UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Vliv způsobu aplikace trupových ortéz na výsledný léčebný efekt Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Ing. Pavel Černý Vypracovala: Kateřina Žižková Praha, duben 2014

Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a uvedla jsem všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne 18. dubna 2014 podpis diplomanta

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat Ing. Pavlu Černému za odborné vedení práce a cenné rady, které mi pomohly tuto práci zkompletovat. Děkuji.

Abstrakt Název práce: Vliv způsobu aplikace trupových ortéz na výsledný léčebný efekt Cíle práce: Cílem práce je podat ucelenou formou základní informace o způsobech aplikace trupových ortéz u vrozených či získaných deformit páteře a vyhodnotit dosavadní zkušenosti v korzetoterapii. Metoda: Při sepsání práce jsem použila metodu kvalitativního sběru dat z literatury, odborných článků a časopisů. Zjištěné informace jsem konzultovala s vedoucím práce Ing. Pavlem Černým. Výsledek: Korzetoterapie je prokazatelně působící léčebná metoda. Výsledky jsou závislé na velikosti korekce a dobu nošení korzetu. Pro pacienta je přijatelnější aplikovat korzet v nočním režimu na menší křivky (cca do 20 stupňů dle Cobba). Pacient není omezován v denních aktivitách a dochází k zamezení progrese křivky. Klíčová slova: aplikace, Cobbův úhel, korzet, trupová ortéza, konzervativní metoda, páteř, deformity páteře, režim

Abstract Title: Effect application of spinal braces for final treatment effect Objectives: The aim of this work is to present basic information about spinal brace therapy to correct congenital or acquired deformities of the spine and to evaluate the experience of conservative therapy. Method: I used the method of qualitative data collection from literature, published expert articles and journals. The information was reviewed in consultation with the supervisor Ing. Pavel Černý. Result: Brace therapy is a demonstrably effective treatment method. Results depends on the degree of curvature, on correction by the brace and the amount of time wearing a corset. For the patient it is more acceptable to apply the corset in a night-time regime on smaller curves (up to about 20 degrees Cobb). The patient is then not hampered in daily activities and also prevents the progression of the curves. Keywords: application, Cobb angle, corset, spinal brace, conservative brace therapy, spine, spinal deformities, mode

OBSAH: 1 ÚVOD... 8 2 CÍL, ÚKOLY PRÁCE, HYPOTÉZA, METODIKA... 10 2.1 CÍL... 10 2.2 ÚKOLY PRÁCE... 10 2.3 HYPOTÉZA... 10 2.4 METODIKA... 11 3 ANATOMIE A KINEZIOLOGIE PÁTEŘE... 12 3.1 PÁTEŘ JAKO CELEK... 12 3.2 POHYBY PÁTEŘE... 12 3.3 SPOJENÍ NA PÁTEŘI... 14 3.4 KOMPONENTY PÁTEŘE... 15 4 DEFORMITY PÁTEŘE... 18 4.1 SKOLIÓZA... 18 4.2 PATOLOGICKÁ KYFÓZA... 23 4.3 LORDÓZA... 23 5 APLIKACE ORTÉZ PŘI LÉČBĚ DEFORMIT... 24 5.1 HISTORIE TRUPOVÝCH ORTÉZ... 24 5.2 CÍLE PŘI APLIKACI TRUPOVÝCH ORTÉZ... 25 5.3 INDIKACE A KONTRAINDIKACE PŘI APLIKACI TRUPOVÝCH ORTÉZ... 25 5.4 TECHNOLOGICKÝ POSTUP PŘI VÝROBĚ TRUPOVÝCH ORTÉZ... 27 5.5 APLIKACE ORTÉZ... 28 5.5.1 Aplikace krčních ortéz a límců... 28 5.5.2 Aplikace trupových ortéz... 31 5.6 PŘÍZNAKY VYPOVÍDAJÍCÍ O APLIKACI KORZETŮ... 41 5.7 NEGATIVNÍ ÚČINKY PŘI APLIKACI TRUPOVÝCH ORTÉZ... 44 6 DISKUZE... 46 7 ZÁVĚR... 48 PŘEHLED POUŽITÉ LITERATURY... 49 6

SEZNAM PŘÍLOH... 52 PŘÍLOHY... 53 7

1 ÚVOD Snahy o vyrovnání a napravení deformovaných částí těla byly zaznamenány ve všech etapách vývoje medicíny. Ortézy trupu se uplatňují při chybném držení těla, při chybném postavení jinak dobře vyvinutých obratlů a při patologických změnách obratlů. Správné držení těla je výsledkem svalové a nervové spolupráce a vypovídá o tělesné i duševní pohodě člověka. (Brozmanová a kol., 1999, s. 213 214, Brozmanová a kol., 2010, s. 17) Korzetoterapie u pacientů se skoliózou zatím není, navzdory svému celosvětovému rozšíření, ještě plně uznávaná. To s sebou může nést stanovení velmi různých a ne vždy přesně zacílených režimů léčby skoliózy. (Weiss, 2011, s. 488) Při léčbě je zásadní spolupráce pacienta a ortotického technika.,,úspěšnost léčby můžeme očekávat pouze když jsou dodrženy principy správné korekce. Při množství způsobů léčby ortézou, která nabízí trh, se bohužel pokaždé nemusí dostatečná korekce podařit. (Weiss, 2011, s. 488) V literatuře narážíme na rozdílné názory na konzervativní léčbu deformit páteře. Často se setkáváme s názorem, že korzetoterapie je až sekundární řešení v léčbě držení těla. V této práci bych ráda utřídila poznatky v ortotické léčbě a vyzdvihla pozitiva konzervativní léčby. Práce je rozdělena do tří hlavních kapitol, kde si kladu za cíl objasnit, jaký má vliv způsob aplikace trupových ortéz na výsledný léčebný efekt. První kapitola informuje o páteři jako celku z pohledu anatomického a kineziologického. Druhá kapitola je zaměřena na deformity páteře, které můžou být řešeny konzervativní metodou. Hlavní část kapitoly se zabývá skoliózou a její terminologií. V závěru kapitoly je popsána lordóza a kyfóza. Třetí část informuje o hlavním tématu bakalářské práce. Náplní této kapitoly je historie, indikace, kontraindikace, výroba korzetů. Dále se zabývá jednotlivými typy korzetů, jejich dostupností a aplikací. Nejsou opomenuta také negativa při dlouhodobém používání ortézy a režimová opatření. 8

Tato práce by mohla posloužit všem rodičům, jejichž dítě trpí špatným držením těla a k motivaci pacientů při nošení korzetu a dosažení požadovaných léčebných výsledků. 9

2 CÍL, ÚKOLY PRÁCE, HYPOTÉZA, METODIKA 2.1 Cíl Cílem práce je podat ucelenou formou základní informace o způsobech aplikace trupových ortéz u vrozených či získaných deformit páteře a vyhodnotit dosavadní publikované zkušenosti v korzetoterapii. 2.2 Úkoly práce Pro splnění cíle jsem si stanovila řadu úkolů, které mi pomůžou ve vypracování práce: 1. Seznámení se s literaturou zabývající se danou problematikou. 2. Stanovení harmonogramu a pracovního postupu bakalářské práce. 3. Zpracovaní poznatků dle stanoveného harmonogramu. 4. Oslovení pracoviště, kde se zabývají výrobou trupových ortéz a požádání o poskytnutí dostupných informací. 5. Průběžné neformální konzultování s vedoucím práce a odborníkem v jedné osobě. 6. Vypracování analýzy poznatků a doporučení. 2.3 Hypotéza Pro splnění cíle jsem si stanovila následující hypotézy: 1. Předpokládám, že je důležité věnovat pozornost prevenci progrese deformit páteře. 2. Předpokládám, že je pro pacienty aplikace noční trupové ortézy méně omezující než aplikace 23 hodinového režimu. 3. Předpokládám, že výsledek aplikace korzetu je ovlivněný více faktory. 10

