Karcinom prsu. Michael J. Halaška. porodnická klinika 2.LF. Gynekologicko-porodnick. UK a FN Motol Onkogynekologické oddělen. lení

Karcinom prsu Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnick porodnická klinika 2.LF UK a FN Motol Onkogynekologické oddělen lení

I. Prs jako orgán reprodukční orgán - zabezpečen ení výživy sekundárn rní pohlavní znak - - vymezuje dospělost ženy - hraje významnou roli v sexuáln lním životě - zvyšuje šance na trhu poptávky S. Freud - role při uspokojování oráln lního libida

II. Stavba 15-20 laloků (lobus), které se dělíd na 20-40 lobulů termináln lní duktolobul lobulární jednotka (TDLU) - z tzv. acinů a termináln lního intralobulárn rního d - hormonáln lně sentitivní (estrogeny - duktus, progesteron, prolaktin lobus) - velikost 0,3-0,6 0,6 mm (10-100/lobulus lobulus)

II. Stavba - cévní zásobení rr. perforantes z a. mammaria interna (a. thoracica interna) a. mammaria externa (a. thoracica lateralis) a. thoracoacromialis a. thoracica suprema(a. axillaris)

II. Stavba - venosní zásobení circulus Luschke (okolo mamily) circulus Halleri (pod areolou)

II. Stavba - lymfatická drenáž přední a lateráln lní části do uzlin podél a. thoracica lateralis a do axily horní části do apikáln lní axily a subklavikulárn rních u. vnitřní části podél a. thoracica interna do mediastináln lních LU

III. Vyšetřovací metody samovyšet etření (2-33 cm) fyzikáln lní vyšet etření pohled, pohmat (1-2cm 2cm) UZ: : 7,5 MHz, lineárn rní sonda - výborně rozlišuje mezi solidní a cystickou rezist., doplnění MG,, u těhotných t žen - susp: hypoechogenní,, nerovné kontury, halo sign, posteriorní akustický stín, orientace vertikáln lní MRI, CT,, SPECT, PET duktografie: : indikováno no při p i suspektní sekreci

III. Vyšetřovací metody cytologie a) sekreční: : z bradavky b) punkční (FNA) - ne u podezřen ení na malignitu - 15-20% falešně negativních výsledků benigní maligní

III. Vyšetřovací metody biopsie: a) otevo tevřená biopsie b) punkční biopsie core-cut cut biopsy (14 G)

III. Vyšetřovací metody core cut: paralelně k hrudníku (pneumotorax) ve fixační tekutině fibroglandulárn rní tkáň klesne, zatímco tukový nereprezentativní vzorek plave mikrokalcifikace se můžm ůžou rozpustit - fixace v ethanolu úspěšnost: 100%, je-li UZ, kde je vidět t defekt v tumoru u mucinosního ca je riziko implantačních meta.

III. Vyšetřovací metody c) Mammotome - vakuově asistovaná biopsie - nelze histologicky hodnotit hranice d) ABBI systém: - 3D lokalizace - 20 mm průměr - lze histologicky hodnotit hranice biopsie

III. Vyš. metody - MG nad 35 let odhalí nádory od 1-33 mm dávka 0,1-0,2 0,2 rad a) screeningová: : 1. 45-69 á 2 roky - redukce mortality 20-45% b) diagnostická: : při p specif.. symptomech

III. Vyš. metody-mamografie mamografie

III. Vyš.. metody ody-screening Incidence Mortalita 110 Mortalita žen ve věku 55-69 Zavedení screeningu 110 V roce 1992 byla incidence ca prsu v UK o 40% vyšší než v roce 1979 Po zavedení screeningu v roce 1988 je signifikantní redukce mortality 100 90 80 0 1950 60 70 80 87 90 94 Rok mortality Quinn M, et al. Br Med J 1995; 311: 1391-1395 100 90 80 0

III. Vyšetřovací metody % pravděpodobnost detekce 100 80 60 MG US palpace 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 velikost nádoru v mm

V. Karcinomy in situ A) Duktáln lní karcinom in situ DCIS B) Lobulárn rní karcinom in situ LCIS RR zvyšuj ují 8-10x

A) Duktáln lní karcinom in situ duktáln lní epitel je nahrazen karcinomovým růstem, nepřesahuje esahuje basáln lní membránu pravá prekurzorová léze recidivy vždy v místě původní biopsie nebo daném kvadrantu často se prezentuje jako mikrokalcifikace terapie: WLO, WLO + radioterapie, prostá mastektomie (okraje, velikost, grade)

