Náhradní mléčná výživa kojenců a batolat

Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice Náhradní mléčná výživa kojenců a batolat Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Zachariášová Vypracovala: Ing. Alena Lagová Čelákovice 2014

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích, 20. května 2014 Podpis 2

Poděkování Ráda bych poděkovala PhDr. Miroslavě Zachariášové za cenné rady a připomínky, které mi při vypracování absolventské práce poskytla. Dále bych ráda poděkovala všem, především manželovi Mirkovi, kteří se svou ochotou zasloužili o dokončení této práce. 3

Obsah Úvod...6 1 Cíl absolventské práce...7 1.1 Hlavní cíl...7 2 Teoretická část...8 2.1 Výživa dítěte...8 2.1.1 Základní složky potravy...9 2.1.2 Doporučení výlučného kojení a zavádění nemléčných příkrmů... 10 2.1.3 Zavádění příkrmů praktická doporučení... 11 2.2 Náhradní mléčná výživa... 12 2.2.1 Historie... 12 2.2.2 Legislativa... 15 2.2.3 Příprava... 16 2.2.4 Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy... 17 2.3 Kojení versus náhradní mléčná výživa... 17 2.3.1 Kojení a mateřské mléko... 17 2.3.2 Náhradní mléčná výživa... 23 2.3.3 Výhody kojení a náhradní mléčné výživy... 24 2.4 Přehled produktů... 25 2.4.1 Počáteční náhradní mléčná výživa... 25 2.4.2 Pokračovací náhradní mléčná výživa... 26 2.4.3 Batolecí mléka... 26 2.4.4 Hypoalergenní přípravky pro preventivní použití... 26 2.4.5 Hypoalergenní přípravky pro léčebné použití... 27 2.4.6 Speciální náhradní mléčná výživa... 27 4

2.5 Význam prebiotik a probiotik a obohacování mléka... 29 2.5.1 Co jsou to prebiotika a probiotika... 29 2.5.2 Význam prebiotik a probiotik... 29 2.5.3 Obohacování kojeneckých formulí prebiotiky... 30 3 Praktická část... 32 3.1 Vyhodnocení dat z dotazníku... 32 Diskuze... 46 Závěr... 48 Summary... 49 Bibliografie... 51 Seznam použitých zkratek... 56 Seznam tabulek... 57 Seznam příloh... 58 Přílohy... 59 5

Úvod Tématem mé absolventské práce je NÁHRADNÍ MLÉČNÁ VÝŽIVA KOJENCŮ A BATOLAT. Toto téma jsem si vybrala, protože je mi blízké podobně jako mnohým matkám kojenců a batolat, které se zajímají o výživu svých dětí. V současné době je celosvětově doporučováno kojení jako nejlepší možná výživa novorozenců, kojenců a batolat, přesto se na trhu objevuje stále širší a širší nabídka produktů náhradní mléčné výživy. Práce bude tedy zaměřena na výživu dětí nejmladšího věku se zaměřením na kojení a podávání náhradní mléčné výživy, důvodů jejího zavedení, výhod a nevýhod. Vliv výživy v prvních letech života je stále více zdůrazňován, proto se budu v práci zabývat i složením mléka a jeho obohacováním. Dětský trávicí trakt se v prvních měsících života stále vyvíjí a zraje, z tohoto důvodu novorozenci a kojenci často trpí kolikami, refluxy či zácpou. V současné nabídce nechybí ani speciální mléčná výživa pro tyto zažívací problémy, kterým se budu také věnovat. Součástí práce bude i přehled produktů náhradní mléčné výživy na trhu. Informace pro teoretickou část práce budu čerpat především z literatury a elektronických zdrojů. Praktická část práce bude vycházet z dotazníkového šetření, kde se zaměřím na zjištění důvodů podávání náhradní mléčné výživy a podílu plně kojících matek versus matek podávajících náhradní mléčnou výživu ve vzorku dotazovaných. Dále bych dotazníkovým šetřením ráda zjistila, zda matky dětem mění značku či druh náhradní mléčné výživy a z jakých důvodů. 6

1 Cíl absolventské práce 1.1 Hlavní cíl Hlavním cílem této práce je zhodnotit význam náhradní mléčné výživy u kojenců a batolat. 7

2 Teoretická část 2.1 Výživa dítěte Výživa dítěte od narození má významný vliv na jeho zdraví nejen v dětství, ale i v dospělosti. Proto je na ni v současné době kladen stále větší důraz. Nejstarším a nejpřirozenějším způsobem výživy dětí v prvních měsících života je kojení, kterým poskytne matka svému dítěti mateřské mléko. Pokud matka nemůže či nechce své dítě kojit nebo má mléka nedostatek, pak je zapotřebí mateřské mléko nahradit či doplnit počáteční náhradní mléčnou výživou (počáteční formulí). I tato umělá výživa zajistí zdravý růst a vývoj dítěte, mateřské mléko však zůstává nedostižným zlatým standardem. Důležitým mezníkem v prvním roce života dítěte je přechod z plně mléčné stravy na stravu nemléčnou. V žádném jiném věkovém období se totiž výživa nemění tak podstatně, jako během prvního roku života. Potřeba energie stoupá v kojeneckém období více než dvakrát, v dalších letech roste pak již jen o 10 % za rok. To odpovídá především růstovým požadavkům. Stejně jako potřeba dodávat zvýšené množství energie, je potřeba zvýšit i příjem ostatních živin. [Nevoral, 2003; Gregora, Zákostelecká 2009] Z hlediska výživy můžeme období prvních let rozdělit na tři období, která na sebe plynule navazují a u každého jedince se mohou lišit: První období je výhradně mléčné. Dítě je plně kojeno, nebo je mateřské mléko částečně či plně nahrazeno počáteční náhradní mléčnou výživou. Toto období trvá od narození do 4. - 6. měsíce věku. Množství zkonzumovaného mléka by mělo odpovídat 150 180 ml/kg/den. Druhé období, je období přechodu, kdy část mléčné výživy je nahrazena nemléčnými příkrmy v podobě pyré, později je podávána strava s hrubší strukturou. Toto období navazuje na období mléčné a u jedinců se liší především v závislosti na psychomotorickém vývoji. Ve třetím období se dítěti začíná podávat strava dospělých vhodně upravená pro dítě například z hlediska obsahu sodíku a konzistence, kterou je dítě schopno přijmout. Mléko je v tomto období již podáváno jen okrajově. Toto období začíná kolem 1 roku věku. Věk od 12 měsíců do 3 let je také obdobím tvorby stravovacích návyků, obliby jídel a dítě se začíná podílet na rozhodování při výběru potravin. [Vincentová, 2006; Nevoral, 2003] 8

Níže uvedená tabulka naznačuje přibližný vývoj kojenecké výživy během prvního roku života. Tabulka 1: Vývoj kojenecké výživy v prvním roce života Věk (měsíce) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Věková skupina 0-4 měsíce 4-6 měsíců 6-9 měsíců 9-12 měsíců Typ stravy výhradně mléčná (kojení nebo počáteční mléko) kojení nebo počáteční mléko nemléčné příkrmy* kojení nebo pokračovací mléko zeleninové masozeleninové ovocné ovocné mléčné příkrmy obilná kaše Struktura jídla tekutá mixovaná Rozmačkaná rozmačkaná s kousky kojení/kojenecká lahev Způsob krmení Lžička hrníček *U plně kojených dětí zavádění nemléčných příkrmů až po 6. měsíci, u ostatních lze zvolit individuální přístup podle psychomotorického vývoje, zralosti, rizikových faktorů [Szitanyi, 2009] jídlo do ruky 2.1.1 Základní složky potravy Voda Voda je nezbytnou součástí lidského organismu. Dětské tělo je tvořeno vyšším podílem vody než tělo dospělého, je tedy daleko citlivější na její ztráty. Denní potřeba příjmu tekutin kojence je 115-160 ml/kg tělesné hmotnosti (v závislosti na věku). Zdrojem tekutin jsou nejen mléko a nápoje, ale i potrava. Bílkoviny (proteiny) Proteiny jsou základní biologické makromolekuly složené z polypeptidových řetězců obsahujících 100 2000 aminokyselinových zbytků spojených peptidovou vazbou. Proteiny tvoří strukturu živého organismu, katalyzují buněčné reakce a mají zásadní význam pro transkripci genetické informace obsažené v genové DNA. Příjem bílkovin potravou je nezbytným zdrojem dusíku, síry a esenciálních aminokyselin, které si lidský organismus není schopen vytvořit endogenně. Proteinová potřeba kojenců do 6 měsíců je 9