2.4 Metodika V této teoretické, ucelené a obsahově souvislé práci byl použit kvalitativní výzkum metodou sběru dat. Literaturu jsem čerpala z odborné literatury od současných a dřívějších autorů, dále z odborných časopisů, které se zabývají touto problematikou. Z důvodu nedostatku tištěných publikací týkající se problematiky trupových ortéz v českém jazyce, jsem z části využívala články ze zahraničních zdrojů. Velice kvalitním zdrojem byly články publikované v časopise Ortopedická protetika, který vydává FOPTO (Federace ortopedických protetiků). Ze zahraničních zdrojů byl pro mě nejdůležitější německý časopis Ortopädie Technik. Relevantní zdroje jsem používala především z oblasti anatomie, kineziologie, ortopedie a ortotiky. Po shromáždění dostupných informací, jsem tyto poznatky konzultovala s vedoucím práce Ing. Pavlem Černým, který mě, jako odborník s dlouholetou praxí, nasměroval a upozornil na nepřesnosti v literatuře. 11

3 ANATOMIE A KINEZIOLOGIE PÁTEŘE 3.1 Páteř jako celek Páteř je osová kostra trupu. Během embryonálního vývoje se vytváří ze somitů. Somity vznikají v tomto období velmi rychle cca jeden pár za tři hodiny. Ze somitů vznikají sklerotomy ve formě mesenchymu. Sklerotomy postupně obklápějí chordu a neurální trubici. Sklerotomy tvoří obratlové tělo, oblouk a výběžky. Během dalšího vývoje se materiál pro obratle chová tak, že obratel vzniká spojením materiálu částí navazujících sklerotomu. Vzniká stav, kdy obratel je o polovinu somitů posunut kaudálně. (Čihák, 2001, s. 89) Páteř je složena z 24 pohyblivých segmentů. První segment je mezi atlasem a axisem, poslední mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem. Uvedený počet segmentů platí pro 95% páteří, které se skládají ze sedmi krčních, dvanácti hrudních a pěti bederních obratlů, křížové kosti s kostrčí a dvaceti meziobratlových destiček. (Příloha č.1) (Dylevský, 1994, s. 117 118) Délka celé páteře dospělého jedince činí asi 35 % výšky těla. Pětina až čtvrtina délky páteře připadá na meziobratlové destičky. (Čihák, 2001, s. 112) Podle Repka (2008) fyziologické postavení páteře umožňuje kvalitní funkci páteře jako celku. Esovité zakřivení jsou tvořeny lordózou a kyfózou. Lordóza představuje zakřivení směrem dopředu. Krční lordóza má svůj vrchol v úrovni C4 C5. Bederní lordóza má svůj vrchol v úrovni L3 L4. Kyfóza je zakřivení směrem dozadu. Hrudní kyfóza vrcholí v úrovni Th6 Th7. V distálním úseku páteře je os sacrum taktéž zakřiveno dorzálně. Na rozdíl od fyziologických zakřivení páteře v sagitální rovině nevykazuje zdravá páteř ve frontální rovině větší zakřivení. (Repko, 2008, s. 21 22) 3.2 Pohyby páteře Pohyby páteře se rozdělují na záklon a předklon, úklon, otáčení a pérovací pohyby. (Dylevský, 1994, s. 128-129) 12

Záklon a předklon páteře: (Obrázek č. 1) krční páteř oba pohyby velké až 90 stupňů bederní páteř záklon stejný jako u krční páteře, ale předklon o 25-30 stupňů menší hrudní páteř omezený záklon i předklon vlivem připojení žeber k hrudní kosti, pohyblivá jednotka je pouze dolní část, která není připojena k hrudní kosti Obrázek č.1: Záklon a předklon Zdroj: Prokůpková, 2013 Úklon páteře krční páteř na každou stranu 25 30 stupňů, úklon spojen s rotací obratlů bederní páteř na každou stranu 25 30 stupňů hrudní páteř minimální, brání žebra 13

Otáčení páteře krční páteř rotace až 70 stupňů, 30 35 stupňů probíhá mezi prvním a druhým krčním obratlem bederní páteř nerotuje hrudní páteř rotace 25 30 stupňů, první tři obratle rotují více, až 50 stupňů Pérovací pohyby mění zakřivení páteře, zvyšují pružnost kostěného sloupce a pevnost páteře lordóza je obloukovité vyklenutí dopředu, vrchol C4 C5, L3 L4 kyfosa je oblouk vyklenutý dozadu, vrchol Th6 Th7 3.3 Spojení na páteři Těla obratlů jsou k sobě spojena chrupavkami, vazivem či meziobratlovými klouby. (Čihák, 2001, s. 106) Synchondroses columnae vertebralis chrupavčité spoje páteře mezi obratli, které mezi sousedními presakrálními obratli tvoří symphysis intervertebralis, obsahující chrupavčitý discus intervertebralis - meziobratlovou destičku (ploténku) Syndesmoses columnae vertebralis vazivová spojení páteře, k nimž patří ligamenta - vazy těla obratlů spojují dlouhé vazy páteře, oblouky a výběžky obratlů spojují krátké vazy páteře 14

Articulationes columnae vertebralis meziobratlové klouby - mezi párovými kloubními výběžky obratlů zvláštní komplex kloubů a vazů spojujících kost týlní, atlas a axis se označuje jako kraniovertebrální spojeni 3.4 Komponenty páteře Podle Dylevského (1994) rozdělujeme páteř na nosné, fixační a kinetické komponenty páteře. (1994, s. 117 127) Nosné komponenty obratle páteř je složena z 24 pohybových segmentů, první segment mezi atlasem a axis, poslední mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem stavba obratle (Obrázek č. 2) tělo obratle cylindrická, krátká kost s tenkou kompaktou na bočních plochách a silnější deskovitou kompaktou na styčných plochách, obratlový oblouk kostěná vzpruha, zezadu připevněná k tělu obratle, pedikly nacházejí se shora a zdola obratle, párové meziobratlové otvory zde vystupují míšní nervy, kloubní výběžky začínají těsně za pediklem oblouku, příčné výběžky odstupují od oblouků zevně, trnové výběžky nepárové, dozadu vybíhající výčnělky funkce obratle těla obratle - jsou nosnými prvky páteře, kompaktní část obratle přenáší 45-75% vertikálního zatížení působícího na obratel, spongiozní část nese zbývající zatížení, obratlový oblouk má ochrannou funkci pro páteřní kanál a míchu, je začátkem páteřních vazů, obratlové výběžky mají dvojí funkční uplatnění: processus articulares jsou kloubními konci meziobratlových kloubů, processus transversi a processus spinosi slouží jako místa začátku vazů fixujících obratle a svalů zajišťujících pohyblivost páteře 15

Obrázek č. 2: Bederní obratel - ukázka těla a výběžků Zdroj: Gosling, 2008, s. 400 Fixační komponenty páteřní vazy pasivní složka, nosné komponenty jsou fixovány vazy a svaly, dlouhé vazy přední a zadní podélný vaz, krátké vazy vazy spojující oblouky a výběžky sousedních obratlů meziobratlové destičky hydrodynamická složka, destiček je na páteři 23 (mezi atlasem a čepovcem diskus není), destičky se významně podílejí na délce presakrálního úseku páteře a tím i na výsledné výšce těla, stavba destičky vazivové chrupavky obalené tuhým kolagenním vazivem, na plochách je vrstva (někdy nesouvislá) hyalinní chrupavky, rozlišujeme u disku anulus fibrosus a nucleus pulposus, což je vodnaté jádro kulovitého tvaru, které je uložené uvnitř každého disku (Obrázek č. 3) 16

