PREDIKCE, PREVENCE A PERSONIZOVANÝ PŘÍSTUP U TYREOIDÁLNÍCH CHOROB V. Zamrazil Endokrinologický ústav, Praha Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha
TYREOPATIE MODEL APLIKACE PPPM SOUČASNÝ STAV KLINICKÉ TYREOIDOLOGIE 1) Vlivem změn zevního prostředí a stárnutí populace narůstá výskyt tyreopatií asi u 5 10 % populace (poměr žen a mužů 5-8 : 1) 2) Mění se klinický obraz, zdokonalují se diagnostické i léčebné možnosti 3) Polymorbidita a polypragmazie komplikuje diagnostické i léčebné postupy, zvyšuje se odborná i finanční náročnost 4) Stouupá proto význam optimalizace z hlediska principu PPPM (prediktivní, preventivní, personalifikovaná medicína)
ZÁKLADY P1P2P3M Vycházejí z hodnocení a aplikací následujících principů P1 prediktivní: možnosti predikce rizika výskytu a závažnosti choroby P2 možnosti prevence choroby a komplikací P3 individualizovaný přístup k osobám s rizikem a výskytu jednotlivých tyreopatií
TYREOPATIE PŘEDSTAVUJÍ VHODNÝ MODEL APLIKACE ZÁSAD PPPM A ZHODNOCENÍ VÝNAMU TOHOTO PŘÍSTUPU
MOŽNOSTI PREDIKCE V KLINICKÉ TYREOIDOLOGII VÝZNAMÉ FAKTORY 1) Genetické: v rodinné anamnéze Choroby štítné žlázy pokrevních příbuzných Autoimunitní choroby a diabetes u příbuzných Místo narození (zásobení jodem v regionech v osobní anamnéze Autoimunitní choroby (systémové i orgánové) Diabetes (DMT1 i DMT2) Léčebné zákroky s možným vlivem na štítnou žlázu Vzácné genetické syndromy
MOŽNOSTI PREDIKCE V KLINICKÉ TYREOIDOLOGII 2) Další vlivy v osobní anamnéze ozáření krku, hlavy, hrudníku podávání rizikových léků: jod, amiodaron, imunomodulancia, psychofrarmaka atd. zhodnocení zátěže jodem při rtg. vyšetření (CT) vlivy životosprávy (vč. příjmu jodu)
MOŽNOSTI PREVENCE TYREOPATIÍ 1) Primární prevence - optimalizace přívodu jodu Zajištění optimálního přívodu jodu je obtížné. Zásadní je určení minimálního přívodu, který zajišťuje uspokojivou funkci štítné žlázy. Komplikované je určení optimálního a rizikového množství
Tab. 1 Doporučená kriteria přívodu jodu (ETA, ATA, ICCICC, UNICEF) ug/den MINIMUM OPTIMUM NADMĚRNÝ DĚTI 90 100-250 500 DOSPĚLÍ 100 100-250 500-600 TĚHOTNÉ + KOJÍCÍ 150 do 250 nad 600 Rizikový přívod jodu udáván různě, např. hodnoty USA nad 1000 ug/l, Evropa nad 600 ug/l, ale Japonsko nad 3000 ug/l
PREVENCE JODOVÉHO DEICITU Nosný program WHO zajišťuje ICCIDD (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders) V prostředí s přirozeným nedostatkem jodu žije cca 2,0-2,2 miliardy osob. Klinické příznaky jsou přítomny u 600-800 milionů. OHROŽENÁ SOUČASNÁ I NASTUPUJÍCÍ GENERACE (gravidní a kojící ženy). Základem prevence je podle ICCIDD suplementace formou soli (jodace). V ČR je sůl jodována jodičnanem (KIO 3 ).
