OČKOVÁNÍ MÝTY A FAKTA Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., FRCPS Soběslav 12.9.2015
Povinné očkování porovnání s vyspělým světem V ČR se povinně očkuje proti devíti základním onemocněním: Jsou to záškrt, černý kašel, tetanus, dětská obrna, hepatitida B, onemocnění vyvolaná bakterií Haemophilus influenzae b, zarděnky, spalničky a příušnice. Počtem dětského očkování se nijak nelišíme se od rozvinutých zemí.
Povinné očkování nepřímá povinnost Nenaočkované děti nejsou přijaty do dětských kolektivů (např. Belgie) V některých zemích očkování není podmínkou vstupu, pokud se však ve školce objeví nemoci, proti kterým dítě není očkováno, je ze školky vyloučeno do doby, než riziko infekce pomine (Rakousko, Německo).
Povinné očkování Francie: povinné očkování proti záškrtu, tetanu a dětské obrně, v Itálii navíc k tomu proti hepatitidě B. V Itálii je možností trestně-právně postihnout rodiče neočkovaných dětí. Švédsko: lékaři mají povinnost nabízet a doporučovat očkování Z 30 států Evropy povinnost daná zákonem v 10 USA kontrola očkování i při nástupu na vysokou školu, pro adolescenty povinné očkování proti černému kašli a MCV-4 (A,C,Y,W-134)
Povinné očkování Vysoký stupeň ochrany celé populace kolektivní imunita: chrání neočkované z důvodu KI i očkované, kterým kvůli závažné nemoci klesnou obranné protilátky 80% rodičů s povinným očkováním souhlasí bez výhrad
Doporučené očkování Rotavirové infekce perorální V ČR každoročně hospitalizovány asi 4 tisíce dětí do 5 let věku, občas i případy úmrtí z důvodu těžké dehydratace. Epidemie v kolektivech i v rodinách. Pneumokokové infekce (možné fatální případy), meningokokové infekce, varicella/herpes zoster, virová hepatitida A, klíšťová encefalitida Plně hrazené všem kojencům: Arménie, Belgie, Finsko, Gruzie, Lucembursko, Moldávie, Rakousko, Velká Británie.
VAKCÍNY PROTI HPV Prevence rakoviny děložního čípku každý den v ČR podlehne jedna žena 80 % osob se během svého života infikuje HPV alespoň jednou Přenos také vzájemným kontaktem genitálií (neinvazivní) nebo kontaminovanými prsty. Možný je také přenos např. kontaminovaným ručníkem či spodním prádlem. Ani řádně prováděný pravidelný screening nemusí včas odhalit např. adenokarcinom cervixu.
VAKCÍNY PROTI HPV Je prokázaná vysoká účinnost očkování před vznikem prekancerózních lézí cervixu (CIN 3) Tím pokles počtu konizací čípku u očkovaných dívek v porovnání s neočkovanými. Eliminace jednoho z faktorů obtížného otěhotnění, případně potratů či předčasných porodů z důvodu snížené funkčnosti poškozeného děložního čípku. Bivalentní vakcína by mohla mít celoživotní účinnost.
POVINNÉ OČKOVÁNÍ Je nutné začínat tak brzy? Riziko závažných včetně fatálních následků je nejvyšší v raném věku. Odsouvání vakcinace bez medicínského důvodu děti nesmyslně ohrožuje. Lékař by to bez řádného zdůvodnění neměl doporučovat ani s tím bez diskuze s rodičem souhlasit.
Virová hepatitida B Je nutné očkovat malé děti proti VHB, když nemají pohlavní styk ani si nepíchají drogy? Nejmenší děti se mohou nakazit od rodičů nebo v nemocnici. Kombinovaná vakcína s ochranou jedním vpichem je výhodou. Riziko přechodu nemoci do chronicity je u kojenců 90 %, následkem je cirhóza až rakovina jater. V raném věku očkuje proti VHB 20 zemí EU, jen 5 až v pozdějším věku. V populaci jsou bezpříznakoví nosiči. Virus VHB je 100x infekčnější než HIV. Očkování malých dětí zavádí i chudší země.
Hexavakcína není zátěží? Používá se od r. 2007 je účinná a bezpečná. Celé povinné očkování je menší zátěží než kdysi jediná vakcína proti černému kašli aplikovaná rodičům. Všechny dětské vakcíny podané čistě teoreticky v jeden den by zaměstnali jen 0,1 % kapacity dětského imunitního systému. Povinné očkování má jen desítky antigenů, po narození přirozená kolonizace miliónem antigenů.