1,73 g/kg, kolem 1 roku 1,2 g/kg a u dětí 5-12 let 1 g/kg tělesné hmotnosti. Hlavními zdroji bílkovin v ekonomicky vyspělých zemích jsou maso, mléko a mléčné výrobky, vejce, luštěniny, obiloviny a zelenina včetně brambor. [Svačina, 2008. s. 27] Tuky (Lipidy) Lipidy jsou organické sloučeniny, které jsou velmi málo rozpustné ve vodě. V biologických systémech mají hlavně funkci zásobních energetických jednotek a jsou stavebními součástmi buněčných membrán. Ve střevě umožňují vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích. Oproti maximálnímu doporučenému energetickému zastoupení tuků v příjmu dospělého, což je 30 %, tvoří energie lipidů mateřského mléka až 50 % celkové energie. [Svačina, 2008] Sacharidy Sacharidy patří spolu s bílkovinami a tuky mezi základní živiny, které jsou pro organismus zdrojem energie. Ve stravě se nacházejí ve formě monosacharidů (glukóza, fruktóza), oligosacharidů (mezi nejvýznamnější oligosacharidy resp. disacharidy patří sacharóza řepný a třtinový cukr, laktóza mléčný cukr, maltóza) a polysacharidů (škrob, dextriny, glykogen, celulóza, inulin). Základním energetickým substrátem metabolismu prakticky každé buňky lidského organismu je glukóza. 2.1.2 Doporučení výlučného kojení a zavádění nemléčných příkrmů Doporučení WHO a UNICEF V současné době jsou na základě evidence based medicine (medicíně založené na důkazech) uznávány především ochranné účinky mateřského mléka a jeho protektivní vliv na rozvoj některých onemocnění v dětském věku i v dospělosti. Mezi tato onemocnění patří například alergie, celiakie či respirační onemocnění u dětí, u dospělých pak obezita, hypertenze a některá autoimunitní onemocnění. World Health Organization a UNICEF vypracovaly společně tzv. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding (2003), což podtrhuje důležitou roli výživy v dětském věku. Mezi klíčové pilíře strategie patří zdůraznění významu kojení a výhradního kojení po období prvních šesti měsíců života. Rizikovými faktory pro vyšší kojeneckou mortalitu i morbiditu, sociální a intelektuální vývoj i psychomotorický vývoj dítěte může být neadekvátní zavádění příkrmů a nedostatečné kojení. Cílem této strategie je nejenom snížit počet případů 10

podvýživy v rozvojových zemích, ale také pozitivně ovlivnit rostoucí výskyt obezity ve vyspělých zemích světa. [Szitanyi, 2009] Doporučení v České republice Pracovní skupina Ministerstva zdravotnictví pro výživu dětí v České republice doporučuje výlučné kojení po dobu 6 měsíců následované pokračováním v kojení spolu s odpovídající komplementární výživou dle potřeb dítěte do 2 let i déle, což je v souladu s doporučením Světové zdravotnické organizace (WHO). Nemléčné příkrmy by dále měly být zavedeny v době, kdy samotné mateřské mléko již nepokrývá energetickou a výživovou potřebu dítěte. [www.mzcr.cz] Rozlišné přístupy k zavádění komplementární výživy Doporučení na zavádění komplementární výživy se v rámci vyspělých zemí různí. V některých státech je doporučováno začít s příkrmy již v době mezi ukončeným 4. - 6. měsícem na rozdíl od doporučení WHO. Tento přístup je podporován Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN). ESPGHAN a EFSA (Evropský úřad pro bezpečnost potravin) doporučují zavádění komplementární výživy (nemléčných porcí) v době od konce 4. do konce 6. měsíce věku. Doporučení tohoto postupu vychází z publikací prokazujících, že oddalování expozice a restrikce v zavádění potenciálních alergenů a lepku vede v rozvinutých zemích k vyššímu výskytu potravinových alergií a celiakie, uvažuje se i o lepku jako spouštěči diabetu 1. typu. K rozvoji imunitní tolerance je zapotřebí opakovaná expozice antigenům v kritickém období, jehož dolní hranicí je 17. a horní hranicí 26. týden života. Zdá se, že důležitým modulačním faktorem je současná výživa mateřským mlékem. Byly publikovány práce, které zjišťují deficienci železa či anémii u dětí plně kojených prvních 6 měsíců. Jedním z hlavních argumentů pro doporučení WHO, tj. výhradního kojení do konce 6. měsíce, je nižší výskyt infekcí. Tento argument však není ve vyspělých zemích s dobrým hygienickým standardem zcela opodstatněný. [Frühauf, 2011, s. 354] 2.1.3 Zavádění příkrmů praktická doporučení V období mezi ukončeným 4. - 6. měsícem, u plně kojených dětí po 6. ukončeném měsíci se dítěti začínají podávat nemléčné příkrmy. První příkrmy by měly být podávány v závislosti na psychomotorickém vývoji. Dítě musí držet hlavičku a být schopno sedět 11

s oporou, koordinovat oči, ruce a ústa při hledání potravy, jejím uchopení a vkládání do úst, polykat a tolerovat tuhou stravu. Jako první se podávají zeleninové příkrmy ve formě pyré. Začíná se jednodruhovou zeleninou. Pro zjištění případné nesnášenlivosti se při zavádění nových potravin udržuje 3-4 denní rozestup. K již vyzkoušeným druhům zeleniny se postupně přidávají další, později pak i maso (cca 20 g/den) a vejce. Dítě se krmí lžičkou, podávání příkrmů z kojenecké lahve se v současné době již nedoporučuje. Ovoce se zavádí do jídelníčku kojence až po zelenině, aby si dítě nezvyklo na sladkou chuť a neodmítalo později zeleninu. Začíná se jedním druhem ovoce obdobně jako u zeleniny. Je vhodné, aby dítě po celý první rok dostávalo mateřské mléko či náhradní mléčnou výživu. Lepek Dle oficiálních českých doporučení by se měl lepek do stravy kojence zavést před ukončeným 7. měsíce života. Dle některých studií však postupné zavádění lepku do stravy dětí, kteří jsou kojeni, redukuje riziko vzniku celiakie v časném dětském věku a pravděpodobně i později, proto ESPGHAN doporučuje zavádět lepek do stravy již dříve a to mezi 4. a ukončeným 6. měsícem. 2.2 Náhradní mléčná výživa 2.2.1 Historie O umělé výživě starověku není mnoho informací. Avšak zachovalý lékařský papyrus ze 16. století př. n. l. zdůrazňuje hodnotu mateřského mléka. Jeho nedostatek byl v bohatých rodinách doplňován nájmem kojných. Mateřské mléko se dále nahrazovalo mlékem různých savců jako krav, koz či oslic, ale například i psů, slonů a velbloudů. Mléko bylo podáváno z různých nádob, jako předchůdce kojenecké lahve sloužil například dutý roh na konci opatřený jelení kůží sloužící jako dudlík. V některých oblastech bylo dokonce rozšířeno i přímé kojení zvířaty. Způsob náhrady mateřského mléka mlékem jiných savců ovšem nebyl příliš vhodný, dítě se muselo brzy začít přikrmovat kaší, aby nedošlo k úmrtí. [Blattná, 1988; Tláskal, 2008] 12

V prvním tisíciletí našeho letopočtu byla pak jako první potrava doporučován med a poté mléko. Kolostrum (neboli mlezivo, které se vylučuje z prsu před začátkem tvorby mateřského mléka) bylo totiž považováno za škodlivé. V patnáctém století byla počáteční výživa stále podobná. Dítěti byla velmi brzy podávána ovesná kaše, později chléb s mlékem a masová polévka. Dle informací z osmnáctého století již bylo v této době první potravou novorozence kolostrum. V 18. století se začaly objevovat první chemické analýzy mateřského a zvířecího mléka. Za ideální bylo považováno mléko mateřské a vědci se snažili vyvinout mléko, které by se podobalo lidskému. V roce 1865 chemik Justus von Liebig zformuloval a nechal si patentovat dětské mléko, skládající se z kravského mléka, pšenice, sladové mouky a hydrogenuhličitanu draselného. [Stevens, 2009; Tláskal, 2008] Na počátku minulého století pak již bylo na základě prvních studií o rozdílech složení kravského a mateřského mléka doporučováno upravovat kravské mléko k umělé výživě ředěním a přidáním sacharidů. První pokusy o zavedení výroby trvanlivých mlék v Evropě sahají do počátků 19. století. Jednalo se však původně o mléka kondenzovaná, nikoli sušená. Technologie výroby sušených mlék byla realizována až o mnoho let později, kdy bylo vyvinuto první sušící zařízení válcová sušárna. Mléka sušená na válcových sušírnách měla velmi špatnou rozpustnost, narušené senzorické vlastnosti a sníženou biologickou hodnotu v důsledku vysoké tepelné zátěže v průběhu dehydratace. Rozvoj výroby sušeného mléka jako základu kojenecké výživy nastal až po zavedení sprejového/ mlhového/ sušení, které nežádoucí následky válcového sušení eliminovalo. [Dědek, 2007, s. 27-28] Historie výroby u nás První závod na výrobu kojeneckých mlék a další dětské výživy u nás byl uveden do provozu v roce 1936 v Moravském Krumlově. V roce 1942 byl v Hlinsku vybudován další závod, ve kterém bylo vyráběno plnotučné sušené mléko pro výživu kojenců pod značkou NIDO a kojenecké mléko pro dietní účely zakysané mléko ELEDON. Nabídka mlék byla postupně rozšiřována, příkladem je kojenecké mléko PELARGON s vyšší sytivostí obohacené o sacharidy. Velkým pokrokem u nás bylo založení specializovaného podniku na výrobu sušených mlék Průmyslu mléčné výživy v roce 1948. V této době roce vznikla i značka SUNAR, 13