Obrázek č.3: Anulus fibrosus a nukleus pulposus Zdroj: Kapandji, 1974, s. 29 Kinetická komponenta klouby klouby meziobratlové klouby mají významnou roli při zajištění pohybu sousedících obratlů, menší význam mají z hlediska nosnosti stavba kloubu synoviální klouby mezi processus articulares superiores et inferiores krčních, hrudních a bederních obratlů, pouzdra jednotlivých kloubů jsou poměrně volná, nejvolnější jsou u krčních a bederních obratlů, synoviální výstelku tvoří drobné řasy (meniskoidy), které vyrovnávají tvarové rozdíly kloubních ploch a redukují prostor kloubní dutiny na kapilární štěrbinu funkce kloubu pohyblivost jednotlivých úseků páteře 4 druhy pohybů viz kapitola 2.2 Kinetická komponenta svaly svaly - zádové svaly rozdělujeme na hluboké a povrchové svaly, hluboké zádové svaly tvoří dva podélné pruhy procházející v rýze mezi trnovými a příčnými výběžky, původní segmentální uspořádání si zachovávají svaly nejhlouběji uložené a spojují vždy dva sousedící obratle, povrchová svalová vrstva je nejdelší a spojuje pánev a záhlaví (Příloha č. 2) 17

4 DEFORMITY PÁTEŘE Deformitami páteře rozumíme především skoliózy, patologické kyfózy, lordózy a jejich kombinace (kyfoskolióza a lordoskolióza). (Příloha č. 3) (Vlach, 2002) 4.1 Skolióza Skolióza je vybočení páteře ve frontální rovině. Výskyt je možný v kterémkoli věku. Její příčina je až v 80% neznámá. Předpokládá se multifaktoriální vliv (genetická predispozice, svalové dysbalance, vliv CNS, poruchy růstových apofýz obratlů, poruchy kolagenu a další). Klasifikovat ji můžeme podle její velikosti, lokalizace, směru a etiologie. (Trnavský a Kolařík, 1997, s. 278) Podle Vařeky (2000) je z hlediska kliniky zdůrazňováno, že skolióza je poruchou postavení (držení, tvaru) páteře ve všech třech hlavních anatomických rovinách změny v rovině frontální jsou provázeny změnami v rovině sagitální i transverzální (rotace). Obecně je používáno dělení skolióz na funkční a strukturální. (Vařeka, 2002) Vlach (2002) ve své práci rozděluje skoliózu podle etiologie na strukturální a nestrukturální. Strukturální dělí na: idiopatické, neuromuskulární, kongenitální, při neurofibromatóze, z poruch mezenchymu (Marfan, Ehlers-Danlos), při osteochondrodystrofii. Tyto jsou nejvýznamnější, ale existují ještě další (při revmatickém onemocnění, traumatické, u extravertebrálních kontraktur, u kostní infekce, z poruchy metabolizmu, ve vztahu k lumbosakrálnímu přechodu a při tumoru). (Vlach, 2002) Pro strukturální skoliózu jsou typické strukturální změny, především klínovitá deformace obratlů, torze a rotace obratlů. Dále fixovaná asymetrie paravertebrálních zón či nemožnost jednorázového vyrovnání křivky. (Vařeka, 2000) Vlach (2002) popisuje strukturální křivku, jako úsek páteře, který nemá normální flexibilitu. Klinicky má na konvexitě fixovaný val způsobený rotací. Na rtg v úklonu ke konvexitě se val zcela nenapřímí. (Vlach, 2002) Naopak nestrukturální křivka má podle Vlacha (2002) flexibilitu normální, není fixovaná a klinicky val chybí. Nestrukturální skoliózy jsou posturální (u nás se spíše 18

používá označení skoliotické držení), hysterická, z kořenového dráždění, při zánětu (např. appendicitis), při zkratu dolní končetiny a při kontrakturách v okolí kyčle. (Vlach, 2002) Terminologie podle Dungla a kol. (2005) rozděluje křivky takto: Primární křivka je hlavní křivka, která se objevuje jako první a má největší strukturální změny a nápadnou rotaci obratlů, jedná se o největší stupeň zakřivení. Sekundární křivka kompenzuje zakřivení páteře, směřuje opačným směrem než primární křivka. Nacházíme nad nebo pod hlavní křivkou. Nedosahuje tak velkého stupně zakřivení jako primární křivka. Koncový obratel je uložen nejkraniálněji nebo nejkaudálěnji na křivce. Vrcholový obratel je nejvíce rotovaný obratel, zároveň je nejvíce vychýlený od vertikální křivky a nejméně skloněný. (Dungl a kol., 2005) Rozdělení dle etiopatogeneze (Sosna, 2001, s. 80): 1. Kongenitální skolióza 2. Idiopatická skolióza infantilní juvenilní adolescentní 3. Neuromuskularní skolióza 4. Skolióza při neurofibromatóze 5. Sekundární skolióza posturální při jiných onemocněních hysterická Kingova klasifikace skolióz je rozdělení křivek podle tvaru. (Moore, 2012) King I (Obrázek č. 4) je křivka ve tvaru písmene S, obě křivky bederní i hrudní přesahují přes 19

středovou linii, bederní křivka je výrazně větší a méně flexibilní než hrudní křivka. (Moore, 2012) Obrázek č. 4: King I Zdroj: Moore, 2012 King II (Obrázek č. 5) je křivka ve tvaru písmene S, obě křivky bederní i hrudní přesahují přes středovou linii, hrudní křivka je výrazně větší a méně flexibilní než bederní křivka. (Moore, 2012) Obrázek č. 5: King II Zdroj: Moore, 2012 King III (Obrázek č. 6) nastává, když hrudní křivka protíná středovou linii a bederní křivka neprochází středovou osou. Obratel L2 je stabilní. (Moore, 2012) 20

Obrázek č. 6: King III Zdroj: Moore, 2012 King IV (Obrázek č. 7) má dlouhou bederní křivku až k L4. Obratel L5 je stabilní ke křížové kosti. (Moore, 2012) Obrázek č. 7: King IV Zdroj: Moore, 2012 King V (Obrázek č. 8) je dvojitá hrudní křivka nakláněná až k T1. (Moore, 2012) 21

Obrázek č. 8: King V Zdroj: Moore, 2012 Úhel zakřivení obratlů můžeme měřit podle Cobba z RTG snímku (Obrázek č. 9) a rotaci obratlů dle metody Nash Moe, v tomto případě můžeme pozorovat pozici pediklů na RTG snímku. (Brozmanová, 2010, s. 50) Obrázek č. 9: Měření úhlu zakřivení podle Cobba Zdroj: ORTOTIKA s.r.o. 22

