Vakcinologické dny Hradec Králov lové Satelitní symposium 19.9.2008 Silgard-2 2 roky od registrace první HPV vakcíny MUDr.Jiří Štěpán, CSc. Sanus Hradec Králové
Global incidence
European incidence
1930 Shope Vývoj poznání etiologie ca cervicis Předpoklad podílu virů na vzniku nádorn dorů 1949 Průkaz partikulí virů v bradavicích ch 1970 Teorie vztahu Ca cervicis a virové infekce 1980 Vztah HPV a Ca cervicis uteri 2006 Vakcina proti HPV
Sekundárn rní prevence - screening Lokální infekce První rok Intraepiteliální neoplasie 5 let Karcinom 10 let a více Primární infekce papillomaviry Perzistentní infekce CIN2/3 / HSIL Cervikální karcinom CIN1 / LSIL Vymizení infekce
Sekundárn rní prevence - historie 1925 Papanicolaou - využit ití exfoliativní cytologie pro diagnozu cervikáln lního karcinomu. 1928 publikoval článek New cancer diagnosis Ve 40. letech 20. Papanicolau,Traut klinické užití. Konec 50. let začátek užíváníu cytologie pro screening v USA. Dostupnost dělod ložního čípku
Primárn rní prevence Lokální infekce První rok Intraepiteliální neoplasie 5 let Karcinom 10 let a více Primární infekce papillomaviry Perzistentní infekce CIN2/3 / HSIL Cervikální karcinom CIN1 / LSIL Vymizení infekce
Primárn rní prevence trvalá sexuáln lní abstinence absolutní monogamie párup vakcína
HPV Více než 130 subtypů,, kmenová příbuznost Infekce v anogenitáln lní oblasti 20 subtypů Low risk HPV 6 a 11 - benigní léze High risk 16 a 18 - CIN,VIN,VaIN VaIN,, Ca 15-20 procent nádorn dorů je virové etiologie Ca cervicis uteri= = STD
PAPILLOMAVIRY Papillomaviridae Bez vnější šího obalu- stabilita ve vlhkém prostřed edí až měsíce Nerozrušuje uje a nezabíjí infikované buňky, a proto špatně stimuluje imunitní aparát
Histologický projev HPV infekce Normáln lní epitel 4 - stratum corneum 3 - stratum granulosum 2 - stratum spinosum 1 - stratum basale HPV infekce (plochá léze + CIN II) 1- transformované buňky basaloidního typu 2 - koilocytóza
PAPILLOMAVIRY druhově specifické infikují savce a ptáky, ale není zaznamenán přenos na člověka tkáňov ová specifita (infikují kůži i nebo anogenitáln lní a orofaryngeáln lní sliznice, nebyly nalezené v buňkách žaludeční a střevn evní sliznice)
PŘENOS Pohlavní heterosexuáln lní i homosexuáln lní Autoinokulace a heteroinokulace Z matky na plod při porodu
Promořenost obyvatelstva 5-40% 5 Přirozené protilátky tky 50-60% žen Asymptomatický průběh Přirozená clearence do 2 let 90%
Rizikovost HPV dle schopnosti vyvolat maligní onemocnění dělíme HPV na: typy s nízkým rizikem (LR = low-risk HPV) typy s vysokým rizikem (HR = high-risk HPV)
HPV LR
HPV SLIZNIČNÍ LÉZE A/ RRP (rek.resp. papillomatóza) HPV 6, 11 B/ condyloma acuminatum (kondylomata, genitální bradavice) 15% dospělé sex. aktivní populace aktuálně infikováno HPV, 1% genitální bradavice, spontánní vyhojení v 10-20%, rizikový faktor - imunodeficience C/ fokální epiteliální hyperplasie D) cca 10-20% CIN I B B C
Genitáln lní bradavice - prevalence Dánsko,Švédsko, Norsko 10% obyv. do 40 let V letech 1998-2001 vzestup GB o 70%, dnes 4% obyv. Hlavní vrchol výskytu ve věkové kategorii 20-29 let Incidence ženy 162.3, muži 152.6/100 000 UK USA Převzato a upraveno Lacey et al., 2006
HPV HR
HPV SLIZNIČNÍ LÉZE intraepiteliáln lní neoplasie invazivní karcinom (cervix, vagina,vulva vulva, anus, perianáln lní,, penis, orofarynx, oráln lní) HPV 16, 18
HPV a karcinom: širší pohled 1 Karcinom Děložní hrdlo*,1 Vagína 2 Vulva 2 Penis 2 Konečník 2 Oropharyngealní 2,3 Hrtan a dýchaci/za /zažívací trakt 2 % spojeno s určitými typy HPV >99% ~50% ~50% ~50% ~85% ~20% ~10% *Zahrnující karcinom a intraepiheliální neoplazie 1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. J Pathol. 1999;189:12 19. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1 22. 3. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772 1783.
