Systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti bezpečnosti pacientů v Evropě

[Skriv tekst] Klíčová zjištění a doporučení, pokud jde o Systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti bezpečnosti pacientů v Evropě Zpráva podskupiny Evropské komise pro systémy podávání zpráv a učení (PSQCWG) Květen 2014

Název: Klíčová zjištění a doporučení, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti bezpečnosti pacientů v Evropě Zveřejněno v květnu 2014. Evropská komise, pracovní skupina pro bezpečnost pacientů a kvalitu péče Citace či reprodukce této publikace je povolena za podmínky, že bude uveden zdroj. K dispozici na adrese: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm Formát: pdf Kontaktní osoba: Martin E. Bommersholdt, RN, MPQM, vedoucí pracovník pro oblast bezpečnosti pacientů Státní agentura pro práva a stížnosti pacientů, Dánsko E-mail: pob@patientombuddet.dk. 2

Obsah 1. Souhrn... 4 2. Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení... 9 3. Doporučení k systémům podávání zpráv a učení... 11 3.1. Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů... 11 3.2. Doporučení Rady Evropy o bezpečnosti pacientů... 11 3.3. Program WHO pro bezpečnost pacientů... 12 4. Účel a funkce systémů podávání zpráv a učení... 12 5. Metoda... 15 6. Správa... 17 6.1. Organizační rámec... 17 6.2. Úroveň, na které se systémy podávání zpráv provozují... 19 6.3. Motivy k zavedení systému podávání zpráv... 20 6.4. Zavádění... 22 6.5. Financování... 22 7. Klíčové prvky, jež je třeba zvážit... 23 7.1. Regulační rámec... 23 7.2. Povinné nebo dobrovolné systémy... 26 7.3. Typy událostí, o kterých se podávají zprávy... 27 7.4. Kdo může podávat zprávy... 28 7.5. Podávání zpráv pacienty a jejich rodinami... 31 7.6. Ochrana zdravotnických pracovníků... 32 7.7. Anonymizace a důvěrnost... 32 7.8. Klíčová zjištění... 33 8. Vzdělávání... 34 8.1. Kultura podávání zpráv a učení... 34 8.2. Školení k podávání zpráv... 34 8.3. Klíčová zjištění... 37 9. Součásti systémů podávání zpráv... 38 9.1. Tok případů... 38 9.2. Mechanismus zachycování údajů o bezpečnosti pacientů... 38 9.3. Zdravotnická prostředí... 39 9.4. Metoda podávání zpráv... 41 9.5. Metody podávání zpráv... 43 9.6. Zpětná vazba... 45 9.7. Využití údajů (zpracování případů)... 45 9.8. Klasifikační systém... 47 9.9. Klíčová zjištění... 48 10. Analýza... 49 10.1. Přezkum na centrální nebo regionální úrovni... 49 10.2. Vlastnosti úspěšného procesu přezkumu... 50 10.3. Kvantitativní statistika... 50 10.4. Analýza na místní úrovni... 51 10.5. Klíčová zjištění... 53 11. Technická infrastruktura... 54 11.1. Automatizace toku údajů... 54 11.2. Podpora a průběžný vývoj... 55 11.3. Otázky zabezpečení... 55 11.4. Klíčová zjištění... 56 12. Cíle... 58 13. Glosář... 59 14. Odkazy... 62 3

