ODBOR 1 z 7 Žádost o dotaci v programu: č. 1 Osvětová činnost a ekologická výchova, aktivity ve volném čase dětí a mládeže, osvětové akce pro mládež a dospělé- finanční spoluúčast subjektu 30% č. 2 Zlepšení stavu životního prostředí na území MČ Praha 11 (např. úprava předzahrádek, balkónů a pod.) - finanční spoluúčast subjektu 30% č. 3 A Soužití lidí a zvířat ve městě zvířata chovaná v městských bytech- finanční spoluúčast subjektu 30% č. 3 B Soužití lidí a zvířat ve městě volně žijící zvířata ve městě a jeho okolí - finanční spoluúčast subjektu 30% Název projektu: (zakroužkujte číslo programu, ve kterém se ucházíte o dotaci) Žadatelé o dotaci vyplňují všechna šedá pole formuláře! Žadatel: (vyplňuje fyzická i právnická osoba) Název žadatele: (dle platné registrace) (fyzické osoby uvádějí jméno a příjmení) Přesná adresa sídla žadatele: (dle platné registrace) (ulice + č.p./ č.o., obec, PSČ) (fyzické osoby uvádějí adresu bydliště) Přesná adresa provozovny žadatele na území Prahy 11: (ulice + č.p./ č.o., obec, PSČ) Internetové stránky žadatele: www. Identifikace právnické osoby: Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (statutární osoby) (vyplňují všechny právnické osoby) Oprávněná osoba č. 1: Oprávněná osoba č. 2:
ODBOR 2 z 7 Oprávněná osoba č. 3: Další oprávněné osoby: osoba č. 1: Identifikace osob s podílem v této právnické osobě (pokud nemá právnická osoba podíly, není potřeba nic vyplňovat) osoba č. 2: osoba č. 3: další osoby: Identifikace právnických osob, ve kterých má žadatel přímý podíl a uvedení výše tohoto podílu Výše podílu: Název právnické osoby: Výše podílu: Název právnické osoby: další podíly: Kontaktní osoba za organizaci: Jméno a příjmení, titul: Funkce v organizaci:
ODBOR 3 z 7 IČ: Právní subjektivita žadatele o dotaci: Datum narození (uvádějí pouze fyzické osoby a fyzické podnikající osoby) Peněžní ústav název banky: Číslo bankovního účtu (včetně kódu banky) Počet stálých členů sdružení celkem: Členská základna žadatele o dotaci: Počet stálých členů sdružení do 18 let: Počet stálých členů sdružení s trvalým pobytem na území MČ Praha 11: SPECIFIKACE PROJEKTU, NA KTERÝ ŽÁDÁTE O DOTACI: Zdůvodnění žádosti: (důvod podání žádosti) Cíl projektu - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci: Popis projektu - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci: Cílová skupina, pro kterou je projekt určen - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci: Přínos projektu pro cílovou skupinu dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci: Přínos projektu pro MČ Praha 11 dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci:
ODBOR 4 z 7 Místo konání projektu - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci: Doplňující informace o projektu (dle uvážení žadatele) Typ akce: (vyberte jednu možnost) TRADIČNÍ PROJEKT - projekt se již opakuje NOVÝ PROJEKT projekt se koná poprvé Přístupnost akce: (vyberte jednu možnost) PROJEKT OTEVŘENÝ VEŘEJNOSTI - projekt pro širokou veřejnost z JM PROJEKT UZAVŘENÝ VEŘEJNOSTI - projekt pouze pro určitý okruh lidí (např. děti atd.) Předpokládaný počet účastníků akce / projektu, pro které bude dotace využita: (hrubý odhad účastníků akce/projektu) CELKOVÝ POČET ÚČASTNÍKŮ AKCE / PROJEKTU: z celkového počtu účastníků projektu bude: stálých členů ze zájmového sdružení: ostatních účastníků akce/projektu: dětí ze ZŠ: dětí z MŠ: (vyplňte, pokud lze odhadnout) Rámcový časový a věcný harmonogram realizace: (datum realizace akce/projektu) PLÁNOVANÉ PŘÍJMY na realizaci projektu v - rámcová ekonomická rozvaha 1. Požadovaná dotace od MČ Praha 11: - v rámci jednoho programu lze žádat maximálně 20 000 2. Vlastní zdroje subjektu - spoluúčast (minimálně ve výši 30% z celkové částky): 3. Příjmy z jiných dotací, darů apod. (uveďte i název poskytovatele) 4. Jiné příjmy: 5.
