Stabilizace zápěstí fyzioterapeutickými postupy

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Stabilizace zápěstí fyzioterapeutickými postupy Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D. Vypracovala: Lucie Vidláková Fyzioterapie Brno, 2016

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích. V Brně dne 27. dubna 2016 Podpis:

Děkuji PhDr. Radaně Poděbradské, Ph.D. za odborné vedení mé bakalářské práce, za veškeré připomínky a rady při zpracování. Zároveň bych chtěla poděkovat pacientce T. P. za ochotu a zodpovědný přístup při spolupráci.

Obsah Úvod a cíl práce... 7 1 Anatomie a kineziologie zápěstí... 8 1.1 Klouby zápěstí... 8 1.1.1 Articulatio radiocarpalis... 9 1.1.2 Articulatio mediocarpalis... 9 1.2 Svaly... 10 1.2.1 Svaly ventrální skupiny předloktí... 10 1.2.2 Svaly laterální skupiny předloktí... 12 1.2.3 Svaly dorzální skupiny předloktí... 12 1.3 Kineziologie... 13 2 Nestabilita zápěstí... 15 2.1 Příčiny vzniku nestability zápěstí... 15 2.2 Dělení karpálních nestabilit... 15 2.2.1 Anatomická klasifikace... 16 2.2.2 Disociativní klasifikace... 16 2.2.3 Klasifikace dle polohy a situace... 16 2.3 Nestabilita zápěstí z pohledu fyzioterapeuta... 17 2.3.1 Repetitive strain injury... 17 3 Vyšetření... 19 3.1 Anamnéza... 19 3.2 Aspekce... 20 3.3 Palpace... 21 3.4 Cílené vyšetření zápěstí... 22 3.4.1 Vyšetření skafolunátní nestability... 22

3.4.2 Vyšetření mediokarpální nestability... 23 3.4.3 Vyšetření lunotriquetrální nestability... 23 3.5 Vyšetření zápěstí z pohledu fyzioterapeuta... 23 4 Stabilizace zápěstí... 26 4.1 Metoda Roswithy Brunkow... 26 4.2 Akrální koaktivační terapie (ACT)... 26 4.3 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS)... 27 4.4 Vojtova reflexní lokomoce... 28 4.5 Senzomotorická stimulace... 28 4.5.1 Metoda Freeman... 29 4.5.2 Metoda dle Jandy a Vávrové... 29 4.6 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)... 30 4.7 Možnosti využití pomůcek v terapii nestability zápěstí... 30 4.7.1 Theraband... 30 4.7.2 Therapy master... 31 4.7.3 TRX... 31 4.7.4 Overball... 32 4.7.5 BOSU... 32 4.7.6 Pěnové míčky... 33 4.8 Ergoterapie... 34 4.9 Kinesiotaping... 35 5 Kazuistika... 36 5.1 Anamnéza... 36 5.2 Aspekce... 37 5.3 Další vyšetření... 38 5.4 Rehabilitační diagnózy... 40

5.5 Rehabilitační plán... 40 5.6 Terapie... 41 5.7 Závěrečné hodnocení... 42 6 Diskuse... 44 Závěr... 47 Seznam použitých zdrojů... 48 Seznam zkratek... 53 Seznam obrázků... 54 Seznam tabulek... 55 Přílohy... 56 Resumé... 57

Úvod a cíl práce Zápěstí a ruka je složitá struktura, která má mnoho funkcí úchop a manipulaci s předměty, hmat a vnímání dotekem a také funkci komunikační. Zranění nebo onemocnění v oblasti ruky má na člověka velký negativní dopad ve všech těchto aspektech běžného života. I přesto, že jsou ruce a zápěstí tak důležitými strukturami, nevěnuje se jim dostatečná pozornost a obtíže v akrech jsou často podceňovány. Většina pacientů vyhledá pomoc až při projevech bolesti, které mají ovšem svůj původ daleko dříve a dalo by se jim včasným zásahem nebo prevencí předejít. Časté problémy s akry horních končetin jsou rozšířené jak mezi běžnou populací, tak vrcholovými sportovci, ovšem nevěnuje se jim taková pozornost jako akrům dolních končetin, jelikož zápěstí nejsou nosné klouby. Jejich postižení tedy není natolik zjevné a nečiní pacientům v daný okamžik takové obtíže. Problematika nestability zápěstí zahrnuje jak strukturální poškození, které je zmiňované v mnoha publikacích, tak i nestabilitu bez strukturálního poškození, která je, dalo by se říci, častější. Druhá varianta není tak dobře známá a je tedy často opomíjená. Ovšem pro optimální zapojení ruky do všech jejích funkcí je nutná nejen funkčnost pasivních struktur, ale i těch aktivních. Hlavním cílem této práce bylo shrnout poznatky o příčinách vzniku nestability zápěstí a možnostech fyzioterapeutického zásahu v této problematice. Práce by měla podávat ucelený pohled na problematiku fyzioterapie u pacientů s nestabilitou zápěstí. Teoretické poznatky v první části práce jsou aplikovány v kazuistické studii u pacienta s diagnózou nestability zápěstí. 7

1 Anatomie a kineziologie zápěstí Skelet zápěstí tvoří 8 kostí, které jsou seřazeny do dvou řad. Proximální řadu karpálních kostí tvoří os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum a os pisiforme. Distální řada je tvořena os trapezium, os trapezoideum, os capitatum a os hamatum (obr. 1). Tyto řady vytvářejí dorzálně konvexní oblouk, který vybíhá ve dvě palpovatelné vyvýšeniny eminentia carpi radialis a eminentia carpi ulnaris. Na tyto se upíná silný vaz retinaculum flexorum (ligamentum carpi transversum), jež udržuje karpální kosti v obloukovitém postavení a spolu s nimi vytváří canalis carpi, tedy karpální tunel. Zde prochází šlachy flexorů prstů a nervus medianus (Grim & Druga, 2001). obr. 1 Kostěné struktury zápěstí (Netter, 2012) 1.1 Klouby zápěstí Zápěstí lze považovat za distální kloub horní končetiny, který spojuje předloktí a ruku. Tvoří jej dva hlavní kloubní celky: articulatio radiocarpalis articulatio mediocarpalis (Kapandji, 1982) Mezi těmito hlavními skloubeními se nachází další klouby s malou pohyblivostí: 8

articulationes intercarpales klouby mezi bočními ploškami karpálních kostí distální i proximální řady articulationes carpometacarpales spojení distální řady zápěstních kostí s bázemi metakarpálních kostí articulatio carpometacarpea pollicis sedlovitý kloub mezi os trapezium a bází I. metakarpu 1.1.1 Articulatio radiocarpalis Tvar tohoto složeného kloubu je eliptický. Jamku tvoří facies articularis carpalis na radiu, na ni navazuje chrupavčitý disk, díky kterému není ulna v přímém kontaktu s karpálními kostmi. Hlavicí je proximální řada karpálních kostí s vyjímkou os pisiforme, jež je skloubena s os triquetrum (articulartio ossis pisiformis) (Grim & Druga, 2001). Kloub zesilují tyto vazy: Lig. collaterale carpi laterale - napíná se mezi processus styloideus radii a os scaphoideum Lig. collaterale carpi mediale - táhne se od processus styloideus ulnae k os triquetrum, částečně se upíná až na os pisiforme Lig. radiocarpeum dorsale - upíná se na dorsální straně distálního konce radia a přechází na zápěstí, kde se upevňuje na dorsální straně os scaphoideum, os lunatum a os triquetrum Lig. radiocarpeum palmare - začíná při basi processus styloideus radii, táhne se distálně a mediálně a připevňuje se na kůstky v proximální řadě (os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum) a os capitatum v řadě distální Ligg. intercarpea interossea - spojují karpální kosti proximální řady navzájem (obr. 2) (Sinělnikov, 1970) 1.1.2 Articulatio mediocarpalis Mediokarpální skloubení je složený kloub mezi proximální a distální řadou karpálních kostí s esovitou štěrbinou. Na mediální straně tvoří hlavici os 9

