcrySof IOČ (p = 0,0001). Kontrastní citlivost byla rovněž lepší u očí s implantovanou Tecnis IOČ. Autoři však neuvádějí, zda tento rozdíl přetrvával i v dlouhodobém sledování. Srovnání opacifikace zadního pouzdra mezi hydrofilními a hydrofobními jednokusovými akrylátovými nitroočními čočkami Comparison of posterior capsule opacification rates between hydrophilic and hydrophobic single-piece acrylic intraocular lenses. Heatley CJ, Spalton DJ, Kumar A et al. St Thomas' Hospital, London, UK. J Cataract Refract Surg 2005;31:718-24.) Hydrofilní (Centerflex; Rayner, East Sussex, UK) a hydrofobní (AcrySof; Alcon, Surrey, UK) jednokusové (single-piece) akrylátové intraokulární čočky (IOČ) byly porovnány v randomizované prospektivní studii s cílem určit stupeň opacifikace zadního pouzdra (PCO) u jednotlivých typů čoček. Oba typy čoček mají speciální design okraje optické části IOČ, tzv. square edge, o kterém je známo, že snižuje výskyt PCO. Do studie bylo zahrnuto celkem 53 pacientů s oboustrannou kataraktou a byli randomizováni tak, že do jednoho oka byl implantován jeden sledovaný typ IOČ a do druhého oka za 6 měsíců druhý sledovaný typ IOČ. Za 1 rok po operaci byl medián procenta oblasti s PCO 50,3 % pro hydrofilní IOČ a 4,9 % pro hydrofobní IOČ. Přesto nelze tyto výsledky přičítat jen materiálu IOČ, protože se oba typy čoček lišily i designem. Zvláště haptiky Centerflex IOČ mají nový design s širokým upevněním do opticko-haptického spojení. UVEA Cyklosporin versus takrolimus v terapii zadní a intermediární uveitidy Cyclosporine vs tacrolimus therapy for posterior and intermediate uveitis. Murphy CC, Greiner K, Plskova J et al. University of Bristol, Bristol, UK. Arch Ophthalmol 2005; 123:634-41. Jedná se o prospektivní randomizovanou klinickou studii takrolimu versus cyklosporinu v léčbě neinfekční zadní a intermediární uveitidy. Takrolimus je přírodní metabolit bakterie Streptomyces tsukubaensis a je velmi účinný jako imunosupresivní agens, který působí podobným způsobem jako cyklosporin. Má větší účinnost zvláště ve vazbě na změnu CD4 + T buněčné aktivity inhibicí produkce interleukinu 2. V této studii bylo léčeno 13 pacientů takrolimem a 12 cyklosporinem. Podobná odpověď na léčbu byla zjištěna u 68 % a 67 % pacientů v obou skupinách. Přesto byla ve skupině léčené takrolimem zjištěna nižší morbidita. Průměrný krevní tlak a hladina cholesterolu v séru byly významně vyšší za 3 měsíce ve skupině léčené cyklosporinem, ale toto kritérium nebylo zahrnuto v posouzení kvality života. Menší výskyt vedlejších příznaků, jako hyperplazie gingivy, únava a bolest hlavy, se vyskytovaly méně často ve skupině léčené cyklosporinem ve srovnání se skupinou léčenou takrolimem. Takrolimus prokázal, že je slibný lék v této malé skupině pacientů s uveitidou. Přesto jsou nutné další velké studie, které by podpořily tyto údaje. Patologické nálezy očí s ganciklovirovým implantátem. Pathological findings in eyes with the ganciclovir implant. Srivastava SK, Martin DF, Mellow SD et al. National Eye Institute, Bethesda, MD, USA. Ophthalmology 2005;112:780-6.