4.2 Patologická kyfóza Kyfóza je laicky označována jako,,kulatá záda, tedy nadměrné prohnutí páteře dozadu s typickým zakřivením zad a zvláštním postojem celého těla. Za normálních okolností je dvojesovité prohnutí páteře důležité pro její funkci. Fyziologické zakřivení v hrudní oblasti je 20 40 stupňů. Při zakřivení pod 20 stupňů mluvíme o hypokyfóze a při zakřivení nad 40 stupňů mluvíme o hyperkyfóze. Při pohledu na pacienta s kyfotickým držením těla nás na první pohled upoutá výrazné hrbení způsobené nepřiměřeným vyklenutím páteře. Velmi typické je také posunutí ramen směrem dopředu, předklonění hlavy a oploštění hrudníku. Lopatky mohou odstávat a jsou proto lépe viditelné při pohledu na pacientova záda. Nejčastěji je kyfóza lokalizovaná mezi šestým a osmým hrudním obratlem a v těchto místech se také mnohdy projevuje bolestí nebo jinými nepříjemnými pocity. Ve vážných případech může dojít k tak závažné změně tvaru páteře, že se částečně změní vzájemné uspořádání orgánů v hrudním koši. To může vést k útlaku srdce, plic nebo velkých cév. Příčin zakulacení zad je celá řada. Velmi často se při vzniku této deformace uplatňuje hned několik různých faktorů. Největší vliv má dlouhodobé nesprávné sezení, nedostatek pohybové aktivity a nerovnoměrné zatěžování páteře i celé kostry. Také hormonální nerovnováha během puberty může usnadnit vznik atypického zakřivení páteře a je navíc vysvětlením, proč se tato porucha vyskytuje velmi často právě od tohoto období. V pubertě totiž současně působí všechny hlavní příčiny - dlouhodobé sezení ve škole, nošení aktovky v jedné ruce a navíc kolísající hladiny hormonů. (Vlach, 2002, Dyntr, 2012) 4.3 Lordóza Lordóza patří stejně jako kyfóza do odchylek předozadních. Fyziologické zakřivení je důležité pro správnou funkci páteře, hlavně pro tlumení nárazů. Při patologickém zakřivení mluvíme o hyperlordóze. Hyperlordóza může na páteři vzniknout na dvou místech. V krční oblasti mluvíme o krční hyperlordóze, ale častějším jevem je hyberlordóza v bederní oblasti, nejčastěji mezi L1 L5. Nejčastějším důvodem hyperlordózy je sekundární příčina a kompenzace hrudní kyfózy, obezity či gravidity. Odchylku však může způsobit také vrozená tvarová odchylka obratlů či zvýšený sklon pánve. (Živný, 2013, Vlach, 2002) 23

5 APLIKACE ORTÉZ PŘI LÉČBĚ DEFORMIT 5.1 Historie trupových ortéz,,asi nejstarší dokumentovaná trupová ortéza byla zhotovena z kůry vhodného stromu, který splňoval požadované rozměrové a objemové parametry trupu člověka. (Černý 2008, s. 160) První snahy o napravení deformovaných částí těla měl již Hippokrates a datují se roku 460 375 před n.l. První konkrétní zmínky o léčbě skoliózy přikládáme Galenovi roku 129 200 n.l. V 16. století vytvořil Ambroise Parré podklady pro zhotovování bandáží, korekční obuvi a také korzetů. Autorem názvu oboru,,ortopedie byl Nicolas Andry, který apeloval na prevenci vzniku a progrese deformit páteře a končetin. Jeho dodnes používaný název ortopedie, byl dříve používaný pouze v souvislosti s aplikací ortéz. Prvním zakladatelem ortopedické nemocnice byl J.A.Venel roku 1780, zabýval se léčbou skolióz a jiných skeletových deformit ortopedickými pomůckami. Koncem 18. století vyvinuli J. G. Heine a F. Hessing ortopedické přístroje a korzety, které byli využívány na tehdejších ortopedických a rehabilitačních klinikách. Největší boom nastal v období po první a druhé světové válce vlivem přibývajících válečných invalidů. V oblasti Československa se na vývoji trupových ortéz podíleli jména jako Hněvkovský, Vavrda, Hanausek, Frejka, Pavlík a Fait. Podobně jako protetika i ortotika prošla mnohými vývojovými etapami. Věda se zdokonalovala objevením nových materiálů, převážně plastů a slitin lehkých kovů. (Brozmanová a kol., 2010, s. 17) Ve středověku byly vyráběny různé rámy a konstrukce, kam se zavěšovali pacienti s deformitami páteře a používala se metoda natahování, pák, tahů či extenze. Následně se používala chodítka či vozíky, které měly působit proti gravitaci upevněním horní části těla a tím snížit hmotnost, působící na páteř. Později naši předci začali aplikovat trupové ortézy cíleně na trup. S tím souvisel výběr vhodného materiálu. Používaly se kovové materiály s potřebnými bandážemi pro uchycení na tělo. Jako další vhodný materiál se osvědčila valchovaná kůže k vytvoření skořepiny. Vnitřní peloty byly vystlány jemnou kůží jelenicí. Tato technika se používá dodnes hlavně v Německu, kdy pacienti preferují použití přírodních materiálů. Prudký rozvoj přišel ve druhé polovině 20. století s příchodem termoplastů. (Černý, 2008, s. 160) 24

5.2 Cíle při aplikaci trupových ortéz Při aplikaci trupové ortézy je naším cílem maximální možná korekce páteře. Za uspokojivý výsledek se považujeme snížení Cobbova úhlu o 30 stupňů a za velmi dobrý výsledek snížení úhlu o 50 stupňů dle Cobba. (Černý, 1999) Dungl (2005) považuje za cíl trvalou korekci dané deformity. Jestliže není korekce možná, cílem je zastavení progrese křivek. (Dungl, 2005, s. 612) Kolář je ve své práci podobného názoru jako Dungl (2005) :,,Cílem léčení pomocí podpor je jednak zlepšit křivku skoliózy, ale především zabránit dalšímu zhoršování deformit páteře. (Kolář, 2003, s. 245),,Korekce jednotlivých partií skeletu ortézami se dosahuje jejich silovým trojbodovým působením, působením soustavy více trojbodových korekčních systémů při prostorových deformitách a působením momentů při torzních korekcích. (Černý, 2012, s. 19) 5.3 Indikace a kontraindikace při aplikaci trupových ortéz Jednoduchá indikace je podle,,tabulek vymezena na rozsah hlavní křivky od 20 do 40 stupňů podle Cobba. V praxi použití vychází ze zkušeností specializovaných lékařů a individuálního stavu páteře pacienta. Při léčbě skoliózy je nutné v některých případech předcházet progresi křivky. I když křivka podle rentgenového snímku nezapadá do tabulkových hodnot, můžeme korzet použít v případě, že z předchozího vývoje je patrné, že se tak v nejbližší době stane. Ve většině případů se s aplikací korzetu vyčkává, z důvodu omezení pacienta ortézou a deformita se řeší pouze rehabilitací.,,bohužel jsou to právě ty hodnoty zakřivení, které se dají korzetem prakticky úplně vyléčit během velmi krátké doby a to třeba jen nočním režimem. Pacient je pak v celkovém součtu daleko méně ortopedickou pomůckou obtěžován, protože ji použije jen v noci na menší zakřivení a s menšími korekčními tlaky. (Černý, 2008) Čekání na tabulkový stav většinou pacienta posune do stavu, kdy je korzet nucen nosit i v denním režimu a podstatně delší dobu. (Černý, 2008, s. 163) Podle ORTOTIKA s.r.o. (ORTOTIKA s.r.o., 2001) (Obrázek č. 10) je výhodné aplikovat u dívek od 4 do 12 let korzet již při 15 stupních zakřivení dle Cobba. Je zamezeno progresi křivky do hraničních hodnot. (ORTOTIKA s.r.o., 2001, s. 521) 25