SILGARD - První vakcína proti rakovině - USA srpen 2006 - ČR R prosinec 2006 kvadrivalentní,, HPV 6,11,16,18
CERVARIX - ČR R záříz 2007 bivalentní 16,18
Bivalentní x Kvadrivalentní vakcína HPV L1 VLP1 6, 11, 16, 18 - L1 VLP VLP recombinantní produkce Adjuvans 3 dávkyd v průběhu 6 měsíců
Předpokládaný daný efekt aplikace bivalentní vakcíny proti HPV 16 a 18 Od profyla ylaktické bivalentní vakcíny proti HPV (typy( 16 a 18) se očeko ekává podstatné snížen ení zátěže e onemocněními mi způsobenými HPV1 Typ Ženy Muži 16/18 ~25% lézí děložního hrdla nízkého stupně 3b ~50% lézí děložního hrdla vysokého stupně 4c ~50% vulválních a vaginálních karcinomů 11 ~70% karcinomů děložního hrdla 3b,5d,6e ~70% ostatních zevních genitálních karcinomů 7f,8g ~60% karcinomů konečníku 10h Přenos na ženy 9 3. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:1157 1164. 4. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;89:101 105. 5. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518 527. 6. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Muñoz N, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;88:63 73. 7. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. Gynecol Oncol. 2002;84:263 270. 8. Bjorge T, Dillner J, Anttila T, et al. BMJ. 1997;315:646 649. 9. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S345 353. 10. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJC, et al. N Engl J Med. 1997;337:1350 1358. 11. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1 22.
Typ 6/11 16/18 Předpokládaný daný efekt aplikace kvadrivalentní vakcíny proti HPV 6, 11, 16 a 18 Od profyla ylaktické kvadrivalentní vakcíny proti HPV (typ( ypy 6, 11, 16 a 18) se očekává podstatné snížen ení zátěže e onemocněními mi způsobenými HPV1 >90% genitálních bradavic 2a ~10% lézí děložního hrdla nízkého stupně 3b ~99% případů RRP Ženy ~25% lézí děložního hrdla nízkého st. 3b ~50% lézí děložního hrdla vysokého st. 4c ~50% vulválních a vaginálních karcinomů 11 ~70% karcinomů děložního hrdla 3b,5d,6e ~70% ostatních zevních gen.karcinomů 7f,8g Muži >90% genitálních bradavic 2a Přenos na ženy 9 ~60% karcinomů konečníku 10h Přenos na ženy 9 3. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:1157 1164. 4. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;89:101 105. 5. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518 527. 6. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Muñoz N, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;88:63 73. 7. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. Gynecol Oncol. 2002;84:263 270. 8. Bjorge T, Dillner J, Anttila T, et al. BMJ. 1997;315:646 649. 9. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S345 353. 10. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJC, et al. N Engl J Med. 1997;337:1350 1358. 11. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1 22.
