Předčasný porod Z. Hájek Gyn.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha

Transkript

1 Předčasný porod 2008 Z. Hájek Gyn.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha

2 Syndrom předčasného porodu Děložní rozepětí Změny děložního hrdla Ischémie Plod jako štěp Alergie Infekce Hormonální změny Romero, R. BJOG, 2006

3 Insuficience děložního hrdla/malformace dělohy Krvácení v graviditě Spontánní předčasný porod IUGR Preeklampsie PPROM Vícečetné těhotenství Tucker J 2004 BMJ

4 Incidence porodů VLBWI v ČR % <1000 g g Hranice viability 24.týden R.Plavka, Czech Perinatal Society 2007

5 Komplikace intraamniální infekce PLOD MATKA Infekce Zánět chorioamniitis,funisitis,sepsis FIRS neonatální úmrtí periventrikulární leukomalacie intraventrikulární hemorhagie HIE, NEC, RDS, Anemie, retinopatie bronchopulmonární dysplasie 40% předčasných porodů vzniká u matek se subklinickou formou intrauterinní infekce Romero, R. 2003

6 Intraamniální mikrobiální invaze Intaktní membrány a předčasný porod 10% Předčasný porod a PPROM: 30% Předčasný porod a PPROM: v 60% pozitivní biochemické markery R. Romero,BJOG,113,3,2006:16

7 Predikce předčasného porodu při intraamniální mikrobiální invazi Časná kolonizace bakterií -vysoké riziko nepříznivého výsledku gravidity Abnormální genitální flora v časné graviditě, i když je normalizována, má vztah k nepříznivému výsledku gravidity Důležitá je symptomatologie předčasného porodu Lamont, RF: Study group of the RCOG,2004:

8 Diagnostika předčasného porodu děložní aktivita Jsou-li na CTG během 3O min. záznamu zachyceny alespoň 4 kontrakce je předčasný porod v běhu a je nutno zahájit intenzivní léčbu

9 Predikce předčasného porodu (LR) a riziko PP < 32 týdnem (Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides) Intraamniální zánět v 51% u pt. s akutní cervikální insuficiencí

10 Diagnostika prenatální infekce Bakteriální kultivace Detekce STD Endocervikální stěr Mateřské sérum Bedside testy Fetální fibronektin vaginální, cervikální, anorektální protilátky, DNA Bethesda - klasifikace 2001 CRP, leukocyty+ diff, cytokiny (IL-6),ferritin cytokiny, (IL-6,IL-8) CRP, neutrofily

11 Sensitivita a specificita základních markerů infekce Předčasný porod < 7 dnů N = 101 (median 28 ± 0.6) sensitivita specificita H. Hagberg,BJOG,112,1,2005:16

12 Nové markery v detekci infekce/zánětu Pattern recognition receptors (PRR) Toll-like receptors (TLR) srage-receptor for advanced glycation end products Calcium binding proteins (A-C) Proteomic biomarkers (neutrophil defensin-1, 2, Calgranulins A, C) Vaginal AF glucose measurement CCL20 ( MIP-3 ) MCP 1-3 monocyte chemotactic protein CRF and CRF-BP, CD 14 MMP-8 bedside rapid test Procalcitonin Z. Hajek et al. J. Perinat. Med, 2008,36: Ann.,N.Y.Acad. Sci,1127,2008:121

13 MMP-8 bedside rapid test a predikce (hraniční hodnota 20ng/ml) Infekce/zánět Prevalence Sensitivita Specificita PPV NPV PLR (95% CI) NLR (95% CI) IAI 42,6 90,0 80,2 77,1 91,5 4,56 (2,9-7,1) 0,12 (0,06-0,27) Am.J.Obstet.Gynecol.197,2007:292

14 Prokalcitonin (PCT) Kongenitální infekce Hist. chorioamnionitis vaginální flóra mateřské sérum Vaginální flóra mateřské sérum 2.2 ng/ml 1.9 ng/ml 2.2 ng/ml 1.9 ng/ml Sensitivita % Specificita % PPV % NPV % Med. inflamm. ID, 2007:1-5

15 Tokolytická léčba Primární cíl: odložit porod, podat kortikosteriody, redukovat RDS, IVH, zajistit převoz do perinat. centra Sekundární cíl: odložit porod a umožnit maximální růst plodu(co nejdéle) a tak snížit morbiditu a mortalitu novorozence Obstetric Forum Amsterdam 2008

16 Terapie tokolytiky Indikace týdnů gravidity β-sympatomimetika: Gynipral Antagonista oxytocinu: Atosiban (Tractosile ) indikace u DM, kardiopatií, u těhotných s hypotenzí, thyreopatií, srdeční arytmií,hepatopatií, dlouhodobá léčba -sympatomimetiiky (hospitalizace v Perinatologickém centru,převoz do centra) Magnézium v jakékoliv formě již není považováno za tokolytikum. Obstetric Forum Amsterdam,2008

17 Vedlejší účinky tokolytické léčby Tokolytická látka N Těžké Střední Nifedipin (0,9 %) 8 (1,5 %) -sympatomimetika (1,9 %) 4 (2,5 %) Atosiban (0,2 %) Indomethacin De Heus,R et al: 2008

18 Srovnání výskytu kardiovaskulárních komplikací u Atosibanu a β-sympatomimetik % P < 0,001 81, , Tractocile (n = 361) Beta-agonisté (n = 372) Ferring Pharmaceuticals, a.s.

19 Kortikoidy Indikace 24+O 33+6 týdnů Doporučen 1 cyklus! Výjimečně 2 cykly Dávka: 2x12 mg betametazon/48 hod., 4x6 mg dexametazon/48 hod. Podat i při PROM, ne při infekci Účinnost: 7 dní

20 Diagnostika a management předčasného porodu VAGINÁLNÍ bakt. kultivace (vaginal, cervikal, anorektal) endocervikální stěr (Bethesda 2001), Fetální fibronektin UZ měření délky hrdla UZ biofyzikální profil klinické příznaky infekce PPROM, mateřská horečka >38 C mateřská, fetální tachykardie (CTG) výtok, Děložní napětí, selhání tokolýzy MATEŘSKÉ SÉRUM CRP, Le, neutrofily, (I/T ratio) cytokiny, Ferritin ATB, kortikosteroidy, Tokolýza, úvaha o vyčkávacím managementu, Ukončení těhotenství Czech Perinatal Society 2007

21 Přežití nedonošených novorozenců mezi týdnem gestace % Týdny gestace Lancet 2002, 360:

22 Fetoinfantilní morbidita v závislosti na porodní hmotnosti g: 40 % g: g: g: 32 % 10 % 2 % Locatelli, A. AMJOG, 2005

23 Děkuji za pozornost