Obrázek č. 10: Technický předpis trupové ortézy pro skoliózy Zdroj: ORTOTIKA s.r.o., s. 521 Potvrzují to nejnovější studie, kdy se lze vyhnout celodennímu nasazování ortézy tak, že se začne ortéza nasazovat na noc při růstovém spurtu a zakřiveních už od 15 stupňů. Jen zanedbatelná část takto léčených pacientů musí být později léčena v celodenním režimu. Díky tomu dochází u pacientů ke zlepšení a mohou se vyvarovat operace. To vše probíhá jen za minimálního ovlivnění kvality života. (Weiss, 2011, s. 489) Při aplikaci je nutné zohlednit chronologický a biologický stav pacienta, stupeň růstové aktivity, pohlavní zralosti, tempo progrese křivky i psychické předpoklady spolupráce pacienta a jeho okolí. (Brozmanová, 2010, s. 49) Názory na horní věkovou hranici se literatuře liší. Dungl a kol. (2005) považuje za zbytečné použití korzetu dokonce už v adolescentním věku. (Dungl a kol., 2005, s. 611) Černý (2008) toto vyvrací a upozorňuje na fakt, že u zdravého jedince vzrůstá hladina vápníku asi do 30 ti let.,,jedinec sice už fyzicky neroste, ale skelet se ještě dotváří a postupně osifikuje. Je tedy jasné, že v adolescentním věku jsou kosti stále ještě do jisté míry tvárné. Proto Černý doporučuje ponechání korzetu v nočním režimu do věku 18 22 let. (Černý, 2008, s. 164 165) 26

Weiss (2011) považuje korzetoterapii u dospělých jako kontroverzní. U skoliotických pacientů s chronickými bolestmi jsou žádoucí speciální trupové ortézy, které řeší určité specifické obtíže. (Weiss, 2011, s. 493 494) Jednotný pohled v literatuře je na kontraindikace. Nežádoucí indikace korzetoterapie je progrese křivky a její parametry nad 45 stupňů podle Cobba. Dále korzet nelze aplikovat na určité typy kongenitální skoliózy, převážně s jednostrannou nesegmentovanou lištou. Kongenitální kyfózy a druhotné skoliózy při neurologických onemocněních např. spinální léze patří též do kontraindikací trupových ortéz. Velikým problémem v aplikaci ortézy je špatná spolupráce s pacientem, případně rodiči pacienta. Bohužel nedodržování režimu ortézování ovlivňuje pozitivní výsledky korzetoterapie. (Krobot, Marková, 2009, s. 58) 5.4 Technologický postup při výrobě trupových ortéz Prvním krokem ve výrobě trupových ortéz je získání měrných podkladů. Některé jednoduché ortézy lze zhotovit na základě obvodových a délkových měr. Míry zaznamenáváme do měrného listu, kam je nutno vyznačit citlivá a bolestivá místa, případně jizvy. Do této skupiny pomůcek nejčastěji patří sériově vyráběné korzety. Nejrozšířenější a nejdůležitější způsob odebrání měrných podkladů je zhotovení sádrového negativu. Pacienta musíme postavit do korigovaného či prekorigovaného postoje, jen tak dosáhneme požadovaných výsledků. (Brozmanová a kol., 1999, s. 201 202) ORTOTIKA s.r.o. (2001) uvádí určité zásady při postupu zhotovení odlitku. Základem je si připravit potřebné množství obinadel, požadované délky longet a připravit si nástroje pro sejmutí odlitku z těla pacienta - především nůžky a tužku. Sádrujeme odspodu v pořadí pánevní koš, hrudník, ramena a prsa. Klademe důraz na pečlivé tvarování v oblasti pánve, kolem prsou u dívek a v axilách. (Příloha č. 4) (ORTOTIKA s.r.o., 2001, s. 402 404) Sádrování probíhá vestoje. Pokud stoje pacient není ze zdravotních důvodů schopen, můžeme sádrovat i vleže. Pacienta vyzveme k obléknutí achilonového trička a připravíme si čtyřvrstvé dlouhé sádrové longety. Sádrujeme od ramen až k pánvi. Hřebeny kyčelních kostí vyznačíme, než nám začne sádra tuhnout, abychom je měli na 27

negativu jasně patrné. Před finálním ztuhnutím požádáme pacienta, aby připažil, a do negativu se nám promítne hrudní koš a široký zádový sval. (Hadraba, 1971, s. 81 82) Sádrový negativ rozstřihneme kulatými nůžkami a svlékneme z pacienta. Místo střihu slepíme sádrovou loretou, uhladíme a necháme zaschnout. Takto připravený korzet vylijeme separační tekutinou a zhotovíme odlitek, čili pozitiv, nalitím sádry. Získaný pozitiv opracujeme podle dodaného RTG snímku do tříbodového působení. Na vytvarovaný pozitiv natáhneme v peci rozehřátý polyetylen. Polyetylen podtlakem přilne a necháme ho zchladit. Poté rozřízneme a sejmeme z pozitivu. Je nutné ještě vyřezat expanzní prostory a vlepit peloty na tlaková místa. (Sedliak, 2000, s. 16 17) 5.5 Aplikace ortéz Z medicínského pohledu dělíme ortézy podle topografického rozsahu pokrytí, interakce pacienta, čas ortézoterapie, dále z hlediska základního biomechanického korekčního působení na trup a způsobu odběru měrných podkladů. (Brozmanová a kol., 2010, s. 35) Korzety můžeme rozdělit podle toho na jakou část trupu korzet aplikujeme. Aplikovat můžeme na celý rozsah zad (CTLSO) nebo jen na určitou část ve formě nákrčních límců, bederních pásů či ortéz stabilizující pánevní prstenec. (Brozmanová a kol., 2010, s. 35) 5.5.1 Aplikace krčních ortéz a límců Krční ortézy či límce jsou zevně aplikované pomůcky určené k omezení a kontrole pohybu krční páteře. Ortézy můžou být indikovány jak u dětí, tak u dospělích jedinců, při vývojových i vrozených vadách, při úrazech a k doléčení poúrazových stavů, při metastázách a oslabení oporyschopnosti krční páteře. (Barsa, Suchomel, 2005, s. 304, Brozmanova a kol, 2010, s. 40) Krční ortézy podpírají hlavu a krk případně se opírají o oblast cervikotorakální a fixují krk a horní část hrudníku. Rozlišujeme ortézy podle stabilizačního efektu na měkké, střední a maximální. (Barsa, Suchomel, 2005, s. 304) 28

Měkký límec Při aplikaci měkkého límce (Obrázek č. 11) nevycházíme z přílišných imobilizačních účinků. Použitím límce neovlivňujeme rotaci vůbec, ovlivňujeme pouze lateroflexi a flekčně extenční rozsah, a to jen z 10 26 %. Nejčastější indikace měkkého límce je při jednostranné přechodné poruše tonu m. sternocleidomastoideus, po prochladnutí či v průběhu infekce. Límec se nedoporučuje používat dlouhodobě, pouze v období akutní bolesti, kvůli možnosti ochabnutí krčních svalů. (Barsa, Suchomel, 2005, s. 304, Brozmanová a kol, 2010, s. 40) Obrázek č. 11: Molitanový krční límec Zdroj: Barsa, Suchomel, 2005, s. 304 Semirigidní krční límec Semirigidní krční límec, nejčastěji Philadelphia (Obrázek č. 12), Stifneck a Malibu, omezují flekčně extenční pohyb od 46% - 70%, při rotacích a lateroflexi je stabilizační efekt menší - cca 26%. S výjimkou límce Stifneck jde o dvoudílné ortézy, kde jejich přední díl je opřen kraniálně o dolní čelist a zadní o týlní kost. Kaudální oporu zajišťují ramena a hrudní kost. Límec je aplikován po úrazech a operacích krční páteře, při nádorech a závažných deformitách v důsledku revmatických problémů. ((Barsa, Suchomel, 2005, s. 304, Brozmanová a kol, 2010, s. 42-43) 29