1. Souhrn V této zprávě jsou představena zjištění a doporučení podskupiny pro systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v členských státech Evropské unie 1. Úkolem této podskupiny bylo předložit soubor klíčových zjištění a poskytnout doporučení, a podpořit tak provádění doporučení Rady 2009/C 151/01 2, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení. Tato zpráva představuje katalog různých koncepcí, jež členské státy, které systémy podávání zpráv zavedly, při jejich organizaci uplatnily. Členským státům, které mají zájem zavést celostátní systém podávání zpráv, nabízí tato zpráva vhled do problematiky možností organizace takového systému a inspiraci, pokud jde o jeho realizaci. Tato zpráva vychází z návrhu pokynů WHO k systémům podávání zpráv a učení sloužících ke zpracování nežádoucích příhod 1, doporučení Rady 2009/C 151/01 2 a knihovny sítě EUNetPaS 3. Zpráva ukazuje, jak řada evropských zemí uplatňovala poznatky WHO a EU při zavádění a přezkumu systémů podávání zpráv. Systémy podávání zpráv v jednotlivých členských státech se značně liší. I přes tyto rozdíly se ovšem podskupině pro systémy podávání zpráv a učení podařilo dopracovat se ke klíčovým zjištěním o systémech a vydat k nim doporučení. Podskupina považovala za důležité uvedené rozdíly mezi jednotlivými systémy ukázat. Na základě těchto rozdílů lze lépe porozumět různým uspořádáním, jež je možné využít, a výhodám a nevýhodám, které s nimi mohou být spojeny. V této zprávě se neuvádí, jak řešit učení z událostí. Pro účely analýzy je obvykle zapotřebí zaznamenané události kombinovat s dalšími zdroji údajů o kvalitě péče a bezpečnosti pacientů. Pokud analýza událostí, stížností a dalších údajů o kvalitě péče probíhá odděleně, je zde riziko, že řešení, k nimž se na jejím základě dospěje, budou pouze dílčí a nezajistí účinnou prevenci daného problému. 1 Norsko je členským státem Evropského sdružení volného obchodu, nikoli však EU. Pojmem členské státy se v této zprávě rozumí členské státy EU a Norsko. 2 Doporučení Rady ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. 4

Klíčová zjištění a doporučení Celkové uspořádání 1. V členských státech existují povinné i dobrovolné systémy podávání zpráv. Každý z těchto typů systému má své výhody a nevýhody. 2. Povinný systém by měl být doplněn předpisy o nesankčním podávání zpráv a jednoznačnými pravidly pro zachování důvěryhodnosti. 3. Existují různé typy událostí, o nichž mohou být podávány zprávy. Pokud je však událost definována široce, lze podávat zprávy o jakémkoliv problému, a to včetně případů, k nimž téměř došlo, a událostí, jež nejsou spojeny s újmou, což poskytne cenné zdroje informací, na jejichž základě se lze učit a které je možné využít ke zlepšování systémů. 4. Možnost podávat zprávy o událostech v oblasti bezpečnosti pacientů by měl mít veškerý personál zdravotnických organizací, nikoli pouze poskytovatelé zdravotní péče. 5. Zprávy podávané pacienty a jejich příbuznými mohou být cenným zdrojem informací, na jehož základě se lze učit a který je možné využít ke zvyšování bezpečnosti pacientů, a podávání těchto zpráv by se tedy mělo podporovat. Je zapotřebí získat více informací o tom, jak je v různých oblastech zdravotní péče usnadnit. 6. Systém podávání zpráv by měl být oddělen od postupů formálních stížností, disciplinárních opatření a soudního řízení. Zdravotnickým pracovníkům, kteří podají zprávu, by měla být poskytnuta ochrana před disciplinárními či právními kroky. Je třeba zajistit důvěrnost informací o osobě, jež podala zprávu, jakož i vhodnou anonymizaci údajů. 7. Na podporu tvorby iniciativ, jejichž cílem je zvýšit bezpečnost pacientů a zajistit prevenci událostí v celé EU, a k jejich monitorování by měly být pravidelně zveřejňovány anonymizované zprávy o údajích a poznatky, z nichž se lze poučit, by měly být šířeny. Kultura podávání zpráv a učení Klíčová zjištění: 1. Cíl a účel systému jsou všem zúčastněným stranám, včetně pracovníků v první linii a pacientů, srozumitelně vysvětleny. 2. Po událostech, o nichž byla podána zpráva, byly provedeny patrné změny. 3. Jsou zapojováni pacienti a jejich příbuzní. Doporučení: 1. Všechny osoby, které podávají zprávu o události, by si měly být vědomy přínosů, které z toho pro ně plynou: tento krok přispěje k prevenci událostí, jež by pro ně, jakož i pro pověst jejich organizací mohly mít negativní následky. 2. Nejvyšší vedení systémů a poskytovatelů zdravotní péče by mělo šířit povědomí o nerepresivním a nesankčním cíli systému podávání zpráv. 3. Poskytovatelé zdravotní péče by na základě výsledků šetření a přijatých preventivních opatření měli obdržet zpětnou vazbu. 4. V zájmu podpory učení by pacienti a jejich příbuzní měli mít možnost podávat zprávy mimo rámec mechanismu pro podávání stížností. 5. Je třeba zvážit, zda je nutné změnit právní předpisy o ochraně informací uvedených ve zprávách o příhodách před soudy a policií, neboť tyto informace jsou shromažďovány pro odlišné účely. 6. Zprávy by měly být anonymizovány, neboť je zřejmé, že motivem k jejich podávání není osobní zájem, ale zájem o samotnou událost, který je v tomto směru prvořadý. 5