capitatum a os hamatum, jamkou je os lunatum, os triquetrum a ulnární část ossis scaphoidei. Radiálně je hlavice tvořena os scaphoideum, která zapadá do jamky tvořené os trapezium a os trapezoideum (Grim & Druga, 2001). Kloub je zpevněn těmito vazy: Ligg. intercarpea dorsalia - táhne se mezi jednotlivými karpálními kostmi na dorsální straně kloubu Ligg. intercarpea palmaria - podobně jako předchozí se napíná mezi zápěstními kostmi, ovšem na volární straně Ligg. intercarpea interossea - stejně jako v articulatio radiocarpalis spojuje jednotlivé karpální kůstky distální řady (Sinělnikov, 1970) obr. 2 Ligamentózní aparát zápěstí (Netter, 2012) 1.2 Svaly Svaly předloktí obklopují radius a ulnu a distálně přecházejí do dlouhých šlach, které probíhají zápěstím do oblasti ruky. Jejich uspořádání je do tří skupin. 1.2.1 Svaly ventrální skupiny předloktí o vrstva povrchová m. flexor carpi radialis m. palmaris longus 10

m. flexor carpi ulnaris o vrstva střední m. flexor digitorum superficialis o vrstva hluboká m. flexor pollicis longus m. flexor digitorum profundus (Dokládal & Páč, 1994) Všechny flexory předloktí inervuje n. medianus s výjimkou m. flexor carpi ulnaris a svalových vláken pro čtvrtý a pátý prst m. flexor digitorum profundus, které jsou inervovány n. ulnaris (Elišková & Naňka, 2006). Šlachy flexorů ruky a prstů jsou v karpální oblasti fixovány ke skeletu pomocí retinaculum flexorum, který tedy tvoří canalis carpi. Ten je rozdělen na menší část radiální, kterou prochází šlacha m. flexor carpi radialis a prostornější část ulnární, kterou vstupují do dlaně šlachy m. flexor carpi ulnaris, m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus a n. medianus (Dokládal & Páč, 1994). Volný pohyb šlach v takto vytvořených osteofibrózních kanálcích umožňují synoviální pochvy (vaginae synoviales). Jedná se o souhrné označení synoviálních listů šlachové pochvy (vaginae tendineum), což je prostor podél šlach. Tyto synoviální listy jsou dva epitenonium a peritenonium. Epitenonium neboli vnitřní synoviální list šlachu přímo pokrývá a je s ní spojen řídkým vazivem. Vnější synoviální list, tedy peritenonium se nachází nad epitenoniem a mezi oběma listy je malé množství synoviální tekutiny, díky které je skluzný pohyb snazší. Také se zde nachází mesotenonium podélná řasa, kterou v sebe oba listy přecházejí. Touto řasou vedou ke šlaše drobné cévy vyživující šlachu (Dylevský, 2009). V oblasti canalis carpi jsou vagina tendinis m. flexoris carpi radialis, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi a vagina communis tendinum mm. flexorum. Synoviální pochvy proximálně končí v distální části předloktí slepě, distálním směrem pokračují podél šlachy m. flexor pollicis longus a m. flexor carpi radialis až k místu jejich inzerce. Společná pochva flexorů prstů končí slepě na úrovni středů metakarpů (Grim & Druga, 2001). 11

1.2.2 Svaly laterální skupiny předloktí o m. extensor carpi radialis longus o m. extensor carpi radialis brevis Celá laterální skupina je inervována n. radialis. 1.2.3 Svaly dorzální skupiny předloktí o vrstva povrchová m. extensor digitorum m. extensor digiti minimi m. extensor carpi ulnaris o vrstva hluboká m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor indicis Všechny svaly dorsální skupiny inervuje n. radialis. Šlachy svalů laterální a dorzální skupiny jsou v oblasti zápěstí přidržovány ke skeletnímu podkladu prostřednictvím retinaculum extensorum. Zde vzniká šest osteofibrózních kanálků, kterými prostupují šlachy opatřeny synoviálními pochvami (Dokládal & Páč, 1994). V nejlaterálnějším prochází šlacha m. abduktor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis. Druhým kanálkem probíhají šlachy m. extensor carpi radialis longus et brevis, třetím m. extensor pollicis longus a čtvrtým m. extensor diggitorum a m. extensor indicis. V pátém prochází šlacha m. extensor digiti minimi a v šestém m. extensor carpi ulnaris (Dokládal & Páč, 1994). (obr. 3) 12

obr. 3 Transverzální řez zápěstím (Netter, 2012) 1.3 Kineziologie Pohyby zápěstí probíhají ve dvou osách, za předpokladu anatomického postavení předloktí a ruky, tedy plné supinace. V sagitální ose dochází k flexi a extenzi. Rozsah pohybu jak do flexe, tak do extenze je 85. Pokud se ruka nachází v dukci záleží rozsah flexe a extenze na míře relaxace karpálních ligament. Hybnost zápěstí v sagitální ose je největší, pokud je ruka v supinaci a neutrálním postavení (tedy ani v radiální, ani v ulnární dukci), naopak nejmenší v pronaci (Kapandji, 1982). V rovině frontální probíhá radiální a ulnární dukce. Rozsah pohybu v radiální dukci (abdukci) nepřesahuje 15, ovšem v ulnární dukci (addukci) je to 45. Pohyb do addukce je tedy dvakrát až třikrát větší než do abdukce. Stejně jako v rovině sagitální je hybnost největší, pokud je ruka v supinaci a neutrálním postavení, jelikož dochází k největší relaxaci karpálních ligament. V pronaci se rozsah addukce sníží na 25-30 (Kapandji, 1982). Na zápěstí je nutno pohlížet jako na celek poskládaný z několika částí než jako na jednu strukturu. Obzvláště při radiální a ulnární dukci, kdy se mění jeho tvar pohybem jednotlivých kostěných struktur a napětím ligament (Kapandji, 1982). 13

Během RD rotuje celé zápěstí okolo centra, které se nachází na caput ossis capitati. Proximální řada se pohybuje proximo-mediálně, tudíž se os lunatum posune pod ulnu, dále dojde k posunu os triquetrum distálně až po napětí lig. collaterale mediale a závěsného ligamenta os triquetrum (Kapandji, 1982). Při UD také rotuje celé zápěstí, ovšem nyní se proximální řada pohybuje latero-distálně, přičemž se os lunatum kompletně zasune pod radius a os trapezium společně s os trapezoideum se pohybují distálně, čímž se zvětšuje prostor pro os scaphoideum. Pohyb scaphoidea je závislý na napětí lig. collaterale carpi laterale a dále se pohybuje pouze distální řada (Kapandji, 1982). Pro běžný život je důležité funkční postavení zápěstí a ruky. Tato poloha je vyváženým postavením ruky před úchopem. Zápěstí je v mírné extenzi a lehké ulnární dukci, prsty jsou v semiflexi, která se postupně zvětšuje směrem k malíku a palec v opozici (Véle, 2006). 14

