Výskyt a terapie deprese a demence ve stáří Hana Matějovská Kubešová Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno Pracovní odpoledne Spolku farmaceutů v Brně 24.2.2011

Definice deprese závažná, týdny až měsíce trvající změna nálady, myšlení a chování, jejíž intenzita není pro nemocného zvládnutelná běžnými obrannými mechanismy, doprovázená somatickými a vegetativními projevy

Vznik deprese I genetické vlohy vývoj osobnosti zátěž poruchy enzymů naučená bezmocnost, ztráta - chronobiologie ztráta blízkého blízkého, - neuronální v dětství frustrace, plasticity choroby

Vznik deprese II změny hladin neurotransmiterů up-, downregulace receptorů změny růstu synapsí hromadění natria v neuronech diencefalická závěrečná společná cesta melancholie - deprese

decenium Vlivy podporující vznik deprese ve stáří I 5 6 syndrom prázdného hnízda 5 6 ukončení aktivního zaměstnání 5 7 snížení životní úrovně 5 7 ztráta společenského uznání 5 9 ztráta partnera, blízkých 6 9 výskyt chronických chorob, chronické bolesti

Vlivy podporující vznik deprese ve stáří II decenium 6 9 uvědomění si ztráty výkonnosti 7 9 pocit neužitečnosti 7 9 ztráta společenských kontaktů 7 9 závislost na okolí v běžných činnostech 7 9 institucionalizce

Běžný smutek všedního života je považován za běžný atribut stáří vede k přehlížení příznaků deprese vede k poddiagnostikování deprese

Společenské nazírání moudrost staršího věku idolem krása, rychlost, výkonnost, síla poslední roky před odchodem do důchodu se většina lidí již těžko adaptuje na změny situace se ještě zvýrazňuje prodlužováním věku odchodu do důchodu

Výskyt deprese ve stáří 12-15% 15% ve vlastním prostředí 30% v institucích výskyt deprese se bude zvyšovat

Depresivní syndrom ve stáří I patická depresivní nálada, smutek zpomalené psychomotorické tempo poruchy subjektivního vnímání negativizmus, pocity zbytečnosti nedostatek sebedůvěry, nízké sebehodnocení poruchy spánku

Depresivní syndrom ve stáří II nechutenství poruchy soustředění, paměti pocity beznaděje, sebeobviňování ztráta zájmů, kontaktů, osamělost časté myšlenky na smrt suicidalita RF vyšší věk a osamělost

Depresivní syndrom ve stáří III somatické ekvivalenty depresivní poruchy oprese na hrudi trávicí obtíže bolesti hlavy bolesti dolních zad

Kasuistika I žena, nar. 1928, rok po náhlé smrti manžela, Parkinsonova choroba opakovaně vyšetřena na interní ambulanci a LSPP pro těžký dech, bolesti na hrudi, chvění, slabost negativní echokardiografie, negativní Holter, opakovaně vyloučena koronární léze zavedena terapie fluoxetinem do měsíce vymizení obtíží

Kasuistika II muž, 1929, architekt, stavitel, hobby dřevěné plastiky, PM vlevo hypertenze, ICHS, st.p. IM, fi síní, st.p. pooperační stenóze žlučových cest řešené 6 měs. PTD děti dobře zaopatřené, v dobrém postavení, kvalitní rodinné vztahy

Kasuistika II pacient udává poruchy spánku verifikováno manželkou manželka udává manželovo spřádání katastrofických scénářů, které potom mají vliv i na kvalitu spánku zavedena terapie paroxetinem do 14 dní ústup, zlepšení spánku

Léky, které mohou vyvolat depresi hypotenziva psychofarmaka antiparkinsonika steroidy další látky alfa-metyldopa, klonidin, hydralazin, diuretika, beta-blokátory barbituráty, benzodiazepiny, meprobamát, chlorpromazin, haloperidol levodopa, amantadin estrogeny, kortikoidy opiáty, perorální antidiabetika, antag. H 2 receptorů, nádorová chemoterapie aj.

