1 z 5 PŘIHLÁŠKA NÁJEM BYTU VE VEŘEJNÉM ZÁJMU 1. UCHAZEČ 2. UCHAZEČ příjmení jméno titul číslo OP OP vydaný dne adresa současného trvalého pobytu dle OP s uvedením PSČ a odkdy doručovací adresa, pokud je odlišná od trvalého pobytu a odkdy rodinný stav datum narození občanství e-mail 01 02 ZAMĚSTNAVATEL: sídlo IČ funkce od pracovní poměr na dobu určitou do - neurčitou VYJÁDŘENÍ PŘEDSTAVITELE ORGANIZACE, KTERÝ ZAMĚSTNÁVÁ ŽADATELE: dne funkce podpis
2 z 5 03 BYTOVÉ POMĚRY ŽADATELE: a v současné době bydlím na adrese: b bytě č. o velikosti + patro c vlastník bytu d nájemce bytu vztah k nájemci e v bytě bydlí celkem osob 04 DŮVOD PŘEDLOŽENÍ ŽÁDOSTI: Z tohoto důvodu požaduji byt o velikosti: 0+1, 1+1, 2+1, 3+1 nehodící se škrtněte 05 PŘÍSLUŠNÍKY DOMÁCNOSTI V PŘEDMĚTNÉM BYTĚ BUDOU TVOŘIT TYTO OSOBY: jméno a příjmení, titul datum narození vztah k uchazeči trvalý pobyt 06 a b SOUHLASÍM/E: se vzorovým návrhem smlouvy o nájmu bytu, budu-li/budeme-li vyzván/i, tak do 15 dnů ode dne doručení této výzvy uzavřu/eme smlouvu o nájmu bytu. 07 PROHLAŠUJI/EME, ŽE: a jsem/jsme seznámen/i s ustanoveními, která jsou stanovena pro nájem bytu organizovaný formou výběrového řízení a uvedena v aktuální Směrnici S 2010/02 - Nájem a podnájem bytů v majetku hl. m. Prahy, svěřených do správy MČ Praha 11 a bytů z kvóty hl. m. Prahy, b v minulosti jsem/jsme byl/i - nebyl/i řešen/i jiným bytem ve vlastnictví hl.m. Prahy, svěřeným do správy MČ Praha 11 či bytem ve vlastnictví hl.m. Prahy, c mám/e - nemám/e v ČR nájemní nebo břemenné nebo vlastnické či spoluvlastnické právo k užívání jiného bytu, nebo domu, nebo objektu k individuální rekreaci s výjimkou případů, kdy jde o vlastnictví nemovitého majetku jen nízké hodnoty, který není využitelný pro bydlení anebo zajištění bydlení vlastními prostředky uchazeče (vyjma bytu v majetku hl. m. Prahy nebo v majetku hl. m. Prahy, svěřeného MČ Praha 11, který v případě nájmu bytu hodlám pronajímateli vrátit), jsem/e - nejsem/e společníkem v obchodní společnosti, kde vlastnictví obchodního podílu je spojeno s právem užívat byt. Poznámka: pokud mám/e - nutno doložit! d jsem si vědom, že se sjednává na dobu určitou s možností prodlužování po dobu trvání pracovního poměru, tj. po dobu trvání veřejného zájmu, a že po ukončení tohoto zaměstnaneckého poměru nebude tento nájem prodloužen a že nájemce, ani osoby, které s nájemcem užívají byt, nemají nárok na náhradní byt či náhradní ubytování.
3 z 5 08 SOUHLAS ŽADATELE/Ů SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ: Výslovně, svobodně a vědomě souhlasím/e ve smyslu 5 zákona č. 101/2000 Sb., a 13c odst.1, zákona č. 133/2000 Sb., se zpracováním následujících osobních údajů za podmínek stanovených v těchto zákonem v jejich platných znění. a rozsah údajů : * příjmení a jméno, titul * datum narození * stav * adresa trvalého pobytu a fyzického pobytu * spojení : telefon, e-mail, fax b osobní údaje : * budou zpracovávat pracovníci bytového oddělení OMP, * budou zpracovány v souladu s technicko-organizačními opatřeními k zabezpečení ochrany osobních údajů v materiálech a zápisech Rady a Zastupitelstva MČ Praha 11, komisích rady a případně výborech zastupitelstva, v protokolech z jednání a stanoviscích, ve smlouvě o nájmu bytu a jejích případných přílohách a dodatcích, a to v období : - do doby rozhodnutí ve věci této žádosti, - v případě nájmu bytu do doby vypořádání všech závazků vyplývajících ze smlouvy o nájmu bytu a jejich dodatků (oboje jsou veřejně přístupné listiny), - po dobu trvání nájemního vztahu - v případě zániku nájmu bytu do doby, kdy dojde k vypořádání pohledávek v souvislosti s užíváním bytu (např. neplacení nájemného a jeho příslušenství) * mohou být zpřístupněny : - správci domu, OSVZ, PO, pracovníkům ů Úřadu MČ Praha 11, členům a tajemníkům komisí RMČ a výborů ZMČ, členům RMČ a ZMČ, tajemníkovi a tiskovému mluvčí, - dalším orgánům v souladu se zákonem, * budou zveřejněny v usneseních orgánů MČ Praha 11 (v tištěné podobě a na www. stránkách MČ Praha 11). c Městská část Praha 11 jako správce osobních údajů Vás informuje o právech podle 12 a 21 zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých údajů (dále jen zákon), a to o přístupu ke svým osobním údajům a o právu požádat správce o vysvětlení a o právu na opravu osobních údajů. Dále Vám sděluje, podle 11 odst. 2 zákona, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné. Podle 5 odst. 4 zákona berete na vědomí, pro jaký účel zpracování a k jakým osobním údajům je souhlas dáván, jakému správci a na jaké období. Prohlašuji/eme, že mnou/námi uvedené skutečnosti jsou pravdivé, neuvádějí v omyl MČ Praha 11. V, dne : vlastnoruční podpis 1. uchazeče úředně ověřený vlastnoruční podpis 2. uchazeče úředně ověřený
