Carbertocin novinka v prevenci poporodního krvácení doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D. MUDr. Pavla Nosková Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Zlín, ČSARIM 10. září 2010
Nejzávažnější perinatologický problém předčasný porod
Nejzávažnější perinatologický problém předčasný porod hospodářsky rozvinutý svět
Nejvážnější perinatologický problém poporodní krvácení (PPH) rozvojový svět
i když
Poporodní krvácení WHO PPH 160 000 žen/rok 99% rozvojové země
Každé 4 minuty zemře 1 žena na PPH = 25% MM
Indie mateřská mortalita 16% světové populace 20% mateřská mortalita 38% hemoragie každých 5 min. zemře žena u porodu Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General, Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
Indie 1629 vykrvácení u porodu vládce Šáhdžáhán Mumtáz Mahal (36 let) porod 14. dítěte Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General,Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
Predikce PPH Problém: predikce PPH je dnes nemožná, u 2/3 žen nenalezneme rizikové faktory Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
III. doba porodní nejrizikovější období z hlediska PPH
III. doba porodní fyziologický vs. aktivní management výhody a nevýhody metod managementu léky pro aktivní management
Fyziologický ( vyčkávací ) management nepoužívání uterotonik nepodvazování pupečníku vyčkávání na spontánního porodu/vypuzení placenty Aktivní management podání uterotonik podvázání pupečníku tah za pupečník s přidržením děložního fundu (controlled cord traction =CCT) tlak/masáž děložního fundu Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Pacientky(%) Výhody aktivního vedení III. doby porodní 30 25 20 vyčkávací přístup aktivní vedení porodu *P < 0.00001 * * 15 * * 10 5 * * * 0 PPH 500 ml PPH 1000 ml Anémie rodiček Transfúze krve III.d.por. > 20 minut III.d. por. > 40 minut Použití oxytocinu Prendiville et al 2000
Aktivní vedení III. doby porodní Československo 60. léta Celostátní zásady aktivně vedené III. doby porodní: po porodu hlavičky plodu oxytocin 2-5 IU nebo methylergometrin 0,3 mg Cíl: zamezení zbytečné krevní ztráty
Uterotonika 1. oxytocin (syntocinon) 2. ergotaminové alkaloidy (metylergomerin, ergometrin) 3. syntometrin 4. prostaglandiny Turniketová reakce myometria
Prostaglandiny PGF2, PGE, analog PG E1 (misoprostol) misoprostol 400-1000 μg p.o. nebo rektálně není doporučení pro rutinní podávání PG Vedlejší účinky: horečka, svalový třes, N/V, průjem, vazospasmus, brochospazmus Přesto: doporučení podání misoprostolu v rozvojových zemích (skladování, způsob podání)
Ergotaminové alkaloidy dávkování: 0,2-0,3 mg i.m. málo důkazů o podání samotných alkaloidů Účinek: nástup do 0,5 min. délka trvání 7 min. Kontraindikace: hypertenze, preeklampsie
Syntometrin 5 IU oxytocin + 0.5 mg ergometrin v 1 ml Účinek: -nástup do 3 min. -délka trvání 20 min. Rizika: spazmus děložního hrdla, zadržení placenty zvracení (ergometrin) hypertenze (ergometrin) zvýšení nitrožilního objemu
Oxytocin významně PPH o 40% potřebu léčby PPH uterotoniky
Císařský řez (SC)
Atonie dělohy u SC 80% příčina poporodního krvácení Rizikové faktory atonie dělohy: celková anestesie indukce porodu protrahovaný porod distenze dělohy Arulkumaran and de Cruze, 1999
Prevence děložní atonie u SC oxytocin - tlumí krvácení lépe než námelové alkaloidy - méně nežádoucích účinků i.v. = i.m. hemoragii dtto optimální rychlost infúze dosud stanovena nebyla
Prevence děložní atonie u SC 10 IU do 500 ml RR 30 min. 333 IU/min po vybavení plodu 80 IU do 500 ml RR 30 min. 2667 IU/min po vybavení Každý porodník po svém. Optimální počet IU oxytocinu u SC nejasný
Co je carbetocin? Carbetocin (Duratocin ) analog lidského oxytocinu první uterotonikum s dlouhodobým účinkem pro prevenci PPH u císařského řezu selektivní vazba na oxytocinové receptory stimulace rytmických kontrakcí dělohy zvýšení frekvence existujících kontrakcí zvýšení tonu děložní svaloviny není vliv na kojení
Duratocin (carbetocin) Co je Duratocin? 8x delší účinek než oxytocin rychlý nástup účinku = do 2 min. 4-6x delší poločas rozpadu než oxytocin vysoká bezpečnost = oxytocin jednoduchý způsob podání, i.v. Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999
Duratocin (carbetocin)=analog oxytocinu Duratocin Odstraněna terminální amino- skupina cysteinu a S atom cysteinu nahrazen metylem CH 2 S CH 2 CH 2 CO Tyr Ile Gln Asn Cys Pro Leu Gly NH 2 Oxytocin S S OMe OH skupina tyrosinu nahrazena metyléterem Cys Tyr Ile Gln Asn Cys Pro Leu Gly NH 2
Duratocin - mechaniznus účinku D D D D D D Sec. messenger Intracelulární calcium D Duratocin Calcium Oxytocinový receptor hladkého svalu Děložní kontrakce Calciový kanál
Děložní aktivita po jedné dávce/inj. Oxytocin Duratocin Nástup účinku < 1 min. < 1.5 min. Trvání děložních kontrakcí 8 min. 60 min. Délka retrakce 16 min. 67 min.