Rozdělení hexavakcíny Minimálně 6 vpichů navíc Nedodržení doporučených schémat očkování Pozdější nástup ochrany Větší počet očkovacích dnů větší traumatizace dítěte zbytečnými vpichy Častější návštěvy lékaře možné riziko nákazy v ordinaci
Bezpečnost vakcín III fáze klinického zkoušení před registrací větší počet hodnocených osob než jiná léčiva IV. fáze post-registrační Milióny očkovaných subjektů jen v ČR kolem 1 mil. ročně Hlášené NÚ nejen lékaři (povinnost) kdokoliv se o tom dozví, ale i očkovaný nebo jeho rodina či známý Následně se vyhodnocují
Kolektivní imunita U spalniček až 95 % V Německu při proočkovanosti 91 % v roce 2006 vypukly epidemie, 1200 nakažených, 3 těžké případy encefalitidy Francie v roce 2011 při 90 % pročkovanosti epidemie s více než 10.000 nakaženými, 2 oběti Úmluva o právách dítěte dítě má nárok na nejvyšší stupeň zdravotní péče
Hliník ve vakcínách Je obsažený ve stravě v daleko vyšším množství Soli hliníku ve vakcínách jsou ve vodě nerozpustné, vstřebávání do krevního oběhu je značně omezené Používají se desítky let Rodiče dnešních dětí byli očkovány vakcínami obsahem hliníku 4krát vyšším a autizmus nebyl považovaný za problém ČR má jednu z nejnižších kojeneckých úmrtností na světě
Podložená tvrzení - hliník Nedochází k jeho rizikové kumulaci v lidském organizmu Pouze 17% parenterálně aplikovaného hydroxidu hlinitého proniká do krve 50% aplikovaného hliníku z vakcín je eliminováno z těla za méně než 24 hodin a 85 % během 3 týdnů, Nejvyšší příjem hliníku představuje konzumace potravin a vody.
Hliník ve vakcínách Množství hlinitých solí se ve vakcínách pohybuje od 0,125 mg do 0,820 mg v jedné dávce. Průměrný denní příjem hliníku v potravinách a vodě je přitom 10-15 mg. Minimální riziková hranice denní expozice hliníku je 2 mg/kg tělesné hmotnosti. Podle současného očkovacího kalendáře je dětem aplikováno vakcinací celkem cca 5-6 mg hlinitých solí v průběhu celého dětství.
Hliník a kojenci Prvních 6 měsíců života: v rámci imunizačního programu celkem 2,8-4 mg parenterálně aplikovaných hlinitých solí. Během 6měsíčního kojení přijímají kojenci mateřským mlékem celkem přibližně 10 mg hlinitých solí, pitím sušeného mléka 40 mg a pitím sójového mléka až 120 mg hlinitých solí. Obsah hliníku v sušeném kojeneckém mléku bývá 10x až 40x vyšší než v mateřském mléce, nejvíce je ho přítomno v přípravcích pro předčasně narozené děti.
Hliník ve vakcínách Neurotoxický účinek hliníku v podobě degenerativního poškození nervových buněk byl prokázán při intracerebrální aplikaci hliníku. Po intramuskulárním podání je prokázáno jeho dominantní přetrvávání v místě aplikace s minimálním průnikem do mozkové tkáně (0,003% aplikované dávky hlinitých solí. Pokud by toto malé množství hliníku mělo vést k neu-rodegenerativním změnám, pak podobné změny by musely být vyvolány také hliníkem obsaženým v mateřském mléce, potravinách či vodě.
Rtuť ve vakcínách V zemích, kde byl thiomersal z běžně používaných vakcín prakticky odstraněn, pokračuje postupný nárůst autismu v populaci. Nárůst autismu je hlášen také ze zemí, kde thiomersal není používán vůbec. Do dnešního dne chybí jediný vědecký důkaz o škodlivosti thiomersalu (ethylrtuti) u dětí či dospělých.
Nežádoucí reakce po očkování Pokud se vyskytnou, jsou v drtivé většině banální lokální bolestivost, zarudnutí nejsou projevem alergie na vakcínu! Z celkových se vyskytuje zvýšená tělesná teplota. Za krátkou dobu většinou spontánně i bez léčby vymizí. K reakcím existuje zřejmě genetická predispozice. Nemoc je vždy horší!