která se stala symbolem náhradní mléčné výživy u nás. Mléko se vyrábělo na zařízení dodaném Mezinárodním dětským fondem (UNICEF). Toto mléko mělo ve srovnání s mlékem dříve užívaným řadu výhod, především zaručenou nezávadnost, lepší stravitelnost, standardní jakost a dlouhou trvanlivost. Díky homogenizaci odpadlo kolísání obsahu tuku, na něž jsou kojenci velmi citliví. Při umělé výživě těmito sušenými mléčnými výrobky kojenci lépe prospívali a kojenecká úmrtnost značně poklesla. [Blattná, 1988, s. 12-13; Dědek, 2007] Postupem času byl však zjištěn rozdíl ve složení mateřského a kravského mléka z hlediska jejich složení. Pro novorozence je kravské mléko z výživového hlediska nedostačující. Začalo se tedy vyrábět mléko adaptované. Toto mléko obsahovalo upravené složení tuků, bílkovin a sacharidů, dále pak vitamínů a minerálů. Od roku 1948 až do roku 1990 byla na trh uvedena řada výrobků včetně specializované řady. Kromě základního produktu plnotučného mléka SUNAR a polotučného mléka EVIKO bylo vyráběno polotučné fermentované mléko LAKTON a sušené okyselené mléko s přídavkem maltodextrinu RELAKTON. Později byla vyvinuta další mléka, kupříkladu počáteční mléko FEMINAR (částečně adaptované) či mléko s užitečnou mikroflórou FEMILAKT. Rok 1990 a první polovina 90. let znamenala pro značku SUNAR ztrátu dominantního postavení na českém trhu. V této době došlo k rozdělení republiky, snížila se porodnost a český trh se otevřel zahraniční konkurenci, s kterou značka SUNAR nedokázala držet krok. V roce 1995 pak značku koupila společnost H. J. Heinz, což znamenalo obnovu vývoje a uvedení na trh počátečních formulí SUNAR BABY a pokračovací formule SUNAR PLUS a SUNAR COMPLEX. [Dědek, 2007; Dědek, 2011] Kojenecká lahev Největší pokrok v rozvoji náhradní mléčné výživy kojenců byl zaznamenán od minulého století do současnosti. Svou roli zde hrálo i zjednodušení podávání náhradního mléka. V polovině 19. století byl učiněn velký pokrok ve vývoji kojenecké lahve a savičky. Začaly být používány skleněné lahvičky, nejprve s korkovou savičkou s kolíčky pro regulování průtoku, později byly vynalezeny jednodušší lahvičky s otevřeným koncem a byly preferovány savičky z kůže před korkem. V roce 1845 byl představen první gumový 14

dudlík. Přestože první gumové savičky měly nepříjemný zápach a chuť, začaly se začátkem 20. století používat. [Stevens, 2009] Používání umělé mléčné výživy mělo v důsledku kažení mléka v kojenecké lahvi za následek četná úmrtí kojenců. Proto už v letech 1890 až 1910 byl kladen důraz na čistotu a kvalitu dodávek mléka. Od roku 1912 již byly k dispozici gumové savičky, které bylo možné snadno vyčistit a řada domácností již mohla skladovat mléko v lednicích. [Stevens, 2009] 2.2.2 Legislativa Požadavky na složení počáteční a pokračovací kojenecké výživy určené pro zdravé kojence jsou určeny směrnicí komise 2006/141/ES ze dne 22. prosince 2006 o počáteční a pokračovací kojenecké výživě a o změně směrnice 1999/21/ES. V České republice byly tyto požadavky implementovány Vyhláškou o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití č. 54/2004 Sb. Tato vyhláška mimo jiné stanoví požadavky na složení potravin pro počáteční a pokračovací kojeneckou výživu a jejich označování. Označení Zákon přesně stanoví povinné údaje na balení náhradní mléčné výživy. Mimo přesného uvedení názvu a věkové kategorie, zákon předepisuje také povinnost uvést údaje o využitelné energetické hodnotě vyjádřené v kj i kcal a číselně vyjádřený obsah bílkovin, tuků a sacharidů ve 100 ml připravené potraviny. Dále také vitamíny, minerály, návod k přípravě, upozornění na důležitost správné přípravy, skladování. U počáteční formule navíc musí být uvedena slova Důležité upozornění (nebo podobné vyjádření) následované výrokem, že kojení má přednost před výrobky kojenecké výživy a že by přípravek měl být použit jen na základě doporučení lékaře nebo osoby kvalifikované v oblasti výživy. Reklama Oblast reklamy kojenecké výživy je regulována zákonem č. 40/1995 Sb. o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání. Tento zákon striktně omezuje reklamu především na počáteční 15

kojeneckou výživu. Jediná povolená reklama na počáteční kojeneckou výživu je taková, která je uváděna v publikacích zaměřených na péči o kojence a ve vědeckých publikacích a nesmí vést k závěru, že počáteční kojenecká výživa je rovnocenná mateřskému mléku nebo je lepší. Taková reklama musí obsahovat pouze vědecké a věcně správné údaje. Výrobci a prodejci počáteční kojenecké výživy nesmí poskytovat na veřejnosti zdarma či se slevou vzorky nebo dary na podporu prodeje. Zakázáno je i předávání výrobků se slevou, vzorků nebo jiných propagačních dárků těhotným ženám, matkám a členům jejich rodin na veřejnosti. V prodejnách je zakázána reklama, která by mohla podněcovat širokou veřejnost ke koupi počáteční kojenecké výživy, zejména rozdáváním vzorků, zvláštním způsobem vystavení, poukazem na slevu nebo zvláštní výhodou. [Zákon č. 40/1995 Sb.] 2.2.3 Příprava Příprava mléka musí být provedena v souladu s pokyny uvedenými výrobcem, aby byla zaručena jeho správná výživová hodnota a nezávadnost. Důležitou zásadou je používat vždy čisté kojenecké lahve či jiné pomůcky pro podání mléka. Tyto by měly být vysterilizované ve vroucí vodě či jiném sterilizátoru. K přípravě je potřeba použít nezávadnou kojeneckou vodu, která by měla být převařena a následně zchlazena na přibližně 40 C. Tato opatření jsou důležitá jako prevence bakteriální kontaminace, která by mohla způsobit infekci kojence (nejvyšší riziko je u kojenců do 2 měsíců věku). Kojenecká voda musí splňovat dusičnanový limit WHO, který přebírá i EU a ČR. Tento limit je 50 mg/l a je stanoven s ohledem na riziko kojenecké methemoglobinémie. Množství sušeného mléka pro přípravu mléčné porce by nemělo být upravováno, v takovém případě by mohla hrozit dehydratace či podvýživa. Každá porce mléka by měla být připravena čerstvá těsně před konzumací a nedopité mléko se nemá uchovávat pro další konzumaci. Pokud je zapotřebí mléko připravit mimo domov, doporučuje se uchovat teplou vodu v termosce a mléko připravit těsně před konzumací. 16

2.2.4 Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy S vývojem přípravků náhradní mléčné výživy u nás došlo k určitému útlumu přirozené výživy. Náhradní mléčnou výživu díky její propagaci v 50. letech začaly používat i matky, které mohly kojit. Největší pokles kojení byl zaznamenán v 60. letech, poté nastal opět nárůst především díky rostoucí propagaci kojení v porodnicích a u pediatrů. V roce 1998 byla založeno občanské sdružení Laktační liga, která se zaměřuje na konzultace a poradenství pro kojící ženy a zdravotníky. [Tláskal, 2008] Pro zavedení náhradní mléčné výživy je několik důvodů: zdravotní důvody matky či dítěte (viz kontraindikace kojení), matka nemá mateřské mléko nebo je ho nedostatek, nevůle kojit. 2.3 Kojení versus náhradní mléčná výživa 2.3.1 Kojení a mateřské mléko Kojení Kojení je nepřekonatelný způsob poskytnutí ideální potravy pro zdravý růst a vývoj dětí, který má jedinečný biologický a emocionální vliv na zdraví matky i dítěte. Mateřské mléko svými vlastnostmi chrání kojence proti vzniku infekce. Prevalence a délka kojení v mnoha částech světa klesla z různých sociálních, ekonomických a kulturních důvodů. S nástupem moderních technologií a nového životního stylu byla důležitost tohoto tradičního způsobu výživy v mnoha společnostech značně snížena. [WHO, 1989] WHO a UNICEF společně vypracovaly Globální strategii výživy kojenců a malých dětí, jejímž cílem je obrátit světovou pozornost na významný vliv výživy na růst a vývoj, zdraví a tedy i přežití kojenců a malých dětí. Důraz je kladen především na výživu v časném období života a význam kojení, obzvláště pak výlučného kojení, v prvním půlroce života. Globální doporučení WHO pro výživu kojenců a malých dětí jsou: kojení zahájit do 1 hodiny po porodu, 17