Součásti systému podávání zpráv Klíčová zjištění: 1. Je zapotřebí mechanismus k zachycování a ukládání údajů. 2. Je třeba definovat konzistentní zásady podávání zpráv. 3. Je třeba zavést mechanismy k poskytování zpětné vazby. 4. Případy by měli vyřizovat odborníci ve spolupráci s vedoucími pracovníky. Doporučení: 1. K podávání zpráv by se měly využívat odlišné formuláře pro zdravotnické pracovníky a pro pacienty a jejich příbuzné. 2. Kromě povinných údajů by ve formulářích k podávání zpráv měl být rovněž k dispozici prostor k volnému vyjádření. 3. Mělo by se upřednostňovat uživatelsky vstřícné elektronické podávání zpráv. 4. Zpětná vazba z centrální nebo regionální úrovně je důležitá z hlediska sdílení znalostí o rizikových procesech. 5. Jedním z nejvýznamnějších úkolů je poskytovat zpětnou vazbu osobám, které podaly zprávu. Aby byli zdravotničtí pracovníci do budoucna motivováni k podávání zpráv o případných událostech, je třeba osoby, které zprávu podaly, uvědomit o přijetí jejich zprávy a průběžně je informovat o dalším postupu. 6. Vyřizování případů a analýzu událostí by měli provádět odborníci, kteří problematice rozumí a ovládají různé metody analýzy. Schvalováním akčních plánů musí být pověřen zástupce vedení. 7. Klasifikace či taxonomie příhod by se měla opírat o obecný systém klasifikace, který umožní srovnávat údaje mezi jednotlivými poskytovateli péče. V případě potřeby lze používat i klasifikace pro jednotlivé nemoci a další klasifikace. Analýza Klíčová zjištění: 1. Obdržené zprávy o událostech by měly být přezkoumány, anonymizovány a systematicky analyzovány. 2. Měla by být šířena preventivní doporučení. 3. Rychlou analýzu a přezkum by měli provádět spolehliví odborníci. Doporučení: 1. Rozlišovat mezi analýzou příhod prováděnou na místní úrovni a přezkumem zpráv na úrovni centrální či regionální. 2. Vyčlenit na analýzy a přezkumy odpovídající zdroje, včetně odborníků, kteří rozumí příslušným klinickým okolnostem a procesům poskytování péče a kteří jsou vyškoleni tak, aby poznali systémové příčiny, z nichž problémy pramení. 3. Nehledat při analýze a přezkumu na centrální či regionální úrovni viníky. 4. Stanovit jednotnou metodiku zpracování zpráv, jejíž součástí budou i příklady, a zajistit přístup k údajům a poznatkům, z nichž se lze učit, tak aby se usnadnilo využívání údajů na místní úrovni, přičemž podporu v tomto směru zajistí úroveň centrální. 5. Soustředit se na všech úrovních spíše na kvalitativní analýzu než na kvantitativní statistiku. 6. Co nejdříve provést na místní úrovni přezkum každé události, o níž byla podána zpráva, a 6

