hronická urtikarie: klasifikace, epidemiologie, etiologie a léčba (Souhrn) hronic Urticaria: lassification, Epidemiology and Therapy (Summary) TORSTEN ZUBERBIER pt. of ermatology and Allergy, entre harité, Universitätsmedizin Berlin Přednáška přednesena na Symposiu ALERGIE 2007 Předneseny hlavní zásady mezinárodního konsensu pracovní expertní skupiny Evropské akademie alergologie a klinické imunologie a Evropského dermatologického fóra. (Souhrnný přehled publikován Allergy 2006.) Kožní projevy urtikarie Prevalence kopřivky se v populaci odhaduje na 15 20 %, z toho asi čtvrtinu zahrnuje kopřivka chronická. V celé evropské populaci prevalence chronické kopřivky se pohybuje v rozmezí 0,1 % celé populace. Častěji chronické formy kopřivky postihují dospělé ženy než muže a děti. Vyšší je prevalence ve věkových skupinách 20 9 let a 40 59 let. V hodnocení jednotlivých typů kopřivky převažuje forma akutní. Nejčastější souběh výskytu urtikarie je zaznamenáván u alergické rýmy. Příznaky kopřivky jsou známy už od doby Hippokratovy, ale teprve v posledních dekádách se přibližujeme k poznání patofyziologických mechanismů různých podtypů. Vyjasnění názvosloví kopřivkových projevů je nutné pro správný diagnostický i léčebný postup a pro vzájemné porozumění výsledků různých studií. 110
efinice chronické urtikarie Spontánní příznaky pupenů a/nebo angioedému trvají déle než 6 týdnů. Urtikarie je charakterizována rychlým objevením se pupenů, které mohou být provázeny angioedémem. Pupen má centrální otok různé velikosti, projevuje se svěděním někdy až pocitem pálení, jeho trvání se obvykle pohybuje v rozmezí 1 24 hodin. Angioedém je definován náhle vzniklým výrazným otokem zasahujícím i podkoží, někdy bolestivý a doba trvání může dosahovat až 72 hodin. Klasifikace urtikarie Klasifikace rozlišuje tři základní skupiny urtikarii spontánně vznikající, urtikarii spouštěnou fyzikálními vlivy a konečně nesourodou skupinu heterogenních mechanismů včetně souběhu s tělesnou zátěží a stavem anafylaxe. Klasifikace urtikarie Spontánní urtikarie Fyzikální urtikarie Ostatní kopřivkové projevy Akutní urtikarie hronická urtikarie hladová kontaktní u. Opožděná tlaková u. Teplotní kontaktní u. Solární u. U. Factitia / dermografická Vibrační u. / angioedém Aquagenní u. holinergní u. Kontaktní u. Pozátěžová anafylaxe/urtikarie Zuberbier et al. Allergy. 2006. Téměř polovina případů urtikárií se řadí do skupiny akutních projevů (45 %), kontaktní a chronická forma se prevalencí navzájem přibližuje (24 a 2 %). Prevalence různých typů urtikarie (1999) 6, Prevalence: 2,7 % Akutní u. Kontaktní hronická Fyzikální Výseč 2 Výseč 2,2 Výseč 4 45,8 24,7 V pětině případů je výskyt urtikarie spojen souběžně i s dalším alergickým onemocněním, nejčastěji s alergickou rýmou. hronická urtikarie je systémovým alergickým onemocněním, v jehož patofyziologických mechanismech hrají úlohu aktivované Th-lymfocyty s žírnými buňkami a buňkami zánětu. Žírné buňky jsou zdrojem hlavních mediátorů histaminu, prozánětlivých cytokinů a leukotrienů. 111