výlučné kojení po dobu 6 měsíců, vhodné přikrmování od ukončeného 6. měsíce. [Kudlová, 2005] Většina českých žen ještě než otěhotní je rozhodnuta své dítě kojit, 95 % matek kojení zahájí, ale jen 35 % kojí dítě plně do konce 6. měsíce. Jedna z posledních u nás provedených studií uvádí, že průměrná doba výlučného kojení dětí je 3,9 měsíců. [Frühauf, 2009, s. 88; Tláskal, 2008, s. 87] Zásady pro úspěšné kojení Téměř každá žena je schopna své dítě kojit. Ačkoliv kojení je přirozený akt, je to i umění, kterému je třeba se naučit. Proto matky potřebují podporu a pomoc k zahájení a udržení kojení ať již ze strany zdravotnických profesionálů tak i ze strany rodiny. Pro úspěšný začátek kojení se doporučuje: přiložení dítěte k prsu časně po porodu (do 30 minut - 2 hodin), první den se dítě k prsu přikládá pravidelně, přibližně po třech hodinách, první dva až tři týdny přikládat dítě k oběma prsům, neomezovat délku kojení, intervaly mezi kojením mohou být nepravidelné, ne však delší než 6 hodin (tvorba mléka se začne snižovat), poloha při kojení musí být pohodlná pro matku i dítě, netlačit hlavičku dítěte k prsu násilím. Důležitou roli hraje také správná technika kojení, která zahrnuje správnou vzájemnou polohu matky a dítěte, správné držení prsu a nabízení dítěti, správné přisátí a sání dítěte. Ženy, které mají obtíže s kojením ať již na začátku či v jeho průběhu mohou bezplatně kontaktovat laktační ligu (www.kojeni.cz), která se mimo jiné zaměřuje na konzultační a poradenskou činnost pro kojící ženy a zdravotníky. Mateřské mléko Kojením poskytne matka svému dítěti nejprve kolostrum a později mateřské mléko. Kolostrum neboli mlezivo je nažloutlé barvy a obsahuje vysoké množství bílkovin, obranných látek a solí, které jsou pro novorozence v tomto období nejdůležitější. Mlezivo je lehce stravitelné a jeho poměrně malé množství by mělo dítěti vystačit, dokud se nezačne tvořit mateřské mléko, což nastává 2-3 den po porodu. Mateřské mléko je nejvhodnější a nejpřirozenější potravou dítěte. Svým složením nejlépe odpovídá 18

fyziologickým potřebám novorozence i kojence, obsahuje imunitně aktivní látky, zajistí dodávku potřebných živin a vody. Nespornou pozitivní vlastností mateřského mléka je struktura složení mastných kyselin (MK). Mateřské mléko obsahuje větší množství nenasycených mastných kyselin než kravské mléko. Obzvlášť významné jsou mezi nenasycenými mastnými kyselinami polynenasycené mastné kyseliny, omega 6 a dále omega 3 MK. Význam nenasycených mastných kyselin spočívá především ve vyzrávání nervového systému dítěte, jsou součástí fosfolipidů buněčných membrán, a ovlivňují tak významně jejich funkci. V praxi to ukazují údaje ze studií o lepších senzorických funkcích nebo dokonce i lepším IQ u déle kojených dětí. Význam mateřského mléka je zřejmý i při tvorbě imunitního systému. Kojenec získává sekreční protilátky třídy IgA, které jsou nejvíce obsaženy v kolostru. Ty jsou nenahraditelné v ochraně před mikroorganismy vyvolávajícími zánět trávicího traktu. [Nováková, 2012; Tláskal, 2008] Složení mateřského mléka Kojené dítě v mléce dostává právě takové množství a koncentraci jednotlivých živin, jaké jeho vyvíjející se organismus potřebuje. Složení mléka se tak mění v průběhu jednoho dne i v průběhu jednoho jediného kojení. Jako příklad je možné uvést rozdíl ve složení kolostra a zralého mléka. Kolostrum obsahuje nižší koncentraci tuků než zralé mléko (produkované přibližně od třetího týdne života) a vyšší koncentraci bílkovin a solí. Tento poměr se postupně zcela mění současně se změnou metabolických a růstových požadavků dítěte. Koncentrace většiny živin a bioaktivních faktorů v mateřském mléce postupně klesá, dítě ho však přijímá ve stoupajícím množství. Tvorba různých složek mléka buňkami mléčné žlázy využívá řadu pozoruhodných mechanismů a metabolických dějů. [Paulová, 2010] Energetická hodnota mateřského mléka Na energetické hodnotě mateřského mléka se nejvyšší mírou podílejí tuky - 50 %, dále sacharidy (laktóza) - 40 % a zbytek tvoří bílkoviny - 7 až 10 % kalorické hodnoty. Kalorická hodnota mateřského mléka je přibližně 67 kcal/100ml. [Paulová, 2010] 19

Bílkoviny Nejstálejší součástí mateřského mléka jsou bílkoviny (0,9 1,3 g/100ml), jejichž hlavní složkou je laktalbumin. Díky poměru laktalbuminu ke kaseinu (60 : 40) je mléko snadno stravitelné. V porovnání s mléky ostatních savců je obsah bílkovin v MM velmi nízký. Tento obsah je však plně dostačující pro optimální růst a zároveň představuje nízkou zátěž pro nevyzrálé ledviny kojence. Až čtvrtinu bílkovin tvoří obranné látky. Tuky Tuky jsou naopak nejvariabilnější složkou mateřského mléka. Jejich množství se pohybuje od 2 g/100 ml v kolostru do 4,5 g/ ml ve zralém mléce. Obsah tuků je 4 5 krát vyšší v zadním mléce než v předním mléce. Přibližně 98 % tuků je tvořeno triglyceridy, z hlediska obsahu mastných kyselin je 42 % nasycených mastných kyselin a 57 % nenasycených mastných kyselin. Mezi významné složky mateřského mléka patří cholesterol, který má spolu s nenasycenými mastnými kyselinami významný vliv na vývoj CNS. Sacharidy Hlavním sacharidem mateřského mléka je laktóza, dále je obsažena galaktóza, fruktóza a malé množství oligosacharidů. Obsah laktózy v mléce není stálý a stoupá ze 4 % v kolostru na 7 % procent ve zralém mléce (6,8 7,2 g/100 ml). Významnou funkcí laktózy je usnadnění resorpce vápníku a železa. [Paulová, 2010; Tláskal, 2008] Vitaminy Mateřské mléko ve většině případů obsahuje dostatečné množství vitamínů potřebných pro zralého kojence. Obsah některých vitamínů však může kolísat v závislosti na výživě matky (např. množství vitamínu E je dostatečné v mléce žen, které mají dostatečný příjem nenasycených mastných kyselin; u vegetariánek bývá nedostatkový vitamín B12). Minerální a stopové prvky Koncentrace důležitých prvků (sodík, vápník, železo, magnezium, fosfor, měď a fluor) je v mateřském mléce dostatečná, pokud kojící žena sama netrpí jejich nedostatkem. Ve srovnání s kravským mlékem je celkové množství minerálních látek v mateřském mléce nižší, což odpovídá požadavkům dítěte. [Paulová, 2010] 20

Tabulka 2: Srovnání obsahu minerálních látek v mateřském a kravském mléce (mg/100 g) Prvek MM Kravské mléko Vápník 23,7-34,0 126 130 Sodík 15 58 Hořčík 3,4-11,7 9,2-23,6 Fosfor 6,6-38,3 80,2-94,4 Železo 0,05-0,25 0,04 Zinek 0,02-0,38 0,1-0,50 Celkový obsah minerálních látek 190-220 700 970 [Blattná, 1988; Drbohlav; Adámková, 2010] Kontraindikace kojení Jak již bylo dříve uvedeno, důvodem k zavedení náhradní mléčné výživy může být kontraindikace kojení. Ta nastává v následujících případech: absolutní u dětí s galaktosémií částečná u dětí s fenylketonurií u dětí matek infikovaných HIV/AIDS u dětí matek užívajících drogy. Situace, kdy je kojení kontraindikováno dočasně V těchto případech by měla být laktace matky udržována pravidelným odstříkáváním mléka, které se vylije, dokud není ukončena léčba či odstraněna zdravotní příčina dočasné kontraindikace kojení. Herpes simplex na prsu, přičemž dítě může být kojeno z druhého prsu. Z postiženého prsu nekojit, dokud léze nezmizí. Herpes zoster- platí stejná opatření jako u herpes simplex. Plané neštovice, které se objeví do 5 dnů před a 2 dnů po porodu. Matka by tedy měla být od dítěte izolována, dokud puchýřky neprasknou. Aktivní TBC - Děti matek s čerstvou aktivní TBC infekcí by měly být od matky odděleny, dokud léčba nezačne působit a matka již není infekční. Matka by měla mléko odstříkávat a může ho podávat dítěti. Tyto děti by měly také podstoupit odpovídající očkování a chemoprofylaxi. 21