prioritu zpráv postupovaných k analýze na centrální úrovni určovat podle významnosti jednotlivých případů. 7. Před přezkumem příchozí zprávy centrálně třídit z hlediska jejich významnosti pomocí automatického algoritmu (např. na základě klasifikace). 8. V zájmu vzdělávání osob provádějících analýzu na místní úrovni poskytovat při přezkumu na úrovni centrální či regionální zpětnou vazbu ke kvalitativní analýze. 9. Šířit informace o preventivních opatřeních prostřednictvím stávajících kanálů. Vedle samostatného dokumentu s výstrahou zvážit také, zda rovnou neaktualizovat i stávající politické dokumenty. Technická infrastruktura Klíčová zjištění: 1. Hloubkovou analýzu údajů lze provádět nejen u statistických údajů, ale také u obsahu jednotlivých zpráv. 2. Usnadnit poskytovatelům zdravotní péče účast bez ohledu na jejich přístup k výpočetní technice; minimálním požadavkem by mohl být jeden dostupný počítač s internetovým připojením. 3. Údaje co nejdříve převést do elektronické podoby. 4. V rámci toku případů zajistit online přenos a sdílení údajů. 5. Zajistit bezpečnost údajů (dostupnost, integritu, omezení přístupu k nim) při jejich přesunu a při jejich uchovávání, sdílení a archivaci. 6. Zajistit průběžné zlepšování systému. Doporučení: 1. Na centrální úrovni dávat přednost shromažďování údajů o každé jednotlivé události před shromažďováním souhrnných tabulek údajů k jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče. 2. Zajistit nástroj pro analýzu údajů s funkcí referenčního srovnávání a fulltextového vyhledávání. 3. Umožnit elektronické vkládání a sdílení anonymizovaných údajů od technicky pokročilejších poskytovatelů zdravotní péče, jakož i využívání webových formulářů k podávání zpráv pro technicky hůře vybavené nebo malé zdravotnické organizace. 4. Webové formuláře k podávání zpráv by měly umožňovat podání zprávy pacienty a rovněž přepis tištěných zpráv. Webové podávání zpráv by mělo být možno pro účely interního podávání zpráv u každého poskytovatele zdravotní péče použít jako jednotné kontaktní místo pro pracovníky v první linii. 5. Měly by se uchovávat základní údaje ze zpráv ze všech zdrojů nebo by mělo být možné tyto údaje zobrazit jako jednotnou strukturu, aby bylo možné provést integrovanou analýzu. 6. Zajistit automatickou provázanost se systémem farmakovigilance a jinými podobnými systémy, aby v případě podávání zpráv u těchto specializovaných systémů nedocházelo ke zdvojení. 7. V zájmu zachování rychlosti zpracovávání údajů a minimalizace prodlev mezi podáním zprávy a jejím přezkumem na centrální či regionální úrovni nepoužívat hromadný přenos údajů v dávkách. Používat pouze online přenos a sdílení údajů prostřednictvím zabezpečeného internetového připojení. 8. Kapacita v oblasti informačních technologií by měla postačovat k zajištění průběžného zlepšování systému. Ostatní témata Zprávy, které příslušnému orgánu nebo jinému vnitrostátnímu subjektu podávají místní nemocnice nebo jiné zdravotnické organizace, zpravidla vycházejí z nějaké zprávy, jež byla původně podána v rámci místní instituce. Ačkoliv mohou být u těchto zpráv zohledněny pouze zákonem stanovené požadavky, bude mít instituce, jež si cení bezpečnosti pacientů, obvykle 7

zaveden interní systém podávání zpráv, jenž zachycuje mnohem více informací. K cílům interního systému podávání zpráv v oblasti učení patří: zjišťovat pochybení a události a změnit koncepci systémů tak, aby se snížila pravděpodobnost, že pacientům bude způsobena újma, jíž bylo možno zabránit. Lze toho dosáhnout šetřením (analýzou základních příčin), jehož účelem je odhalit systémová selhání a nebezpečné postupy, z nichž tyto události a pochybení pramení. Základní koncepční prvek a jádro nesankčního přístupu k podávání zpráv o událostech spočívá v tom, že se události nebo případy, k nimž téměř došlo, považují za příznaky toho, že systém nefunguje nebo má slabé stránky, nikoliv za nedostatky jako takové. Zprávy, ať již podané zpětně (tj. o událostech a pochybeních) nebo výhledově (tj. upozorňující na nebezpečí či pochybení, k nimž by dříve či později došlo), jsou výchozím bodem pro šetření a systematickou analýzu nedostatků systému, přičemž při řádném postupu lze takto dosáhnout podstatného zlepšení systémů. 8

2. Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení vznikla v rámci pracovní skupiny Evropské komise pro bezpečnost pacientů a kvalitu péče. Úkolem této podskupiny bylo předložit soubor klíčových zjištění a poskytnout doporučení, a podpořit tak provádění doporučení Rady 2009/C 151/01, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení. Pracovní skupina pověřila podskupinu vypracováním této zprávy a vyzvala ji, aby v ní zdůraznila informace o stávajících systémech podávání zpráv a učení v jednotlivých členských státech, dopracovala se ke klíčovým zjištěním a předložila několik prvních doporučení ohledně: organizačního rámce; regulačních subjektů; anonymizace a důvěrnosti; osob, které mohou podávat zprávy; typů zpráv; dobrovolného a povinného podávání zpráv; vzdělávání; součástí systémů podávání zpráv; postupu analýzy a zpětné vazby; provádění opatření zaměřených na zlepšení; technické infrastruktury; problémů s ochranou. Členové podskupiny pro systémy podávání zpráv a učení Orgán/subjekt, členský stát Státní agentura pro práva a stížnosti pacientů, Dánsko Služba veřejného zdraví, Belgie Nemocnice GZA, Belgie Nemocnice GZA, Belgie Agentura pro kvalitu a akreditaci ve zdravotnictví a sociální péči, Chorvatsko Ministerstvo zdravotnictví, Kypr Ministerstvo zdravotnictví, Česká republika Berlínská lékařská komora, Německo Zdravotní rada, Estonsko Vzdělávací středisko pro oblast řízení zdravotních služeb, Semmelweisova univerzita, Maďarsko Ministerstvo zdravotnictví, Itálie Ministerstvo zdravotnictví, Lucembursko Ministerstvo zdravotnictví, Lotyšsko Norské znalostní centrum zdravotnických služeb, Norsko Ministerstvo zdravotnictví, Polsko Ministerstvo zdravotnictví, Slovinsko Ministerstvo zdravotnictví, Slovensko Člen podskupiny Martin E. Bommersholdt (vedoucí podskupiny) Hilde Peleman Dr. Luc Van Looy Mark Etienne Jasna Mesarić Dr. Mary Avraamidou Zdeněk Hřib Sonja Barth Eve Pilt Judit Lam a Eva Belicza Lucia Guidotti Martine Debacker Guna Jermacane Eli Saastad Anna Leśniewska Biserka Simčič a Bojana Peter Bandura 9

Ministerstvo zdravotnictví, Španělsko Inspektorát zdravotní a sociální péče, Švédsko Národní systém podávání zpráv a učení, Spojené království Yolanda Agra Anita Bashar Aréen Marcos Manhaes Na této práci se podíleli také zástupci níže uvedených orgánů a organizací: Evropská komise; Evropské sdružení pro řízení v oblasti zdraví (EHMA); Evropské fórum pacientů (EPF); Svaz lékárníků Evropské unie (PGEU); Evropská federace sdružení zdravotních sester (EFN); Evropská nemocniční a zdravotnická federace (HOPE); Světová zdravotnická organizace (WHO); Evropský svaz soukromých nemocnic (UEHP). Informace o svých systémech podávání zpráv poskytly tyto členské státy: Rakousko; Belgie; Chorvatsko; Kypr; Česká republika; Dánsko; Estonsko; Francie; Německo; Maďarsko; Irsko; Itálie; Lotyšsko; Lucembursko; Nizozemsko; Norsko; Polsko; Slovensko; Slovinsko; Španělsko; Švédsko; Spojené království. 10