Krevní ztráta > 200 ml (%) Duratocin - klinická účinnost 80 60 P = 0.041 40 20 0 47% 21% Oxytocin Duratocin Boucher et al 1998
Potřeba přídavných/lečebných uterotonik Pacienti s potřebou dalších dávek uterotonik (%) 12 10 8 6 4 2 0 10.1% Oxytocin P < 0.05 4.7% Duratocin Dansereau et al 1999
Klinická bezpečnost Duratocin vs Oxytocin Duratocin Oxytocin Bolest 3.4 40% 7.1 40% Závratě 3.4% 3.6% Pruritus 10.3% 10.7% Nauzea 20.7 26.8% 21.4 29.4% Vomitus 6.9 9.1% 8.8 17.9% Zarudnutí 26% 23% Pocení 3% 3% Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999
Duratocin (carbetocin) Duratocin 100 μg (jedna dávka) nejúčinnější prevence děložní atonie potřeba opakovaných dávek (srovnání s 8 nebo 16 hod. infúzi oxyt. u SC) Duratocin (pokud je dostupný) by měl být upřednostněn před oxytocinem Cochrane Database 2009
Závěr nejúčinnější prevence PPH = aktivní vedení III. doby porodní nejúčinnější léky pro prevenci PPH = agonisté oxytocinových receptorů - významně delší účinek než oxytocin (8x) - významně nižší potřeba dalších uterotonik - významně nižší krevní ztráty
Vlastní klinické zkušenosti Více než 10 měsíců, zejména: vícečetná těhotenství předčasné porody velké plody protrahované porody
Děkuji za pozornost
Historie Česká republika Ústav organické chemie a biochemie AV Dr. Jošt 1970
Duratocin = Pabal
Duratocin Účinnost po vaginálním porodu nebyla určena
Spontánní porod Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, Chong YS. BJOG. 2009 Oct;116(11):1461-6. Epub 2009 Jun 15. Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery--a double-blind randomised controlled trial. CONCLUSIONS: Carbetocin has an efficacy similar to syntometrine for prevention of postpartum haemorrhage, but is associated with less adverse effects.
Spontánní porod Peters NC, Duvekot JJ. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review.obstet Gynecol Surv. 2009 Feb;64(2):129-35. délka III. doby porodní retrakce dělohy (cm pod a nad pupkem nedělky) krevní ztráta - hemoglobinu/hematokrit (před porodem vs 24 nebo 48 hod, po porodu) množství a charakter lochií vedlejší účinky alergie Duratocin vs Oxytocin/Syntometrin účinnější shodná bezpečnost
Kompetitivní inhibice oxytocinu na jeho receptoru
Betamimetika vedlejší účinky/matka tachykardie tremor/silné halucinace nauzea/vomitus srdeční arytmie/ischemie myokardu plicní insuficience/dušnost/edém hyperglykémie hyperinzulinémie oligurie zhoršení funkce štítné žlázy hypokalémie
Betamimetika vedlejší účinky/plod tachykardie hyperinsulinémie fetální hyperglykémie neonatální hyperglykémie hypokalcémie hypotenze hypertrofie/ischemie myokadu ileózní stavy
Betamimetika kontraindikace!!! srdeční choroby nedostatečně léčená tyroideopatie nedostatečně léčený diabetes mellitus
Mateřská mortalita minimálně 500 000 žen ročně/svět 99% rozvojové země (Obstetric FORUM 2008, Amsterdam)
Každou minutu zemře 1 žena v souvislosti s těhotenstvím
Rozvojový svět: neregistrované lidi nikdo je nezná neznalost o smrti člověka Mateřská mortalita
Riziko smrti matky u porodu USA 1 : 4.800 Česká republika 1 : 8.000 Egypt 1 : 120 Sierra Leone 1 : 8 (Charles J. Lockwood, MD OB/GYN Nov 1, 2008)