Prevalence jiných alergických onemocnění u pacientů s urtikarií 60 54,4 Urtikaria všichni pacienti 40 44,0 20 22,0 17, 22, 18,2 6,4 6,1 0 Alergie celkem Alerg. rýma Alergické astma Atopický ekzém iagnostika iagnostický postup u chronické urtikarie je velmi často náročný. Vyžaduje znalost a zhodnocení všech informací rodinné i osobní anamnézy, všech možných změn a vlivů v životním režimu, výživě, profesi, v prostředí včetně cestování, prodělaných infekcí, užití léčiv. Ilustruje to počet otázek, zařazených do diagnostického dotazníku: Čas začátku onemocnění frekvence a trvání výskytu pupenů diurnální kolísání projevů tvar, velikost a rozdělení pupenů na kůži těla souběh s angioedémem subjektivní vnímání příznaků, svědění, bolest rodinný výskyt kopřivek, alergie v rodině předchozí výskyt alergických projevů, jiná onemocnění, prodělání infekcí fyzikální podněty, tělesná zátěž použití léčiv (nesteroidních protizánětlivých léků, injekce, očkování, projímadla, hormonální přípravky, čípky, ušní, oční kapky, alternativní prostředky) potraviny, nápoje kuřáctví profese, druh pracovní činnosti osobní záliby výskyt příznaků ve vztahu k době víkendů, dovolené, prázdnin, cestování chirurgické zákroky reakce na hmyz vztah k menstruačnímu cyklu odpovědi, reakce na léčbu stresové situace příznaky a kvalita života. Laboratorní vyšetření K rutinním vyšetřením patří krevní obraz, FW, RP, vyšetření kryoglobulinu, provokační test tlakem (0,2 1,5 kg/cm2 po dobu 10 a 20 min.), provokace chladem, teplem; u aquagenní, u. přiložení mokrého šatu na 20 min. při pokojové teplotě; u cholinergní u. provokace tělesnou zátěží horká koupel. Speciální vyšetřovací program zahrnuje testy na infekční agens Helicobacter pylori; parazitologické vyšetření stolice; specif. IgE; autoprotilátky; vyšetení tryptázy; gastroskopie; biopsie; týdenní dietní režim a další dle individuální situace. hronická kopřivka je pro každého velkou zátěží, která zhoršuje kvalitu života. Obtěžuje pacienta téměř trvale, je spojena s poruchami spánku, je vážnou psychosociální zátěží, která působí snížení výkonnosti a může vest k depresím. Výkonnost dítěte ve škole, stejně tak i dospělého v pracovním procesu se snižuje a odhaduje se až na iagnostika urtikárií Pupeny Angioedém >24 hodin? S pupeny? Biopsie: vaskulitida? >6 týdnů? otazník / fyzikální testy otazník / tlakový test: tlak relevantní? Urtikariální vaskulitida Fyzikální urtikaria Jiné projevy urtik hronická urtikaria HAE = hereditary angioedema; AAE = acquired angioedema. Reproduced with permission from Zuberbier et al. Allergy. 2005. Akutní Opožďěná tlaková HAE, AAE, nebo chronická 112
Zhodnocení urtikarie dle tíže skóre pupeny svědění 0 žádné žádné 1 2 malý počet < 20/24 hod. středně velký počet 21 50/24 hod. velký počet > 50/24 hod. Nebo splývavé plochy pupenů lehká forma středně těžká forma těžká forma urtikarie 0 % snížení pracovní productivity. hronická kopřivka může vest k narušování mezilidských vztahů, omezuje člověka v jeho oblíbených činnostech a zasahuje i do sexuální sféry. LÉČBA chronické urtikarie Předpokladem léčebných úspěchů je všestranný přístup, který by v nejvyšší možné míře ovlivnil všechny spouštěče, všechny vlivy, které se specificky i nespecificky uplatňují ve vzniku příznaků. Léčebný plán se opírá o tři základní pravidla: vyloučení nebo maximální omezení vyvolávající příčiny, podnětu, inhibice účinků madiátorů žírných buněk, léčba cílových mist, tkání zasažených účinky mediátorů žírných buněk. Léčba chronické urtikarie: oporučení EAAI/GA 2 LEN/EF První volba et al., Allergy. 