3. Doporučení k systémům podávání zpráv a učení 3.1. Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů V doporučení Rady 2009/C 151/012 se, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení ke zpracování událostí, uvádí, že by členské státy měly: Podporovat zavedení nebo posílení nerepresivních systémů podávání zpráv a informování o nežádoucích příhodách, které: poskytnou informace o rozsahu, typu a příčinách pochybení, nežádoucích příhod a případů, ke kterým téměř došlo; vytvořením otevřeného, nestranného a nerepresivního prostředí pro podávání zpráv podnítí zdravotnické pracovníky k tomu, aby aktivně podávali zprávy. Toto podávání zpráv by mělo být odděleno od disciplinárních systémů a postupů členských států pro zdravotnické pracovníky a případně by měly být objasněny právní otázky související s odpovědností zdravotnických pracovníků; pacientům, jejich příbuzným a jiným neformálním pečovatelům umožní případně podávat zprávy o jejich zkušenostech; doplní, pokud možno bez zdvojování, jiné systémy podávání zpráv v oblasti bezpečnosti, jako jsou systémy pro farmakovigilanci a zdravotnické prostředky 2. Nedávno byla vydána zpráva o provádění. Toto doporučení je založeno na činnosti v oblasti bezpečnosti pacientů, kterou uskutečňuje Světová zdravotnická organizace (WHO) prostřednictvím Světové aliance pro bezpečnost pacientů, Rada Evropy a Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), a tyto činnosti doplňuje. 2 3.2. Doporučení Rady Evropy o bezpečnosti pacientů Podle doporučení Výboru ministrů členským státům o řízení bezpečnosti pacientů a prevenci nežádoucích příhod v oblasti zdravotní péče je primárním účelem systému podávání zpráv o událostech zvýšit bezpečnost pacientů tím, že umožňuje učit se z událostí a z chyb, k nimž došlo. Podávání zpráv a shromažďování údajů o událostech má smysl pouze tehdy, jsou-li údaje analyzovány a vyhodnocovány a je-li pracovníkům, kteří byli do události zapojeni, jakož i všem ostatním, jež by se z ní mohli poučit, poskytována zpětná vazba. Cílem systémů podávání zpráv o událostech není určit totožnost zaměstnanců, kteří byli do událostí v oblasti 11

bezpečnosti pacientů zapojeni, ani je trestat. Zprávy o událostech mohou podávat zdravotničtí pracovníci, pacienti a jejich příbuzní nebo jiní neformální pečovatelé a dodavatelé 4. 3.3. Program WHO pro bezpečnost pacientů WHO vypracovala návrh pokynů k systémům podávání zpráv a učení sloužícím ke zpracování nežádoucích příhod, přičemž tyto pokyny byly v letech 2007 2008 předmětem konzultací. V oblasti bezpečnosti pacientů je nejdůležitějším poznatkem poznatek o tom, jak v průběhu léčby a poskytování péče zajistit, aby pacientům nebyla způsobena újma. Základní funkcí systémů podávání zpráv v oblasti bezpečnosti pacientů je zvyšovat tuto bezpečnost tím, že umožňují učit se ze selhání systému zdravotní péče. Pochybení v oblasti zdravotní péče jsou často způsobena neuspokojivou kvalitou systémů, přičemž často mají společné základní příčiny, jež lze zobecnit a odstranit. Přestože je každá příhoda jedinečná, vykazují jednotlivé příhody, pokud jde o zdroje rizika, pravděpodobně podobné rysy a charakterizují je opakující se vzorce, přičemž tyto shodné rysy a opakující se vzorce nemusí, pokud se události nezaznamenávají a neanalyzují, být zaregistrovány. Podávání zpráv má z hlediska odhalování problémů v oblasti bezpečnosti pacientů zásadní význam. Samo o sobě však nikdy nemůže nabídnout ucelený přehled o všech zdrojích rizika a újmy, jež byla nebo může být pacientovi způsobena. V pokynech se také navrhují další zdroje informací o bezpečnosti pacientů, které lze na úrovni zdravotnických služeb či členského státu využít. Dříve než se jednotlivé státy rozhodnou zavést celostátní systém podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí, měly by důkladně zvážit, jaké cíle zřízením takového systému sledují, zda budou na zprávy schopny reagovat a jaké zdroje budou zapotřebí. Je rovněž důležité z hlediska rozsahu vymezit, jaké zprávy se mají podávat a jaké údaje shromažďovat. Pokyny WHO byly zveřejněny v roce 2005, přičemž jejich obsahem jsou i klíčová sdělení ke každému z pojednaných témat, v nichž se stručně nastiňuje, jak je třeba postupovat. Pokyny uvádějí deset základních doporučení. Veškerá klíčová sdělení a doporučení obsažená v pokynech jsou dosud plně relevantní 1. 4. Účel a funkce systémů podávání zpráv a učení Nejvýznamnější funkcí systému podávání zpráv je využívat výsledků analýzy údajů a šetření k tomu, aby se přímo zlepšila zdravotní péče, a k tomu, aby se zdravotnickým pracovníkům napomohlo k bezpečnějšímu výkonu činnosti. 12