Radioaktivní izotopy většina diagnostických procedur nevyžaduje přerušení kojení a pro většinu vyšetření lze najít vhodný radionuklid s krátkým poločasem rozpadu. Doba přerušení kojení je 5x delší než poločas rozpadu. Chemoterapie matky Některé léky- seznam léků, kvůli kterým je kojení dočasně kontraindikováno, je pravidelně publikován WHO, UNICEF, Americkou pediatrickou akademií a lze je najít i v jiných databázích. [Mydlilová, 2011, s. 4-5] Srovnání mateřského mléka a mlék jiných savců Kravské mléko neupravené Minimálně po dobu prvního roku života není neupravené kravské mléko vhodné jako náhrada mateřského mléka, ideálně pak do tří let. Důvodem je vysoký obsah bílkovin a minerálních látek, které zatěžují ledviny a naopak nedostatek železa, jódu a důležitých vitamínů. Navíc neupravené kravské mléko obsahuje alergeny přecházející ze stravy krávy do mléka, které v dětském organismu mohou způsobovat alergie. Kozí mléko Kozí mléko rovněž není vhodné pro svůj vysoký obsah bílkovin a minerálů a nízký obsah vitamínů (C, D, B12, kyseliny listové) a železa. Nehodí se ani jako náhrada při alergii na bílkovinu kravského mléka, jeho bílkovina je stejně cizorodá a hrozí riziko zkřížené alergie. Ze stejných důvodů není doporučováno ani mléko ovčí stejně jako kobylí mléko, které má příliš nízký obsah tuku. [Nevoral, 2003][www.kojeneckavyziva.cz] Tabulka 3: Porovnání složení mléka různých savců Složení g/100ml mléka MM Kravské Ovčí Kobylí Kozí Bůvolí Tuky 3,5 3,6 7,4 1,5 4,5 7,4 Laktóza 6,2-7,5 4,6 4,9 5,5-7,2 4,3 4,4 Bílkoviny 0,9 3,4 5,5 2,3 2,9 3,8 Vápník 20-32 116-119 162-259 - 102-203 - Železo 0,03 0,09 0,04 0,03 0,1-0,01 0,1 - [www.olmipex.cz; Grieger, 1990; Čurda, 2006; Szitanyi, 2009; Adámková, 2010] 22

2.3.2 Náhradní mléčná výživa Základní surovinou pro výrobu náhradní mléčné výživy je ve většině případů kravské mléko, legislativa však nyní připouští i použití bílkoviny kozího mléka. Snahou výrobců je přiblížit její složení mateřskému mléku v maximální možné míře. Na trhu je v současnosti celá řada přípravků, které odpovídají měnícím se potřebám kojenců a batolat (podobně jako se mění mateřské mléko). V nabídce jsou mléka počáteční, pokračovací a batolecí. Mléko tak lépe vyhovuje potřebám vyvíjejícího se organismu. Hlavní složky náhradní mléčné výživy Bílkoviny a dusíkaté látky Počáteční kojenecká výživa obsahuje obvykle více bílkovin, než je obsaženo v mateřském mléce. Bílkoviny kravského mléka se však liší od bílkovin mateřské mléka z hlediska zastoupení jednotlivých amonikyselin. Aminokyselinové složení náhradní mléčné výživy je tedy upravováno, a tím současně snížen obsah bílkovin, tak aby byla omezena metabolická zátěž při výživě zejména v prvních měsících života. Stejně jako u mateřského mléka by měl být hlavní bílkovinou laktalbumin. Z dusíkatých látek nebílkovinné povahy je kojenecké mléko obohacováno o nukleotidy, které zajistí správnou funkci imunitního systému a krvetvorbu. Mezi dalšími látkami jsou taurin, karnitin, cholin a inositol. [Suchopár, 2011] Lipidy Tuky jsou důležitým zdrojem energie, která je potřebná pro rychlý růst v kojeneckém věku. Jsou i součástí buněčných membrán a zdrojem vitamínů rozpustných v tucích. Dalšími nepostradatelnými složkami jsou nenasycené mastné kyseliny (kyselina linolová a linoleová) a polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (LC-PUFA), které podporují příznivý vývoj vizuálních a mozkových funkcí. Nedostatek polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem vyskytujícím se u nedonošených novorozenců bývá doplňován i při kojení ve formě tzv. fortifikátorů mateřského mléka. Sacharidy Hlavním cukrem kojenecké formule je laktóza. Význam laktózy spočívá v podpoře kolonizace střeva probiotickými bakteriemi, dále usnadňuje resorpci vápníku a železa a je nezbytným prvkem pro tvorbu galaktolipidů při vývoji CNS. Legislativa připouští i 23

přítomnost jiného cukru (sacharóza, maltóza, maltodextriny, glukóza a bezlepkové škroby) v počáteční formuli, což však není považováno za optimální. Kojenec by měl v prvních 4 měsících dostávat přednostně mléka, která obsahují výhradně laktózu. Mimo to, že sacharóza zvyká děti na sladkou chuť, přispívá ke vzniku zubního kazu a může vést k manifestaci hereditární fruktosemie. Do formulí jsou dále přidávány oligosacharidy, které mají funkci prebiotik. [Nevoral, 2003; Suchopár, 2011; Szitanyi, 2009] 2.3.3 Výhody kojení a náhradní mléčné výživy Výhody kojení pro dítě Výhody kojení pro dítě jsou především zdravotního charakteru. Látky obsažené v mateřském mléce působí preventivně z hlediska vzniku různých infekcí a u nemocných příznivě ovlivňuje průběh onemocnění. Kojení chrání dítě před střevními problémy jako jsou průjmy a zácpa, snižuje výskyt zánětů dýchacích cest a středouší. Kojené dítě má také nižší riziko vzniku obou typů cukrovky, aterosklerózy a jiných civilizačních chorob a také je lépe chráněno před rozvojem alergických onemocnění. Výskyt zhoubných nemocí krvetvorby, leukémie a lymfomů, výskyt anémie jsou nižší u kojených dětí. Četné studie uvádí, že déle kojené děti v pozdějším věku trpí méně často nadváhou či obezitou než uměle živené děti. Další pozitivní vlastností kojení je lepší vývoj duševních schopností a silnější kosti v dospělosti a ve stáří. V souvislosti s kojením se hovoří o nižší pravděpodobnosti náhlého úmrtí v průběhu prvního roku. [Nevoral, Paulová, 2007; Tláskal, 2008] Výhody kojení pro matku Kojení má příznivý vliv na zdraví matky. Poporodní změny organismu ženy probíhají ve vyšší míře nekomplikovaně, přirozeně a děloha se rychleji vrací do původního stavu a poporodní ztráty krve jsou nižší. Kojící ženy méně často trpí chudokrevností a významně nižší je i výskyt rakoviny prsu, dělohy a vaječníků, při správné výživě klesá i riziko osteoporózy. Postava kojící ženy se také rychleji a snadněji dostává do stavu před těhotenstvím. Nezanedbatelnou výhodou kojení je podpora citové vazby matky a dítěte, která se tak vytváří zcela přirozeně. Kojení je levnější než umělá výživa. Kojit lze kdykoliv, kdekoliv a je mléko je vždy připravené. [Paulová, 2010] 24

Výhody náhradní kojenecké výživy Náhradní kojenecká výživa je cenný přípravek pro ženy, které nemohou kojit ať již z důvodů zdravotních či jiných, některé ženy nekojí z přesvědčení. Největší výhodou podávání umělého mléka, je zřejmě osvobození matky mléko dítěti může podat otec či jiná osoba. Lze se v krmení například střídat v noci a matka si tak může odpočinout, této vymoženosti využívají i ženy, které se chtějí brzy vrátit do práce. Matka také nemusí dodržovat žádné dietní omezení. Děti krmené kojeneckou formulí většinou dodržují o něco snazší denní a noční režim, protože díky vyšší sytivosti umělého mléka je není potřeba tak často krmit. 2.4 Přehled produktů 2.4.1 Počáteční náhradní mléčná výživa Počáteční kojenecká výživa je vhodná od prvních dnů narození do přibližně 6 měsíců věku (může však být podávána i déle). Připravována je převážně na základě tzv. adaptované bílkoviny kravského mléka (obsahuje změněný poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu), která je lépe stravitelná. Může být připravena i z hydrolyzované bílkoviny kravského mléka nebo izolátů sójových bílkovin, s energetickou hodnotou 60-70 kcal/100 ml mléka, obsahem bílkovin do 2 g/100 kcal, u hydrolyzátů 2,25 g/100 kcal.[suchopár, 2011; Nevoral, 2003] Počáteční formule obsahuje upravený poměr syrovátky a kaseinu, který je u kravského mléka 20:80, zatímco u mateřského mléka 70:30. U počáteční formule je tento poměr vyšší nebo roven jedné. Betalaktoglobulin, přítomný v kravském mléce, se v mateřském mléce vůbec nevyskytuje. Hlavní bílkovinou mateřského mléka je laktalbumin, který je stejně tak obsažen i v počáteční kojenecké výživě. Důležitou roli v počáteční formuli hrají tuky, které kryjí asi 50 % energetické potřeby dítěte. Množství vitamínů, stopových prvků a minerálů jsou přesně stanovena. Přehled přípravků počáteční náhradní mléčné výživy je uveden v příloze v tabulce č. 1. 25