Délka ochrany očkováním Očkování nechrání na pořád - některé ano, VHB, VHA se běžně nepřeočkovává, jiné se musí přeočkovat V dospělosti se přeočkovává tetanus co 10-15 let, černý kašel (alespoň jednou nebo co 10 let), klíšťová encefalitida (jednou za 3-5 let), pneumokokové infekce, chřipka
Odložení, posunutí očkování O posunutí termínu očkování má rozhodovat lékař, ne rodič Je-li k tomu medicínský důvod, lékař musí očkování odložit nebo rozložit, nesmí to však být dáno laickým názorem, alibismem a svévolí rodiče Riskuje se tím zdraví a život dítěte a proto k tomu musí být jasný důvod Lehké nachlazení, rýma nebo průjem bez horečky není důvodem odkládání vakcinace
Očkování proti TBC Zrušení bylo správné. Vakcína byla reaktogenní, způsobovala odklad další důležitější vakcinace. Nedostatečný a relativně krátkodobý ochranný efekt. TBC je málo infekční, navíc je to oportunní nemoc, projeví se v životě jen u 10% nakažených při oslabení organizmu, u nás hlavně okrajové sociální skupiny bezdomovci, etylici, cizinci
Pravděpodobný vývoj povinného očkování v ČR v budoucnu Přechod ze schéma 3+1 na 2+1 podobná účinnost, ušetří se peníze avšak nutnost přeočkovat černý kašel v pubertě. Investice ušetřených financí do jiných plné hrazených vakcín? MCV-B? Rotaviry? Posunutí 2 dávky MMR na později 7-8 rok věku První dávka MMR nejpozději do 18 měsíců věku
Očekávání do budoucna Zavedení očkování proti vybraným nemocem u vysoce rizikových osob, které doposud neměly možnost úhrady těchto očkování i když je očkování proti ně doporučováno a také vitálně důležité. Zejména pacienti s hyposplenismem, asplenií, s transplantací kmenových hemopoetických buněk, se závažným imunodeficitem, poruchou komplementu nebo osoby, které prodělaly invazivní meningokokové či pneumokokové onemocnění.
Očekávání do budoucna Rozšíření očkování proti virové hepatitidě B (VHB) u rodinných příslušníků pacientů s chronickým onemocněním VHB Osoby v úzkém a pravidelném kontaktu (rodinní příslušníci, sexuální partneři) s pacientem nemocným chronickou hepatitidou typu B jsou ve vysokém riziku nákazy - prevence přenosu nákazy.
Mýty Encefalitický neutišitelný pláč po očkování nikdy neprokázány nesmysl, dítě jen bolí místo vpichu, o žádnou encefalitidu se nejedná Etylrtuť způsobuje autismus autismus roste i v oblastech s nízkou proočkovaností, etylrtuť u nás ve vakcínách už není Hliník způsobuje zánět v místě vpichu zarudnutí neznamená zánět
Výpadek Pediacelu od 1.8. Pokud je dítě rozočkované: - do 4. dávky může uplynout max. 18 měsíců (Pediacel by již mohl být dostupný) Alternativa pro booster: Infanrix-hexa nebo Hexacima + následně další 2 dávky Engerixu-B Alternativa: Infanrix-Hib (DTP-Hib) + Imovax-Polio do různých míst, nemíchat Při schématu 2+1 posilující dávka za 6-8 měsíců po druhé
Nepovinné očkování - dospělí Pacient nechce být nemocný, očkování má doporučit lékař vzhledem k individuálním okolnostem věk, zdravotní stav, práce na zahradě, děti, vnoučata, výlety do přírody, chalupa atd. Použít slovo doporučuji Vám Dát informaci o příspěvku zdravotní pojišťovny Očkování je prověřené a účinné, může zachránit život a dramatickému zhoršení kvality života
Revakcinace PPV23 po více než 5 letech nevede k významné hyporesponzivitě, možné je opakované očkování polysach. vakcínou
Podložená tvrzení Očkování dětí nepředstavuje riziko nadměrné antigenní zátěže. Vakcinace neoslabuje dětský imunitní systém, naopak překlenuje období nevyzrálosti, vakcinace nezvyšuje riziko jiných infekcí! Rozložené aplikace antigenů nejsou subjektivně ani objektivně šetrnější a oddalování vakcinace je zbytečným hazardem! Dojde-li k poklesu zájmu o očkování, řada nemocí se bude vracet!
