ČÁSTEČNÉ SNÍMATELNÉ NÁHRADY KOTVENÉ KÓNUSOVÝMI KORUNKAMI

ČÁSTEČNÉ SNÍMATELNÉ NÁHRADY KOTVENÉ KÓNUSOVÝMI KORUNKAMI Jindřich Charvát1), Taťjana Dostálová2), Ivo Köhler3) 1) Privátní praxe Statenice 2) Dětská stomatologická klinika 2. LF UK a FN Motol 3) Soukromá zubní laboratoř KÖI dent O AUTOROVI MUDr. Jindřich Charvát, CSc., (*1952) pracoval 23 let na II. Stomatologické klinice LF UK v Praze na oddělení čelistní chirurgie a protetické stomatologie jako sekundární lékař a později jako odborný asistent. Nyní pracuje na částečný úvazek jako odborný asistent na protetickém oddělení Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, dále jako praktický zubní lékař v soukromé zubní ordinaci ve Statenicích. Jeho odborným zaměřením je zubní protetika - materiály, technologie, implantologie, se speciálním zaměřením na technicky i technologicky náročné způsoby ošetření (hybridní náhrady, zásuvné spoje a pérové zámky, poresekční náhrady, obturátory, protetické ošetření u dysfagií). Je zakládajícím členem České společnosti protetické stomatologie. Pracuje ve výboru této společnosti a podílí se na přípravě jejích odborných seminářů. Od roku 1998 je členem EPA (European Prosthodontic Association). Je autorem nebo spoluautorem více než padesáti odborných článků, publikací a přednášek doma i v zahraničí. SOUHRN Kazuistická sdělení demonstrují užití kónusové techniky ke kotvení částečné snímatelné náhrady. Kotevní prvek je dvoudílný. Vnitřní kónusový plášť je fixovaný na pilířovém zubu a je krytý zevním pláštěm tvaru celoplášťové korunky. Tato korunka je součástí snímatelné náhrady. Výhodou těchto kotevních prvků je možnost vyrovnat případnou disparalelitu jednotlivých začleněných zubů. Zuby nesoucí kotevní prvky jsou axiálně zatíženy a jsou snadno přístupné pro udržování hygieny. Klíčová slova: kónusová technika, částečné snímatelné náhrady, zubní protetika. SUMMARY Overdenture with abutment cone crowns. This case reports demonstrate the use of telescopic (cone) crowns. The restoration consists of two parts an inner sleeve and an outer full crown which covers this inner unit. The advantage is that abutments do not have to be parallel. Additionally, oral axial loading can be simply achieved and hygiene is easy and optimal. Key words: telescopic crown, removable partial denture, prosthodontics. ÚVOD Kónusové korunky jako kotevní prvky u částečných snímatelných náhrad se v České republice příliš nepoužívají. I když některé zubní laboratoře nabízejí zhotovení zubních náhrad s těmito kotevními prvky, většina praktických zubních lékařů svým pacientům toto ošetření nenavrhuje. Jde o řešení technicky i finančně náročnější, které však nabízí dlouhodobou životnost zubní náhrady, bez potřeby zásadní změny v případě ztráty některého začleněného pilířového zubu, a také snazší opravitelnost. Při ztrátě pilířového zubu s kónusovým kotevním prvkem není zapotřebí předělávat celou zubní náhradu, jako je tomu při ztrátě zásuvného spoje. Pouze vyplníme sekundární plášť pryskyřicí a doplníme slizniční část snímatelné náhrady. Možnost regulovat velikost síly retence u jednotlivých pilířů umožňuje použití této techniky i u zubů s rozdílným biologickým faktorem a prognózou, je tedy velmi výhodná u chrupu s oslabeným parodontem. Následující kazuistická sdělení prakticky přibližují tuto problematiku. KAZUISTIKA