2 Nestabilita zápěstí Termínem karpální nestabilita se popisují patologické stavy, které jsou způsobeny narušením ligament, kontrolující hybnost zápěstí (Harris & Stanley, 2003). Dále jsou definovány jako anomální postavení zápěstních kůstek způsobené lézí ligament (Dungl, 2014). Často nejsou primárně rozpoznány a bývá to fyzioterapeut, který upozorní jako první na potíže manifestující se v průběhu rehabilitace u pacientů po fraktuře distálního radia, os scaphoideum nebo u pacientů léčených pro diagnózu distorze zápěstí, která je způsobena nestabilitou (Dráč & Maňák, 2013). 2.1 Příčiny vzniku nestability zápěstí Při primárním rentgenovém vyšetření je většinou diagnostikována zlomenina, nikoli poranění vazů. To se může projevit až po zhojení kosti. Karpální nestability však vznikají z větší části bez prokázaných zlomenin. Mohou být vyvolány přímým nebo nepřímým mechanismem. Při přímém mechanismu působí násilí přímo na oblast poranění (kost, vaz nebo jejich kombinaci). Vznikají tak například průmyslová zranění (lisovací stroje, výbuchy). Daleko častější je ovšem poranění nepřímým mechanismem, při kterém působí traumatické násilí na místo vzdálené od místa poranění. Dochází tak většinou k hyperextenzi zápěstí a ulnární dukci (pády z výšky, pády při sportu, dopravní nehody). Nestabilita může vzniknout i opakovaným přetěžováním zápěstí bez jednoznačného úrazu. Příkladem jsou nestability vzniklé při dlouhodobém používání berlí u paraparetiků. Nejsou-li včas diagnostikovány a léčeny může dojít k přetížení jednotlivých kloubů a postupnému vzniku degenerativních změn (Dráč & Maňák, 2013). Tím, že ruka není nosnou končetinou, může trvat i několik let než se projeví bolest, omezení pohybu či obtíže, které přivedou pacienta k vyšetření (M. Žvačková, personal communication, April 5, 2016). 2.2 Dělení karpálních nestabilit Nestability zápěstí jsou heterogenní skupinou, i proto existuje více klasifikačních systémů. 15

2.2.1 Anatomická klasifikace Anatomicky je nestabilita karpu dělena do tří skupin: laterální nestabilita nejčastěji mezi os lunatum a scaphoideum mediální nestabilita mezi os triquetrum a lunatum nebo hamatum (midkarpální nestability) proximální nestability dochází k nestabilitě jako důsledek poranění distálního radia nebo radiokarpálních vazů (Dungl, 2014) 2.2.2 Disociativní klasifikace Tato klasifikace dělí nestability karpu z hlediska porušení intrakarpálních vazů v proximální řadě s následnou možností disociace karpálních kůstek. disociativní nestability (CID carpal instability dissociative) dochází k poruše intrakarpálních vazů nedisociativní nestability (CIND carpal instability non-dissociative) dochází k nestabilitě v radiokarpálním nebo mediokarpálním skloubení, neboť jde o poškození postranních vazů. (Wolfe, Garcia-Elias, & Kitay, 2012) Vzájemná vazba kůstek v proximální řadě je zachována. komplexní nestabilita (CIC complex instability of the carpus) jde o kombinaci obou předchozích možností (Dungl, 2014) 2.2.3 Klasifikace dle polohy a situace Toto dělení se zabývá podmínkami, při kterých je nestabilita patrná. Zda je přítomna na prvotním snímku RTG nebo je nutno ji dosáhnout provokujícím manévrem či momentem (Dungl, 2014). statická kompletní ruptura s trvale přítomnou subluxací dobře viditelná při standardním RTG predynamická dochází k částečnému poranění vazu, které se neprojeví subluxací ani při zátěži zápěstí není zjistitelná při RTG dynamická kompletní ruptura, která se projeví pouze při určité zátěži zápěstí je možné ji zobrazit jen při speciálních RTG snímcích (Dráč & Maňák, 2013) 16

V případě negativního nálezu na statickém snímku a klinické suspekci na nestabilitu je nutné doplnit vyšetření o dynamické RTG snímky (Dungl, 2014). 2.3 Nestabilita zápěstí z pohledu fyzioterapeuta Nestabilita kloubu obecně se projevuje nedostatečnou pevností kloubního pouzdra a vazů kolem kloubu (M. Žvačková, personal communication, April 5, 2016). Lze tedy hovořit o nestabilitě zápěstí v důsledku hypermobility. V pravém slova smyslu se nejedná o patologický stav, ale o klinický popis kvality vaziva, která ovlivňuje biomechanickou stabilitu myoskeletálního systému a výrazně se podílí na ochraně kloubů proti přetížení. Pojem hypermobilita znamená zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti nad běžnou normu (Janda, 2004). Rozlišujeme hypermobilitu lokální patologickou, která je projevem kompenzačních mechanizmů při omezení hybnosti jiného segmentu, hypermobilitu patologickou generalizovanou, jako příznak některého z neurologických onemocnění a hypermobilitu konstituční, která má největší význam z hlediska funkčních poruch pohybové soustavy a je také nejčastější. Charakterizuje se postižením celého těla, i když nemusí být symetrická a ve všech oblastech stejně rozvinutá (Janda, 2004). Během posledních několika desetiletí se hypermobilita velmi rozšířila v populaci všech vyspělých zemí, a to nejspíše kvůli multifaktoriálnímu patologickému zvyšování laxicity všech druhů vaziva (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Další příčinou nestability může být decentrace kloubu, která nemusí mít strukturální podklad a vede ke změně svalové koordinace, tedy jednomu z projevů nestability kloubu. 2.3.1 Repetitive strain injury Pojmem repetitive strain injury se označují onemocnění způsobené opakovaným namáháním svalů a šlach stále stejnými pohyby. Většinou se jedná o práci na počítači, která může způsobit nejčastěji zánět šlach a jejich pochev (tendinitis, tendosynovitis) nebo syndrom karpálního tunelu (Novotný, 2013). Mezi nejčastější příčiny přetížení horních končetin patří vysoká frekvence úderů na klávesnici, nesprávné umístění ruky, předloktí a ramene v důsledku ergonomických nedostatků, ale také v důsledku nesprávného držení krční páteře (nadměrná flexe nebo extenze a ulnární dukce zápěstí, zvýšená flexe předloktí, 17