ODBOR 5 z 7 6. 7. CELKEM příjmy: (příjmy a výdaje si musí být rovny) PLÁNOVANÉ VÝDAJE na realizaci projektu v - rámcová ekonomická rozvaha 1 2. 3. 4. 5. 6. CELKEM výdaje: (příjmy a výdaje si musí být rovny) Částku požadujeme na úhradu následujících výdajů: (na úhradu jaké položky z rámcové ekonomické rozvahy je dotace požadována) Poznámka: - nelze žádat na nákup potravin, občerstvení, stravného, pitného režimu, úhradu DPH, nákup pozemků, staveb, bytů, nebytových prostor, úhradu leasingů a úvěrů. Minimální výše přidělené částky pro uskutečnění projektu: (nehodící se škrtněte) a. akce se uskuteční i bez přidělení dotace: b. akce se uskuteční v omezené míře - za předpokladu přidělení minimální částky: (v ) poznámka: pokud nebude tato minimální částka přidělena, akce se neuskuteční c. akce se uskuteční pouze za předpokladu přidělení celé požadované částky: d. jiné požadavky: Uveďte, zda jste žádali MČ Praha 11 v roce 2016 a 2015 o dotaci na tuto akci/projekt a v jaké výši byla Vaše žádost podpořena: 2016-2015 - Název akce + výše přidělené částky: UPOZORNĚNÍ NA ČERPÁNÍ VEŘEJNÉ PODPORY: Uveďte výši veřejné podpory, která Vám byla poskytnuta za poslední 3 kalendářní roky. Poskytovatel podpory: Výše veřejné podpory: (v ) v roce 2016:......
ODBOR 6 z 7 v roce 2015:...... v roce 2014:...... Seznam příloh přiložených k žádosti o dotaci: 1. 2. 3. Podmínky: - Plná moc a jednání jménem žadatele: dokladem o oprávnění osoby jednat za žadatele je v případě statutárního orgánu (popřípadě dalších osob oprávněných jednat za žadatele ze zákona) doklad o volbě či jmenování. V případě, že za žadatele nejedná statutární orgán, musí tato osoba doložit plnou moc udělenou statutárních orgánem nebo jinou oprávněnou osobou a to v originále nebo úředně ověřené kopii. - Fyzické (nepodnikající) osoby: doloží vyplněný formulář: Souhlas subjektu osobních údajů se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění. Povinnosti žadatele o dotaci: - Žadatel je povinen informovat MČ Praha 11 o termínu konání projektu (popřípadě o zrušení akce), a to i tehdy, pokud nebyla dosud uzavřena veřejnoprávní smlouva o poskytnutí dotace v rámci Dotačního programu v oblasti pro rok 2017. Podáním žádosti o dotaci se žadatel zavazuje k zaslání informací o termínu, průběhu konání či zrušení akcí i před projednáváním dotací v komisi pro životní prostředí, v Radě MČ Praha 11 či Zastupitelstvu MČ Praha 11 (pokud není konkrétní datum konání akce/projektu uvedeno v žádosti o dotaci). - Žadatel o finanční podporu doloží k žádosti o dotaci všechny povinné přílohy uvedené v Dotačním programu v oblasti pro rok 2017. Čestná prohlášení: - Prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé, a že jsem nezatajil/a žádné skutečnosti. - Současně čestně prohlašuji, že naše organizace nemá v současné době žádné nevyrovnané závazky vůči státním institucím, MČ Praha 11, nedoplatky na zdravotním pojištění, státním sociálním zabezpečení ani správě daní. - Dále prohlašuji, že jsem byl/a seznámen s podmínkami Dotačního programu v oblasti pro rok 2017 a souhlasím s nimi. Zároveň se zavazuji oznámit MČ Praha 11 jakékoliv změny uvedené v žádosti o dotaci či povinných přílohách, ke kterým dojde v době od podání žádosti do uzavření veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace. Upozornění na čerpání veřejné podpory: Veřejná podpora ve smyslu článku č. 107 Smlouvy o fungování EU je definována těmito čtyřmi základními znaky: 1) je poskytována z veřejných prostředků 2) narušuje nebo hrozí narušením hospodářské soutěže 3) zvýhodňuje určité podnikání či odvětví výroby 4) ovlivňuje obchod mezi členskými státy Informace o této problematice naleznete na internetové adrese www.compet.cz. Dojde-li poskytnutím, resp. použitím dotace k naplnění znaků veřejné podpory, je příjemce veřejné podpory povinen dodržet povinnosti z toho plynoucí. Příjemce je povinen jednat tak, aby nedošlo k přenosu účinků podpory na 3. osoby, pokud jsou tyto osoby příjemci veřejné podpory.
ODBOR 7 z 7 V Praze dne: Statutární zástupce - osoba oprávněná jednat za žadatele (jméno a příjmení) V Praze dne: Kontaktní osoba: (jméno a příjmení).. (podpis, razítko)... (podpis)