Primární prevence II omezení radiační zátěže Celkové i lokální Např. krytí štítné žlázy při lok. aktinoterapii pečlivá indikace záření (neozařovat benigní choroby) Cave rizika ozáření štítné žlázy při nukleárních katastrofách (Černobyl, Fukušima) ev. nukleárních konfliktech NUTNÁ BLOKÁDA MASIVNÍM ZAJODOVÁNÍM (15 30 ug jodu event. opakovaně)
- omezení lékových vlivů (vč. zátěže jodem) problematické, nutná pečlivá indikace a kontrola optimálního dávkování - omezení nadměrné zátěže jodem (při CT vyšetření, lok. i celk. léčbě - vlivy životosprávy zatím nezhodnocené (jodopenie u veganů) Nadměrný obsah strumigenů (některé regiony Afriky)
2) SEKUNDÁRNÍ PREVENCE I U již přítomných tyreopatií omezovat rizika komplikací - optimalizace léčebných postupů indikace technickém provádění (specializovaná centra) důležité např. u chir. Léčby - úprava životosprávy: zákaz kouření u endokrinní orbitopatie, úprava diety u poruch funkce atd.
2) SEKUNDÁRNÍ PREVENCE II Změny pracovního zařazení (krátkodobá neschopnost, dlouhodobě snížení pracovní schopnosti invalidita částečná, plná) Otázka spolupráce endokrinologa a posudkové služby, problémy při změnách předpisů. Optimální léčba obvykle zabrání trvalé invaliditě (výjimky u nádorů a endokrinní orbtopatie)
PRSONIFIKOVANÁ MEDICINA Individuální přístup k nemocným je základem klinické medicíny od Hippokrata! (Nihil novum est sub sole Kazatel) Racionalizace diagnostických metod a optimalizace léčebných algoritmů vedla v nedávné minulosti k oslabování tohoto principu! Personifikovaný přístup znamená návrat k humanizaci mediciny při současné optimalizaci racionálních postupů.
Personifikovaný přístup vychází z individuální odlišností genetického základu z rozdílných podmínek vývoje člověka ( od kolébky do hrobu ) z následných odlišností objektivních i subjektivních reakcí nemocného na standardně ověřené postupy, které vyžadují individualizovaný přístup ( stejný lék nepůsobí vždy stejně)
Existují odlišné přístupy nemocných s různými tyreopatiemi 1) Osoby se zvýšenou funkcí štítné žlázy - jsou hyperaktivní, zajímají se o způsoby léčby, vyžadují individuální přístup a předpokládají rychlý nástup účinků 2) Osoby se sníženou funkcí štítné žlázy - jsou pasivní, pomalu reagují na podněty ze strany zdravotníků, negativně reagují na navrhované změny 3) Osoby dlouhodobě léčené - pro zlepšení stavu mají tendenci zanedbávat zásady léčby, snižovat dávky léků a následné zhoršení stavu často připisují ošetřujícímu lékaři a nikoli sobě 4) Osoby s komplikovaným průběhem nedostatečným efektem léčby výraznými potížemi vyžadují vysoce náročný trpělivý individualizovaný přístup s komplikovanou komunikací pacient zdravotník (psycholog)
Postoj nemocného ke své chorobě a vazba na ošetřující zdravotníky jsou modifikované Rodinnými a osobními zkušenostmi Charakterem a závažností choroby Úspěchem léčby Osobními vazbami na ošetřující zdravotníky, tolerancí jejich přístupů Individuální charakteristikou nemocného
Opomíjenou stránkou PPPM je osobnost ošetřujícího lékaře a zdravotnického personálu, vzájemný vztah zdravotníka pacienta (nepovažuji za vhodný termín lékař klient) Je určující pro úspěch léčby. Nejde o vztah autorita a laik ani o ryze ekonomické vztahy!!
ZÁVĚRY I. 1) Při optimální diagnostice a léčbě tyreopatií platí plně zásady PPPM (Prediktivní Preventivní a Personifikovaná Medicina) 2) K predikci slouží fakta z rodinné anamnézy, místo narození a pobytu, životní styl 3) K nejdůležitějším preventivním opatřením patří optimální saturace jodem a racionální způsob životosprávy. U rizikových osob je nutno upravovat způsob léčby
ZÁVĚRY II. 4) Individualizovaný přístup vychází z odlišných vlastností osob s tyreopatiemi, individuálním rozdílům daným geneticky i vlivy zevního prostředí a sociálních vazeb 5) Nepominutelnou úlohu hrají osobní vlastnosti zdravotníků a jejich vzájemné vazby a vztahy s pacientem