zvýšená abdukce či elevace ramen) nebo nesprávný pohybový stereotyp při ovládání klávesnice či myši (nejčastěji křečovité držení ruky a vynakládání nadměrné síly) (Gilbertová & Matoušek, 2002). Syndrom karpálního tunelu Syndrom karpálního tunelu je úžinový syndrom, při němž dochází ke kompresi n. medianus při jeho průchodu v oblasti zápěstí. Běžnou příčinou je zvýšení objemu tkání prostupujících karpálním tunelem, eventuálně s menším objemem vlastního kanálu. Na rozvoji syndromu se podílí zvýšení objemu tekutiny, zvýšení objemu synoviálních membrán nebo zbytnění šlach. Zvýšení tlaku v této oblasti se nazývá tunelová hypertenze. Repetitivní pohyb působí jako stresor nejen na vasa nervorum, která provází n. medianus v celém průběhu karpálním tunelem a zásobuje jej, ale i na okolní tkáně což způsobuje zvýšení tlaku v tunelu a následnou ischémii (Máslová, Nakládalová, & Marečková, 2013). Klinický obraz se projevuje parestéziemi a bolestmi převážně v noci, které pacienty budí. Souvisí s redistribucí extracelulární tekutiny a absencí svalové pumpy v klidu. Dalšími příznaky jsou hypestezie nebo hyperestezie v oblasti prvních tří prstů a radiální strany prsteníku, poruchy jemné motoriky a snížení svalové síly (Kadaňka, 2010). Manuální diagnostické postupy mají stejný základ tlakem na lig. carpi transversum dojde na okamžik ke zvýšení tlaku a při pozitivním testu pacient udává parestezie nebo bolesti. Při rozvinutém klinickém obrazu stačí poklep ve stejné oblasti (Tinelův příznak). U latentních forem s projevujícími se obtížemi až při dynamické zátěži, může být pozitivní Phalenův test, kdy hyperextenze v zápěstí vyprovokuje do minuty bolest. Modifikací je tzv. obrácený Phalenův test, tedy že pacient tiskne proti sobě hřbety rukou (Smrčka & Přibáň, 2005). Mezi funkční testy na průkaz syndromu karpálního tunelu se používají zkouška izolované flexe posledního článku ukazováku, mlýnek palců, příznak kružítka, příznak lahve nebo zkouška pěsti (Janda, 2004). 18

3 Vyšetření Vyšetření a následné zhodnocení klinického nálezu je základním předpokladem správně voleného léčebného postupu. Rehabilitační vyšetření je zaměřeno především na symptomatologii, kterou lze rehabilitačními metodami ovlivnit (Kolář, 2009). 3.1 Anamnéza Vstupní pohovor slouží v první řadě k navázání osobního kontaktu s pacientem, dále ke zjištění informací o jeho osobnosti, o prostředí, ve kterém žije, o pohybovém vývoji včetně pohybu ve volném čase i v zaměstnání. Rozhovor je zaměřen na onemocnění, která prodělal a na jejich léčbu, jak vznikly současné obtíže a jejich vývoj, zda a jak se léčil a jak pohlíží na svůj zdravotní stav (Véle, 2006). Důležitou částí jsou informace o bolesti (noční bolest, souvislost s pohybem, charakter bolesti, iradiace, atd.). Nesmí být také opomenuty úrazy. Pacient často považuje úraz pouze za děj, který vyvolá okamžitou bolestivou odpověď. Jsou tedy podceňována drobná zranění z minulosti (Kolář, 2009). Získané údaje umožňují diagnostickou rozvahu, která je potvrzena a zpřesněna nebo naopak vyvrácena následným fyzikálním vyšetřením. Zkušenosti ukazují, že se anamnéza z velké části podílí na konečné diagnóze a následnými vyšetřeními je hypotéza potvrzena (Véle, 2006). Při obtížích v oblasti zápěstí jsou v anamnéze často přítomné údaje o poranění. Dochází k nim obvykle v dorzální flexi a bývají přítomné otoky. Zvýšená pohyblivost v kloubu může způsobovat bolesti, pacient udává pocit nejistoty a oslabení svalové síly. Klinický obraz se však často vyskytuje se zpožděním, s nejasnou bolestí kloubů a oslabeným stiskem ruky (Muminagic & Kapidzic, 2012). Důležitým faktorem v anamnéze je také zaměstnání a sport, které mohou podporovat nestabilitu. Při vyšetření je nutno uvažovat také nad dalšími poruchami a nemocemi, které se mohou projevovat v oblasti zápěstí a ruky. Jedná se o syndrom karpálního tunelu, systémová onemocnění jako například revmatoidní artritida, projevující se 19

otokem a bolestí kloubů, zejména drobných kloubů rukou a nohou. Déle Sjögrenův syndrom, který se kromě postižení exokrinních žláz může projevovat artralgiemi a neerozivní artritidou. Systémový lupus erytematodes s kloubními projevy jako jsou bolesti a deformity. Viditelný tuhý otok kůže rukou se vyskytuje u systémové sklerodermie (Svobodová, 2012). Je nutné mít také na paměti možnost skrytých fraktur zápěstních kůstek nebo Collesovu či Smithovu zlomeninu ať už nedávno či dříve zhojenou. 3.2 Aspekce Vyšetření pohledem začíná již v čekárně, při kterém se projevuje nekorigované, přirozené pohybové chování pacienta. Jsou tak získány cenné informace o držení těla, antalgickém chování, chůzi, atd. Při anamnestickém rozhovoru je nutné sledovat výraz pacientovy tváře, pohyby při popisování obtíží a rozdíl mezi přirozeným chováním pacienta a chováním při vyšetření (Kolář, 2009). Při lokálním vyšetření si terapeut všímá konfigurace kloubu, případných deformit a barvy kůže. Dále postavení celé končetiny a jednotlivých segmentů navzájem (Rychlíková, 2002). Patologie se projevují jakoby návratem v motorickém vývoji. Vývojová kineziologie úchopu: novorozenec - v klidu otevřené dlaně, ulnární dukce 1. měsíc - palec flektován v dlani, výrazný je reflexní úchop 2. měsíc - dlaň otevřená, palec v addukci 3. měsíc - začátek vývoje volního úchopu 4. měsíc - cílené otevírání ruky, úchop předmětů z ulnární strany 5. měsíc - jemné krouživé pohyby v zápěstí 6. měsíc - vzpěr o otevřené dlaně, radiální úchop 7. měsíc - dlaňový radiální úchop 8. měsíc - prstový radiální nebo nůžkový úchop 9. - 12. měsíc - zdokonaluje se opozice palce, klešťový a pinzetový úchop (Cíbochová, 2004) 20

Při aspekčním vyšetření je pozornost zaměřena také na jizvy. Jizvy mohou způsobit poruchu posunlivosti a protažitelnosti jednotlivých vrstev měkkých tkání. Jakákoli porucha v měkkých strukturách působí reflexně v segmentu, ve kterém je přítomna. V daném segmentu je pak zpravidla diagnostikována hyperalgetická kožní zóna, svalový spasmus, kloubní blokáda a další změny. Tyto změny ovšem nejsou omezeny jen na daný segment, ale působí i na úrovni centrální, kde se projevují jako změny statiky a poruchou pohybového stereotypu. Další obtíží může být změna citlivosti kůže, kdy se přecitlivělost může projevovat paresteziemi nebo také bolestí při lehkém doteku (Sojková, 2006). Jizvy v oblasti ventrální strany zápěstí mohou kvůli snížené posunlivosti jednotlivých vrstev způsobit retenci vody a tím tunelovou hypertenzi (Szarowská, 2007). V souvislosti s rukou je nutné zmínit také Dupuytrenovu kontrakturu. Tato patologie pojivové tkáně je charakterizována zahuštěním a navinutím střední palmární aponeurózy. Nejčastěji postihuje aponeurózu čtvrtého a pátého prstu a během let dochází k flekční kontraktuře v metakarpofalangeálních kloubech (Paoletti, 2006). 3.3 Palpace Palpace je do určité míry subjektivně zabarvený proces. Jakmile vyšetřující položí ruku na tělo pacienta, vznikne zpětná vazba, jelikož pacient na dotyk reaguje. Tato zpětná vazba je nereprodukovatelná, protože každý pacient reaguje jinak a každý terapeut palpuje jinak. Vzhledem k množství receptorů na palpující ruce a díky zpětné vazbě od pacienta jsou informace získané palpací hodnotnější nežli vyšetření jakýmkoli přístrojem. Pomocí palpace lze zjistit zvýšený tonus měkkých tkání, přítomnost reflexních změn a je možné poznat, kde a co přesně pacienta bolí. Základní zásadou palpace je co nejmenší tlak. Čím větší je tlak, tím jsou více cítit vlastní prsty, ale ne to, co je palpováno (Kolář, 2009). V okolí kloubu terapeut zjišťuje teplotu kůže, turgor nebo palpační bolestivost. V případě přítomnosti zduření palpuje rezistenci, pohmatovou kvalitu a bolestivost. Pokud zjistí omezený rozsah pohybu nebo jeho bolestivost vyšetřuje joint play, kterou se posuzuje omezený nebo naopak zvětšený a bolestivý směr 21

