, 6SROHþQRVW 3URVWĜHGQLFWYtPWRKRWRIRUPXOiĜH]tVNiYi*HQHUDOL,QYHVWPHQWV&(( LQYHVWLþQtVSROHþQRVW D V VHVtGOHP3UDKD 1D3DQNUiFL,ý ]DSVDQiYREFKRGQtPUHMVWĜtNXYHGHQpP0ČVWVNêPVRXGHPY3UD]HRGGtO% YORåND GRGDWHþQpLQIRUPDFHRQiVOHGXMtFtFKW\SHFK,QYHVWRUĤ Pravidla pro vyplnění tohoto formuláře - povinné údaje formuláře k vyplnění V uvedených případech vyplňujete následující části tohoto formuláře: Investor Právnická osoba - zastupovaná na základě plné moci II. Investor právnická osoba II.1. Identifikace právnické osoby II.2. Členové statutárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby (I.-IV. počet vyplňujete dle potřeby) III.a) Zástupce Investora III.b) Zástupce Investora (vyplňujete pouze v případě potřeby) V. a) Podpis V. b) Podpis (vyplňujte pouze v případě potřeby) Investor Právnická osoba II. Investor právnická osoba II.1. Identifikace právnické osoby II.2. Členové statutárního orgánu / Identifikace osoby jednající jménem právnické osoby (I.-IV. počet vyplňujete dle potřeby) V. a) Podpis V. b) Podpis (vyplňujte pouze v případě potřeby) II. Investor 1. Identifikace právnické osoby 2EFKRGQtILUPDQHERQi]HYYþ RGOLãXMtFtKRGRGDWNXQHERGDOãtKRR]QDþHQt XXXXXXXX, Sídlo a. s. þ SRSLVQp RULHQWDþQt 555 REHF 10000 VWiW DVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\ YQLFKåPiSUiYQLFNiRVREDSRERþNX RUJDQL]DþQtVORåNXQHERSURYR]RYQX),ý 1,' QHERREGREQpþtVORSĜLGČORYDQpY]DKUDQLþt 1122 3344.RQWDNWQtDGUHVD QHY\SOĖXMWH SRNXGMHVKRGQiVWUYDOêPQHERMLQêPSRE\WHP VtGOHP þ SRSLVQp RULHQWDþQt REHF NRQWDNWQtWHOHIRQ 222 111000 'DĖRYêUH]LGHQWPLPR ýhvnrxuhsxeolnx VWiW a d am. v z o r e k @x x x x x. c z NyG Qi]HYVWiWX ne DQR Další údaje o Investorovi ÒþHOD]DPêãOHQiSRYDKDREFKRGX MLQp SĜtMHP]SRGQLNDWHOVNpþLQQRVWL 5RþQtSĜtMHP þivwnd MLQp 100 XYHćWHVXPXYPLO &=. 4) Investor právnická osoba tímto uvádí informace o jejím Skutečném majiteli ve smyslu ust. 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., v platném znění: Skutečný majitel Investora není znám Investor uvádí, že Skutečným majitelem je: příjmení: Důvod: Datum narození: Adresa bydliště: TIN/ DIČ*: PEO: FCZIDENCPI-4-1701 * TIN vyplňte pouze v případě, že je Skutečný majitel daňovým rezidentem USA, DIČ vyplňte pouze v případě, že Skutečný majitel není daňový rezident ČR strana 1 z 5
, ýohqrypvwdwxwiuqtkrrujiqx,ghqwlilndfhrvre\mhgqdmtftmppqhpsuiyqlfnprvre\ YãHFKQDSĜtMPHQt V z o r e k A d am URGQpþtVOR 740 6050 888 0 5 0 61 974 I ng. VWiWQtREþDQVWYt DVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\ YHNWHUêFKMHRVREDSĜLKOiãHQiNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX 3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED TUYDOêQHERMLQêSRE\W VtGOR þ SRSLVQp RULHQWDþQt No v á 333 10000 ČR 9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtvor'rnodgxwrwråqrvwl 200 720 17 Mě Ú 10455 7700,, ýohqrypvwdwxwiuqtkrrujiqx,ghqwlilndfhrvre\mhgqdmtftmppqhpsuiyqlfnprvre\ YãHFKQDSĜtMPHQt J a n a URGQpþtVOR 740 11100 10 110 11 974 Mg r. VWiWQtREþDQVWYt DVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\ YHNWHUêFKMHRVREDSĜLKOiãHQiNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX 3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED TUYDOêQHERMLQêSRE\W VtGOR þ SRSLVQp RULHQWDþQt S t a r á 222 111000 111 10000 a d am. v z o r e k @x x x x x. c z 9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtvor'rnodgxwrwråqrvwl 200 720 17 Mě Ú 10455 7700,,, ýohqrypvwdwxwiuqtkrrujiqx,ghqwlilndfhrvre\mhgqdmtftmppqhpsuiyqlfnprvre\ YãHFKQDSĜtMPHQt J a n a URGQpþtVOR 740 11100 10 110 11 974 Mg r. VWiWQtREþDQVWYt DVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\ YHNWHUêFKMHRVREDSĜLKOiãHQiNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX 3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED TUYDOêQHERMLQêSRE\W VtGOR þ SRSLVQp RULHQWDþQt S t a r á 111 10000 9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtvor'rnodgxwrwråqrvwl 10400 1100 300420 1 8 Mě Ú strana 2 z 5