Obrázek č. 12: Semirigidní krční límec Philadelphia Zdroj: Barsa, Suchomel, 2005, s. 304 Rigidní ortézy Rigidní ortézy dosahují maximální možné fixace krční páteře. Nejčastěji používané ortézy se nazývají Minerva, SOMI či Halo vest (Obrázek č. 13). K fixaci dochází oporou dvou komponentů, kdy jedna část je fixována na hrudní koš a navazuje na část upínající se různým způsobem k hlavě pacienta. Pevné spojení těchto částí zajišťuje maximální imobilizaci. Krční páteři ponecháme lordotické zakřivení a umožníme pohyby flekčně extenční. Pohyby nejsou v jednotlivých segmentech nijak velké. (Barsa, Suchomel, 2005, s. 305) Tento typ límce aplikujeme při přechodné ztrátě nosnosti, při hojení zlomenin a pooperační léčbě. (Brozmanová a kol, 2010, s. 43) 30

Obrázek č. 13: Rigidní ortéza Halo vest Zdroj: Barsa, Suchomel, 2005, s. 305 5.5.2 Aplikace trupových ortéz,,pokud nás zajímá výsledek dlouhodobé léčby, máme dobře zkorigovanou páteř korzetem, pak za všeobecně nejvýznamnější faktor bych označil reálnou aplikaci pomůcky. (Černý, 2008, s. 165) Milwaukee korzet V poslední době méně indikovaná ortéza, hlavně z důvodu špatného snášení ze strany pacienta. Milwaukee (Obrázek č. 14) se skládá z individuálně zhotoveného pánevního koše, dříve vyráběného z kůže, v dnešní době z plastu, který je pevnou oporou pro korzet. V přední části je břišní pelota, která má za úkol držet pánev ve správné poloze předsazení pánve. Pánevní koš se zapíná na zadní straně. Z pánevního koše vybíhá kraniálně vpředu uprostřed jedna a vzadu dvě extenční dlahy, které se upínají na krční 31

prstenec. Krční prstenec má zadní pelotu. Ta má funkci vytahování hlavy směrem vzhůru. O přední pelotu by se pacient neměl opírat, proto by krční prstenec neměl být těsný. Ortéza má derotační funkci, což zajišťuje hrudníková pelota. (Brozmanová, 2010, s. 55 56, Vlčková, Wernio, Filipovič, 2009, s. 4) Milwaukee se aplikuje pacientům s hrudní hyperkyfózou. U tohoto typu korzetu je důležitá aktivní spolupráce pacienta. K dosažení pozitivního výsledku je nutné, aby se pacient odtahoval od hrdelní peloty. Při dodržování této zásady dochází k trvalé korekci deformity hrudní páteře. (Vlčková, Wernio, Filipovič, 2009, s. 4) Při použití Milwaukee může vzniknout krční kyfóza s rizikem fixace nově vzniklé deformity. V tomto případě se doporučuje změna typu ortézy. (Vlčková, Wernio, Filipovič, 2009, s. 4) Obrázek č. 14: Milwaukee korzet Zdroj: ORTO PROTETIKA Charlestonská noční ortéza Modifikovaná noční hyperkorekční ortéza (Obrázek č. 15), kterou se koriguje primární křivka v hyperkorekčním postavení. Používá se hlavně u dětí v období růstu, když odmítají denní ortézu. Je to první volba v křivkách okolo 20 stupňů podle Cobba. Dříve 32

se aplikovala na křivky typu,,c, ale v současné době, po konstrukčním vylepšení je možné použít i pro typ křivek,,s. U tuhých a rigidních křivek, okolo 40 Cobbových stupňů, má ortéza uvolňující a mobilizační efekt. Nošení je doporučováno na 6 8 hodin v noci, podle tolerance pacienta. Velice snižuje procento psychického hendikepu, díky,,night time režimu. Výroba je technicky náročná a vyžaduje spolupráci lékaře, protetického technika a rtg laboranta. Je nutné pacienta rentgenovat vleže s laterálním úklonem a je třeba zakreslit polohu těla, aby mohl technik ve stejné poloze zhotovit sádrový odlitek. Ideální je doplnit režim o jiný typ denního korzetu. (ORTOTIKA s.r.o., Brozmanová a kol, 2010, s 56 57) Obrázek č. 15: Charlestonská noční ortéza Zdroj: ORTOTIKA s.r.o. Ortéza Saint Etienne Tuto ortézu je vhodné použít do začátku konzervativní léčby, hlavně u dětí nížšího věku. Je zkonstruovaná na tříbodovém systému pomocí elastických tahů. Indikuje se při skoliotických křivkách typu,,c v úseku Th L a L v rozsahu 20 30 stupňů dle Cobba, bez rotace. (Brozmanová a kol., 2010, s. 57 58) 33

Tria C ortéza Tria C (Obrázek č. 16) se aplikuje při Th L a L křivkách v rozsahu od 15 do 35 stupňů podle Cobba. Její výhodou je možnost optické kontroly velikosti korekčního tlaku. Oproti jiným typům je velice vzdušná a lehká. Je velice dobře tolerována pacienty pro její nenápadnost při nošení. Indikace je limitována velikostí křivky a nepůsobí derotačně. (Brozmanová a kol., 2010, s. 58) Obrázek č. 16: Tria C ortéza Zdroj: NZOZ MEDI-SPATZ Boston korzet Originální Bostonský korzet (Obrázek č. 17) je sériově vyráběný ve 20 ti velikostech. Základní vlastností je symetrie ortézy a v místě působení tlaku se vlepují peloty podle rtg snímku pacienta. Základní vlastností působení ortézy je napřímení bederní lordózy v 15 stupních bederní flexe a 30 stupňů břišní výdutě, což podporuje podsazení pánve. Jestliže pacient zatahuje břišní svalstvo do protilehlého prostoru, vystlaného pelotou, můžeme hovořit o dynamicky působící ortéze. V praxi se ale aplikuje individuálně zhotovená ortéza na základě sádrového negativu. Pro dosažení lepšího léčebného efektu se aplikuje při skoliotických křivkách od 20 do 40 stupňů Cobbových s vrcholem od Th 8 kaudálně, bez výraznějších rotací. Postavení pánve je možné ve třech polohách, a to s nulovým podsazením při ploché bederní lordóze a dále v 15 a 30 ti stupních prohloubení bederní lordózy. (Brozmanová a kol., 2010, s 58 59) 34

Obrázek č. 17: Bostonský korzet Zdroj: REHADAT Cheneau korzet Základním principem ortézy Cheneau (Obrázek č. 18) je derotační účinek bez působení extenzního postavení. Pánev a horní hrudníkový díl jsou fixované proti rotaci. V naší praxi je používaná vysoká derotační ortéza k léčbě skoliózy s vrcholem od Th 6 kaudálně. (Brozmanová a kol, 2010, s. 60) Ortéza koriguje i malé zakřivení typu King I a King IV.,,Ortézy jsou schopny účinně korigovat prakticky všechna zakřivení skoliotické páteře. (Černý, 1999) Výroba korzetu Cheneau vyžaduje dlouholeté zkušenosti ortotika a zhotovení kvalitního sádrového odlitku. Při sádrování je důležité dodržet podsazenou pánev z důvodu derotačního účinku. Hrudník je na konvexní straně tlačen ortézou. Pro usnadnění korekce je důležité, aby na druhé straně byl volný. Dýchací pohyby hrudníku a derotace do volného prostoru působí jako důležitá složka aktivního dynamického účinku. Kraniálně klavikulární část je opět důležitá pro derotaci páteře. Ortéza se otevírá zepředu, takže nasazení je možné i bez pomoci druhé osoby. (Brozmanová a kol., 2010, s. 60) 35