2.4.2 Pokračovací náhradní mléčná výživa Pokračovací kojenecká výživa bývá zaváděna od ukončeného 6. měsíce případně při zavedení nemléčných příkrmů dříve po ukončeném 4. měsíci. Pokračovací formule již nekryje plně nutriční nároky kojence a je vhodná jako součást smíšené stravy. Toto mléko by tedy nemělo být podáváno, pokud je kojenec na výlučně mléčné stravě. Obsah bílkovin oproti neupravenému kravskému mléku je nižší, poměr kaseinu a syrovátky je stejný (20 : 80). Bylo totiž zjištěno, že starší kojenci ve vyspělých evropských státech, kteří již jedí příkrmy a pijí neupravené mléko, přijímají ve věku 6 12 měsíců až 3-krát více bílkovin, než je doporučená dávka. Význam podávání tohoto typu mléčné výživy spočívá v obohacení železem, jódem a zinkem jako primární prevence deficitu těchto mikronutrientů v růstovém období dítěte. Doporučuje se i obohacování o vitamíny A, D, E, C. [Suchopár, 2011; Nevoral, 2003] Přehled přípravků pokračovací náhradní mléčné výživy je uveden v příloze v tabulce č. 2. 2.4.3 Batolecí mléka Na trhu je k dispozici také pokračovací mléčná výživa pro starší kojence a batolata. Tato mléka jsou označována čísly 3, 4, 5, junior. Jedná se o plnotučné kravské mléko se sníženým obsahem bílkovin, obohacená železem, stopovými prvky a vitamíny. [Suchopár, 2011] Přehled přípravků batolecí náhradní mléčné výživy je uveden v příloze v tabulce č. 3. 2.4.4 Hypoalergenní přípravky pro preventivní použití Hypoalergenní (hypoantigenní) mléka označována jako H.A. jsou mléka určená pro děti s rodinnou alergickou zátěží (alespoň jeden z rodičů či sourozenec trpí alergií) jako prevence vzniku alergie. Snížení alergického potenciálu mléka se dosahuje štěpením alergizující bílkoviny na menší fragmenty (peptidy). Štěpené bílkoviny ovlivňují chuť mléka, která je mírně nahořklá. [Suchopár, 2011; Nevoral, 2003; Gregora, 2009] Jak popisuje MUDr. Jiří Novák z oddělení Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici v Praze ve svém článku, na základě provedených nedávných studií není prokázán pozitivní vliv podávání těchto hypoalergenních preparátů dětem se 26

zvýšeným rizikem vzniku alergie. Dle výsledků těchto studií jde dokonce v některých případech o opačný efekt. Výskyt průduškového astmatu či atopického ekzému byl v rizikové skupině dětí, které užívaly HA mléko vyšší než u dětí krmených standardní kojeneckou výživou. Opodstatněné použití je pouze u dětí s prokázanou alergií. [Novák, 2014] Za nejlepší prevenci rozvoje alergického onemocnění je považováno plné kojení, proto jsou tato mléka vhodná pro případ, že kojení není možné. Přehled hypoalergenních přípravků pro preventivní použití je uveden v příloze v tabulce č. 4. 2.4.5 Hypoalergenní přípravky pro léčebné použití Zhruba u 2 5 % kojenců se vyskytne alergie na kravské mléko. Pro tyto děti je vhodné mléko s vysokým stupněm štěpení bílkoviny (tzv. extenzivní hydrolyzáty) nebo čistě aminokyselinové přípravky, které mají velmi sníženou alergenicitu, výrazně nižší než přípravky pro preventivní použití. Tyto preparáty by měly být použity jen v případě prokázané alergie a to na doporučení alergologa. [Suchopár, 2011; Nevoral, 2003; Gregora, 2009] Přehled hypoalergenních přípravků pro léčebné účely je uveden v příloze v tabulce č. 5. 2.4.6 Speciální náhradní mléčná výživa Zejména pro děti se zdravotními obtížemi jsou určeny speciální preparáty náhradní mléčné výživy. Mléka pro nedonošené děti a děti s nízkou porodní hmotností U většiny nedonošených dětí je zapotřebí kombinace parenterální a enterální výživy. Parenterální výživa by měla zajistit dostatečné množství tekutin a živin do doby, kdy je tolerována enterální výživa v množství, které je postačující k růstu a vývoji dítěte. Tolerance souvisí se schopností sání, koordinací polykání s dýcháním, zralosti trávicího traktu, závisí na kapacitě žaludku, respiračním stavu. Upřednostňováno je mateřské mléko, které je v případě neprospívání dítěte obohacováno o sacharidy, bílkoviny syrovátky, vitamíny a minerály. K tomuto účelu jsou určeny přípravky, které se 27

k mateřskému mléku přidávají v podobě prášku nebo v tekuté formě (fortifikátory mateřského mléka). V případě, že není mateřské mléko k dispozici, podává se dítěti náhradní mléčná výživa pro nedonošené děti. Tato výživa je oproti přípravkům pro donošené děti charakteristická větší energetickou hodnotou a zvýšeným množstvím bílkovin a minerálů, obsahuje adaptovanou bílkovinu s převahou syrovátkových bílkovin. [Nevoral, 2003] Přehled přípravků pro nedonošené děti a děti s nízkou porodní hmotností je uveden v příloze v tabulce č. 6. Počáteční výživa ze sóji Při alergii na bílkovinu kravského mléka zprostředkovanou IgE je možné použít sójový preparát. U alergií nezprostředkovaných IgE, které se projevují enterokolitidou nebo enteropatií, je velké riziko (30 50 %) vzniku rovněž alergie na bílkovinu sóji. Takto postižené děti mají být proto léčeny proteinovými hydrolyzáty s vysokým stupněm štěpení. Složení počáteční výživy ze sóji je přizpůsobeno požadavkům kojence. Tato výživa obsahuje rostlinnou bílkovinu, musí být proto obohacena methioninem, karnitinem, taurinem, cysteinem, vápníkem, železem, stopovými prvky a vitamíny. Tato výživa je nejčastěji používána u výše uvedené alergie na bílkovinu kravského mléka, dále u vegetariánského způsobu výživy, galaktosemii (porucha metabolismu galaktózy) a u dětí s přechodným deficitem laktázy. [Nevoral, 2003] O vhodnosti použití přípravku kojenecké sójové výživy by měl rozhodnout dětský lékař. Antirefluxová mléka Antirefluxová (antireurgitační) mléka značená písmeny AR, mohou díky přídavku zahušťovadla zmírnit časté ublinkávání nekojených dětí živených pouze mlékem. Jako zahušťovadlo se používá rýžový či bramborový škrob nebo vláknina karubin ze svatojánského chleba. Zahuštěním mléka se znesnadní jeho zvracení. Tato mléka tedy sníží počet refluxních epizod, avšak nechrání sliznici jícnu před expozicí kyselému prostředí. Proto by tyto přípravky měly být podávány jen kojencům, kteří neprospívají. [Suchopár, 2011; Nevoral, 2003] 28

Mléka se sníženým obsahem mléčného cukru (laktózy) Mléka se sníženým obsahem laktózy jsou léčebné dietní přípravky kojenecké výživy pro děti trpící dočasnou nebo trvalou nesnášenlivostí laktózy. Tato intolerance se projevuje nejčastěji zažívacími obtížemi. Přehled přípravků pro podání při zažívacích obtížích je uveden v příloze v tabulce č. 7. 2.5 Význam prebiotik a probiotik a obohacování mléka 2.5.1 Co jsou to prebiotika a probiotika Prebiotika jsou nestravitelné složky potravy, které nepodléhají štěpení v horní části trávicího traktu a jsou fermentovány bakteriemi tlustého střeva. Díky tomu mohou selektivně podpořit růst organismu prospěšných bakteriálních kmenů a pozitivně působit na zdraví jedince. Přirozeným prebiotikem jsou oligosacharidy mateřského mléka (cca v množství 10 g/l). [Bronský, 2011b, s. 359] Probiotika jsou živé, zdraví prospěšné mikroorganismy, jejichž orální suplementace nebo obohacení potravin v dostatečném množství ovlivní střevní mikroflóru hostitele a mají potenciálně zdraví prospěšný efekt. [Sýkora, 2011, s. 82] 2.5.2 Význam prebiotik a probiotik Význam oligosacharidů v mateřském mléce byl relativně dlouhou dobu neznámý. Dnes se již ví, že oligosacharidy patří mezi prebiotika, která podporují růst a usídlení některých kmenů bakterií v trávicím traktu dítěte a pomáhají tak optimálně ovlivňovat složení střevní mikroflóry (mikrobiom), čímž podporují imunitu a zdraví jedince. V časném věku kojených dětí patří mezi tyto kmeny především bifidobakterie, řadící se mezi kmeny probiotických bakterií, tzv. probiotika. Oligosacharidy přítomné v mateřském mléce jsou schopny blokovat vazebná místa pro patogenní mikroorganismy na epiteliálních buňkách hostitele. [Tláskal, 2008; Nevoral, 2012] Probiotika mají významný vliv na funkci střevní bariéry a ovlivňují tak imunitní odpověď hostitele. Přibližně 80 % imunitně aktivních buněk organismu se nachází v imunitní tkáni trávicího traktu. [Bronský, 2011a] 29