Vakcinace proti HPV typům 6, 11, 16, 18 snižuje výrazně riziko vzniku LSIL/HSIL lézí a genitáln lních bradavic 75,000,000 Gen. bradavice CIN 1 CIN 2/3 Karcinom děložního hrdla HPV 16, 18 65,000,000-70% HPV 6, 11 Number of Cases 55,000,000 45,000,000 35,000,000 25,000,000-50% -25% -10% 15,000,000 5,000,000 0-90% Bez vakcinace Po vakcinaci Po vakcinaci
Celková finanční zátěž HPV v USA
Charakteristiky vakciny Cross-protekce Věk Délka trvání účinnosti
Cross-protekce
Family Papillomaviridae Genus Papillomavirus 1 Human papillomavirus (HPV) types within a species are related: Alpha 7 Species: HPV 18, 39, 45, 59, 68, 70, c85 Alpha 9 Species: HPV 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67 Alpha 10 Species: HPV 6, 11, 13, 44, 55, 74, PcPV,, CCPV De Villiers EM et al. Virology. 2004;324:17 27. Reprinted with permission from Elsevier. 2
Účinnost v prevenci CIN 2/3 a AIS díky cross-protekci u HPV-negativn negativní populace (N=17 599) CIN 2/3 or AIS* (N=17 599) Number of cases SILGARD Number of cases Placebo Efficacy 95% CI HPV 31/45 8 21 62% 10, 85 HPV 31/33/45/52/58 27 48 43% 7, 66 HPV 31/33/35/39/45/51/ 52/56/58/59 38 62 38% 6, 60 Composite endpoints were analyzed (primary endpoints). In analyses for the individual components of the endpoints, efficacy was variable, and there was no evidence of efficacy with respect to HPV 35 and 45-related disease. Data presentována na ICAAC kongresu, Chicago Sept 07.
Role HPV očkovo kování vakcínou SILGARD u žen ve věku v 24-45 45 let The FUTURE III Trial
Ženy jsou během b svého života vystaveny riziku HPV infekce a souvisejících ch 50 onemocnění Cohort of Colombian Women Cumulative Risk of HPV Infection (%) 40 30 20 Age at Baseline 15 19 20 24 25 29 30 44 45+ N = 1610 10 0 0 1 2 3 4 5 Years Adapted from Muñoz N, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077 2087. Reprinted with permission from The University of Chicago Press. Copyright 2004 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.
Nejvyšší výskyt cervikáln lního karcinomu je u žen ve věku v 40 49 let Data From the US National Program of Cancer Registries and the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: 1998-2002 Rate per 100,000 Patients 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 N = 59,848 16,5 13,9 4,5 0,1 15,4 14,6 0-19 20-29 30-39 40-49 50-64 65+ Age (Years) Saraiya M, et al. Obstet Gynecol. 2007;109:360 370.
Ženy 24 let jsou v neustálém m riziku získání HPV infekce a HPV onemocnění 7 6 Incidence of New Genital Warts in Women by Age in US Rate of New Genital Warts per 1000 Person- Years 5 4 3 2 1 0 <10 10-14 15-19 20-24 24-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50+ Age (years) Insinga RP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1397 1403.
Výskyt persistentní infekce a CIN, VIN a VaIN vyvolaných HPV typy 6/11/16/186 PPE PE Population Počty případů 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 91% Reduction (P < 0.001) 92% 41 Reduction (P < 0.001) 24 N = 792 N = 792 Silgard 4 2 2 Placebo 89% Reduction (P < 0.001) Všechny subjekty ženy 24-34 let ženy 35-45 let TM N = 823 17 N = 815
Délka trvání účinnosti
Ukázka imunitní odpovědi di po podání antigenu v 60. měsícim Anti HPV 16 odpovědi di u 16-23 letých dívek během b 5 let a anamnestická odpověď na podání antigenu Anti-HPV odpověď (GMT levels with 95% CI [log 10 scale]) 10,000 1,000 100 10 Silgard n = 78 Placebo (Sero (-) and PCR (-) n = 70 0 2 3 6 7 12 18 24 30 36 54 Měsíce Vakcinace v den 0, po 2 a 6 měsícíchm ch Podání protilátek tek v 60. měsícim 60 61 60+1 week Imunitní odpověď po podání antigenu *In subjects naïve to the relevant HPV type from Day 1 through Month 60. 1. Data on file, MSD.