pohybu (Rychlíková, 2002). Toto vyšetření provádí terapeut jak mezi jednotlivými kůstkami, tak mezi proximální a distální řadou zápěstí. Bolesti v oblasti zápěstí a ruky mohou také souviset s trigger pointy. Svaly, jejichž trigger pointy mají zónu referenční bolesti v této oblasti, jsou mm. scaleni, m. infraspinatus, m. latissimus dorsi, m. subscapularis, m. coracobrachialis, m. brachialis a všechny svaly předloktí a ruky (Simons, Travell, & Simons, 1999). 3.4 Cílené vyšetření zápěstí Pro cílené vyšetření zápěstí se může použít provokačních testů. Těchto vyšetření v oblasti zápěstí se provádí mnoho. Například test na potvrzení DeQuervainovy nemoci, fraktur jednotlivých kůstek nebo artrózy drobných skloubení. Tato část bude ovšem zaměřena na provokační testy pro vyšetření nestability zápěstí. 3.4.1 Vyšetření skafolunátní nestability Pro vyšetření této nestability se používá Kirk-Watsonův test, při kterém přiloží vyšetřující prsty na dorzální plochu distálního radia a palec na palmární plochu os scaphoideum. Při zkoušce musí být zápěstí v mírné extenzi. Druhou rukou provádí vyšetřující pasivní pohyb do radiální a ulnární dukce. Fyziologicky je scaphoideum při radiální dukci téměř kolmo s osou předloktí. Palec vyšetřujícího brání tomuto pohybu scaphoidea a test je pozitivní v případě vyklenutí proximální části scaphoidea dorzálně mimo fossa scaphoidea radii. Pacient pociťuje bolest a společně s vyšetřujícím cítí přeskočení v kloubu (Harris & Stanley, 2003). Vždy je nutno vyšetřit obě zápěstí, jelikož při zvýšené laxicitě vazů se test může jevit jako pozitivní, ovšem málokdy působí bolest (Pilný & Slodička, 2011). Dalším testem je tzv. zátěžový test, který se provádí podobně jako vyšetření joint play. Vyšetřující uchopí os lunatum mezi palec a ukazovák jedné ruky, druhou drží os scaphoideum a snaží se mezi nimi vyvolat pohyb. Pokud je test pozitivní, pacient udává silnou bolest (Harris & Stanley, 2003). 22

3.4.2 Vyšetření mediokarpální nestability Na potvrzení mediokarpální nestability se používá mediokarpální posun neboli Lichtman test. Pacientovo předloktí je v pronaci, vyšetřující fixuje distální část předloktí a provádí pohyb do radiální a ulnární dukce, přičemž vyvíjí tlak zápěstím proti radiu. Test je považován za pozitivní, dojde-li k bolesti nebo pocitu přeskočení při ulnární dukci (Magee, 2014). 3.4.3 Vyšetření lunotriquetrální nestability Prvním provokačním testem je ballotment test (Reagan test). Vyšetřující fixuje os lunatum mezi ukazováčkem a palcem jedné ruky a os triquetrum pomocí druhé. S os triquetrum a pisiforme je pohybováno palmárně a dorzálně. Znakem pozitivity testu je opět bolest (Dungl, 2014). Druhým testem je Kleinman shear test. Vyšetřující sedí proti pacientovi a svůj kontralaterální palec přiloží z dorzální strany na os lunatum, ukazovák na os pisiforme a snaží se o střižný pohyb. Test je pozitivní v případě udání bolesti pacientem (Dungl, 2014). 3.5 Vyšetření zápěstí z pohledu fyzioterapeuta Vyšetření začíná pohledem na jednotlivé segmenty a jejich držení. Již při obyčejných pohybech lze vidět neoptimální postavení kloubů a koaktivaci svalů. Test, který ukáže nedostatečnou stabilizaci zápěstí a také neoptimální kvalitu stabilizace v navazujících segmentech je test polohy na čtyřech. Za fyziologické situace jsou zápěstí, loketní klouby, ramenní klouby a lopatky v centrovaném postavení. Dlaně se opírají o podložku rovnoměrně celou plochou. Insuficience se projeví oporou ruky o hypothenar, vnitřně rotačním postavením ramenních kloubů, elevací lopatek a zevní rotací jejich dolních úhlů. Další variantou testu je postupné odlehčení končetiny. Při správném provedení je tento pohyb izolovaný, bez změny postavení opěrných končetin (D. Králová, personal communication, March 11, 2014). Pokud pacient nesvede nebo je bolestivá dorzální flexe zápěstí, lze využít gymnastické stálky (obr. 4), kdy je zápěstí v nulovém postavení a stejně jako v opoře o podložku se nedostatečná stabilizace jednotlivých segmentů projevuje decentrovaným postavením. 23

obr. 4 Využití stálek (Foto autor) Gnostické funkce Gnostické funkce jsou výsledkem vyšší syntézy smyslového vnímání. Umožňují rozpoznávat předměty zrakem, sluchem a hmatem (Ambler, 2006). Tato část bude věnována taktilní gnozii neboli stereognozii. Stereognozie je schopnost vnímat při úchopu předmětu jeho tvar a povrchové vlastnosti. Před testováním je nutné vyloučit periferní nebo centrální poruchy cítivosti či apraxii (Brázdil, 2005). Příkladem klasického testu pro taktilní gnozii je Weberova dvoubodová diskriminace, při které byla ovšem špatně kontrolovatelným faktorem variabilní síla aplikace. Proto byla vyvinuta nová testovací pomůcka. (obr. 5) Využívají se tři známé, ale různé tvary - kostka, válec, šestiúhleník. Testování probíhá vždy oboustranně a bez kontroly zraku (Vyskotová & Macháčková, 2013). V praxi lze ovšem využít jakékoli známé předměty, kdy má pacient určit o jaký předmět se jedná nebo z jakého materiálu je zhotoven. Bez schopnosti rozeznat okolí pomocí kontaktu neexistuje cílený pohyb, stereognozie je tedy základním předpokladem účelového pohybu (Kolář, 2009). 24

obr. 5 Test pro identifikaci tvaru (Vyskotová & Macháčková, 2013) Hypermobilita Vyšetření hypermobility vychází v zásadě ze zjištění kloubní pohyblivosti. Změření stupně maximálního pasivně dosažitelného rozsahu pohybu v kloubu je tedy současně i vyšetření hypermobility (Janda, 2004). V České republice je nejrozšířenější hodnocení dle Jandy. Využívá se 10 testů a zkoušky zahrnují testování trupu a kořenových i periferních kloubů končetin. Jsou to zkouška rotace hlavy, šály, zapažených a založených paží, extendovaných loktů, sepjatých rukou a prstů, předklonu, úklonu a posazení na paty (Levitová, Pokorná, & Daďová, 2009). 25