Je škoda, že tato ortéza, je často odmítaná pacienty, pro její objemnost a viditelnost pod oblečením. Pro dosažení nejlepších výsledků je ortéza aplikovaná na 23h denně, další léčebné výkony, např. rehabilitace a dechová gymnastika je vždy prováděna s korzetem. Dochází tak k zlepšení výsledků. (Brozmanová a kol., 2010, s. 60) Obrázek č. 18: Cheneau korzet Zdroj: ORTOTIKA s.r.o. Cheneau Boston Wiesbaden -CBW CBWO (Obrázek č. 18) je zhotovena opět individuálně podle sádrového odlitku. Aplikuje se na křivky s vrcholem TH 6 a nižší, thorakolumbální křivky a lumbální křivky v rozmezí od 20 45 stupňů dle Cobba. Možno použít i na přechodnou dobu, než dojde k operativnímu řešení skoliózy. Konstrukční výhodou je spojení derotačního účinku Cheneau korzetu a korekčních mechanizmů Bostonské ortézy. Zhotovuje se ve variantě symetrické či asymetrické. Asymetrický typ se využívá při derotačním účinku a symetrický typ při korekci kyfotické deformace. Režim nošení ortézy je denní. (Brozmanová a kol., 2010, s. 60 61),,CBW korzetu chybějící detaily horního okraje ho předurčují především pro korekci významně rotované hrudní páteře, ovšem při menším zakřivení v rovině frontální. (Černý, 2008, s. 163) 36

Obrázek č. 18: CBWO Zdroj: Mattle AG Lyonská ortéza Lyonská neboli Stagnarova ortéza (Obrázek č. 19) patří do skupiny stavebnicových korzetů. Individuálně je zhotoven pánevní koš s pelotami, který zajišťuje při aplikaci derotační účinky. V hrudní části se nachází přední a zadní dlahová konstrukce na níž se připevňují jednotlivé objímkové části i derotační peloty. Podle nastavení je možné ovlivňovat skoliotické křivky od Th 8 kaudálně i adolescentní kyfózu. Velkou výhodou tohoto korzetu je nízká hmotnost, stabilita a prodyšnost. (Brozmanová a kol., 2010, s. 61) 37

Obrázek č. 19: Lyonská ortéza Zdroj: Mattle AG Stavebnicový stabilizační korzet typ Jewet,,Korzet typ Jewet je individuální trupovou ortézou zhotovenou z dodávané ortotické stavebnice - stavebnicového stabilizačního tříbodového korzetu. Použití této ortézy předepisuje odborný lékař a montáž provádí ortopedicko - protetický technik. (Obrázek č. 20) (Rosický, 2001) Korzet je určen hlavně pro pooperační a poúrazové stavy, stabilní kompresivní zlomeniny předního sloupce páteře a poruchy disku, dlouhodobou fixaci a stabilizaci páteře. Ortéza stabilizuje páteř v rovině sagitální, částečně však působí i derotačně. Tento typ není využívaný k léčbě skoliotické křivky. (Rosický, 2001) 38

Obrázek č. 20: Jewet Zdroj: Rosický, 2001 Dynamická trupová ortéza typ Černý,,Dynamický typ Černý je vhodný pro flexibilní křivky, nejlépe pro zakřivení typu King III. (Černý, 2008, s. 163) Dynamická ortéza umožňuje inklinaci a mírný pohyb do flexe (Obrázek č. 21) při zachování korekčních účinků na zakřivení i rotaci páteře. Pohyby se využívají při aktivní rehabilitaci a polohování. Ortéza má shodný korekční účinek jako běžně používaná ortéza Cheneau. Lépe se toleruje, protože je vzdušnější a méně omezuje pacienta v běžných denních aktivitách. Další výhodou je, že nedochází k výrazné hypotrofii trupového svalstva a ztuhnutí páteře. (ORTOTIKA s.r.o., Černý, 1999),,Dynamická korekční trupová ortéza typ Černý umožňuje spojení fyzioterapeutických prvků během každodenní činnosti s biomechanicky účinným ortotickým působením na patologická zakřivení páteře, což nastoluje ideální podmínky pro intenzivní remodelaci celého osového skeletu, tedy i úspěšnou léčbu skoliózy. (ORTOTIKA s.r.o) 39

Obrázek č. 21: Dynamická trupová ortéza typ Černý v pohybu Zdroj: Černý, 1999 Dynamická korekční trupová ortéza pro sezení podle Kostease Dynamická korekční ortéza pro sezení (Obrázek č. 22) je určena pacientům, kteří jsou odkázáni na invalidní vozík. Zjednodušeně je to,,vložka do sedačky vozíku. Vhodná aplikace je pro pacienty s deformitami páteře v rovině frontální a současně neomezuje pacienty na vozíku v denních aktivitách a umožňuje snadnější ovládání vozíku. Dynamická ortéza podle Kostease umožňuje na vozíku flexi a extenzi trupu a současně koriguje skoliotické C zakřivení typické pro pacienty na invalidním vozíku. (Černý a kol., 2001, s. 10),,Ortéza je vyrobena ze dvou tvarovaných plastových částí, které jsou propojeny dvojicí kloubů, umožňující flexi a extenzi trupu. U prototypu byly použity panty z nerezavějící oceli. Ramena pantů byla připasována k sedáku a k hrudní objímce. Panty byly na ortéze tvarovány a umístěny tak, aby se pohybovaly ve stejné ose otáčení. Seřizování polohy bylo poměrně pracné a toto řešení neumožňovalo následné výškové a úhlové seřizování bez úpravy tvaru ramen pantů. U dalších vyrobených trupových ortéz podle Kostease byla použita dvojice kulových kloubů s výškově nastavitelnými rameny a problém souososti a konečného nastavení korzetu odpadl. (Černý a kol., 2001, s. 11) 40

Obrázek č. 22: Dynamická korekční trupová ortéza pro sezení dle Kostease Zdroj: Černý a kol., 2001 5.6 Příznaky vypovídající o aplikaci korzetů Do nedávna byly výsledky aplikace trupových ortéz velice neobjektivní a zkreslené. Například doba působení ortézy byla zaznamenávána rodičem a to buď velice sporadicky, nebo byla účelově změněna. Tyto údaje není možné považovat za objektivní a bohužel tyto výsledky ovlivňují negativně pohled na korzetoterapii. Režim užívání má zásadní vliv na výsledek konzervativní léčby a navrhuje ho předepisující lékař. Ortotici při pravidelných kontrolách mohou s přesností odhalit, zda byla pomůcka,,poctivě nošena či ne. Hlavní indicii je pro technika opotřebení ortézy, protože pokud je pomůcka užívaná striktně podle předpisu, tak jen těžko korzet vydrží s jedním suchým zipem, opotřebují se a přestávají plnit svou funkci. Pacient je tímto donucen přijít na výměnu suchého zipu a ortotik tak může dle předchozích zkušeností s přesností určit, zda byl režim dodržován. Pokud pacient přijde po delší době s neopotřebeným korzetem a rodiče pacienta tvrdí, že byla ortéza nošena, tak je ihned jasné, kde je pravda. Pacienti, případně rodiče, jsou pak velice překvapeni, že korzetoterapie nedosahuje předpovídaných výsledků v léčbě deformity. (Černý, 2012, s. 19, Černý, 2008, s. 165 166) 41

