Multidisciplinární přístup s Er,Cr:YSGG laserem Estetický management tvrdých a měkkých tkání Dr. Christina Boutsiouki & Dr. Dimitris Strakas, Německo, Řecko Použití Er,Cr:YSGG G laserového systému v každodenní praxi je bezpochyby velmi užitečným nástrojem v rukou zkušeného lékaře. Je jej možné bezpečně použít jak k ošetření tvrdých tak i měkkých tkání s užitím minimální dávky nebo bez anestetika a časově úspornými zákroky lze s jeho pomocí ošetřit mnoho různých složitých případů. Pacienti si tak mohou užít výhody časově úsporných a bezbolestných ošetření. Následující kazuistika se týká 38leté pacientky, která byla z oddělení ortodoncie odeslána na postgraduální zubní kliniku oddělení operativní stomatologie, Aristotelovy univerzity v hessaloniki. Důvodem odeslání byla skutečnost, že pacientka nespolupracovala při ortodontické léčbě (obr. 1). Bylo proto rozhodnuto o rychlejším a konzervativním estetickém řešení pro frontální zuby. Frontální zuby mají na pacienty významný psychologický a emoční vliv, a to vzhledem k jejich hlavní roli v úsměvu. Pacientka si stěžovala především na barvu zubů a mezery mezi horními frontálními zuby (obr. 2 6). Po získání lékařské a stomatologické anamnézy bylo provedeno klinické a radiologické vyšetření za účelem vyřešení všech stávajících terapeutických problémů (kaz, parodontologické, endodontické problémy). Pacientka během určování stomatologické anamnézy uvedla, že před měsícem podstoupila parodontologické ošetření a byla pod dohledem oddělení parodontologie. Kromě toho uvedla, že nosila ixní rovnátka více než pět let a nebyla ochotná v ortodontické léčbě pokračovat. Ze strany ortodontisty bylo zaznamenáno, že nedodržovala výměnu pružných pásků, nedostavila se na několik sezení, přestože se jí odlepily zámky, a že nedodržovala řádnou hygienu. Kromě toho bylo jasně rozhodnuto, že je další pokračování v ortodontické léčbě kontraindikováno z důvodu vysokého rizika absorpce kořene vlivem dlouhodobé aktivace zámků. Klinické vyšetření odhalilo špatnou orální hygienu, hyperplazii dásní, viditelné diskolorace kolem zámků vlivem kouření, kaz na pravém horním špičáku a metalokeramickou korunku na levém postranním řezáku (obr. 2 6). Po odstranění zámků byla také zjištěna mírná demineralizace v jejich okolí. Bylo také zjištěno, že středová linie zubů neodpovídá středové linii obličeje (obr. 1). Klinické a radiologické vyšetření neukázalo žádný problém u distálních zubů. Podle našich zjištění, s respektováním přání pacientky a uvážením jejích i- nančních možností, by měla estetická rehabilitace spočívat v multidisciplinárním přístupu. Bylo rozhodnuto realizovat následující léčebný plán: Gingivektomii na dásňové linii horních a dolních zubů Vybělení horního a dolního zubního oblouku Uzavření diastema mezi zuby 11-21, 11-12 a 21-22 Aby bylo umožněno řádné zhojení měkkých tkání a dodrženy pokyny pro umístění adhezivních výplní po bělení, byl mezi jednotlivými sezeními naplánován dvoutýdenní interval. Co se týče demineralizace kolem zámků, bylo rozhodnuto ji ošetřit aplikací luoridového gelu. Gingivektomie Plastická chirurgie parodontu, představená Millerem v roce 1993, zahrnuje chirurgické zákroky prováděné za účelem úpravy nebo odstranění anatomických, vývojových nebo traumatických deformit dásní nebo alveolární sliznice. [1 ] Často se kombinuje s estetickou rehabilitací úsměvu pomocí konzervativních kompozitních výplní nebo fazet. Cílem je odstranit parodontální choboty odříznutím přebytečných měkkých tkání. Gingivální struktura v horním oblouku nebyla rovnoměrná a v oblastech zubů 21-22 a 22-23 byla patrná hyperplazie dásní v důsledku chronicky nedostatečného odstraňování plaku a patrně i vlivem metalokeramické korunky na zubu 22. Studie modelů také ukázala, že pro dosažení optimálního poměru frontálních zubů délka/šířka 62/80 %, se bude muset před uzavřením diastema provést prodloužení korunek. Normálně je gingivální okraj 1 mm koronálně vůči přechodu skloviny na dentin. Výše uvedené problémy je možné vyřešit odstraněním přebytečné gingivy několika přesně naplánovanými řezy. 89
Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 1: Počáteční klinický snímek po odeslání z oddělení ortodoncie Obr. 2: Počáteční frontální snímek horního a dolního oblouku Obr. 3: Počáteční frontální snímek horních zubů Obr. 4: Počáteční frontální snímek dolních zubů Obr. 5: Počáteční snímek pravé strany Obr. 6: Počáteční snímek levé strany Obr. 7: Charakter gingivektomie byl naznačen na gingiválních tkáních Obr. 8: Před chirurgickým zákrokem byla zkontrolována hloubka parodontálního sulku Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Tabulka 1: Rozměry středních a postranních řezáků. Byla zaznamenána hloubka sulku a před chirurgickým zákrokem byla v souladu s vhodnými poměry zubů zaznamenána šířka a výška zubů a jejich poměr (Tabulka 1). Ideální poměr by měl být 0,8 0,9. Jakmile byly stanoveny vyhovující proporce, byly na dásních voděodolným značkovačem vyznačeny jejich obrysy (obr. 7). Protože byla klinická korunka naměřena kratší než anatomická korunka, bylo vypočteno, že je třeba odstranit zhruba 2 mm gingivy (obr. 8). Gingivální tkáň byla silného biotypu a byla adekvátně připojená. Rekonturace gingivy byla provedena s následujícími parametry: Průměrný výstupní výkon byl nastaven na 2,5 W s trváním pulzu 700 μsec (režim S) a mírou opakování pulzů 50 Hz za použití hrotu MZ5 za minimálního ostřiku vodou (vzduch: 10 % voda: Číslo zubu 12 11 21 22 Šířka 7 9 9 7 Výška 7,5 9 8 8 Poměr šířky k výšce 0,93 1 1,125 0,87 10 %). Nejprve byly ošetřeny oblasti s hyperplazií dásní a poté následovaly další řezy. (obr. 9). Jako poslední krok byla vytvořena příjemná gingivální symetrie a gingiva se nechala po dobu dvou týdnů zhojit, než se přistoupilo k další fázi ošetření (obr. 10). Pacientka zaznamenala den po gingiválním ošetření mírné krvácení, ale bez bolesti nebo dalších obtíží. Gingivektomie v dolní čelisti (obr. 11) byla provedena při další návštěvě, společně s bělením horních zubů, a gingiva se opět nechala dva týdny zhojit (obr. 12). Er,Cr:YSGG asistované bělení zubů Aby se dosáhlo nejlepších klinických výsledků bez poškození zubních tkání, je velmi důležité pečlivě dodržovat postup a přijmout veškerá bezpečnostní 90
PRINT DIGITAL EDUCATION EVENTS The DTI publishing group is composed of the world s leading dental trade publishers that reach more than 650,000 dentists in more than 90 countries.
Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 14 Obr. 16 Obr. 15a Obr. 15b Obr. 9: Snímek zhotovený bezprostředně po gingivektomii v horním oblouku Obr. 10: Snímek dva týdny po zákroku a hojení gingiválních tkání v horním oblouku Obr. 11: Snímek zhotovený bezprostředně po gingivektomii v dolním oblouku, za použití stejného postupu Obr. 12: Snímek dva týdny po zákroku a hojení gingiválních tkání v dolním oblouku Obr. 13: Laserem asistované bělení horních zubů všimněte si, že zub 22 má metalokeramickou korunku Obr. 14: Vyhodnocení barvy bezprostředně po bělení Obr. 15: Vyhodnocení zlatých proporcí na odlitcích před uzavíráním diastema Obr. 16: Preparace kavity V. třídy na zubu 13 92