Č. 1 Muž ve věku 68 let, celkově zdravý, kuřák, nespokojený se stávající deset let starou horní skeletovou náhradou s předním a zadním patrovým třmenem, kotvenou kombinovanými sponami na zubech 13, 23 a 26. Pacient si stěžoval na opakované opravy odlomených retenčních ramen i okrajů náhrady u pravého horního špičáku, které ho obtěžují od počátku ošetření. Částečná snímatelná náhrada s nedostatečnou retencí se mu při jídle uvolňuje. Při klinickém vyšetření byl v horní čelisti nalezen defektní chrup, jednostranně zkrácený zubní oblouk kombinovaný s mezerou ve frontálním úseku. Zůstaly zachovány zuby 13, 23, 24, 25 a 26 s dobrým biologickým faktorem. Zuby byly pevné, abradované, špičáky měly rozsáhlé klínovité defekty zasahující hluboko do dentinu. Zub 13 byl kvalitně endodonticky ošetřen, ostatní zuby byly vitální. Premoláry na levé straně byly opatřeny amalgámovými výplněmi. Zub 26 pokrývala vyhovující fazetová korunka se supragingiválním schůdkem, zhotovená ze slitiny obecných kovů a fazetou z plastu. Bezzubé úseky alveolárních výběžků, které svým tvarem vyhovovaly protetickým požadavkům, pokrývala sliznice bez patologických změn s přiměřenou reziliencí. V protilehlé čelisti byl rovněž defektní zubní oblouk s mezerami se zachovanými zuby 47, 45, 44, 43, 31, 32, 33, 34 14

Obr. 1: Detail primárního pláště kónusové korunky ze zlatoplatiny natmeleného na pilíři 13. a 37, s dobrým biologickým faktorem. Zuby byly ošetřeny rozsáhlejšími amalgámovými a kompozitními výplněmi. Mezery v zubním oblouku doplňovala skeletová náhrada s dentálním přenosem žvýkacího tlaku - snímatelný můstek s podjazykovým třmenem. Přirozené i umělé pryskyřičné zuby v dolní čelisti vykazovaly zvýšenou, nerovnoměrnou abrazi, rozdílnou na pravé a levé straně. Důsledkem abrazí byl narušen průběh okluzní roviny i vertikální vztah čelistí sekundárně snížený skus (ve frontálním úseku přibližně o 1 mm). Potíže s temporomandibulárními klouby pacient neuváděl. Při vyšetření zaměřeném na ústní hygienu jsme detekovali zubní plak v malém množství na orálních a proximálních plochách dolních zubů. Supragingivální zubní kámen jsme nalezli pouze na zubech 31, 32, 33 a 43. Pro každodenní péči o hygienu dutiny ústní i zubních náhrad pacient užíval nevhodný zubní kartáček i techniku čištění. Zubní náhrady pokrývala místy slabá vrstva zubního plaku, na horní náhradě v oblasti vývodu příušní žlázy vpravo byl nános zubního kamene. Návrh terapie 1. Úprava ústní hygieny. Instruktáž a nácvik s dentální hygienistkou. 2. Protetické ošetření. Po analýze zbytkového chrupu jsme navrhli tato možná řešení: a) Na oba horní špičáky zhotovit fasetové korunky se schůdky a novou částečnou snímatelnou náhradou kotvenou litými sponami, která upraví rovinu okluze. Defekt, vzhledem k velkému vyklenutí mimo spojnici pilířových zubů, byl nepříznivý pro použití fixního můstku, který by pacientovi ve frontál- Obr. 2: Sekundární plášť v konstrukci korunky odlité jako součást sedlové skeletové náhrady. 15