Tabulka 1: Názvy systémů podávání zpráv Členský stát EU Název systému podávání zpráv o událostech Úroveň RAKOUSKO BELGIE KYPR 1. CIRSmedical.at 2. Síť regionálních systémů CIRS (Critical Incident Reporting System systém podávání zpráv o kritických událostech) 3. Místní systém podávání zpráv a učení Systém podávání zpráv a učení ke zpracování událostí a událostí, k nimž téměř došlo Systémy podávání zpráv o nežádoucích příhodách a událostech, k nimž téměř došlo, ve veřejných nemocnicích Národní systém hlášení nežádoucích událostí Regionální (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) ČESKÁ Celostátní REPUBLIKA DÁNSKO Dánská databáze bezpečnosti pacientů Celostátní ESTONSKO V regionálních nemocnicích se systémy jmenují různě samostatné místní systémy FRANCIE* NĚMECKO** MAĎARSKO IRSKO ITÁLIE Na regionální a místní úrovni se systémy podávání zpráv a učení jmenují různě 1. CIRSmedical.de 2. Síť nemocničních systémů CIRS 3. Systém podávání zpráv a učení ke zpracování pochybení v oblasti primární péče v Německu 4. Síť CIRS Berlín Národní systém podávání zpráv a učení (NEVES) Národní systém zvládání nežádoucích příhod (NAEMS) Systém monitorování mimořádně závažných nežádoucích příhod Celostátní Místní (samostatné systémy) Regionální (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Celostátní (1, 2, 3) Regionální (4) Celostátní Celostátní LOTYŠSKO Některé nemocnice zavedly vlastní systémy podávání zpráv a učení LUCEMBURSKO Nemocnice zavedly vlastní systémy podávání zpráv a učení na místní úrovni NIZOZEMSKO Celostátní systém podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti medikace (Centrale Medicatie-incidenten Registratie CMR) byl rozšířen na stávající systém pro všechny události v oblasti zdravotní péče V nemocnicích a primární péči se uplatňují místní systémy podávání zpráv NORSKO Systém podávání zpráv o událostech Celostátní SLOVENSKO Povinné podávání zpráv o událostech a Celostátní Celostátní Regionální Místní (systémy propojeny s centrálním systémem) Místní (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Celostátní Místní (systémy propojeny s centrálním systémem) 13

SLOVINSKO ŠPANĚLSKO ŠVÉDSKO SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ dobrovolné podávání zpráv o pochybeních při poskytování nemocniční zdravotní péče Celostátní systém podávání zpráv o událostech Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP) Lex Maria Národní IT podpora analýzy základních příčin nežádoucích příhod (NITHA) a národní databáze umožňující učit se z analýzy základních příčin Národní registry kvality Každoroční celostátní přezkumy lékařských záznamů (upravený nástroj IHI Global Trigger Tool) k určení toho, o kterých nežádoucích příhodách se podává zpráva místní a celostátní databázi Systém podávání zpráv a učení pro pojišťovnu pacientů LÖF Systém podávání zpráv a učení pro poradní výbory pacientů Další regionální a místní systémy podávání zpráv a učení Národní systém podávání zpráv a učení Celostátní Celostátní Regionální Místní (systémy propojeny s centrálním systémem) Celostátní Regionální Místní Celostátní Místní (systémy propojeny s centrálním systémem) *Francie: Jedním z hlavních úkolů stanovených v rámci Národního programu pro bezpečnost pacientů (2013 2017) je zajistit podávání zpráv a učení. Právní předpisy stanoví povinnost podávat zprávy o nozokomiálních nákazách či závažných nežádoucích příhodách spojených se zdravotní péčí regionálnímu regulačnímu zdravotnickému orgánu. V současnosti se připravuje další právní úprava, jejímž účelem je zorganizovat a zavést komplexní systém podávání zpráv a učení. U třech regionálních regulačních zdravotnických orgánů (z 26) v současnosti probíhá fáze zkušebního provozu organizovaných systémů podávání zpráv a učení (pod odlišnými názvy). Na místní úrovni byly systémy podávání zpráv a učení zavedeny v každé veřejné i soukromé nemocnici. **Německo: Uvedené systémy podávání zpráv představují pouze příklad stávajících systémů podávání zpráv v Německu. Na tomto místě nelze poskytnout jejich úplný přehled. V souvislosti s úsilím o větší bezpečnost je jak pro pacienty, tak pro pracovníky jedním z nejsmutnějších aspektů zdánlivá neschopnost systémů zdravotní péče učit se z chyb. Je velmi důležité, aby poskytovatelé zdravotní péče a zdravotnické organizace sdíleli poznatky získané na základě případně provedených šetření. Jedná se o ideální příležitost ke sdílení získaných poznatků v co největší míře tak, aby se zlepšila zdravotní péče. Zdravotničtí pracovníci by měli neprodleně podat zprávu o jakékoli nehodě či události, a za tímto účelem musí být zaveden systém podávání zpráv a učení a musí být vytvořena kultura nereprese, pokud jde o podávání zpráv o poranění na pracovišti 5. 14

