Centrální žilní katétr Mgr. Renata Vytejčková, Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Charakteristika: zajištěný vstup do CŽŘ Ústí nejčastěji v pravé síni Úvodem několik historických mezníků: 1929 Werner Forssmann jako první zavedl centrální žilní katetr sám sobě a poté nemocnému se zánětem pobřišnice 1950 Aubaniac první kanylace v. subclavia začátek 70. let 20. století vývoj centrálního žilního katetru v souvislosti s rozvojem parenterální výživy konec 70. let přijaty jasné indikace a kontraindikace v použití centrálního žilního katetru Indikace: těžký stav s kolabovanými a zdevastovanými periferními žilami aplikace látek s ph pod 5,0 a nad 9,0 aplikace látek při osmolalitě více než 500 mosm/l u edému končetin předpoklad dlouhodobé terapie (cytostatika) a parent. výživy potřeba aplikovat roztoky s vysokou koncentrací při měření CVP a jiných hemodynamických měření při mimotělních eliminačních metodách Aplikace vazoaktivních léků Interní dočasná stimulace myokardu Odběry krve k diagnostickým účelům Kontraindikace Závažné koagulopatie Nesouhlas pacienta
Nedrénovaný pneumotorax na protilehlé straně Infekční ložisko v místě vpichu Zavedené elektrody Poranění v oblasti zavedení Neznalost personálu, technické nezajištění zavedení i komplikace Typy katétrů dle metody Krátkodobé - běžné Splavné - Swan Ganzův - balónkový, určený pro hemodynamická měření Hemodyalizační katétr krátkodobě pro eliminační metody
Tunelizované Hickmannův katétr, Broviackův tunelizovaný Implantabilní venózní port Vedené přes periferní žílu PICC vedení přes periferii Peripherally inserted central catheter Typy katétrů dle časového hlediska Krátkodobé katétry 7 dní až 3 týdnů. Střednědobé katétry do šesti týdnů. např. PICC katétr. Dlouhodobé katétry déle než šest týdnů po dobu několika měsíců až let Místa vstupu: HDŽ
v. subclavia supra x infraklavikulární přístup v. jugularis v periferní žíly jamky loketní /v. basilika na vnitřní straně, v.mediana ve středu jamky/ DDŽ přes v. femoralis Charakteristika katétrů hydrofilní kluzný antitrombogenní povrch Antimikrobiální příměsi Potažené stříbrem, platinou S ATB Materiál silikon vialon polyuretan Typy jednopramenné (jednoluminální, jednocestné) vícepramenné Metody zavedení Dle Seldingera ( běžné krátkodobé katétry) Dle Desillet Hoffmana (př. Swan-Ganz) Zavedení katétru nejčastěji punkční metodou sterilní stolek - dnes obvykle připravené kompletní soupravy (obsahují všechny pomůcky k zavedení, mimo dezinfekce, emitní misky, sterilního krytí) místní anestézie (1% trimekain, lidokain, anestetická náplast nalepená 1 hod před vpichem - vzácně), ev. celková anestézie
zajištěná periferní žíla seznámení pacienta s výkonem monitorace Seldingerova metoda Punkce centrální žíly Zavedení kovového vodiče ( tvar J) Odstranění kovové jehly a přímé zavedení po vodiči do centrálního žilního systému Odstranění vodiče Výhodou malá traumatizace tkání i žíly Desillet Hoffmanova metoda Speciální zaváděcí set ( vodič, dilatátor, a zaváděcí pochva) Incize a dilatace podkoží, punkce centrální žíly Zavedení kovového vodiče Odstranění jehly a zavedení dilatátoru po kovovém vodiči s pochvou Odstranění dilatátoru Zavedení katétru průsvitem pochvy Odstranění pochvy Př. Plicnicové katétry Různé pohledy pracovišť
Odbornost zavádějícího lékaře Zavedení CŽK k operaci Den před výkonem Na sále Jiné Příprava k výkonu Informovaný souhlas lékař Příprava sterilního stolku - zopakovat postup a přehled pomůcek Veškeré instrumentárium ( dnes s výhodou balené sety ) Příprava prostředí( sál, sálek, lůžko ) Oholení místa vpichu Alergická anamnéza Příprava týmu Lékař Sterilní rukavice Sterilní empír Ústenka Čepice Asistující sestra Ochranné rukavice Nesterilní empír Ústenka Čepice Polohování v. subkl. a v. jug. int. otočení hlavy na opačnou stravu
vypodložení ramen rovná nebo mírná trandelenburgova poloha v. fem. rovná nebo mírná anti-trandelenburgova poloha Napojení pacienta na EKG Příprava místa vpichu Clipper, oholení odmaštění a dezinfekce Betadine, Braunol Činnost sestry Lokální či celková anestezie asistence podání ampule s Mesocainem Rouškování pole lékař, sestra asistence asistence lékaři při výkonu např. doplnění sterilního stolku sledovánípacienta a monitorace, př. EKG fixace katétru lékař stehy, sestra krytí je-li katétr správně zaveden aplikace léků a infúzí Kontrola správnosti zavedení Na základě délky zavedení katétru Změny na EKG Aspirace venózní krve RTG vyšetření bez kontrastní látky x s kontr. látkou Bezpečnostní opatření Systém protokolů o CŽK anesteziolog Anesteziologická sestra Ošetřující sestra Radiodiagnostický laborant Lékař radiolog