Odlišnosti deprese ve stáří dlouhodobější průběh výraznější somatizace (larvovaná deprese) výraznější prolínání s organickým postižením farmakorezistence často není diagnostikována suicidalita

Diagnostika deprese test podle Sheikha a Yesavage 0 5 norma 6-10 mírná forma deprese 11-15 klinicky relevantní deprese

Diferenciální diagnostika deprese oligosymptomatická onemocnění s příznakem deprese tyreopatie hypotyreóza srdeční selhání paraneoplastické projevy perniciózní anémie septické stavy

Deprese Demence pozitivní RA náhle, pod 6 měsíců trvale patická nálada plná orientace výkon horší ráno zdůrazňuje poruchy odpovědi nevím nesnaží se bludné představy - vina, hřích, bída, nemoc zpomalené myšlení praxe zachována pozitivní RA plíživě, nad 6 měsíců proměnlivá nálada poruchy orientace výkon horší večer bagatelizuje odpovědi těsně vedle chybuje, ale snaží se bludy - okrádání, cizí lidé v bytě ztížené řešení problémů apraxie

Léčba deprese farmakoterapie psychoterapie fyzikální léčba

Kvalita léčby deprese dle Radkina Honzáka POUZE ANTIDEPRESIVA!!! Šolíchání anxiolytiky je jen na škodu!!! nejlepší - po zacvičení sám PL velmi dobré - ve spolupráci s psychiatrem dobré - odeslat psychiatrovi s vysvětlením slabé - odeslat tamtéž bez vysvětlení ničemné - ignorovat depresi

Farmakoterapie deprese I antidepresiva zvyšují koncentraci serotoninových a noradrenalinových molekul na synapsích nástup účinku antidepresiv má 2-3 týdenní latenci antidepresiva I. generace - řada NÚL a interakcí (sedace, anticholinergní účinek, ortostáza), u většiny nutno sledovat hladinu v krvi jediné vhodné pro seniory tianeptin (Coaxil)

Farmakoterapie deprese II antidepresiva II. generace méně ovlivňují acetylcholinergní systém maprotilin (Ludiomil) mianserin (Lerivon, Miabene) trazodon (Trittico) bupropion (Wellbutrin) blokuje zpětné vychytávání dopaminu, snižuje hlad, neovlivňuje libido

Farmakoterapie deprese III antidepresiva III. generace - nyní nejpoužívanější fluvoxamin (Fevarin) fluoxetin (Deprex, Prozac, Portal, Floxet, Fluoxetin ratiopharm aj.) sertralin (Zoloft, Sertralin ratiopharm) citalopram (Seropram, Citalec, Citalopram ratiopharm) paroxetin (Paroxetin ratiopharm, Seroxat, Remood) příznivě ovlivňují v různé míře úzkost, panické úzkostné ataky, obsedantně-kompulzivní symptomatiku, fobie

Farmakoterapie deprese IV antidepresiva IV. generace neovlivňují ostatní transmitery venlafaxin (Efectin) milnacipran (IXEL) mirtazapin (Remeron) reboxetin (Edronax)

Farmakoterapie deprese V inhibitory MAO reverzibilní a ireverzibilní klasické se pro léčbu deprese prakticky neužívají selegilin (Jumex, Niar, Cognitiv) ve vyšší dávce působí i antidepresivně moclobemid (Aurorix) reversibilní, bezpečné pro seniory rostlinná antidepresiva třezalka tečkovaná hypericin - Jarsin

Psychologické metody terapie deprese obecně psychoterapeutický přístup k depresivnímu pacientovi nebagatelizovat příznaky deprese ( nic si z toho nedělejte, to není nic vážného, nemyslete na to apod.) vysvětlit průběh jejich onemocnění vysvětlit efekt antidepresiv včetně latence edukace členů rodiny a pečovatelů

Fyzikální metody elektrokonvulzivní terapie elektrošoky v případě resistentní těžké deprese aplikace bílého jasného světla harmonizace biorytmů

Studie u seniorů žijících ve vlastním prostředí 161 seniorů 100 žen, 61 mužů, Ø věk 73 roků vyšetření MMSE, ADL, IADL, škály deprese scale, počet diagnóz, počet užívaných léků 48 měsíců sledování

Výsledky I výskyt deprese ve sledované skupině kritéria deprese splnilo 30 pacientů (18,6% 18,6%) diagnostikováno a léčeno - 3 (1,9% 1,9%)

Výsledky geriatrické škály deprese 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 14 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 GDS klinicky relevantní deprese mírná deprese norma