Je třeba zamezit opakovanému výskytu chyb v různých prostředích: z důvodu pochybení, kterým lze předcházet, může být pacientům způsobena újma nebo mohou být riziku újmy vystaveni. Jedním z možných řešení tohoto problému je podávat zprávy, analyzovat údaje a přicházet s konkrétními opatřeními. Zprávy by měli poskytovatelé zdravotní péče a pacienti a jejich příbuzní podávat příslušným zdravotnickým organizacím na místní úrovni, přičemž tyto organizace by je pak prostřednictvím regionálního či celostátního systému podávání zpráv měly zprostředkovat širšímu publiku. Dynamický systém podávání zpráv může poskytnout jedny z nejpodstatnějších informací, jak zdravotní péči v praxi zlepšit, přičemž v rámci nemocnice nebo jiné zdravotnické organizace funguje rovněž jako jeden z ukazatelů kvalitní bezpečnostní kultury. Podávání zpráv v oblasti bezpečnosti pacientů může přinejmenším pomoci určit nebezpečí a rizika a poskytnout informace o slabých stránkách systému. Díky tomu je pak snazší zacílit iniciativy zaměřené na zlepšení a úsilí o změnu postupů a systémů na to, aby se snížila pravděpodobnost, že bude pacientům způsobena újma. V tabulce 1 jsou uvedeny systémy podávání zpráv ve členských státech a úrovně, na nichž jsou provozovány. Z tabulky vyplývá, že se systémy provozují na nejrůznějších úrovních. V Rakousku například existuje nejen celostátní systém, ale také regionální a místní systémy podávání zpráv, které jsou provozovány nezávisle na jiných systémech a nejsou s nimi propojeny. 5. Metoda Tato zpráva vychází především z praktických zkušeností s vývojem a provozováním stávajících systémů podávání zpráv v členských státech. Zpracování zprávy probíhalo v několika fázích. V první fázi, od července do srpna 2013, byly všechny země vyzvány, aby v databázi EUNetPaS aktualizovaly informace o svých systémech podávání zpráv. Účelem tohoto kroku bylo identifikovat většinu hlavních systémů podávání zpráv a zajistit správnost kontaktních údajů. Ve druhé fázi, od srpna do října 2013, musela podskupina dosáhnout dohody v otázce podmínek, jejichž popis měl být uveden v navržené osnově zprávy. Dánsko vypracovalo návrh osnovy, který podskupina pro systémy podávání zpráv a učení několikrát přepracovala. Ke každému oddílu byly v návrhu doplněny otázky. Každý člen podskupiny byl požádán, aby zde uvedl informace o systému podávání zpráv svého členského státu. Ve třetí fázi, od listopadu 2013 do února 2014, proběhla analýza údajů a zpráva byla dokončena. Výsledek tvořily hlavně informace organizačního nebo administrativního charakteru. Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení se proto rozhodla 15

systematičtěji shromažďovat informace týkající se úvah a rozhodnutí, které stály u zrodu systémů podávání zpráv. Po důkladné analýze dospěla podskupina ke klíčovým zjištěním a předložila k vývoji systémů podávání zpráv doporučení vycházející ze zkušeností. Do zprávy nebyly zahrnuty členské státy EU, které na žádosti podskupiny pro systémy podávání zpráv a učení nereagovaly nebo které nejsou registrovány v databázi EUNetPaS. 16