Podložená tvrzení Bezpečnost vakcín je sledována ve všech fázích klinického hodnocení, po delší dobu a na větším počtu dobrovolníků než je tomu u jiných léčiv! Vakcíny nejsou toxické a není v nich víc rtuti, formaldehydu nebo hlinitých solí než denně přijímáme z prostředí či jídla!
Nesmyslná tvrzení Očkování příliš zatěžuje nezralý imunitní systém. Je vhodnější očkování rozložit a posunout do vyššího věku dítěte. Očkovací látky obsahují toxické složky, které poškozují organismus. Očkování vyvolává alergie a astma bronchiale. Očkování způsobuje autismus.
Nesmyslná tvrzení Očkování vede k rozvoji autoimunitních onemocnění. Očkování vyvolává poruchy neurologického vývoje. Novorozenec není schopen tvořit protilátky po očkování. Vakcíny se nesmí aplikovat současně. Ne u všech vakcín byla prokázána jejich účinnost.
Cestovní medicína Multioborová problematika, nejedná se jen o infekční nemoci Cílem je zabránit zdravotním problémům u cestovatele a ohrožení jiných osob v okolí Zabránit komplikacím zdravotního stavu včasnou samoléčbou Umožnit vyhnout se místní zdravotní péči
Statistiky v rámci cestovní medicíny Podhlášené v rámci všech zemí, rozvojových i rozvinutých Hlásí se jen závažnější problémy přetrvávající po návratu domů V cizině léčí často jen příznaky ne příčinu Nemoc zvládnutou samoléčbou po návratu nehlásí Subklinické problémy cestovatel zapomene
Nastávající cestovatel (vs. lékař) - chce kompletní ochranu - chce jen základ - chce slyšet že nepotřebuje nic (bojí se jehly a nechce to přiznat apod.) - všeznalý, ví nejlíp co potřebuje, protože to četl na internetu nebo slyšel od známých - cestuje bez přípravy, informací a ochrany
Argumenty pro přípravu na cesty Nikdy se zřejmě nedozví kde a od koho se nakazil Vylučovat původce nákaz před prvními příznaky Viry/bakterie vydrží na předmětech/plochách i týdny Může být bezpříznakovým nosičem a nakazit okolí Může nakazit rodinu, kolegy, studenty, pacienty. po návratu Kontakty mohou skončit v karanténě (až 50 dnů) Lepší je vyhnout se místním nemocnicím
Rizikové skupiny cestovatelů Návštěva přátel, rodiny a známých v cizině Individuální cesty bez cestovní kanceláře Poznávací zájezd tj. častá změna místa stravování a ubytování Pouliční restaurace Dlouhodobý pobyt, rizikové skupiny Cestovatelé s nízkým rozpočtem - použití lokálních prostředků hromadné dopravy
Centra očkování a cestovní medicíny Avenier Typ zájezdu 21% Všichni: 12.862 bez CK: 10.191 cestovatelů/cest 79% bez CK s CK TK 19.5.2015 Praha
Centra očkování a cestovní medicíny Avenier Individuální zájezd bez CK (BCK) 0,5% 7% 6%% 13% 10.191 cest BCK_P BCK_POZ 70,5 % BCK_POZP BCK_PPOZ BCK_PV P = Pobytový, POZ = Poznávací, V = Výlety TK 19.5.2015 Praha
Předplacené stravování Centra očkování a cestovní medicíny Avenier, 2013-2015 7% 7% 7% 7% 13256 cestovatelů AL NIC POL PP SN 72% AL - all inclusive, NIC - bez stravy, POL - polopenze, PP - plná penze SN - snídaně TK 19.5.2015 Praha
Cestovatel do ciziny Připravený a disciplinovaný cestovatel nemusí mít zdravotní problémy ani v nejrizikovějších oblastech světa a naopak Nepřipravený a nedisciplinovaný cestovatel může mít problémy i v luxusním rezortu s allinclusive
Cestování po ČR - dospělí Virová hepatitida A+B Klíšťová encefalitida (pobyt v přírodě) Meningokoková meningitida B (A,C,Y,W-135) zejména (nejen) pro děti a mladé dospělé Pneumokoková pneumonie zejména osoby nad 60-65 let věku Černý kašel zejména rodiče, prarodiče nejmenších dětí + záškrt (Ukrajina, imigranti)