4 Stabilizace zápěstí Hovoří-li se o centrovaném kloubu, jedná se o takové postavení, kdy je kloub v ideálním zatížení z pohledu biomechaniky. Toto postavení by mělo být udrženo aktivitou svalů v průběhu celého pohybu (Kolář, 2009). V terapii se začíná ve statické poloze s nastavením segmentů. Následně je centrované postavení kloubu zařazeno do jednoduchých dynamických situací, které se postupně ztěžují a pacient si toto postavení zařadí do jakéhokoli pohybového stereotypu. Je třeba zdůraznit, že každý trénink dynamické stabilizace vychází z představy provázanosti propriocepce, neuromotoriky, stavu měkkých tkání a kloubních struktur vůbec (Mayer & Smékal, 2004). 4.1 Metoda Roswithy Brunkow Tento terapeutický koncept je založen na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců, která umožňuje stabilizaci páteře a periferních kloubů bez zatížení, zlepšování funkce oslabeného svalstva a reedukaci správných pohybů bez nežádoucích složek. Hlavním prostředkem jsou vzpěrná cvičení, jejichž základem je dorzální flexe zápěstí a hlezen, prováděná vzpíráním zápěstí (respektive paty) v distálním směru proti pomyslnému odporu nebo pevné podložce. Dorzální flexe aktivuje svalové řetězce, jejichž punctum fixum leží proximálně a aktivace postupuje distoproximálně, zatímco díky izometrickému vzpírání postupuje aktivace z proximálních oblastí do distálních segmentů (Pavlů, 2002). 4.2 Akrální koaktivační terapie (ACT) Metoda ACT vychází ze základních myšlenek metody Roswithy Brunkow a rozvíjí vybrané neurofyziologické principy. Pro řízení motoriky využívá princip motorického učení, tréninku a repetitivního provádění pohybových vzorů na základě precizního nastavení opory o akra. (obr. 6) Představy pohybu volí pouze v případě, pokud pacient není schopen provést reálný vzpor o kořeny dlaní a paty. Uzavřené kinematické řetězce více facilitují koordinaci svalů a optimalizují jednotlivé kvality nervosvalové stabilizace. Toto cvičení je nezbytné proto, aby příslušný segment mohl být i součástí otevřených kinematických řetězců. Polohy 26

popisované v ACT vycházejí z poloh fyziologického motorického vývoje (Palaščáková Špringrová, 2011). Během vzpěrných cvičení je ruka držena v kupolovitém postavení. Pro toto udržení se v ACT využívá proprioceptivní, exteroceptivní a akustická stimulace a také zraková kontrola. Opěrným bodem u vzpěru je zápěstí. Poloha předloktí je ve středním postavení a ramenní kloub v mírné zevní rotaci. Je možno využít všech vývojových poloh. (obr. 7, 8) Pokud pacient zvládá terapii bez pomůcek, lze využít labilní plošiny jako například overball, velký míč nebo BOSU (Palaščáková Špringrová, 2011). obr. 6 Klenba ruky při opoře o zápěstí (Palaščáková Špringrová, 2011) obr. 7 Poloha na čtyřech - výchozí poloha (Palaščáková Špringrová, 2011) obr. 8 Poloha na čtyřech - průběh cvičení (Palaščáková Špringrová, 2011) 4.3 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) Tato metoda využívá cvičení ve vývojových polohách. Prostřednictvím technik DNS je ovlivňována funkce svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Při práci se svalem se vychází z jeho začlenění do biomechanických řetězců, které se ovšem neodvozují pouze z anatomického řazení, ale také z řídících procesů CNS. Při cvičení určitých svalů se vždy aktivují i ty, které stabilizují jejich úpony. Za 27

statické situace, ale i při pohybu jsou jednotlivé segmenty zpevněny koordinovanou souhrou agonistů a antagonistů. Aby se předcházelo přetěžování měkkých tkání a skeletu, musí svalová aktivita zajistit, že stabilizace segmentů probíhá v jejich centrovaném postavení (Kolář, 2009). Jedná se o metodu založenou na vývojové ontogenezi, která v sobě zahrnuje celý pohybový vzor, tedy i pozici a zapojení aker. 4.4 Vojtova reflexní lokomoce Vojtova metoda představuje vývojově orientovaný koncept, který má za cíl znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů. V rámci metody se pracuje s reflexními vzory, typickými pro raný věk a jejich pomocí se snaží aktivovat motorické funkce (Pavlů, 2002). Jedná se o hybné vzorce, u nichž má člověk na paměti celé tělo (celotělové vzorce). Vychází z poznatku, že horní i dolní končetiny musí být koordinovány s trupem. Pouze tehdy se může tělo vzpřímit a pohybovat se (Orth, 2012). Ve výchozích pozicích se využívá manuálních stimulů na přesně definované tělesné zóny, čímž dojde ke změně držení nebo pohybu, což je odvozeno od dvou základních motorických modelů reflexního otáčení a reflexního plazení (Vojta & Peters, 2010). Při terapii nestability zápěstí je možno využít všech pozic, jelikož i tato metoda, stejně jako bylo zmíněno u DNS, je založena na vývojové ontogenezi a věnuje se tedy i nastavení aker v jednotlivých pozicích. Například úchop ruky je částí celého vzorce a pohyb horní končetiny je vázán na držení celého těla (Orth, 2012). 4.5 Senzomotorická stimulace Metody na podkladě senzomotorické a proprioceptivní stimulace využívají schopnost nervového systému učit se a přizpůsobovat se vnějším podnětům, čímž se dosáhne kvalitnějšího pohybu. Nejčastěji využívaným podnětem je labilita. Správně vedená terapie na nestabilní ploše vede k odstranění svalových dysbalancí, urychlení zapojení svalů, zlepšení lokální i celkové stability a pomáhá kompenzovat sníženou propriocepci z periferie. Postupně dochází k automatizaci a ekonomizaci získaných pohybových návyků (Senzomotorická stimulace, n.d.) 28

4.5.1 Metoda Freeman Metoda se zabývá funkčními poruchami hlezenních kloubů. Vychází z předpokladu, že pro vznik této poruchy hraje hlavní roli svalově-šlachová instabilita. Zlepšením propriocepce dojde ke koordinaci svalové činnosti a zlepšení stability. V terapii se využívají válcové a kulové úseče (Šidáková, 2009). Tuto metodu lze využít i v terapii nestability zápěstí stejným způsobem jako v terapii nestabilních hlezen. 4.5.2 Metoda dle Jandy a Vávrové Janda a Vávrová založili metodu na základě konceptu proprioceptivní stimulace M. A. R. Freemana (Pavlů, 2002). Cílem je dosažení automatického zapojení svalů v potřebném stupni a timingu k provedení zamýšleného pohybu tak, aby nebylo potřebné žádné kontroly z kortikální oblasti, a to nejen při nácviku, ale i v běžných denních činnostech. Cvičení má několik pravidel: postupuje se od distálních částí těla k proximálním, cvičení nesmí působit bolest ani výraznou únavu jak fyzickou, tak psychickou a začíná se nejprve na pevné stabilní podložce, po zvládnutí cviků se přechází na plochy labilní (Janda & Vávrová, 1992). Autoři navrhli pro metodu několik pomůcek jako například kulové a válcové úseče, točny, minitrampolíny nebo balanční nafukovací míče. Nabídka pomůcek se však postupem času rozšířila o různé typy pěnových a vzduchových podložek či overbally. (obr. 9, 10) obr. 9 Využití overballu v terapii (Palaščáková Špringrová, 2011) obr. 10 Využití čočky v terapii (Foto autor) 29