4 z 5 Místo pro ověření podpisů Poznámka : Další upřesňující informace Vám podá bytové oddělení u ho Úřadu MČ Praha 11, Ocelíkova 672, 149 41 Praha 4 přízemí, pavilon E, číslo dveří 56, 57, 70; : 267 902 255, 267 902 256 a 267 902 257. Úřední dny: pondělí a středa od 08:00 do 17:30 hodin, úterý od 08:00 do 11:30 hodin. V textu jsou uvedeny zkratky ů, oddělení a orgánů MČ Praha 11 a Úřadu MČ Praha 11, které jsou v souladu s organizačním řádem Úřadu MČ Praha 11. V textu je zákon č.89/2012 Sb., v platném a účinném znění, uveden ve zkratce OZ. Uchazeč o nájem tohoto bytu o Musí být fyzická osoba, starší 18 let, s trvalým pobytem na území ČR. o o Musí být občan ČR. Musí osobně, po vybrání příslušnou komisí a v případě zaměstnance ÚMČ, předložit žádost na stanoveném tiskopise, vyplněnou ve všech bodech, u dle kompetence. Odbor provede kontrolu úplnosti žádosti, případně nechá žádost doplnit. Uchazeč musí mít na žádosti ověřený podpis. Uchazeč k žádosti přiloží další doklady, které potvrzují údaje, uvedené v žádosti, či ukazují na další důvody předložení žádosti.
5 z 5 Souhlas žadatele, tj. subjektu osobních údajů se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel, a zákona č. 89/2012 Sb., Občanský zákoník, všechny v platném a účinném znění (nařízení tajemníka NT 2010/02-00 v souvislosti se Směrnicí S 2010/02) Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkova 672, 149 41 Praha 415 1. Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkova 672, Praha 4 jako správce osobních údajů informuje subjekt osobních údajů o právech podle 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (dále jen zákona), a to o: přístupu ke svým osobním údajům (Požádá-li subjekt údajů o informaci o zpracování svých osobních údajů, je mu správce povinen tuto informaci bez zbytečného odkladu předat.) právu požádat správce o vysvětlení (Každý subjekt údajů, který zjistí nebo se domnívá, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu údajů nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může požádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení nebo požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů. Subjekt údajů má také právo obrátit se na Úřad na ochranu osobních údajů.) 2. Subjekt osobních údajů výslovně souhlasí se zpracováním následujících osobních údajů a jejich aktualizací po dobu evidence žádosti subjektu, nájmu bytu, atd.: K č.j.: k této projednávané žádosti a nadále v záležitostech s tímto souvisejících Odbor: Oddělení: bytové Účel zpracování osobních údajů: nájem bytu Rozsah údajů (vyplnit podle účelu zpracování, jen nutné údaje!): o Příjmení a jméno, rodinný stav o Datum narození, či rodné číslo o Adresa trvalého pobytu o Adresa přechodného bydliště, korespondenční adresy o Jiné osobní údaje Osobní údaje bude zpracovávat (zpracovatel): bytové oddělení OMP Osobní údaje budou zpracovány v souladu s technicko-organizačními opatřeními k zabezpečení ochrany osobních údajů. Na období: o po dobu vyřízení této žádosti, o po dobu případného nájmu bytu, o do doby vypořádání všech pohledávek vyplývajících z nájmu bytu, o na dobu neurčitou pro zveřejnění v usneseních orgánů MČ Praha 11 (v tištěné podobě a na www. stránkách MČ Praha 11). Mohou být zpřístupněny (komu): všem ům a oddělením Úřadu MČ Praha 11, příslušnému správci domu, soudu. 3. Souhlas byl udělen svobodně a vědomě, po splnění informační povinnosti správce podle zákona. 4. Subjekt osobních údajů výslovně souhlasí s tím, že OMP si k této záležitosti vyžádá stanoviska ostatních ů a oddělení Úřadu MČ Praha 11 a příslušného správce domu a souhlasí s tím, aby dotčené y a správce domu informace vyžádané OMP (včetně osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu) poskytly. V Praze dne:.. zaměstnanec MČ Praha 11 (zpracovatel). subjekt osobních údajů