,9 ýohqrypvwdwxwiuqtkrrujiqx,ghqwlilndfhrvre\mhgqdmtftmppqhpsuiyqlfnprvre\ YãHFKQDSĜtMPHQt URGQpþtVOR VWiWQtREþDQVWYt DVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\ YHNWHUêFKMHRVREDSĜLKOiãHQiNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX 3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED TUYDOêQHERMLQêSRE\W VtGOR þ SRSLVQp RULHQWDþQt 9SĜtSDGČ,GHQWLILNDFHRVRE\MHGQDMtFtMPpQHPSUiYQLFNpRVRE\GiOHMHãWČ GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtvor'rnodgxwrwråqrvwl III.a) Zástupce Investora YãHFKQDSĜtMPHQt URGQpþtVOR VWiWQtREþDQVWYt DVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\ YHNWHUêFKMH=iVWXSFH,QYHWRUDSĜLKOiãHQNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX 3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED TUYDOêQHERMLQêSRE\W VtGOR þ SRSLVQp RULHQWDþQt.RQWDNWQtDGUHVD QHY\SOĖXMWH SRNXGMHVKRGQiVWUYDOêPQHERMLQêPSRE\WHP VtGOHP þ SRSLVQp RULHQWDþQt GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtvor'rnodgxwrwråqrvwl strana 3 z 5
,,, E =ivwxsfh,qyhvwrud YSĜtSDGČSRWĜHE\ YãHFKQDSĜtMPHQt URGQpþtVOR VWiWQtREþDQVWYt DVRXþDVQČYãHFKQ\VWiW\ YHNWHUêFKMH=iVWXSFH,QYHWRUDSĜLKOiãHQNWUYDOpPXQHERGORXKRGREpPXSRE\WX 3ROLWLFN\H[SRQRYDQiRVRED TUYDOêQHERMLQêSRE\W VtGOR þ SRSLVQp RULHQWDþQt.RQWDNWQtDGUHVD QHY\SOĖXMWH SRNXGMHVKRGQiVWUYDOêPQHERMLQêPSRE\WHP VtGOHP þ SRSLVQp RULHQWDþQt GUXK'RNODGXWRWRåQRVWL þtvor'rnodgxwrwråqrvwl IV. Souhlas se zpracováním osobních údajů Podpisem formuláře Investor a Zástupce Investora: a) uděluje souhlas, aby jeho osobní údaje, včetně rodného čísla, údajů z Majetkového účtu a další sdělené údaje v souvislosti se Smlouvou, byly zpracovávány Společností jakožto správcem a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky ZOOÚ, pro účely vedení Smlouvy, vyřizování nároků s touto Smlouvou souvisejících a případně k dalším účelům, ke kterým je Společnost v souladu s právními předpisy oprávněna, a to po dobu nutnou k realizaci a ochraně práv a povinností plynoucích ze vzájemného smluvního vztahu; b) stvrzuje, že je poučen o tom, že poskytnutí osobních údajů Společnosti je dobrovolné, avšak v rozsahu, ve kterém je Společnost povinna tyto údaje zpracovávat na základě Zákona AML, příp. dalších zákonů, je poskytnutí některých údajů nezbytné pro uzavření Smlouvy a pro plnění práv a povinností z ní vyplývajících; c) bere na vědomí, že údaje týkající se Investora mohou být ohlášeny Specializovanému finančnímu úřadu a mohou být dále poskytnuty správcům daní v jiných zemích, ve kterých Investor může být daňovým rezidentem, pokud tyto země nebo správci daní v těchto zemích, uzavřeli dohody za účelem výměny informací; d) bere na vědomí, že poskytnutí ostatních dobrovolně sdělených osobních údajů bude považováno za výslovné udělení souhlasu se správou a zpracováním takových osobních údajů; e) stvrzuje, že byl ve smyslu ZOOÚ informován o svých právech a o povinnostech správce, zejména o právu přístupu k osobním údajům, o právu na opravu osobních údajů a dalších právech dle ZOOÚ; f) prohlašuje, že poskytnuté údaje jsou přesné a úplné; g) zavazuje se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů. Podpisem formuláře Investor a Zástupce Investora: a) uděluje Společnosti souhlas s předáním osobních údajů subjektům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, jejichž seznam je k dispozici na vyžádání v sídle Společnosti, za účelem nabízení a poskytování obchodu a služeb a pro další marketingové účely, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů; b) uděluje