,,Další indicií je povrch a stav pelot korzetu. Nový výstelkový materiál pelot je čistě bílý nebo má jasnou barvu. I když se korzet myje doporučeným způsobem, především korekční peloty z pěnového materiálu jasně definovaná barva se mění a bývá evidentní, co má ortéza za sebou. Černý, 2008, s. 166) Dalším, ortotikem často velmi snadno zjistitelným parametrem dodržování předepsané korzetoterapie pacientem, je deformace skořepiny vlivem reakčních korekčních sil, vlivem materiálu a vlivem creepu neboli,,tečení. Z vnitřní strany je korzet matný nebo mírně rastrovaný od separační tekutiny. Po delším užívání je materiál ohlazen od spodního trička. (Černý, 2008, s. 166) Selle a Seifert (2010) ve své práci zkoumali režimové dodržování korzetoterapie z pohledu pacienta. Analýza byla prováděna na klinice v Drážďanech. Byly porovnávány jednotlivé koncepce předpisování režimů korzetoterapie celodenní (23 hod), noční, použití dvou střídavě používaných ortéz (noční + denní) z více hledisek. Celkem bylo 200 pacientů, toho 70 s celodenní ortézou, 34 pouze s nočním typem ortézy a 96 pacientů s denním typem ortézy v kombinaci s noční ortézou. Pacienti byli dotazováni anonymním dotazníkem. Výsledek, který je v práci zaznamenán grafem (Příloha č. 5), vypovídá o tom, že přes den ortézy v průměru nebyly nošeny víc než 40% předepsaného denního času. Jako nedostatečná se obecně hodnotí doba pod 50% předepsané doby. Lépe dopadla skupina vybavena dvěma typy korzetů, kde byla doba nenošení 36%, kdy noční ortéza byla odkládána méně. Nejlépe dopadla korzetoterapie pouze nočními ortézami, kdy byla doba nenošení 8%. Zajímavé v této studii je časové rozložení toho, kdy pacienti korzet zřetelně odkládali a kdy jim vadil. (Příloha č. 6) Jen ve 7,2% vadil při spaní, ve 47,6% vadil korzet ve škole a v 39% vadil ve volném čase. Ve výzkumu Selleho a Seiferta (2010) byla analyzovaná u skupiny se dvěma korzety noční i denní, kvalita spánku v obou typech ortéz. V 90,3% se ukázalo, že se lépe spí v noční ortéze. Důležité zjištění průzkumu vyplynulo z hlasování pacientů a rodičů, zda jsou pro nebo proti co možná nejčasnějšímu nasazení ortézy v nočním režimu. 98% bylo pro aplikaci. Byli pro časné nasazení pod hranicí 20 stupňů podle Cobba, byli proti čekání na zhoršení přes 20 stupňů dle Cobba a následnému klasickému nasazení celodenní ortézy. Ve skutečnosti bylo vybaveno včas ortézou jen 40,4% zkoumaných pacientů se zakřivením pod 25 stupňů a dokonce jen 19,7% pacientů až při dosažení 35 stupňů zakřivení. (Příloha č. 7) (Selle, Seifert, 2010, s. 580 583) 42

,,Důležitý detail z hlediska účinnosti korzetu je jeho dotažení pomocí upínací bandáže, zvlášť pokud má trupová ortéza dorzální zapínání. Tam každý milimetr dotažení ovlivňuje korekci zásadním způsobem. Daleko výhodnější je zapínání přední, kdy záda korzetu jsou definovaně tvarována, tvar se s dotažením zapínání nemění, proto je korekce méně ovlivnitelná pacientem. Přesto platí pravidlo, že je potřeba dotahovat zapínání korzetu co nejvíc, tak jak je to pacientem akceptovatelné, protože se tím korekce zvyšuje. (Černý, 2008, s. 163) Černý (2012) ve svém výzkumu využívá k zajištění objektivních dat zabudovaný elektrický snímač (Obrázek č. 23),,Objektivní údaje se budou snímat a zaznamenávat při aplikaci pomůcky elektronicky pomocí speciálního snímače. (Černý, 2012) Snímač zaznamenává údaj o aplikaci pomocí tepelného čidla. Tepelné hodnoty jsou velice věrohodné. Zařízení je vkládáno do prolisu ve skořepině pomůcky, nebo i do vhodného místa uvnitř skeletu skořepiny ortézy, která snímač tepelně částečně odizoluje od vnějšího prostředí. (Černý, 2012) Navržená čidla mají konektor pro připojení sériového portu k počítači. Pro vyhodnocení výsledků je vytvořen program, který bude importovat data do excelové tabulky. Program by měl umět data přenést na časovou osu, která graficky zobrazí dobu aplikace trupové ortézy. (Černý, 2012, s. 20) Obrázek č. 23: Elektrický snímač Zdroj: Černý, 2012 43

5.7 Negativní účinky při aplikaci trupových ortéz Bohužel je jen málo korzetů, které jsou snášeny komfortně. Pacienti někdy přicházejí k protetikovi kvůli bolestem a ten jim musí korzet upravit. Jsou pak velmi udiveni, že je možná léčba korzetem, který opravdu koriguje a zároveň nemusí snášet takové bolesti, jako dříve. (Weiss, 2011, s. 491) Podle ORTOTIKA s.r.o. (2001) jsou negativní účinky především omezení denních aktivit pacienta, častá podpora lordotizace Th páteře, ochabování svalstva trupu, atrofie svalových partii pod pelotami, deformace žeber a mírné dýchací problémy. Mezi negativní faktor ovlivňující výsledek korzetoterapie patří hlavně etiologie křivky, kdy například neurogenní a kongenitální křivka se koriguje zřídka kdy. (ORTOTIKA s.r.o., 2001, s. 513, 522),,Jako zvlášť významný negativní faktor z technického pohledu bych označil typické oploštění hrudní kyfózy, její vymizení nebo přímo lordotizaci hrudního úseku páteře spojenou i s její výraznou rotací. Korekční síly se vedou přes peloty nejen ve frontální rovině, ale působíme i derotační složkou dorzálně v místě žeberní prominence a ventrálně pod prsem na protilehlé straně. Dorzální složka se vlivem žeberní tuhosti hrudního koše projevuje daleko výrazněji, a proto pak škodlivě podporuje lordotizaci hrudní páteře. V tom případě je technicky výhodnější snížit dorzální složku, ponechat pelotu působit více ve frontální rovině a korigovat tak základní zakřivení za cenu snížení derotační složky a možného zvětšení žeberní prominence vlivem deformace žeberních oblouků. (Černý, 2008, s. 161-162) Podle Černého (2008) negativním vlivem v aplikaci trupových ortéz je malformace v přechodu L5/S1. Jedná se o úhlové stranové sklopení obratle L5 k S1 základně. Kvůli rotovanému obratli L5 vzniká špatně korigovatelná primární bederní křivka s ohromnou rotací.,,i v případech, kdy se podařilo téměř úplně křivku vyrovnat korzetem (Obr. 1d, e), výrazná rotace při korekci přetrvává. Po sejmutí korzetu se páteřní sloupec často vrací do deformity, a ani po dlouhodobější korzetoterapii nebývají zásadní trvalé změny k lepšímu. (Černý, 2008, s. 161) Aspekt znesnadňující možnost korekce hrudní křivky je úhlový sklon žeber k ose páteřního sloupce. Korekční síla působící na hrudní křivku vede přes žeberní oblouk. Nepříznivě namáhaná jsou skloubení costotransversaria a capitis costae, která tlakem 44