B) Lobulárn rní karcinom in situ bývá náhodným nálezem v biopsii pro jiný důvod (nemá mikrokalcifikace) v 15-45% bilateráln lně recidivy karcinomu v 6-27% 6 recidivy postihují operovaný i kontralateráln lní prs stejným dílem LCIS lobulárn rní neoplazie je faktor vysokého rizika

VI. Invazivní karcinom prsu 1. Histologický typ 2. Staging 3. Prognóza 4. Rizikové faktory + epidemiologie 5. Kancerogeneze 6. Vlastnosti nádorovn dorové buňky 7. Terapie

1a. Histologický typ duktáln lní karcinom: 70-80% intraduktáln lní k.-varianta DCIS lobulárn rní karcinom - 10 % - mamograficky obtížně detekovatelný (chybí kalcifikace) medulárn rní karcinom - do 5% - dobrá prognosa, málo postihuje LU mucinozní - koloidní karcinom - cca 3% - velmi pomalý růst

1b. Histologický typ papilárn rní karcinom - cca 1% - krvavá sekrece z bradavky inflamatorní karcinom 1-4%, erytém kůže, zvýšen ení lokáln lní teploty, chirurgická léčba je kontraindikovaná, primárn rně chemo/radioterapie Pagetova nemoc (karcinom) 4-5%, erozivní léze bradavky

2. Staging T1 nádor do 2 cm T2 nádor 2-55 cm T3 nádor nad 5 cm T4 nádor s propagací do hrudní stěny N1 izolované metastázy v pohyblivých uzlinách N2 izolované metastázy ve fixovaných uzlinách N3 metastázy ve vnitřních mammárn rních LU M1 vzdálen lené metastázy

2. Staging - metastázy Mozek + Kůže + Plíce + + + 2. Pleura + + + Játra + + 3. Nadledviny + + Kost + + + + 1.

3. Prognóza velikost nádorun nádor menší 1 cm: přežitp ití 90-95% 95% - LU+ v 5-15% 5 nádor mezi 2-32 3 cm: přežitp ití 65% - LU+ ve 29-57% postižen ení 1-33 LU bez ohledu na velikost nádoru n mívám přežití 62% estrogenové/progesteronov progesteronové receptory p53 (supresorový( gen): zvýšen ení horší Pg c-erb B2 (receptor růst. r fak.): vyšší horší Pg Ki67 (proliferace): zvýšen ení horší Pg

Cancer Commitee of the College of American Pathologists, 1998 4a. Rizikové faktory věk Pravděpodobnost vzniku ca prsu během b následujících ch 10 let v závislosti z na věkuv riziko 20 1 z 2000 30 1 z 256 40 1 z 67 50 1 z 39 60 1 z 29

4b. Rizikové faktory pohlaví - frekvence ca žena x muž: : 135 : 1 věk - 65 let proti 30 letům: RR 17 absolutní riziko v 50.roce života je 7-10% 7 věk menarché časný začátek tek: RR 2 věk k prvního porodu porod po 20. roku RR 2-32 věk k menopauzy pozdní menopauza RR 2 délka kojení nad 1 rok snižuje riziko o 20% životní styl, hmotnost alkohol, obezita (BMI > 35), hyperinsulinémie mie, hyperandrogenémie

4c. Rizikové faktory RA - 1.linie příbuzných: p RR 2-3 - 2.linie příbuzných: p RR do 1,5 genetický karcinom prsu/ovaria (BRCA 1,2) - tumor-supresor gen, dědičnost AD (výskyt v heterozygotní formě) - absolutní riziko vniku CA je: : 85%

4d. Rizikové faktory životní prostřed edí chemické kancerogeny, genotoxické látky, xenobiotické estrogeny společensk enské faktory: : (vysoký( sociáln lně ekonomický standard, stres) radiace: : v mládí (TBC), v jakémkoli věku (m.hodgkin) výše rizika nespecifikována na léky (agonisté prolaktinu, blokátory Ca kanálu lu) HRT mírné zvýšen ení při užívání nad 10 let (kontroverzní téma)

4e. Epidemiologie incidence: 90/100 000, mortalita: 35/100 000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1997 1998 Incidence Mortalita

4f. Epidemiologie 140 120 100 80 60 40 20 0 SRN Šv UK Fr It Šp USA Jap Alžír ČR Incidence Mortalita

5. Kancerogeneze Menarche 1 porod životní styl chemoprevence defekty apoptozy, antioxydační ochrany, opravy DNA BRCA 10 20 30 40 50 INDUKCE Kancerogeny Radiace Hormony? PROMOCE Hormony Růstové f. Xenoestrogeny hromadění poškozené DNA (vliv estrogenů, volných radikálů) KARCINOM