souhlas, aby byl v záležitostech smluvního vztahu nebo v záležitostech nabídek služeb nebo jiných marketingových sdělení Společnosti nebo nabídky služeb a jiných marketingových sdělení členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů, jejichž seznam je k dispozici na vyžádání v sídle Společnosti, kontaktován písemnou, elektronickou nebo i jinou formou, při využití poskytnutých osobních údajů, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů; c) bere na vědomí, že udělení souhlasu ke zpracování osobních údajů pro obchodní a marketingové účely je dobrovolné, tento souhlas může být kdykoliv odvolán; výslovně bere na vědomí, že má právo bez zvláštních nákladů zakázat použití elektronické adresy k zasílání reklamy; d) uděluje Společnosti souhlas, aby v zájmu kompatibility péče o klienta v rámci skupiny Generali sdělovala informace o tom, zda je Investorem a základní informace týkající se jeho investování společnostem skupiny Generali, pro účely nabízení a poskytování obchodu a služeb nebo další marketingové účely, a to na dobu oprávněného zpracování osobních údajů. Souhlasí, aby společnosti skupiny Generali předané informace využívaly k účelům a po dobu uvedenou v tomto souhlasu. Výše uvedené souhlasy se vztahují i na dobu 12 měsíců po vypořádání dluhů ze Smlouvy. strana 4 z 5
Identifikace Investora V.a) Podpis Pojmy uváděné v tomto formuláři mají stejný význam jako pojmy uváděné v Podmínkách k investování. Úředně/Obchodním zástupcem Datum: ověřený podpis Investora/za Investora: Údaje o investičním zprostředkovateli Společnosti (dále jen IZ ) - jméno, Údaje o Obchodním zástupci, prostřednictvím kterého poskytuje IZ své služby a který ověřil totožnost Investora resp. jeho zástupce, který podepsal tento formulář, podle Dokladu totožnosti a údaje ve formuláři: Telefon: E-mail: Související dokumenty: počet názvy dokumentů Je-li Investor zároveň Obchodním zástupcem (samosjednání), uveďte údaje o osobě prostřednictvím které poskytuje IZ své služby, která ověřila totožnost tohoto Investora (Obchodního zástupce) dle Dokladu totožnosti a dále ověřila údaje uvedené ve formuláři. V.b) Podpis (v případě potřeby) Pojmy uváděné v tomto formuláři mají stejný význam jako pojmy uváděné v Podmínkách k investování. Úředně/Obchodním zástupcem Datum: ověřený podpis Investora/za Investora: Údaje o investičním zprostředkovateli Společnosti (dále jen IZ ) - jméno, Údaje o Obchodním zástupci, prostřednictvím kterého poskytuje IZ své služby a který ověřil totožnost Investora resp. jeho zástupce, který podepsal tento formulář, podle Dokladu totožnosti a údaje ve formuláři: Telefon: E-mail: Související dokumenty: počet názvy dokumentů Je-li Investor zároveň Obchodním zástupcem (samosjednání), uveďte údaje o osobě prostřednictvím které poskytuje IZ své služby, která ověřila totožnost tohoto Investora (Obchodního zástupce) dle Dokladu totožnosti a dále ověřila údaje uvedené ve formuláři. Vysvětlivky Politicky exponovaná osoba (PEO) Politicky exponovu osobou se ve smyslu ustvení 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, rozumí a) fyzická osoba, která je nebo byla ve významné veřejné funkci s celoním nebo regionálním významem, jako je zejména hlava u, předseda vlády, vedoucí ústředního orgánu ní správy a jeho zástupce (náměstek, ní tajemník), člen parlamentu, člen řídícího orgánu politické strany, vedoucí představitel územní samosprávy, soudce nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného nejvyššího justičního orgánu, proti jehož rozhodnutí ně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen bankovní rady centrální banky, vysoký důstojník ozbrojených sil nebo sboru, člen nebo zástupce člena, je-li jím právnická