Praktick rádce zubního lékafie str. 1 9/2 Intraorální snímkování Úvod do intraorálního snímkování MUDr. Martin Záhofiík Základní principy rentgenologie Rentgenové záfiení Rentgenové záfiení (záfiení X) je elektromagnetické záfiení o vlnové délce 10-10 aï 10-6 cm. ífií se pfiímo od zdroje záfiení, dokud není pohlceno nebo odraïeno. Schopnost pohlcovat RTG záfiení závisí na atomovém ãísle prvkû, z nichï je objekt sloïen. Napfiíklad olovo pohlcuje rentgenové záfiení zcela. Tato vlastnost ãiní z olova optimální materiál k v robû ochrann ch pomûcek pfied kodliv mi úãinky záfiení X. Pfii rentgenovém vy etfiení záfiení prochází jednotliv mi strukturami, které ho ãásteãnû pohlcují. Po dopadu na film vzniká stínov obraz, kdy ménû rentgenkontrastní objekty (mûkké tkánû) vytváfiejí svûtlej í stíny neï objekty více rentgenkontrastní, které vytváfiejí tmavé stíny. JelikoÏ je rentgenov obraz negativ, jsou mûkké tkánû na snímku tmavé (projasnûní) zatímco kost nebo tvrdé zubní tkánû jsou svûtlé (zastínûní). Navíc je dûleïité myslet na to, Ïe co se jeví na rentgenovém snímku jako projasnûní, je buì sloïeno z prvkû s men ím atomov m ãíslem, nebo se jedná o slabou vrstvu tkánû, která mûïe b t sloïena z prvkû s velk m atomovo m ãíslem. V sledn rentgenogram je jen dvourozmûrná rekonstrukce snímkovaného objektu, a jedná se tedy o fiktivní obraz. Rentgenové záfiení vzniká v rentgence, coï je vakuová dioda s kladnou (anoda) a zápornou (katoda) elektrodou. Îhavením katody vzniká proud elektronû, které dopadají na anodu, kde vzniká rentgenové záfiení (viz Obr. 1) Pouze 1
str. 2 Praktick rádce zubního lékafie % energie elektronû dopadajících na anodu je pfiemûnûno na RTG záfiení. Ze zbyl ch 99 % energie vzniká teplo, které je absorbováno mûdûn m blokem, ve kterém je anoda uloïena, a následnû olejovou lázní, ve které je celá rentgenka umístûna. Kvalita rentgenového záfiení mûïe b t mûnûna dle potfieby. Mezi faktory, které ji ovlivàují, patfií: 1. napûtí mezi katodou a naodou (mûfieno ve voltech vût- inou 60 90 kv), 2. expoziãní ãas, 3. proud mnoïství katodou emitovan ch elektronû (mûfieno v ampérech), 4. vzdálenost rentgenky a projekãního média. 1. Zv ením napûtí mezi katodou a anodou se zv í rychlost, kterou mají elektrony pfii dopadu na anodu. Toto vede k emisi RTG záfiení o vy í energii, které má vût- í pronikavost a ménû se absorbuje ve tkáních. V dne - ní dobû je napûtí na intraorálních rentgenov ch pfiístrojích vût inou konstantní kolem 63 kv. U nûkter ch pfiístrojû je v ak moïno ho nastavit, a to v rozmezí asi 50 70 kv. Pfii nastavení niï í hodnoty napûtí vzniká kontrastnûj í obraz s úzk m spektrem odstínû edi, coï se hodí pfiedev ím ke zobrazení struktury kosti. Vy í napûtí naopak znamená ménû kontrastní snímky se ir ím spektrem ed ch odstínû, a tedy vy í rozli ovací schopnost, coï je v hodné napfiíklad pfii diagnostice zubního kazu (viz Obr. 2). 2. Expoziãní ãas ovlivàuje kvantitu RTG záfiení. Pfii zv - ení expoziãního ãasu se zv í dávka a v sledné snímky jsou tmav í. Hodnota se v pfiípadû snímkování na film pohybuje kolem 0,20 ms, pfii snímkování na elektronick snímaã jsou hodnoty pfiibliïnû poloviãní. 3. Proud elektronû emitovan ch katodou je mûfien v ampérech. Stejnû jako expoziãní ãas ovlivàuje kvantitu RTG záfiení, a tedy i dávku. âím vût í je hodnota proudu, tím více RTG záfiení je emitováno a snímek je potom tmav í. Expoziãní ãas i proud tedy ovlivàují jas snímku (viz Obr. 3, 4 a 5). U intraorálních rentgenov ch pfiístrojû se hodnota pohybuje v rozmezí 2 8 ma. 4. Vzdálenost rentgenky a filmu v znamnû ovlivàuje intenzitu záfiení. Závislost intenzity a vzdálenosti je kvadratická. JestliÏe je tedy vzdálenost dvounásobná, intenzita se sníïí 4x. Projekãní medium 1. Rentgenov film 2. Pfiímé digitální zobrazovací médium 3. Nepfiímé digitální zobrazovací médium