2006 G hronická urtikarie Nesedativní H 1 -antihistaminika II. generace ZVÝŠIT dávku až čtyřikrát Vybrat jinou léčebnou alternativu Vybrat, hledat jinou alternativní léčbu hronická urtikarie LÉKY PRVNÍ VOLBY oporučení EAAI / GA2LEN / EF Léčivo NS 2nd-G H 1 -AH Azelastine etirizine* esloratadine Ebastine Fexofenadine Levocetirizine* Loratadine Mizolastine Increase dosage if necessary Kvalita studií Stupeň důkazu 1 1-1- * Zvýšený sedativní účinek vs placebo. NS 2nd-G H 1 -AH = nesedativní H1 antihistaminika. 2. generace Zuberbier et al. Allergy. 2006. oporučení A hronická urtikarie neodpovídající na léčbu: oporučení EAAI/GA 2 LEN/EF Léčivo Kvalita studie Stupeň důkazu Stupeň doporučení Kombinace NS 2nd-G H 1 -AH yclosporin A 2 Montelukast H 2 -AH Monoterapie Tricyclic (doxepin) 2 Ketotifen 2 Hydroxychloroquine - apsone Sulfasalasine Methotrexate orticosteroids 4 NS 2nd-G H 1 -AH = Nesedativní antihistaminikum 2. Gen; RT = randomizovaný kontrolovaný pokus. Zuberbier et al. Allergy. 2006 11
ANTIHISTAMINIKA 2. generace jsou léčivy první volby při léčbě chronické urtikarie. esloratadin (Aerius) splňuje kritéria účinnosti, bezpečnosti a nesedativního nežádoucího působení. Je velmi dobře tolerován u dětí. Má minimální potenciál interakcí s jinými léky nebo potravinami. Má nejen antialergickou, ale i protizánětlivou účinnost. V praxi se vyznačuje rychlým nástupem účinku. Při komplexní léčbě chronické urtikarie se významně podílí na zlepšení kvality života nemocných. AERIUS (esloratadine): mnohočetné účinky Kontrola histaminové časné fáze příznaků Histamin Tryptása LT4 PG2 esloratadine Kontrola zánětlivé pozdní fáze příznaků ytokiny hemokiny Adhesion molecule Buňky alergického zánětu (eosinophils, neutrophils) Agrawal et al. Allergy. 2000;55:276; Agrawal. lin Exp Allergy. 2004;4:142; Anthes et al. Allergy. 2000;55:277; Genovese et al. lin Exp Allergy. 1997;27:559; Kleine-Tebbe et al. J Allergy lin Immunol. 1994;9:494; Kreutner et al. Arzneimittelforschung. 2000;50:45; Lippert et al. Exp ermatol. 1995;4:272; Molet et al. lin Exp Allergy. 1997;27:1167; Schroder et al. lin Exp Allergy. 2001;1:169; Vignola et al. Allergy. 1995;50:200. AERIUS (esloratadine) účinně potlačuje příznaky chronické urtikarie % pacientů 100 80 60 40 20 0 6, 52 11,7 Výchozí IU = chronická idiopatická urtikarie. bez příznaků lehká u. stř.těžká těžká u. Kapp and Plenker. J Allergy lin Immunol. 200;111:S49. 4,6 16,4 4,9 4,8 Konec studie Závěr hronická urtikarie je systémovým alergickým onemocněním, ale ve vzniku i průběhu se může uplatňovat i řada nealergických či neimunologických mechanismů. Velmi silně zasahuje do života a snižuje kvalitu života dítěte či hlavně dospělého, který je jí postižen. I u chronické urtikarie platí nutnost včasné diagnózy a na ni navazující včasné léčby. Antihistaminika 2. generace se svojí antialergickou imunomodulační účinností hrají zásadní úlohu ve volbě první léčby. Teprve když se nedaří dosáhnout kontroly nad nemocí, je třeba dale diagnosticky hledat další cesty a využít dalších alternativních možností. Redakční zpracování V. Špičák 114