Střevní mikrobiom a jeho funkce Pro pochopení významu prebiotik a probiotik je potřeba znát význam střevního mikrobiomu. Střevní mikroflóra kojeného dítěte se vytváří hned po narození a její součástí jsou probiotické bakterie. První mikroorganismy se do ústní dutiny a dále do trávicího traktu dostávají již při průchodu dítěte pohlavními cestami matky. Další mikroorganismy se do zažívacího traktu dostávají spolu s potravou. Oproti dítěti porozenému císařským řezem je kolonizace střeva probiotickými bakteriemi u dítěte narozeného přirozenou cestou mnohem časnější. [Tláskal, 2008] Střevní slizniční obranný systém je nedílnou součástí imunoregulačního mechanismu, který zahrnuje střevní mikroflóru. [Sýkora, 2011, s. 180] Ta ovlivňuje humorální, buňěčnou i nespecifickou imunitu a význam má i v pomoci při trávení a při odstraňování nebo inaktivaci škodlivých látek. Dosažení dospělého typu střevního mikrobiomu nastává ve věku 1-2 let, proto je výživa v časném věku tak významná. Výskyt různých imunopatologických chorob může být pravděpodobně ovlivněn dysregulací nebo nesouladem vývoje střevního slizničního systému v časném období vývoje kojence. Příkladem jsou choroby atopické (astma, ekzém, alergická rýma) nebo autoimunitní (diabetes mellitus 1. typu, Crohnova choroba). [Sýkora, 2011, s. 180] Střevní mikroflóru lze tedy ovlivnit pomocí prebiotik, probiotik a synbiotik (kombinace obou). 2.5.3 Obohacování kojeneckých formulí prebiotiky V kojeneckých formulích se používá několik druhů prebiotických směsí. Jde především o deriváty oligosacharidů (složených z 2 10 monosacharidových jednotek). Nejvíce se osvědčuje kombinace galaktooligosacharidů s nízkou molekulovou hmotností (scgos) a fruktooligosacharidů s vysokou molekulovou hmotností (IcFOS) v poměru 9 : 1. Tato směs, jejíž účinky byly prokázány v řadě studií, je součástí evropských doporučení týkajících se složení kojenecké mléčné výživy. [Bronský, 2011b] Výsledky studijí prokázaly významně vyšší množství bifidobakterií a laktobacilů ve stolici dětí živených preparáty obohacenými o směs prebiotik. Obohacení kojeneckých formulí směsí prebiotik může přispět k dosažení střevního mikrobiomu složením se blížícímu střevnímu mikrobiomu kojených dětí. [Nevoral, 2012] 30

Dále dosavadní výsledky naznačují, že náhradní kojenecká mléčná výživa obohacená směsí průmyslově vyráběných prebiotik může mít pozitivní vliv na výskyt atopické dermatitidy a dalších alergických projevů u kojenců s rizikem rozvoje alergického onemocnění. [Bronský, 2011b] Probiotika Střevní mikroflóra kojeného a uměle živeného dítěte se liší, u kojených dětí převládají bifidobakteriální kmeny a Laktobacillus, u dětí uměle živených je spektrum bakterií mnohem pestřejší. Z tohoto faktu se odvíjí snaha přiblížit složení střevní mikroflóry uměle živených dětí dětem kojeným, proto jsou některá mléka obohacována o probiotické bakterie. Dlouhodobý příznivý účinek na vyvíjející se imunitní systém však musí být teprve prokázán a jsou doporučovány další studie, které by definovaly dlouhodobý zdravotní prospěch pocházející z podávání prebiotik a probiotik. [Nevoral, 2012; Sýkora, 2011] 31

3 Praktická část Cílem praktické části práce bylo zjištění důvodů pro zavedení náhradní mléčné výživy, změny značky a druhu. Jako nejvhodnější metoda bylo zvoleno dotazníkové šetření. Dotazník byl vytvořen jako zcela anonymní a byl určen ženám majícím děti. Otázky byly vytvořeny pro porozumění laické veřejnosti, nebyly užity žádné odborné výrazy. Použitý dotazník obsahuje 12 otázek, z nichž na některé bylo možné zvolit pouze jednu odpověď, u některých i více odpovědí. Dotazník byl vypracován v elektronické i papírové verzi. Elektronická verze dotazníku byla zveřejněna na internetovém diskuzním portále, rozeslána známým a příbuzným, kteří byli požádáni o další distribuci. Papírová verze byla v menším množství příležitostně rozdána na dětském hřišti a známým. Dotazník obsahuje uzavřené otázky s možností jedné odpovědi, dále uzavřené otázky s možností více odpovědí. U některých otázek byla možnost vlastní odpovědi, pokud respondentce nevyhovovala žádná z nabídnutých variant. 3.1 Vyhodnocení dat z dotazníku Celkem bylo získáno 296 vyplněných dotazníků, z nichž bylo 12 vyřazeno pro chybné vyplnění. Sběr dat probíhal od začátku března do poloviny května 2014. Otázka č. 1 Krmila jste své dítě umělým mlékem (počáteční, pokračovací, batolecí označována čísly 1, 2, 3, 4 nebo např. Junior)? Otázka číslo jedna vyloučila z dotazníkového šetření ženy, které své dítě pouze kojily a nepodávaly náhradní mléčnou výživu. Z dotazovaného vzorku bylo 21,83 % matek, které své dítě pouze kojily a 78,17 % matek, které svému dítěti podávaly náhradní mléčnou výživu. Celkem bylo získáno 222 respondentek majících zkušenost s náhradní mléčnou výživou, které odpovídaly na následující dotazy. 32

Graf č. 1: Podíl výlučně kojících matek a matek podávajících náhradní mléčnou výživu [graf vlastní] Otázka číslo 2: Svému dítěti jste podávala: Počáteční mléko (označované číslem 1) Pokračovací mléko (označované číslem 2) Batolecí mléko (označované čísly 3, 4 či Junior obvykle podávána od 1 roku) Speciální druh mléka (např. bezlaktózové mléko, mléko pro děti s alergií na bílkovinu kravského mléka) V této otázce byly respondentky požádány o uvedení všech možností, které jsou pro ně relevantní. Z dotazovaného vzorku žen má 146 respondentek zkušenost s podáváním počáteční náhradní mléčné výživy, stejný počet žen podávalo mléko batolecí a 140 dotazovaných uvedlo mléko pokračovací. Tento výsledek lze vysvětlit tím, že dotazník vyplňovaly i matky s dítětem mladším 6 měsíců. 27 respondentek podávalo svému dítěti speciální druh mléka, což odpovídá 12 % z celkového počtu 222. 33

Vezmeme-li v úvahu pouze skupinu respondentek, které podávaly svému dítěti batolecí mléko, získáme skupinu dětí, která odpovídá stáří minimálně jednoho roku, od kdy jsou doporučena batolecí mléka. Z toho vzorku můžeme nyní analyzovat vývoj jejich výživy. Zjistíme, že více než polovina z nich (57,53 %) byla krmena také počátečním mlékem a 73,97 % pokračovacím mlékem, což vypovídá o poměrně vysokém procentu matek, které využívají možnosti podání náhradní mléčné výživy již během prvního a druhého půlroku a života (viz graf č. 2). Graf č. 2: Zastoupení jednotlivých druhů náhradní mléčné výživy ve vzorku respondentek [graf vlastní] 34

Otázka číslo 3: Vaše dítě bylo: Kojeno i přikrmováno umělým mlékem Krmeno pouze umělým mlékem Graf č. 3: Podíl kojených a přikrmovaných dětí [graf vlastní] Otázka číslo 4: Umělé mléko jsem začala svému dítěti podávat: Během prvního měsíce po narození Mezi 1. a 3. měsícem po narození Mezi 3. a 6. měsícem po narození Mezi 6. a 12. měsícem po narození Po prvním roce Z dotazovaného vzorku matek největší podíl začal podávat náhradní mléčnou výživu již během prvního měsíce po narození 37,84 %, nejméně dětí pak začalo dostávat umělé mléko po prvním roce života 13,96 %. Druhým obdobím pro nejčetnější zavedení 35

náhradní mléčné výživy mezi dotazovanými je mezi 1. a 3. měsícem, dále následuje období mezi 6. 12. měsícem a období mezi 3. a 6. měsícem. Kromě prvního měsíce po narození však výsledky nevykazují značné rozdíly, jak je patrné na níže uvedeném grafu. Graf č. 4: Začátek podání náhradní mléčné výživy [graf vlastní] Otázky 5, 6 a 7 zjišťují důvody zavedení náhradní mléčné výživy. Zde měly respondentky možnost zaškrtnout více důvodů, většina z nich však uvedla pouze jeden důvod. Dotazované ženy odpovídaly dle období, kdy začaly náhradní mléčnou výživu podávat. 36