6. Vlastnosti nádorovn dorové buňky ztráta ta kontroly proliferace ztráta ta mezibuněč ěčné adheze a komunikace ztráta ta interakce epitel-stroma (porucha kontaktní inhibice růstu) různý stupeň ztráty ty diferenciace zvýšen ení metabolického obratu a dělení buňky změny HR, abnormáln lní reakce na hormony

7. Terapie - obecně délka přežití je dána stádiem nemoci nikoliv variantami lokáln lní léčby radioterapie i lymfadenektomie snižuj ují jen incidenci idenci loko-regionálních metastáz, nezlepšuje délku přežitp ití lymfade denektomie = stagingový výkon

7. Terapie - chirurgická léčba (radikáln lní mastektomie - Halstead) modifikovaná radikáln lní mastektomie kvadrantektomie (s kůžk ůží) segmentektomie tumorektomie/wle ROLL, Hook-wire subkutánn nní mastektomie plastické operace

7. Terapie - chirurgická léčba primárn rní chirurgie je vyhrazena pro nádory do stadia II (do 5 cm) standardní léčbou je modifikovaná radikáln lní mastektomie axilárn rní lymfade denektomie je u invazivního karcinomu stále indikována na koncept exstirpace sentinelové LU

7. Terapie - chirurgická léčba konzervativní chirurgie prsu: : 1977 B. Fisher, U.Veronesi podmínky nky: - nádor velikosti do 3 4 cm - nádor není uložen v centru prsu - nádor není multifokáln lní - musí následovat adekvátn tní radioterapie je ekvivalentní radikáln lnímu výkonu

7. Terapie - plastické operace

7. Radioterapie megavoltáž intenzita záření optimáln lně 4-66 MV (lineární urychlovač) po konzervativním m výkonu dávka 50 Gy (5 týdnů + boost 10-15 15 Gy Ir192) dávka 14 Gy Boost na lůžl ůžko Indikace: nádor nad T2, nad 4 pozitivní LU, neadekvátn tní staging axily primárn rně inoperabilní nádor paliativní radioterapie metastáz

7. Radioterapie- IORT

7. Systémov mová léčba karcinom prsu je systémov mové onemocnění,, proto jen systémov mová léčba může zlepšit prognózu kombinovaná chemoterapie - neoadjuvantní likvidace mikrometastáz před chirurgickou léčbou - adjuvantní doplnění chirurgického ho výkonu cyklofosfamid, 5-fluoruracil, 5 metotrexát, doxorubicin CMF (6 cyklů), AC (4 cykly), FAC (6 cyklů), AC+T

7.Systémov mová léčba-hormonální blok estrogenového receptoru-antiestrogeny tamoxifen, raloxifen blok syntésy - inhibitor aromatásy letrozol, anastrozol vysoké dávky progestinů - down regulace estrogenových a progesteronových recep ep. monoklonáln lní protilátky tky - herceptin

7. Další trendy analýza genové exprese

7. Prevence I. prevence komplex nutričních a hormonáln lních faktorů (kojení,, porod, ) redukce nepříznivých vlivů zevního prostřed edí chemoprevence (tamoxifen, fytoestrogeny) NSABP P-1, P B-21B II. prevence screening - mamografie: : 45-69 let, á 2 roky doporučen ení ČGPS: normáln lní riziko: 30-35 35 samovyšet etřování 35-40 klinické vyšet etření á 1 rok 45-69 MG á 1-22 roky rizikové faktory: - 5 let

7. Prevence fytoestrog. dávka z těchto zdrojů je nedostatečná, znamenají impuls pro farmaceutický výzkum isoflavonidy (Genistein): sója, s tofu,, tymián, kari, pivo (chmelové lístky), bourbon flavonoidy (Galanin): čajové lístky lignany (Indol-3-Carbinol): kapusta, špenát, brokolice, čekanka monoterpeny (limonen): citrusy karotenoidy: : (lutein( lutein, lycopen): rajčata ata a jiné

Edwin Smith - 3000-2500 pnl If thou eaxminest a man having bulging tumors of his breast (and) thou findest that (swelling) have spread over his breast; if thou puttest thy hand upon his breast upon these tumors, (and) thou findest them very cool, there being no fever a all therein when thy hand touches him: they have no granulation, they form no fluid, they do not generate secretion of fluid, and they are bulging to thy hand. There is no ( treatment).

Děkuji za pozornost