4.6 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Metoda PNF je založena na usnadnění reakce nervosvalového mechanismu pomocí proprioceptivních orgánů. Vychází z přirozených pohybů běžného života, kdy nejsou vykonávány analytické pohyby, ale jsou nahrazeny sdruženými. Facilitační pohybové vzorce mají diagonální a spirální charakter. Techniky PNF lze rozdělit na posilovací a relaxační. Mezi posilovací techniky se řadí opakované kontrakce, výdrž-relaxace-aktivní pohyb, sled s důrazem a tzv. Pumping effect. Dále využívá PNF tří technik zvratu pomalý, rychlý a rymickou stabilizaci. Relaxační technikou je kontrakce-relaxace (Holubářová & Pavlů, 2007). Pro terapii zápěstí lze využít odtlačovacích a přitahovacích vzorů, kterými se docílí významnější koaktivace svalstva končetiny například pro přípravu oporné funkce. Ruka je v těchto vzorech ve výhodnější funkční pozici dorzální flexe je spojena s odtlačením od těla, palmární flexe s přitažením k tělu. Během odtlačovacích vzorů se loketní kloub, zápěstí i prsty extendují. Rameno a předloktí rotují proti sobě v opačných směrech. Naopak při přitahovacích vzorech se loketní kloub, zápěstí a prsty flektují. Tyto vzory se dělí na radiální a ulnární přitažení a odtlačení (Bastlová, 2013). 4.7 Možnosti využití pomůcek v terapii nestability zápěstí 4.7.1 Theraband Tento pružný tah se používá nejčastěji pro odporový trénink. Pacienti jej používají pro zvýšení odolnosti a zvětšení rozsahu pohybu po úrazu. Gumový pruh slouží také jako pomůcka pro kontrolované protažení a posílení šlach a kloubů. Při cvičení se pracuje s tahem therabandu při izometrické, koncentrické i excentrické kontrakci. Cílem je udržet stabilitu v průběhu celého pohybu (Paterson, Stegink Jansen, Hogan, & Nassif, 2001). (obr. 11, 12) 30

obr. 11 Možnost využití therabandu I. (Foto autor) obr. 12 Možnost využití therabandu II. (Foto autor) 4.7.2 Therapy master Jedná se o závěsný systém se dvěma lany, jejichž délka se nastavuje individuálně dle pacienta a způsobu terapie. Celé zařízení je zavěšeno buď přímo na stropě, nebo na pojízdné konstrukci či konstrukci mobilní. Terapie může zahrnovat prvky relaxace, zvětšování rozsahu pohybu, trakce, zpevnění svalů, senzomotorická cvičení, cvičení v otevřených i uzavřených kinematických řetězcích nebo dynamické mobilizační cvičení (Pavlů, 2002). 4.7.3 TRX TRX neboli lanový závěsný systém je mobilní snadno dostupná obdoba Therapy masteru. Zkratka vychází z anglického total-body resistence exercise tedy zatížení celého těla. Popruhy jsou zakončeny madly pro ruce či nohy. Cvičí se s vlastní hmotností jedince, kdy je jedna část těla vždy na pevné nebo labilní ploše a druhá je zavěšena v systému. Při terapii nestability zápěstí lze využít závěsu jak horních, tak dolních končetin (Jebavý & Zumr, 2014). 31

4.7.4 Overball Tento měkký míč patří mezi balanční pomůcky, lze s ním ovšem pracovat i v rámci posilování díky jeho odporu. Využívá se různé kvality míče při jeho úplném nebo částečném nahuštění (Muchová & Tománková, 2010). (obr. 13, 14) obr. 13 Možnost využití overballu v terapii (Foto autor) obr. 14 Možnost využití overballu při bolestivé dorzální flexi (Foto autor) 4.7.5 BOSU BOSU je balanční cvičební pomůcka vzhledem připomínající nafukovací polokouli přičemž se využívají obě její strany (BOSU- z angl. Both Sides Up ) (Muchová & Tománková, 2009). (obr. 15, 16) 32

obr. 15 Možnost využití BOSU (Foto autor) obr. 16 Možnost využití BOSU při bolestivé dorzální flexi (Foto autor) 4.7.6 Pěnové míčky Tyto pomůcky jsou snadno dostupné a v terapii ruky a zápěstí hojně využívané. Díky různým velikostem se přizpůsobí velikosti ruky pacienta a již položením ruky na míček dojde k zaujetí funkčního postavení. S pěnovými míčky lze trénovat svalovou sílu či úchopy. (obr. 17) obr. 17 Trénink úchopu (Foto autor) 33

4.8 Ergoterapie Ergoterapie je obor, který se zabývá zachováním a využíváním schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob s různým typem onemocnění či poruch (Křivošíková, 2011). S pacienty, kteří mají obtíže v oblasti zápěstí a ruky se ergoterapeut zaměřuje především korekci pohybových stereotypů a zařazení segmentu do těchto stereotypů, na jemnou masáž nebo míčkování proti otoku, nácvik úchopů a také stimulaci senzitivních funkcí kartáčky, akupresurními pomůckami nebo nořením ruky do granulí pro zvýšení aferentních impulsů z ruky a následný nácvik stereognozie (Jindřichovská Brabencová & Neverišová, 2016). (obr. 18) obr. 18 Ergoterapie ruky (Madisson s.r.o, n.d.) Korekce pracovního stereotypu a prostředí Nejčastěji se obtíže v oblasti ruky a zápěstí objevují u pacientů, kteří v zaměstnání nebo ve volném čase často pracují s počítačem. Proto je nutné myslet na úpravu tohoto prostředí jako součást prevence postižení ruky a zápěstí. Klávesnice by měla být umístěna níže než je rovina pracovního stolu, aby nedocházelo k extenzi ruky a zápěstí a nepřirozené poloze předloktí. Vhodné je využití pohyblivých podpěrek předloktí, které zajistí oporu ruky před klávesnicí. Existují i dělené klávesnice, které by měly vyloučit ulnární deviaci ruky. Myš musí být umístěna co nejblíže klávesnici a ve stejné výšce a měla by vyhovovat individuální velikosti a tvaru ruky. Velmi často využívané jsou v dnešní době gelové podpěry zápěstí, které zabraňují neustálé extenzi zápěstí při práci s myší. Při posunu by se mělo pohybovat celou paží, ne jen rukou (Gilbertová & Matoušek, 2002). 34

4.9 Kinesiotaping Kinesiotape je elastická lepicí páska vyrobená na bázi bavlny, která se používá jako podpůrný prvek v terapiích. Lze jím pozitivně ovlivnit nejen funkci svalů a jejich vazivových struktur, ale také lymfatického systému. (obr. 19) Přes stimulaci proprioceptorů v kůži se tak zlepšuje funkce kloubů a reguluje se svalové napětí (Doležalová & Pětivlas, 2011). Aplikací dojde k zvrásnění a elevaci kůže, tedy k dekompresi intersticiálního prostoru, zvýšení prokrvení a menšímu dráždění nociceptorů. Dle směru lepení a napnutí pásky dojde buď k facilitaci nebo inhibici svalu a korekci svalové a kloubní funkce (Kobrová & Válka, 2012). obr. 19 Kinesiotaping - akutní fáze (Doležalová & Pětivlas, 2011) 35