Výsledky II statisticky signifikantní negativní korelace výsledků škály deprese a MMSE statisticky signifikantní negativní korelace výsledků škály deprese a ADL, IADL depresivní probandi byli léčeni vyšším počtem medikamentů pro vyšší počet chorob

Výsledky III Počet diagnóz a počet užívaných druhů léků 8 6 4 2 0 počet diagnóz bez deprese počet léků depresivní

Výskyt deprese v průběhu čtyřletého sledování 100% 6 23 80% 60% 11 5 22 26 5 35 40% 132 119 20% 99 0% 1. měsíc 18.měsíc 48. měsíc norma mírná těžká úmrtí

Demence choroby, u nichž dochází k významnému snížení paměti, intelektu a jiných poznávacích (kognitivních)) funkcí a k druhotnému úpadku všech dalších psychických funkcí

Mild cognitive impairment -benigní stařecká zapomnětlivost lehká porucha kognitivních funkcí subjektivně pociťovaná i objektivně měřitelná nedosahuje stupně demence může zůstat po léta stabilní nebo progredovat do demence

Mild cognitive impairment -benigní stařecká zapomnětlivost výskyt u většiny starších - neprogreduje působí obavu, tíseň, strach narušuje pracovní aktivity seniora špatná schopnost vyvolat si příležitostné informace a údaje, zejména detaily Nejde o pravou poruchu paměti.

Jak rozpoznat demenci 1. úbytek paměti (chybění slov, nesprávné ukládání věcí, poruchy novopaměti) 2. pokles úsudku, myšlení, orientace v prostoru, logického uvažování, představivosti 3. zachováno vědomí 4. poruchy emocí 5. trvání - alespoň 6 měsíců

Behaviorální a psychologické příznaky demence poruchy chování přidružené psychotické příznaky poruchy emotivity včetně přidružené depresivní nebo úzkostné symptomatiky poruchy spánku či posunutí až obrácení cyklu spánek bdění

Poruchy aktivit denního života poruchy profesních dovedností poruchy schopnosti provádět základní životní aktivity schopnost starat se o osobní vzhled schopnost starat se o hygienu oblékat a svlékat se apod.

Druhy demencí I atroficko - degenerativní Alzheimerova Lewyho korová s přítomností neuronálních Lewyho tělísek při Parkinsonově ově chorobě podkorové postižení zpomalenost Chorea Huntington 4. chromozom Pickova choroba frontotemporální demence

Druhy demencí II ischemicko vaskulární 15-30% multiinfarktová demence poškozeno nejméně 15 ml mozkové tkáně, pomalý rozvoj vaskulární demence vzniká rychle Binswangerova choroba podkorová vaskulární demence

Druhy demencí III symptomatické - sekundární demence infekční lues, Lymská borelióza, AIDS Creutzfeld Jacob poškození priony poúrazové až apalický syndrom metabolické a karenční iontový rozvrat, urémie, selhání jater, nemoc 3D - niacin, vit B12, vit D intoxikace alkoholová demence hydrocefalus narůstající tlak likvoru endokrinní - hypotyreóza

Stadia demence 1. mírná demence - horší zapamatování nového, ztrácení věcí, přechodná časová i prostorová dezorientace 2. středně těžká demence - porušení paměti ve všech složkách, neschopnost vykonávat samostatně činnost, zhoršování řečových schopností 3. odkázáni na péči okolí,, neschopnost denní rutiny, neschopnost poznat rodinu přátele, těžké poruchy chování

Výskyt demencí v populaci - Rotterdamská studie 5% populace 65leté trpí demencí každých 5 let se výskyt zdvojnásobí 50-60% demencí je Alzheimerova choroba každý pátý 80letý trpí Alzheimerovou chorobou

Tichá epidemie demence nejhůře diagnostikovatelné onemocnění 50-70% nemocných není rozpoznáno nejsou včas léčeni komplikací a nákladů na péči diagnostikovány pozdě (až závažné poruchy chování v 60-70%) klíčová role v diagnostice a terapii PL

Důvody pozdní, nesprávné diagnózy demence v primární péči I symptomy benigní stařecká zapomnětlivost času a znalostí; ageizmus pacienti si na problémy nestěžují v praxi se málo hodnotí mentální funkce