Obr. 17 Obr. 18 Obr. 19 Obr. 20 Obr. 21 Obr. 22 Obr. 23 Obr. 17: Leptání skloviny laserem na labiálních ploškách zubů za účelem rekonstrukce kompozitní pryskyřicí Obr. 18: Na sklovině bylo provedeno dodatečné leptání kyselinou Obr. 19: Výsledný snímek rekonstruovaných zubů zpředu Obr. 20: Výsledný snímek rekonstruovaných diastemat z palatinální strany Obr. 21: Výsledný snímek zprava Obr. 22: Výsledný snímek zleva Obr. 23: Úsměv pacientky při kontrole sedm dní po ošetření opatření. Před začátkem prvního sezení byla pacientka informována o tom, že výsledek procedury není trvalý a je závislý na věku pacienta a užívání tabákových výrobků a ukládání vnějších skvrn vznikajících z kávy, červeného vína, čaje a kolových nápojů. Průměrná doba trvání účinku bělení je u nekuřáků tři až čtyři roky. Pacientka byla instruována, že ucítí-li během bělení zubů citlivost nebo bolest, upozorní nás na to a ošetření bude možné přerušit nebo ukončit. Ošetření parodontu bylo provedeno na oddělení parodontologie. Před zahájením bělení bylo zkontrolováno, zda jsou zuby bez plaku, zubního kamene a vnějších skvrn (obr. 10). Z důvodu zabránění vmísení nechtěných proteinů a enzymů z bioilmu slin do bělícího prostředku bylo provedeno jemné vyčištění zubů určených k bělení za použití profylaktické pasty. Na oddělení operativní stomatologie Aristotelovy univerzity v hessaloniki používáme Er,Cr:YSGG (2780 nm, Waterlase MD, Biolase, USA) a žlutě zbarvený bělicí prostředek pro ordinační bělení s koncentrací 38 % H 2 O 2 (Power whitening, WHITEsmile GmbH, Německo). Použit byl 6mm skleněný hrot typu Z (MZ8) o průměru 800 μm a v kombinaci se zlatým násadcem laserového systému. Nastavení výkonu: výstupní výkon 1,25 W, trvání pulzů 700 μsec (režim S), míra opakování pulzů 10 Hz. Byla vyhodnocena počáteční barva zubů v našem případě jako A3 podle klasického vzorníku odstínů VITA. V pracovní oblasti laseru musí mít jak pacient, tak i personál nasazené ochranné brýle. Nanese se krém na ochranu rtů a pracovní oblast se izoluje pomocí retraktoru tváří a rtů. Po osušení zubů a dásní jemným proudem vzduchu byla pečlivě nanesena tekutá ochrana gin- 93
givy a poté zpolymerována po dobu 40 sekund. Bělicí prostředek byl nanesen v 1 2 mm silné vrstvě na každý zub, kromě zubu 22 s ohledem na metalokeramickou korunku. S výše uvedeným nastavením výkonu laseru jsme na každém zubu aktivovali bělicí prostředek po dobu dvou desetisekundových intervalů (obr. 13), přičemž jsme drželi násadec laseru ve vzdálenosti 2,5 cm od zubů. Po této proceduře byl aktivovaný bělicí prostředek na zubech ponechán po dobu 15 minut a poté byl ze zubů pečlivě odstraněn pomocí vysoce výkonného odsávání. Tato procedura byla v rámci jednoho sezení dvakrát zopakována. Zuby horního a dolního oblouku byly běleny při samostatných sezeních. Bělení horních zubů bylo provedeno při stejném sezení jako gingivektomie u zubů dolního oblouku, což poukazuje na výhodu použití laseru, pokud jde o absenci bolesti a krvácení. Nebylo zaznamenáno žádné podráždění měkkých tkání a pacientka nezaznamenala žádnou bolest nebo jiné obtíže. Pro zlepšení barvy zubů na B1 podle klasického vzorníku odstínů VITA stačila dvě opakování procedury provedená během jednoho sezení (obr. 14). Pacientka byla s barvou zubů spokojená a další sezení bylo naplánováno za účelem uzavření diastemat. Uzavření diastema Uzavření diastema bylo naplánováno po dvou týdnech, aby bylo možné dosáhnout vysoce kvalitní vazebné pevnosti mezi sklovinou a kompozitní pryskyřicí (Ittipuriphat and Leevailoj 2013). [2] Před zhotovováním výplní byly prostudovány modely, byly vypočteny vhodné proporce zubů a vyhodnocen jejich soulad s nástrojem pro určení zlatých proporcí, který pomůže současně určit šířku středních řezáků v porovnání s postranními řezáky, nebo šířku postranních řezáků v porovnání se špičáky (obr. 15). Lze tak získat představu o ideálním umístění kompozitní pryskyřice nanášené na aproximální plošky dvou sousedních zubů a kolik milimetrů kompozitní