Cestování po Evropě - dospělí Virová hepatitida A+B Klíšťová encefalitida (pobyt v přírodě) Meningokoková meningitida B (A,C,Y,W-135) zejména ale nejen pro děti a mladé dospělé Pneumokoková pneumonie zejména osoby nad 60-65 let věku Vzteklina jižní, jihovýchodní Evropa Černý kašel zejména rodiče, prarodiče nejmenších dětí + záškrt (Ukrajina, imigranti)
Cestování po Evropě - dospělí Virová hepatitida A hygiena/dezinfekce rukou, tepelně zpracované maso, pasterizované mléčné výrobky Klíšťová encefalitida (pobyt v přírodě) od východní Francie po Dálný Východ, od Albánie po téměř severní polární kruh, vloni 2 importy do ČR z Chorvatska Meningokoková meningitida B (A,C,Y,W-135) 10 % nosičů v každém kolektivu, místa s nahromaděním osob, kombinace nezávažných faktorů může vést k tragédii únava, stres, mírní viróza, zakouřený prostor, klimatizace
Cestování po Evropě Pneumokoková pneumonie pneumokoky v každém kolektivu osob, víc v dětském - neočkované děti mohou být přenašeči riziko: věk, chronické nemoci, oslabená imunita Vzteklina jižní, jihovýchodní Evropa např. hory na Balkáně turistika dál od civilizace Černý kašel přenos vzdušnou cestou, v riziku nejmenší děti a starší/chronicky nemocné osoby
Nákazy přenosné vzdušnou cestou Nosičství meningokoků 10 %, ale ve školních kolektivech 12-30 % (zejména zimní období) Nosičství pneumokoků 10 % zdravých dospělých a 60 % dětí Infekčnost varicelly 1-2 před výsevem vyrážky a 6 dní po prvních příznacích (někdy atypický nenápadný průběh) Infekčnost chřipky 1-2 dny před a 5-7 dní po prvních příznacích
Na letišti a na palubě letadla Desítky nosičů pneumokoků a meningokoků Může být infekční se žloutenkou, planými neštovicemi, spalničkami - bez příznaků Mnoho nespecifických respiračních nemocí kašel, kýchání atd Suchý chladný vzduch oslabuje obranyschopnost dýchacích cest Přenos přímo, nepřímo (ruce) i klimatizací
nahromadění osob
Pracovní síla z rozvojových zemí
Lepší je pozdní očkování než žádné Lepší je očkovat po ideálním intervalu než nedokončit schéma vakcinace Lepší je částečná ochrana než žádná
79
Bilharzióza - vyhýbat se kontaktu se sladkou vodou
Cestovní medicína Výbava lékárničky na míru podle rizikových faktorů na straně cestovatele i charakteristik cesty Které léky na exotický průjem fungují jako prevence a jako léčba Léky na výškovou (horskou) nemoc Kvalitní repelent Úprava vody na pitnou Požahání medúzou, bodnutí hmyzem
OČKOVÁNÍ Žlutá zimnice Evropa: Virová hepatitida A(B), meningitida B, klíšťová encefalitida, černý kašel/záškrt, chřipka, vzteklina, HPV infekce Rozvojové země + a) Břišní tyfus, zkontrolovat Tetanus b)virová hepatitida B c) Meningitida A+C+Y+W135 d) Cholera + průjmy e) Japonská encefalitida f) Přenosná dětské obrna, záškrt, HPV infekce
Lednice na vakcíny, JV Afrika
Papatači Středomořská oblast Viscerální leishmanióza Středomořská (marseilleská) horečka Západonilská horečka Krymsko-konžská hemoragická horečka krvácivá horečka smrtnost 5-30 %, klíště, Turecko, jižní Balkán
Papatači
Viscerální leishmanióza
Západonilská horečka
Chikungunya Horečka Chikungunya
Některé CK informují úmyslně jen o povinném očkování může to ohrozit zdraví jejich klienta i jeho okolí Příprava na cestu není jen o očkování Rada s odborníkem: o vhodnosti cesty, ochraně před bodavým hmyzem, výškovou nemocí, fotosenzitivitou užívaných léků, prevence a léčba exotických průjmů atd Poraďte se před odjezdem s lékařem
Cestovatel má: Jít příkladem!
Používat ochranné pomůcky!
V prevenci raději o krok navíc!
Být připravený improvizovat!
Řešit věci včas!