osoba, statutárního orgánu obchodní korporace ovládané em, velvyslanec nebo vedoucí diplomatické mise, anebo fyzická osoba, která obdobnou funkci vykonává nebo vykonávala v jiném ě, v orgánu Evropské unie anebo v mezinárodní organizaci, b) fyzická osoba, která je 1. osobou blízkou k osobě uvedené v písmenu a), 2. společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo 3. skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti, o kterých je povinné osobě známo, že byly vytvořeny ve prospěch osoby uvedené v písmenu a). FATCA Foreign Account Tax Compliance Act - je platný zákon Spojených ů amerických, dle kterého se sleduje, zda klienti jsou, či nejsou daňově povinní vůči Spojeným ům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident, což znamená, že má povinnost přiznávat daně na území Spojených ů amerických. V takovém případě je nezbytné do nabídky vyplnit číslo TIN. V případě, že americký rezident odmítne vyplnit TIN, Smlouva nemůže být akceptována Společností. ivní nefinanční zahraniční instituce každá nefinanční instituce, která není aktivní zahraniční osobní společností nebo sdružením, která si zvolila, že bude působit jako daň srážející zahraniční osobní společnost nebo sdružení podle příslušných nařízení amerického ministerstva financí. TIN Tax identification number daňové identifikační číslo daňového rezidenta USA. Potřebné pro FATCA identifikaci Investora. USA Spojené y americké Skutečný majitel Skutečným majitelem se ve smyslu ustvení. 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, rozumí Fyzická osoba, která má fakticky nebo právně možnost vykonávat přímo nebo nepřímo rozhodující vliv v právnické osobě, ve svěřenském fondu nebo v jiném právním uspořádání bez právní osobnosti. Má se za to, že při splnění podmínek podle věty první skutečným majitelem je a) u obchodní korporace fyzická osoba, 1. která sama nebo společně s osobami jednajícími s ní ve shodě disponuje více než 25 % hlasovacích práv této obchodní korporace nebo má podíl na základním kapitálu větší než 25 %, 2. která sama nebo společně s osobami jednajícími s ní ve shodě ovládá osobu uvedenou v bodě 1, 3. která má být příjemcem alespoň 25 % zisku této obchodní korporace, nebo 4. která je členem statutárního orgánu, zástupcem právnické osoby v tomto orgánu anebo v postavení obdobném postavení člena statutárního orgánu, není-li skutečný majitel nebo nelze-li jej určit podle bodu 1 až 3, b) u spolku, ně prospěšné společnosti, společenství vlastníků jednotek, církve, náboženské společnosti nebo jiné právnické osoby podle zákona upravujícího postavení církví a náboženských společností fyzická osoba, 1. která disponuje více než 25 % jejích hlasovacích práv, 2. která má být příjemcem alespoň 25 % z jí rozdělovaných prostředků, nebo 3. která je členem statutárního orgánu, zástupcem právnické osoby v tomto orgánu anebo v postavení obdobném postavení člena statutárního orgánu, není-li skutečný majitel nebo nelze-li jej určit podle bodu 1 nebo 2, c) u nadace, ústavu, nadačního fondu, svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti fyzická osoba nebo skutečný majitel právnické osoby, která je v postavení 1. zakladatele, 2. svěřenského správce, 3. obmyšleného, 4. osoby, v jejímž zájmu byla založena nebo působí nadace, ústav, nadační fond, svěřenský fond nebo jiné uspořádání bez právní osobnosti, není-li určen obmyšlený, a 5. osoby oprávněné k výkonu dohledu nad správou nadace, ústavu, nadačního fondu, svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti. DIČ daňové identifikační číslo klienta v konkrétní zemi (mimo ČR) CRS Common Reporting Standard mezinárodní dohoda o automatické výměně informací o finančních účtech. strana 5 z 5