pryskyřice je potřeba pro meziální a distální uzavření konkrétního diastema. Během tohoto plánování byl také zohledněn rozdíl v obličejové a dentální středové linii (obr. 1), aby bylo dosaženo rovnoměrného výsledku. Před estetickou rehabilitací byl pomocí Er,Cr:YSGG laseru odstraněn kaz na zubu 13 (2,780 nm, Waterlase MD, Biolase, USA) (obr. 16). Průměrný výstupní výkon byl nastaven na 6 W, s délkou pulzů 140 μsec (režim H) a mírou opakování pulzů 15 Hz za použití hrotu MZ6 za ostřiku vodou (vzduch: 50 % voda: 80 %). Stejným laserovým přístrojem byly upraveny všechny okraje a sklovina (obr. 17): nastavení výkonu pro preparaci vazebného rozhraní bylo 4,5 W s mírou opakování pulzů 50 Hz za použití hrotu MZ6 v režimu H. Výplňové ošetření bylo provedeno z volné ruky po nasazení koferdamu. Sklovina byla dodatečně naleptána 37% kyselinou fosforečnou, zatímco meziální povrch metalokeramické korunky byl naleptán 9% kyselinou luorovodíkovou (obr. 18). Vazebné rozhraní pro kompozitní pryskyřici tak bude těžit z úpravy povrchu laserem i z naleptání kyselinou. Počínaje středními řezáky byla diastemata uzavřena pomocí jednoho odstínu kompozitní pryskyřice (odstín A3, Beautiil, SHOFU INC.) nanesené nejprve palatinálně a potom bukálně. Bylo rozhodnuto použít jeden odstín kompozitu, protože zuby vykazovaly syté probarvení a žádnou výraznou translucenci nebo individuální charakteristiky. Zvláštní pozornost byla věnována aproximálním přechodovým liniím, a to za účelem vytvoření iluze užších zubů. Mikrostruktura byla vytvořena po vyleštění jemnými a ultrajemnými diamantovými brousky s postupně se snižující hrubostí lešticích disků, silikonových hrotů a kartáčů s použitím diamantové pasty pro výsledný lesk. Navzdory přání pacientky nebylo možné vyrovnat incizální rovinu, a to kvůli okluzálním omezením. Konečné úpravy byly provedeny během leštění na aproximálním zakřivení a incizální rovině, čímž se zlepšil přirozený vzhled zubů. Konečný výsledek je zaznamenán na obr. 19 z bukální strany a na obr. 20 z palatinální strany. Byly rovněž pořízeny fotograie ze strany (obr. 21 a 22). Všimněte si také, že bylo rozhodnuto z estetických důvodů diastema mezi zuby 11-12 plně nerekonstruovat (obr. 21), jinak bychom skončili s velmi širokými středními nebo postranními řezáky, což by narušilo konečný estetický výsledek. Při stejném sezení bylo také provedeno bělení zubů dolní čelisti, a to stejnou procedurou popsanou výše. Na konci ošetření pak byl na demineralizované oblasti kolem zámků na labiálních ploškách zubů 11, 12 a 21 nanesen luoridový gel. Pacientka byla pozvána na kontrolu sedm dní po ošetření (obr. 23). Výsledky Estetická rehabilitace tohoto složitého případu byla kompletně provedena za použití Er,Cr:YSGG laseru. Laserové ošetření bylo provedeno bez lokální anestezie. Pacientka nehlásila v žádné fázi ošetření citlivost. Během gingivektomie nebyly zaznamenány žádné nežádoucí komplikace a zhojení bylo rychlé. Co se týče uzavření diastema, bylo rozhodnuto použít jeden odstín kompozitu, protože zuby vykazovaly syté probarvení a žádnou výraznou translucenci nebo individuální charakteristiky. Nebyl použit silikonový klíč a po počátečním vyhodnocení mezer mezi zuby na modelech s pomocí nástroje pro určení zlatých proporcí byl kompozit nanesen z volné ruky. Konečné úpravy pro zlepšení přirozeného vzhledu zubů byly provedeny během leštění. Je více než zřejmé, že použití Er,Cr:YSGG laserového systému, coby víceúčelového nástroje, umožňuje odborně erudovanému zubnímu lékaři vyřešit drtivou většinu stomatologických ošetření. Je tak možné pacientovi nabídnout kombinaci ošetření zlepšující estetiku měkkých i tvrdých tkání, přitažlivou strukturu gingivy a proporce zubů. 94