Praktick rádce zubního lékafie str. 3 1. Rentgenov film je fólie potaïená suspenzí bromidu stfiíbrného. Pfii ozáfiení dochází k rozloïení vazby v bromidu stfiíbrném (AgBr) a vzniká latentní obraz. PÛsobením v vojky se brom uvolní a stfiíbro vytvofií na ozáfieném filmu tmavé plochy. Neozáfiené krystaly AgBr se pûsobením ustalovaãe vylouãí a na snímku zûstanou svûtlá místa. Filmy pro intraorální projekce se vyskytují v nûkolika velikostech. NejbûÏnûj í velikost snímku je 3 x 4 cm, pro dûtské pacienty 2 x 3,5 cm a pro pfiehledové projekce snímky velkosti 6 x 7 cm. V hodou filmu je velká rozli ovací schopnost, ale v porovnání s ostatními projekãními médii je relativnû málo citliv, a proto je nutná vy í expozice. Nev hodou je také nutnost chemického zpracování filmu, které b vá ãasto zdrojem chyb. 2. Základem pfiímého digitálního zobrazení je elektronick snímaã podobn jako v digitálním fotoaparátu. Senzor se skládá z nûkolika desítek tisíc pixelû obrazov ch ãástic, coï jsou malé buàky o velikosti 20 40 m obsahující elektrony. Pixely jsou uspofiádány tak, Ïe vytváfiejí hustou síè. Pfii ozáfiení RTG záfiením dojde k pohlcení energie a excitaci elektronû. Data o mnoïství energie pohlcené kaïd m pixelem jsou potom pfievedena do poãítaãe, kter kaïdému pixelu-bodu obrazu pfiifiadí hodnotu, která odpovídá urãitému odstínu edé. Velikost snímaãe b vá podobná jako u klasického filmu 3 x 4 cm a 2 x 3,5 cm (viz Obr. 6). Nejvût ími v hodami oproti klasickému filmu jsou: vût í citlivost snímaãe a témûfi okamïité zobrazení snímkované oblasti na obrazovce monitoru. Dal í pfiedností je moïná úprava obrazu v poãítaãi, snaz í demonstrace snímkované oblasti pacientovi a pohodlná archivace (viz Obr. 7). Nezanedbateln není ani fakt, Ïe odpadá pfiíprava a likvidace chemikálií nutn ch k vyvolání filmu. Hlavní nev hodou je vût í tlou Èka senzoru a jeho tuhost a tím i obtíïnûj í nastavení v ústech, coï v ak vede ãastûji neï u filmu k nutnosti opakovaného snímkování. Dal ími nev hodami jsou vy í pofiizovací náklady, omezená Ïivotnost elektronického senzoru a obtíïnûj í zamezení pfienosu infekce z pacienta na pacienta. Rozli ovací schopnost je sice men í neï u filmu, ale pfii klinick ch studiích, kde se porovnávaly diagnostikované aproximální kariezní léze, úbytek alveolární kosti a hodnocení periapikálních projasnûní na filmu a snímaãi, nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl. 3. Jako nepfiímá digitální zobrazovací média slouïí fotostimulovatelné fosforové destiãky (angl. Photstimuúnor 2011
str. 4 Praktick rádce zubního lékafie lable Phosphor Plates = PSP). Tento systém byl poprvé pfiedstaven v roce 1981 firmou Fuji. Základ tvofií plastová fólie potaïená emulzí obsahující fosfor, která je schopna absorbovat RTG záfiení a pfievést ho na uloïenou energii. Po expozici je destiãka vloïena do laserového skeneru. Tam se oskenuje hélium-neonov m laserem a uloïená energie se uvolní jako modré svûtlo, které je zachycené, zesílené fotonásobiãem a pfievedené na digitální data (viz Obr. 8). Po oskenování je fólie automaticky vymazána, a tím je pfiipravena k dal ímu pouïití. Tuto technologii vyuïíváme také u extraorální projekce. Velikost fólií pro intraorální snímkování se vyrábí v fiadû velikostí napfi. 22 x 31 mm, 24 x 40 mm, 31 x 41 mm a 27 x 54 mm (viz Obr. 9). Nejvût í v hodou je zobrazovací schopnost stejná jako u filmu, destiãky jsou tenãí a flexibilnûj í neï snímaã pro pfiímé digitální zobrazení, tím je snadnûj í nastavení v ústech pacienta. Nepfiíjemností je omezená Ïivotnost fólie, kterou mûïeme pfii neopatrné manipulaci po kodit, coï potom vede ke vzniku artefaktû. OBRAZOVÁ P ÍLOHA Obr. 1: Rentgenka. Proud elektronû dopadá na anodu, kde dochází k emisi rentgenového záfiení.
Praktick rádce zubního lékafie str. 5 Obr. 2: Fotografie ovládacího panelu dentálního rentgenového pfiístroje. Kromû expoziãního ãasu je navíc moïno nastavit napûtí. Obr. 3: ObtíÏnû ãiteln rentgenogram s nízkou expozicí. Obr. 4: Rentgenogram se správnou expozicí.
str. 6 Praktick rádce zubního lékafie Obr. 5: Pfieexponovan snímek. Vût í kontrast za cenu ztráty informací. Obr. 6: Elektronick snímaã pro pfiímé digitální zobrazení velikosti klasického intraorálního snímku. Obr. 7: Digitální zobrazovací metody umoïàují dal í úpravy snímkû v poãítaãi. Na obrázku je vidût, jak je moïné udûlat si pfiedstavu o budoucí pracovní délce je tû pfied zaãátkem endodontického o etfiení zubu.
Praktick rádce zubního lékafie str. 7 Obr. 8: Laserov skener. Vkládání fosforové fólie do skeneru. Obr. 9: Nejãastûj í formáty fosforov ch fólií pro intraorální snimkování: 1 22 x 31 mm periapikální snímky u dûtsk ch pacientû 3 24 x 40 mm bitewingové snímky u dûtsk ch pacientû 2 31 x 41 mm periapikální nebo bitewingové snímky u dospûl ch 4 27 x 54 mm bitewingové snímky u dospûl ch
str. 8 Praktick rádce zubního lékafie