Obr. 3: Horní čelist s kónusovými korunkami na zubech 13 a 23. ním úseku vyhovoval nejlépe. Můstek by při jednostranném zkrácení zubního oblouku zablokoval mezeru potřebnou pro stabilizaci částečné snímatelné náhrady a současně by přetěžoval zub 13. Jiný možný způsob rehabilitace použití implantátů - si pacient nepřál. b) Další možností bylo opatřit horní špičáky kónusovými korunkami a novou částečnou snímatelnou náhradou, která koriguje rovinu okluze a současně dlouhodobě zajistí kvalitní retenci i při zvýšené asymetrické abrazi. Výsledek terapie Z nabízených možností pacient zvolil ošetření částečnou snímatelnou náhradou kotvenou pomocí kónusových korunek na zubech 13 a 23 (obr. 1). Chybějící zuby doplnila nová sedlová skeletová náhrada (obr. 2, 3, 4). KAZUISTIKA Č. 2 Pacientka ve věku 56 let, celkově zdravá, kuřačka s chronickou parodontitidou, kde defektní horní zubní oblouk doplňovala desková náhrada s čistě retenčními sponami, s mukózním přenosem žvýkacího tlaku, tedy řešením plně hrazeným zdravotní pojišťovnou. Spony páčením urychlovaly ztrátu přirozených zubů, které jí byly postupně extrahovány a doplňovány do náhrady. V horní čelisti zbyly pouze postranní řezáky a pravý špičák - zuby s výrazně oslabeným parodontem. Pacientka žádala takové ošetření, které by oddálilo ztrátu posledních pilířů. V dolní čelisti byl na zubech 47, 44, 43 a 34, 35, 37 rozsáhlý dlahovací můstek, ve funkci již 21 let. Celková úroveň hygieny dutiny ústní byla nevyhovující. Krčkové partie zubů a korunek pokrývala homogenní vrstva plaku, mezičleny v dolním frontálním úseku orálně kryla vrstva zubního kamene. U většiny zbylých zubů byl detekován i subgingivální zubní kámen. Projevy dlouhodobého a neléčeného zánětlivého postižení parodontu nebyly příliš manifestní v důsledku kouření. Na sliznici v dutině ústní jsme při vyšetření nenalezli žádné patologické změny. Tvar protézního lože a kvalita sliznice nabízely dobré podmínky pro zhotovení nové náhrady. Návrh terapie 1. Protetickému ošetření opět předcházelo ošetření parodontologické. Provedli jsme hygienickou instruktáž a pacientka absolvovala nácvik správné ústní hygieny. Když při dalších kontrolách ústní hygiena zůstávala vyhovující, bylo možné zahájit protetickou léčbu. Zuby 13, 12 a 22 byly parodontologicky ošetřeny uzavřenou kyretáží. Obr. 4: Náhrada v horní čelisti po třech letech. 16

2. Protetické ošetření. Po zvážení situace a dle přání pacientky se nabízela následující řešení: a) Zuby 13, 12, 22 endodonticky ošetřit, dekapitovat a spojit kotevním třmenem. Toto řešení bývá v horní čelisti prostorově problematické vzhledem k nedostatku místa ve vertikálním směru. Ztráta jediného začleněného zubu vede ke ztrátě retence a nutnosti předělání celé konstrukce částečné snímatelné náhrady. b) Jinou možností bylo endodonticky ošetřené zuby opatřit kořenovými kotevními prvky. Pacientka však i toto řešení odmítla. Důvodem byla nechuť k endodontickému ošetření. c) Další alternativou, o níž se často diskutuje v literatuře, byla kombinace zbylých zubů s implantáty v rozsáhlé fixní konstrukci. Tento způsob ošetření však pacientce nevyhovoval z ekonomických důvodů, navíc prognóza zbylých zubů by nemusela vyvážit finanční náklady na ošetření. hybridní. Retence je zajišťována třením mezi oběma plášti (7). Výhodou řešení je přenos žvýkacího tlaku v dlouhé ose zubu a tzv. perioprotetický design, kdy snímatelná náhrada ponechává oblast krčku korunky zcela volnou a nepoškozuje parodont (1). Tyto kotevní elementy jsou zhotovené frézovací technikou s definovanými úhly a tím i definovanou silou retence a minimální ztrátou kovu při frikci (2, 3). Třecí síla, která zajišťuje retenci, je dána čtyřmi faktory: modulem elasticity slitiny, retenčním koeficientem, kónusovým úhlem a tlakovou silou. 