Otázka číslo 5: Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy během prvních 6 měsíců Tabulka 4: Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy během prvních 6 měsíců Odpověď Počet odpovědí Podíl z celkového počtu odpovědí Nedostatek mateřského mléka 114 54,3 % Dítě odmítalo kojení 36 17,1 % Jiný důvod 20 9,5 % Zdravotní důvody matky 19 9,0 % Dala jsem přednost umělému mléku před kojením 10 4,8 % Jiné zdravotní důvody dítěte 6 2,9 % U dítěte byla zjištěna alergie na bílkovinu kravského mléka 5 2,4 % U dítěte byla zjištěna alergie na laktózu 0 0,0 % [tabulka vlastní] Nejčastějším důvodem byl nedostatek mateřského mléka (53,3 %), na druhém místě pak je odmítání kojení dítětem a třetí nejčetnější odpovědí byly jiné důvody. Mezi jinými důvody bylo nejčastěji uvedeno neprospívání dítěte (11 odpovědí) dále pak občasný dokrm v nepřítomnosti matky (2), předčasně narozené dítě (2), pozdní nástup laktace po císařském řezu (1), pozdní nástup laktace (1), dítě bylo dáno k adopci (1), špatné vypuzování mléka z prsu (1), dítě nechtělo sát s následkem snížené tvorby mléka (1). V tomto období neuvedla žádná respondentka jako důvod alergii dítěte na laktózu. 37

Otázka číslo 6: Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy mezi 6. - 12. měsícem Tabulka 5: Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy mezi 6. - 12. měsícem Odpověď Počet odpovědí Podíl z celkového počtu odpovědí Nedostatek mateřského mléka 34 48,6 % Dítě odmítalo kojení 14 20,0 % Dala jsem přednost umělému mléku před kojením 11 15,7 % Zdravotní důvody matky 5 7,1 % Jiný důvod 4 5,7 % Jiné zdravotní důvody dítěte 2 2,9 % U dítěte byla zjištěna alergie na laktózu 0 0,0 % U dítěte byla zjištěna alergie na bílkovinu kravského mléka 0 0,0 % [tabulka vlastní] V období mezi 6. 12. měsícem života dítěte bylo zavedení náhradní mléčné výživy stejně jako u předchozího období nejčastěji zdůvodněno nedostatkem mateřského mléka tj. 48,6 %. Z 20 % udaly respondentky jako důvod odmítání kojení dítětem a z 15,7 % daly matky přednost umělému mléku před kojením. Žádná respondentka neuvedla jako důvod alergii dítěte. Jako další důvody byly uvedeny pomalé přibírání dítěte na váze, podání umělého mléka jako doplňku ke kojení pro zasycení na noc, další těhotenství při nízké hmotnost matky, doplněk ke kojení. 38

Otázka číslo 7: Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy po 1. roce života Tabulka 6: Důvody pro zavedení náhradní mléčné výživy po 1. roce života Odpověď Počet odpovědí Podíl z celkového počtu odpovědí Dala jsem přednost umělému mléku před kojením 23 35,4 % Nedostatek mateřského mléka 20 30,8 % Dítě odmítalo kojení 11 16,9 % Zdravotní důvody matky 5 7,7 % Jiný důvod 4 6,2 % Jiné zdravotní důvody dítěte 2 3,1 % U dítěte byla zjištěna alergie na laktózu 0 0,0 % U dítěte byla zjištěna alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) 0 0,0 % [tabulka vlastní] V rámci dotazovaného vzorku respondentek je z 35,4 % přechod k náhradní mléčné výživě po prvním roce života odůvodněn preferencí umělého mléka matkou před kojením. Méně často matky uváděly jako důvod nedostatek mateřského mléka (30,8 %) a dále odmítání kojení dítětem (16,9 %). Jako jiné důvody byly uvedeny nástup do zaměstnání a další těhotenství. Žádná matka neudala jako důvod alergii dítěte. Při porovnání 3 uvedených období zjistíme proměnlivost převládajících důvodů pro zavedení náhradní mléčné výživy dle stáří dítěte (viz graf č. 5). Během prvních šesti měsíců převládá nedostatek mateřského mléka, zatímco v období po 1. roce života již převládá preference umělé výživy matkou. Významný podíl tvoří i odmítání kojení dítětem a to ve všech uvedených obdobích. Relativně podobnou mírou jsou v důvodech ve všech obdobích zastoupeny zdravotní důvody matky, nižší podíl pak tvoří zdravotní důvody dítěte. 39

Podíl Graf č. 5: Srovnání důvodů zavedení náhradní mléčné výživy dle období 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nedostatek Dítě odmítalo mateřského kojení mléka Jiný důvod Zdravotní důvody matky Preference UM před kojením Jiné zdravotní důvody dítěte ABKM Během prvních 6 měsíců Mezi 6. a 12. měsícem Po 1. roce [graf vlastní] Otázka č. 8: Podle čeho jste vybrala značku umělého mléka? V této otázce měly respondentky opět možnost vybrat více odpovědí. Nejčastěji matky zvolily značku mléka na základě kvality dle dostupných informací (37,10 %), dále na základě doporučení (33,48 %) a 20,81 % pokračovalo ve značce, kterou dítě dostalo v porodnici. 40

Podíl Graf č. 6 : Výběr značky [graf vlastní] Vezmeme-li jen skupinu matek, které své dítě krmily pouze náhradní mléčnou výživou, zjistíme, že téměř polovina z nich (49 %) pokračovala ve značce, kterou dítě dostalo v porodnici. To značí, že matky tuto situaci nepředpokládaly a nebyly na tuto variantu připraveny. Oproti tomu ženy, které mléko podávaly jako doplněk ke kojení, vybraly značku mléka z 41 % dle kvality a dostupných informací. Graf č. 7: Srovnávací graf výběr značky náhradní mléčné výživy (kojící vs nekojící ženy 60% 50% 40% 30% 20% 10% [graf vlastní] 0% Pokračování ve značce z porodnice Na doporučení Na základě kvality dle dostupných informací Podle ceny Náhodně kojení i umělé mléko 14% 34% 41% 15% 15% jen umělé mléko 49% 28% 21% 9% 5% 41

Způsob výběru značky se také značně liší dle období, kdy matka začala náhradní mléčnou výživu podávat, což zobrazuje následující graf číslo 8. Graf č. 8: Srovnávací graf Výběr značky náhradní mléčné výživy dle období zahájení podávání [graf vlastní] Otázka číslo 9: Měnila jste značku umělého mléka? Prakticky polovina respondentek má zkušenost se změnou značky náhradní mléčné výživy. 42

Graf č. 9: Podíl matek, které měnily značku mléka [graf vlastní] Otázka číslo 10: Značku jsem měnila z důvodu Tabulka 7: Důvod změny značky Odpověď Počet odpovědí Podíl Zažívací problémy dítěte 45 40,54 % Finanční důvody 38 34,23 % Dítěti mléko nechutnalo 27 24,32 % Jiný důvod 15 13,51 % V dané značce nebylo k dispozici speciální mléko [tabulka vlastní] 5 4,50 % Tuto položku zodpovídaly pouze ženy, které odpověděly kladně na předchozí otázku, přičemž mohly volit více variant. Nejvíce respondentek uvedlo, že důvodem pro změnu značky umělého mléka byly zažívací problémy dítěte. Jejich podíl tvoří 40,54 %. Druhým nejčetnějším důvodem byly finanční důvody a 24,32 % žen odpovědělo, že 43

mléko dítěti nechutnalo. Pouze 5 dotazovaných uvedlo jako důvod absenci speciálního mléka v dané značce. Otázka číslo 11: Měnila jste druh umělého mléka (např. přechod na HA mléko, AR mléko, bezlaktózové mléko )? Více než tři čtvrtiny respondentek odpověděly, že neměnily druh umělého mléka. Graf č. 10: Podíl matek, které měnily druh mléka [graf vlastní] Otázka číslo 12: Důvodem pro změnu druhu mléka bylo Tabulka 8: Důvod změny druhu mléka Odpověď Počet odpovědí Podíl Zažívací problémy dítěte 35 61, 40 % Jiné důvody 10 17,54 % Alergie na bílkovinu kravského mléka 9 15,79 % Dítěti mléko nechutnalo 4 7,02 % Finanční důvody 4 7,02 % Alergie na laktózu 2 3,51 % [tabulka vlastní] 44