Důvody pozdní, nesprávné diagnózy demence v primární péči II terapeutický skepticizmus až nihilizmus bagetalizace psychických symptomů malý zájem lékařů i společnosti o tuto problematiku

Základní klinické rysy AD plíživý začátek, stálá pomalá progrese úpadek osobnosti, soudnosti, logického myšlení, prostorové orientace, vštípivosti, výbavnosti postupná ztráta schopnosti samostatné existence ztráta kvality života, ale i vědomí nemoci končí smrtelně

Diagnostika Alzheimerovy demence I anamnéza - učení, komplexní činnosti, řešení problémů, prostorová orientace, řeč, chování fyzikální vyšetření - k vyloučení jiných příčin demence základní biochemické vyšetření, KO, CB, albumin, lipidy, homocystein, CRP, serologie lues, AIDS TSH, B12, folát, vitamin D

Diagnostika Alzheimerovy demence II EKG testování - škály MMSE, ADL, IADL, deprese... EEG genetika: mutace na dlouhém raménku 21., na 1. a 14. chromozomu + přítomnost izoformy 4 apolipoproteinu E CT, NMR - atrofie mozková PET, SPECT - odlišení vaskulární a degenerativní

Testy zapamatování paměťový test (15 slov, 5 pokusů) test verbální fluence (dle vzdělání a věku- základní 10-18 18 vysokoškolské 11-24 24) spojování čísel a písmen (25 objektů) test hodin (rozmezí 6-1, hranice 2-3) sedmičkový test (5 odečtů, hranice 2)

Demenci nutno odlišit od: deprese deliria mentální retardace hypotyreózy

Komplikace demencí zanedbání akutního onemocnění noncompliance delirantní stavy malnutrice pády a úrazy riziko CMP později - infekce - imobilizace

Komplexní léčba AD léčba poznávacích a ostatních psychických funkcí (deprese, neklid, nespavost), nově zkoumané metody aktivační léčba, tréning poznávacích funkcí realitní orientace, tělesná rehabilitace sanace somatických onemocnění práce s rodinou a ostatními

Cíle léčby 1. časná fáze: zlepšení/udržení kognitivních funkcí včasná a přesná diagnóza, rizikové faktory, kognitiva 2. střední fáze: zpomalení progrese, udržení soběstačnosti - memantin, event.kognitiva 3. terminální fáze: paliativní a ošetřovatelská péče

Léčba poznávacích funkcí I zlepšení mozkového metabolismu (nootropika cinnarizin, piracetam, pyritinol, gingko, vitamin B12, vitamin D) zvýšení koncentrace acetylcholinu (blokátory CHE rivastigmin - Exelon, selegilin, donepezil - Aricept) blokáda nikotinových receptorů NMDA (galantamin)

Léčba poznávacích funkcí II likvidace volných radikálů (blokátory CHE, vit A, vit E, vit C, selen) blokaxe aktivačních aminokyselin memantin - Ebixa blokace kalciových kanálů (nimodipin) vakcinace proti amyloidu nervové růstové faktory, nervová kmenová buňka - vývoj

Aktivizační program každý večer shrnout události dne přečíst zprávu z novin a klást dotazy hrát šachy, dámu, pexeso zadání úkolů na den, jejich kontrola malování obrázku podle předlohy a zpaměti trénovat jednoduché početní úkony

Léčba deprese, neklidu, nespavosti deprese - SSRI neklid - tiaprid, haloperidol nespavost - tiaprid, zolpidem, zopiclon

Výsledky MMSE ve sledované skupině 120 100 101 80 60 40 49 20 0 6 4 1 28-30 24-27 19-23 13-18 pod 12 MMSE

Vývoj kognitivních funkcí ve sledované skupině seniorů v průběhu 4 let 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 4 6 11 4 14 49 67 101 22 1 4 14 57 66 63 1.měsíc 18.měsíc 48.měsíc úmrtí těžká střední lehká MCI norma

Doporučení zařadit testování deprese a kognitivních funkcí do schématu preventivních vyšetření seniorů porovnat celkové náklady terapie kognitivy v domácím prostředí a náklady institucionalizace zlepšit edukaci PL v oblasti záchytu deprese a časných stádií demence

Děkuji za pozornost