Očkování pro ČR/Evropu, základ pro celý svět Dítě, adolescent, mladý dospělý: virová hepatitida A, meningokoková meningitida, klíšťová encefalitida + kompletní pravidelné očkování (event. chřipka) Nad 25 let věku do 60 let věku: virová hepatitida A+B, klíšťová encefalitida, černý kašel/záškrt (meningokoková meningitida, chřipka)
Andrea Brzobohatá
Očkování pro ČR/Evropu, základ pro celý svět Osoby nad 60 let věku: virová hepatitida A+B, pneumokoková pneumonie, klíšťová encefalitida, černý kašel/záškrt, chřipka
Kojenci na dlouhé lety nepatří
Papatači Středomořská oblast Viscerální leishmanióza Středomořská (marseilleská) horečka Západonilská horečka Krymsko-konžská hemoragická horečka krvácivá horečka smrtnost 5-30 %, klíště, Turecko, jižní Balkán
Počet případů* Pozorovaný herd effect po zavedení plošného očkování MenC konjugovanou vakcínou ve Velké Británii Zavedení plošného očkování Věková skupina 0 až 19 let 20 let Pokles i u neočkované starší věkové skupiny herd effect 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 *Potvrzené případy Trotter CL, et al. Lancet. 2004;364(9431):365-367. Reprinted with permission from Elsevier. Roky
Jamboree světové setkání skautů 28.7.-8.8.2015 4 potvrzené případy ve Švédsku a ve Skotsku (typ W) Další suspektní případy meningokokové meningitidy u účastníků setkání V blízkosti stanů Velké Británie Finsko, Francie, USA, Švédsko, Švýcarsko, USA Jen z Velké Británie cca 4000 účastníků
Dítě do 6 měsíců Pokud možno NE cesty letadlem, NE: zalidněné prostory, změny tlaků, nižší saturace kyslíku, střídání tepla a chladu (klimatizace, suchý vzduch) ne jiná místní mikrobiální flóra
Dítě 6-12 měsíců Pokud možno ne rozvojové oblasti a exotické země (ne dengue, JE, malárie, spavá nemoc) Kratší charterové lety bez přestupů Možné dovolenkové destinace: Jižní Evropa, Turecko, ne sezóna respiračních nákaz Podmínky: min. 2 dávky hexavakcíny, k tomu ideálně nepovinné pneumokokové a rotavirové očkování, meningokoky B
Dítě 6-12 měsíců Vakcína proti žluté zimnici od 9 měsíců věku, v akutních případech od 6 měsíců (centra Očkování a cestovní medicíny) Priorix od 9 měsíců věku, zejména pro delší pobyty v cizině (Priorix-Tetra, Varilrix od 9 měsíců věku), nutná druhá dávka za cca 3 měs. Ixiaro od 2 měsíců věku Očkování proti vzteklině nejdříve od 2 měsíců věku (preexpozičně), postexpoziční nemá KI
Dítě 12-24 měsíců Virová hepatitida A (Havrix Junior 720) druhá dávka až do 5 let, přednostně 6-12 měsíců 4valentní meningokoková vakcíny (Nimenrix) Další dávka hexavakcíny Čtvrtá dávka pneumokokové vakcíny Alespoň první dávka MMR Chřipka, klíšťová encefalitida
Dítě od 2 let věku Očkování proti břišnímu tyfu (Typhim Vi) rozvojové země Očkování proti choleře a ETEC orální vakcína (nápoj) Dukoral - od 2 do 6 let 3 dávky, odstupy 1-6 týdnů, přeočkování 1 dávkou za 6 měsíců - od 6 let 2 dávky, odstup 1-6 týdnů na 2 roky, do 2 let přeočkování jednou dávkou
Cestující děti Na cesty probiotika, filtrační láhev Terapie: Hidrasec, Ercefuryl, Normix, Carbosorb Účinný repelent vhodný pro děti ne nad 50 % DEET dengue je i ve městech přes den Opalovací krém 50 SPF, UV prádlo, ochrana hlavy Iontové nápoje, After-bite (medúza, hmyz ) Přilba na kolo/skútr, pás/sedačka v autě Skoky do vody, vodní živočichové
Bilharzióza, Leptospiróza vyhýbat se kontaktu se sladkou vodou!
www.podporaockovani.cz
Děkuji za pozornost www.ockovacicentrum.cz Tel. 800 123 321 www.podporaockovani.cz www.pomoztesnami.cz www.facebook.com/inthumanity