1. Modul elasticity slitiny udává vztah mezi napětím a deformací v oblasti elastické deformace. Z jeho velikosti lze usuzovat na odolnost slitiny při ohybovém namáhání. U slitin ušlechtilých kovů činí 90 120 GPa, u obecných kovů 180 230 GPa. 2. Retenční koeficient je materiálová konstanta, která referuje o otěru slitiny, tedy ztrátě materiálu při tření dvou kovů o sebe. Obr. 5: Primární pláště kónusových korunek na pilířích 13, 12, 22 v dutině ústní. d) Využití zbylých zubů pro zhotovení částečné snímatelné náhrady kotvené kónusovými korunkami považovala pacientka za optimální řešení (obr. 5, 6, 7). Výsledek terapie Po realizaci všech etap ošetření lze stav zbylých zubů v horní čelisti považovat za stabilizovaný. Náhrada kotvená kónusovými korunkami je funkční již tři roky a zatím nebyl ztracen žádný ze zbylých zubů. Při klinickém a rentgenovém vyšetření jsme nezaznamenali zhoršení biologického faktoru pilířů. DISKUSE Kónusové korunky jsou kotevní prvky zhotovené ze dvou plášťů užívané k zajištění retence, stability a přenosu žvýkacího tlaku u částečných snímatelných náhrad. Primární plášť je natmelen na pilíři. Sekundární je součástí snímatelné náhrady. Často bývá fixován v konstrukci korunky odlité jako součást skeletové náhrady, možné je i jeho začlenění do náhrady 3. Kónusový úhel je nejdůležitější faktor, který určuje velikost retenční síly, a lze ho měnit s ohledem na biologický faktor zubů. Základní kónusový úhel má 12. 4. Tlaková síla je přítlačná síla, která brání uvolnění snímatelné náhrady. V průběhu žvýkacího cyklu se tedy mění a její průběh nelze přesně monitorovat. Na její velikosti závisí i doba začlenění náhrady do žvýkacího systému. Vlastní retence náhrad je tedy definována tvarem kónusu, jeho výškou a plochou (1). Měnit ji můžeme velikostí kónusového úhlu a volbou slitiny. Körber rozlišil tři různé úrovně kotvení (obr. 8). Základní je kónus 12, síla retence 6 + 2,4 N, tj. optimální zatížení pilířových zubů. Zvýšenou sílu retence používáme u krátkých klinických korunek (3 4 mm), nebo máme-li k dispozici pouze jeden či dva pilíře. U kónusu menšího než 11 je síla 9 + 3,5 N. Sníženou sílu retence použijeme u dlouhých klinických korunek (nad 7 mm), nebo máme-li více než 5 pilířů. Je-li kónus větší než 13, je síla 5 + 1,8 N. Za nejvhodnější materiál pro zhotovení kónusových korunek považujeme zlatoplatinové a titanové slitiny. Kónusové 17

Obr. 6: Horní skeletová náhrada kotvená kónusovými korunkami 13, 12 a 22, pohled z okluze. korunky lze výjimečně zhotovovat i ze slitin kobaltových. Původně Körber vyvinul kónusovou techniku pro zlatoplatinovou slitinu. Lenz vypracoval systém retence pro slitiny z titanu a z dalších obecných kovů (5) a jako první zhotovoval i fazetované kónusové korunky (6). Základním a nezbytným laboratorním vybavením je kónometr (obr. 9), frézy 6, 4 a 1 a kónusové kleště (obr. 10). Kónometr upneme do paralelometru a s použitím fréz na vosk vyfrézujeme protilehlé stěny modelu primárního pláště. Kónusový úhel volíme podle sklonu os pilířů vzhledem k ose nasazování budoucí náhrady. Je-li pilíř rovnoběžný s osou nasazení náhrady, mají protilehlé stěny sklon 6. V případě, kdy se pilíř sklání o 10, je skloněná stěna zkosená na 4 a protilehlá na 8. Je-li