5 Kazuistika Vstupní vyšetření bylo provedeno 20. 2. 2016. 5.1 Anamnéza Iniciály: T. P. Pohlaví: žena Ročník narození: 1997 Výška: 165 cm Váha: 53 kg Dominantní HK: pravá Momentální potíže Pacientka udává bolest a pocit nestability pravého zápěstí. Rodinná anamnéza Matka pacientky prodělala rakovinu prsu, dále byla hospitalizována pro urolithiázu a cholecystolithiázu a udává dlouhodobě hypotenzi. Prarodiče se léčí s hypertenzí a zvýšenou srážlivostí krve. Pracovní a sociální anamnéza Pacientka žije v rodinném domě s rodiči. Studuje 3. ročník čtyřletého gymnázia a pracuje jako brigádnice v obchodě s oděvy. Gynekologická anamnéza Gynekologické obtíže pacientka neguje. Menstruuje od 12ti let a menstruaci udává pravidelnou nebolestivou díky užívání hormonální antikoncepce. Farmakologická anamnéza, alergie Od podzimu 2015 užívá pacientka hormonální antikoncepci. Alergie neudává. Osobní anamnéza V roce 2004 utrpěla pacientka frakturu olecranu vpravo, která byla řešena chirurgicky. Fraktura byla fixovaná K-dráty, které byly extrahovány po 4 týdnech 36

s následnou rehabilitací. Z rehabilitace si pamatuje pouze rozcvičování do plného rozsahu. Nyní je minimální omezení flexe v loketním kloubu (5-10 ) v porovnání s LHK. V roce 2011 utrpěla parciální rupturu hamstringů vlevo, jež byla zhojena ad integrum. Pacientka prodělala v roce 2015 mononukleózu. Léčba probíhala dietními opatřeními a nyní jsou jaterní testy v normě. V srpnu 2015 utrpěla úraz, při kterém došlo k fraktuře apex fibulae vpravo. Pevnou fixaci a odlehčení měla pacientka dva měsíce a následně docházela na rehabilitaci, kde měla lékařem předepsanou magnetoterapii a senzomotorické cvičení. Dle kontrolního RTG z ledna 2016 je stále viditelná částečná štěrbina 2mm v linii lomu. S tímto úrazem byla spojena tuková plicní embolie (srpen 2015). Pacientka byla hospitalizována na JIP a další 2 měsíce si aplikovala Fraxiparine injekce. Od 5ti let do června 2015 se pacientka věnovala gymnastickému aerobiku, v němž reprezentovala ČR. Při pravidelné sportovní prohlídce v roce 2013 jí byly zjištěny zátěžové arytmie a je sledována na kardiologii. Závodní činnost ukončila kvůli úrazu a špatným vztahům v klubu. Nyní se věnuje rekreačně alpinningu, posilování s vlastní vahou a cyklistice. Nynější onemocnění Pacientka udává dlouhotrvající pocit nestability a bolesti pravého zápěstí. Bolest se objevila při trénincích před mistrovstvím světa v roce 2014, v rámci kterých byly často zařazovány dopady do kliku. Podstoupila RTG a UZ vyšetření, na kterých nebylo viditelné poškození. Při trénincích používala elastické obinadlo pro zpevnění zápěstí a úlevu od bolesti. Po ukončení závodní činnosti je bolest mírnější a charakterizovala by ji jako tupou, lokální uvnitř zápěstí. 5.2 Aspekce V rámci vstupního vyšetření byla provedena komplexní aspekce stoje a chůze a lokální aspekce zápěstí a ruky. 37

Vyšetření stoje Zezadu: zešikmení pánve vpravo a suspektní abreviace PDK v oblasti hlezna, zatížení pat na laterální hraně, hyperlordóza Lp, oploštění Thp, prominence mediálních okrajů lopatek, rotace hlavy vpravo Zepředu: femury ve vnitřní rotaci, zborcení příčné klenby oboustranně, umbilicus tažen vlevo, HKK ve vnitřní rotaci Z boku: anteverze pánve, kolenní klouby v hyperextenzi, ozřejmění bederní hyperlordózy a oploštění hrudní kyfózy, prosak v oblasti CTh přechodu, předsun hlavy Vyšetření chůze Pacientka více napadá na PDK, bolest neudává. Fixační bod pro chůzi posunut kraniálněji do oblasti ThL přechodu. Výrazné je zatížení převážně laterální hrany plosek a zevní rotace obou DKK. Souhyb HKK adekvátní. Došlo k většímu předsunu hlavy než při vyšetření ve stoji. Vyšetření zápěstí a ruky Ruce drženy v mírné ulnární dukci, která se zvětšuje při pohybu. Při úchopu předmětů je zápěstí v ulnární dukci 35 a až následně dojde k pohybu do nulového postavení. Zjevná je výraznější prominence processus styloideus ulnae vpravo. Ruce i zápěstí bez otoku či změny barvy. 5.3 Další vyšetření Palpace a vyšetření rozsahů hybnosti zápěstí Při palpačním vyšetření bylo zjištěno omezení joint play radioulnárního skloubení a mediokarpálního skloubení ventrodorzálně na PHK. Dále byly nalezeny reflexní změny charakteru taut band v m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis a m. flexor carpi ulnaris bilaterálně. Vyšetřeny byly i další svaly, jejichž TrPs mají ZRB v oblasti zápěstí a ruky a pacientka při jejich palpaci neudávala bolest. Aktivní rozsah pohybu je větší do flexe zápěstí na PHK. Bariéra 38

při pasivním pohybu do extenze zápěstí PHK je tuhá vazivová. Vyšetřené rozsahy pohybu jsou zaznamenány v tabulce metodou SFTR (tabulka 1). Tabulka 1: Vyšetření rozsahu pohybu zápěstí PHK LHK Aktivní pohyb Pasivní pohyb Aktivní pohyb Pasivní pohyb S: 90-0-85 90-0-90 85-0-80 90-0-90 F: 15-0-40 20-0-45 15-0-40 20-0-45 Vyšetření hypermobility Pro vyšetření hypermobility bylo využito hodnocení dle Jandy. Vyšetřeno bylo všech 10 zkoušek oboustranně. Pozitivní byla zkouška rotace hlavy, šály, zapažených paží, extendovaných loktů, sepjatých rukou, sepjatých prstů, předklonu a posazení na paty. Negativní byly pouze dvě zkoušky a to založených paží a úklonu. Vyšetření v opoře na čtyřech Přestože je pacientka trénovaná, byla využita pouze základní poloha v kleku na čtyřech, jelikož na těžší variantu vzpor, je pacientka zvyklá ze sportu a více se projeví kompenzační mechanismy. Z důvodu bolesti pravého zápěstí v opoře o dlaň bylo vyšetření provedeno na stálkách. Opora rukou je pouze o hypothenary. Loketní klouby drženy v hyperextenzi, mediální okraje lopatek prominují a hlava v předsunu. Při odlehčení PHK se výše uvedené patologie zvýraznily a došlo ke kompenzačnímu odlehčení kontralaterální DK. Stejně tomu bylo při odlehčení LHK, kdy došlo ke kompenzačnímu zapojení PDK. Vyšetření hlubokého stabilizačního systému Pro vyšetření HSS byl využit test nitrobřišního tlaku vsedě a test flexe paží. Při testu nitrobřišního tlaku měla pacientka drobné obtíže s udržením tlaku. Při flexi paží došlo k prominenci dolních žeber a elevaci ramen. 39