Ošetřující lékař poslední indikace k použití ( popř. anesteziolog na sále) Komplikace V. subclavia Pneumotorax 1,4 6% Krvácení do mediastina Punkce a. subclavia 1 3% Hemotorax a chylotorax 2% Vzduchová embolie při subatmosferickém tlaku v žíle Eroze cévní stěny, perikardiální tamponáda Infekce Trombóza V. jugularis Punkce a. carotis 4-7% Hemoragie s následnými dechovými obtížemi Pneumotorax 0,3% Při laterálním přístupu možné poranění trachey či perforace manžety endotracheální rourky Poranění nervových pletení Vzduchová embolie Eroze cévní stěny, perikardiální tamponáda Infekce trombóza Ošetřovatelská problematika péče o katétr přísně sterilní manipulace dokonalá fixace (stehy) sterilní krytí převazy dle typu krytí sterilní čtverce, textilní krytí, transparentní krytí, krytí s antiseptickými látkami např. CHG chlorhexidin, jód atp. výměna setů - dle aplikované látky
minimalizovat množství spojů, kohoutů (pokud to klinicky je možné) sterilní krytí spojů ( kufřík?)??? již se nedoporučuje péče o průchodnost kontinuální infúze, proplachy Výměna bezjehlového vstupu Clave, Q-syte, Posiflow Výměna krytí Sterilní čtverce 24 48 hod Textilní lepící krytí 24-48h Transparentní krytí max.72h Transparentní krytí s chlorhexidinem 7dní (10 dní) Uzavření katétru - Bezjehlové spojky doporučované, snižují riziko infekce a vzduchové embolie - Jehlové spojky zvyšují riziko poranění o jehlu - Combi (luer) zátky při krátkodobém použití katétru Heparinová zátka Nezbytnost použití nebyla potvrzena Riziko heparinizace nutnost odtažení před aplikací i odběrem Aplikace nevhodného množství řídí se objemem katétru, který je uveden na prameni Citrátová zátka obdoba heparinové, bezpečnější pro použití Převaz katétru Sestra oblečena jako k inserci katétru? může být Min. rukavice, ústenka Ústenka pro pacienta?, otočení hlavy na opačnou stranu Pomůcky na tác či sterilní stolek Sterilní instrumentárium, popř. sterilní rukavice Dle zvyklosti dvě sestry Přísně asepticky Dezinfekce a mechanická očista
dle CDC Katétrová infekce Lokální např. absces v místě inzerce Katétrová infekce kr. řečiště nekomplikovaná Katétrová infekce kr. řečiště Komplikovaná Septická tromboflebitida centrální žíly( nástěnný trombus) Infekční endokarditida Metastatická infekce (endooftalmitida ) Patogeneze infekcí cévních katétrů Intraluminální kolonizace Extraluminální kolonizace Endogenní kolonizace
Faktory ovlivňující výskyt infekce Aseptický přístup při ošetřování Hygiena rukou a rukavice Počet lumen a spojů ( kohoutky, rampy..) Časová délka zavedení rutinní výměna katétru se nedoporučuje, upřednostňován klinický pohled ( dle CDC) Asepse při inzerci - př.akutní zavedení blízkost jiných invazí a ran př. tracheostomie Ukončení katétrů luer, biokonektor Používat materiál jednorázově Faktory ovlivňující výskyt infekce Stav pacienta Kůže v místě zavedení Krytí katétru Transparentní chlorhexidin Netransparentní prvních 24 hod Využití lumen Typ aplikované látky
Místo inzerce Vliv místa inzerce na vznik infekce V. femoralis Blízkost genitálií Pohyb, mechanický vliv V. jugularis Pohyb kývač Vlasy, vousy, obličeja dýchací cesty zalomení V. subclavia nejvýhodnější Známky infekce Lokální Celkové K zopakování!!! Odběry krve z CŽK Pomůcky Postup Klasický způsob odběru Vakuový způsob odběru Komplikace Odstranění katétru sterilní instrumentárium (pinzeta, nůžky), tampóny, dezinfekce, sterilní zkumavka, emitní miska, náplast po dezinfekci uvolnění fixačních stehů vytažení katétru komprese místa vpichu
odstřižení konce katétru do zkumavky a zaslání k mikrobiologickému vyšetření, dle indikace lékaře Měření centrálního žilního tlaku CVP Viz. Vytejčková, R., Sedlářová, P. Wirthová,V. a kol, Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II., Grada Indikace Metody Pomůcky Poloha pacienta Postup Centrální žilní tlak (normální hodnota 2-10 cmh2o, 2-5 mmhg ) Vysoké hodnoty: Hypervolémie, srdeční tamponáda, tenzní pneumotorax, akutní selhání pravé komory (embolizace do plicnice), umělá plicní ventilace s PEEP Nízké hodnoty: hypovolémie (včetně hypovolemického šoku) Kompletní problematika péče o pacienta s centrálním žilním katétrem: Viz. Vytejčková, R., Sedlářová, P. Wirthová,V. a kol, Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III., Grada 2015 -