sklon pilíře 25, má skloněná stěna zaúhlení 2 a protilehlá 10. Cílem je zajistit vždy dostatečné tření, tedy retenci povrchů jednotlivých plášťů. Přes primární kónus se vymodeluje z vosku sekundární plášť, vypracuje se, odlije a po vyfrézování se adaptuje na primární kónus. Po závěrečném přeleštění se vlepí do hotové skeletové náhrady. K manipulaci s primárním kónusem při jeho vyjímání ze sekundárního pláště při práci v laboratoři i v ordinaci slouží kónusové kleště. Použití kónusové techniky je velmi výhodné u chrupu s oslabeným parodontem. Stejně vhodné je však pro zuby s kvalitním biologickým faktorem. Axiální zatížení, eliminace páčení pilířů snímatelnou náhradou, možnost propojení zubů s různým biologickým faktorem a nestejnou prognózou (obr. 5, 6), přitom jejich přístupnost Obr. 7: Stav bezprostředně po rekonstrukci. 18

ZÁVĚR Nespornou výhodou kónusových korunek je možnost určit velikost retenční síly a tím výrazně ovlivnit životnost zubů i zubní náhrady. Možnost úprav sklonu kónusových úhlů umožňuje použít toto řešení i u mírně disparalelních pilířů bez nutnosti devitalizace zubu. Náhrady vykazují kónusovou toleranci, tj. malé změny v postavení pilířů nezpůsobí nestabilitu snímatelné náhrady. Pouze při výraznější divergenci pilířů (více než 25) by byly primární pláště kónusových korunek příliš silné a je na místě dát přednost jinému ošetření. Přestože bychom to mohli předpokládat, kónus nevykazuje rychlou ztrátu retence způsobenou opotřebením. Pacienti velmi dobře snášejí i plynulý přechod na hybridní a nakonec až na celkovou náhradu. Z estetického hlediska některým pacientům nemusí vyhovovat viditelné kovové kapny po sejmutí náhrady. Naopak velkou předností je snadná a jednoduchá hygiena, kterou zvláště ocení starší pacienti i jedinci se sníženou hybností končetin. Obr. 8: Závislost retenční síly na konicitě dle P. Pospiecha (Převzato: Die prophylaktisch orientierte Versorgung mit Teilprothesen. Verlag Thieme, 2001). MUDr. Jindřich Charvát, CSc. Privátní praxe Za Kovárnou 66, 252 62 Statenice Obr. 9: Kónometr s upnutou frézou na vosk. Obr. 10: Kónusové kleště. z hlediska ošetření parodontu i hygieny to jsou přednosti, které klasický fixní dlahovací můstek nenabízí. Velikou výhodou je také životnost protetického ošetření, která není ohrožena ztrátou jednoho nebo i více pilířů, jako je tomu při užití jiných kotevních prvků. Kónusy využíváme i ke kotvení hybridních náhrad. Nevýhodou je nutnost snímání náhrady a neesteticky působící vnitřní pláště fixované na pilířových zubech. Při větší disparalelitě pilířů může rovněž neesteticky působit viditelný silnější kovový okraj primárního kónusu. Literatura 1. Körber KH. Dynamischer Mechanismus von Parodontium und Gewebsstrukturen unter herausnehmbarem Zahnersatz. Dtsch Zahnärzt. Z 38, 1983, 975-978. 2. Körber KH. Konuskronen, 6. Aufl.Hüthig, Heidelberg, 1988. 3. Körber KH. Zahnärztliche Prothetik. 4. Aufl.Thieme, Stuttgart, 1995. 4. Langr A. Telescope retainers and their clinical application. J Prosthet Dent 1980, 44:516-22. 5. Lenz E. Titan als Werkstoff für kombiniert festsitzenden and abnehmbaren Zahnersatz. Spitta, Balingen, 1998. 6. Lenz J, Schindler HJ, Pelka H. Die keramikverblendete Konuskrone. Quintessenz, Berlin, 1992. 7. Pospiech P. Die prophylaktisch orientierte Versorgung mit Teilprothesen. Verlag Thieme, 2001. 19