ČR R 12/2006-2Q 2008 Aplikovaných dávek Počet očkovaných žen 214 000 70-80 000
Doporučen ení k HPV vakcinaci Advisory Committee for Immunization Practice (ACIP) pro kvadrivalentní HPV vakcínu June 29, 2006 American College of Obstetrics & Gynecology (ACOG) Specific recommendations regarding the use of the quadrivalent HPV vaccine has been published in the September 2006 issue of Obstetrics & Gynecology European Society of Gynaecological Oncology ESGO August,, 2007
HPV vakcinace doporučena a hrazena v rámci r plošného očkovo kování Úhrada plošného očkování vakcínou SILGARD v 18 zemích světa: S. Amerika: Kanada, USA. Evropa: Belgie, Francie, Dánsko, Německo, Řecko, Itálie, Lucembursko, Portugalsko, Slovenská republika, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko, Anglie Latinská Amerika: Portoriko, US Virgin Islands Ostatní: Austrálie, Nový Zéland Legend: National Recommendations and Public Sector Funding National Recommendations No recommendations Recommendation pertains to Private sector only Last Updated April 1, 2008
ČR - pojišťovny ovny a HPV vakcinace Pojišťovna Věk Příspěvek (Kč) Admistrativa podmínky Oborová zdravotní pojišťovna 12-15 let 15-19 let 1 500,-/rok 1 000,-/rok Orig.účet o platbě /kopie očkov. průkazu Všeobecná zdravotní pojišťovna 13-18 let 1500.- nebo 3 x 500.- po každé dávce Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 205 Do 18 let 1500.-/rok 4500.-/rok Oba rodiče pojištěni u HZP nebo matka samoživitelka. Rodiče převedou peníze ze svých balíčků 500,-/rok U HZP pouze dítě Revírní bratrská pokladna 12-26 let 3 000,- Po ukončení aplikace Metal - Aliance 12-17 let 2000-4000,- Dle počtu pojištěnců v rodině Zdravotní pojištovna Ministerstva vnitra (ZP MV ČR) Dívky 13-18 let chlapci 9-15 let 2 000,-/rok + 500,-/rok z preventivního balíčku Česká národní ZP Do 18 let 1 500,- ZP Škoda 12-16 let 2000.- AGEL - od 1.4.08 12-19 let 1500.-, po 3. dávce, max 3 500 Kč Po ukončení aplikace pojištěna je pouze očkovaná Vojenská zdravotní pojišťovna 13-17 let 2000.-
Doporučen ení pro současnou praxi Informovat pacientky (rodiče e o možnosti vakcinace. Vakcinaci doporučit.) Aplikace dle SPC, nejčast astěji gynekolog a pediatr. Optimáln lní věk před realizací I. pohlavního ho styku, po dosažen ení 15. roku věku. v Poučen ení o principu vakcíny Ca děl. d hrdla a jeho screeningu,, STD a kontracepci je stejně důležité jako samotná vakcinace. Aplikace ženě nad 25 let či i muži i (off( label) ) není postupem non lege artis. HPV test před p vakcínac nací NE.
Závěr Cervikáln lní karcinom je dosud hlavní zdravotní problém žen Vakcinace je možnost jak snížit riziko onemocnění karcinomu dělod ložního hrdla Vakcinace můžm ůže e redukovat další onemocnění způsoben sobené HPV viry Quadrivalentní vakcinace nabízí signifikantně vyšší benefit oproti bivalentní vakcíně Neeliminuje potřebu skreeningu Screening a vakcinace společně nabízí nevjvětší možnost obrany proti cervikáln lnímu karcinomu
Děkuji za pozornost