Žádost o přijetí do Darmoděj z.ú. - Služby následné péče Jméno a příjmení:... Trvalé bydliště:... Rodné číslo:..... Zdravotní pojišťovna:... Adresa, na které jsem nyní k zastižení (vč. telefonu):...... Adresa na osoby blízké (rodiče, partner, blízcí příbuzní):...... Svým přijetím se budu účastnit: Ambulantní formy doléčovacího programu, což zahrnuje v minimální výši: Terapeutická skupina (dle dohody) Skupina Prevence relapsu (dle dohody) individuální konzultace s garantem (1x týdně) Souhlasím s podmínkami uvedenými v příloze Pravidla Darmoděj z.ú. - Služba následné péče Dále prosím zaškrtnete odpovídající políčka: V současné době užívám léky. Jaké... Máte nějaké závažné zdravotní potíže? Jaké... Plánované datum ukončení léčby... Datum předpokládaného nástupu... Jsem/nejsem v evidenci ÚP, od kdy... Souhlasím / nesouhlasím, aby o mě léčebné zařízení poslalo závěrečnou zprávu Datum Podpis..
Vyjádření terapeutického týmu k žádosti klienta/pacienta o zařazení do Služby následné péče Vyjádření léčebny/komunity, ve které je klient v současné době léčen. Prosíme o stručné zhodnocení k vhodnosti a připravenosti klienta/pacienta k doléčovacímu programu. Sdělte nám, prosím, zda nám po ukončení léčebného programu zašlete propouštěcí zprávu. Děkujeme. Jméno a příjmení klienta/pacienta:.. Datum:... Razítko a podpis:...
Životopis Napište podrobný životopis (rozčleňte jej prosím na kapitoly o Vaší rodině a dětství, vzdělání, partnerských vztazích, pracovní praxi, drogové minulosti, předchozích léčbách, zdravotním stavu, psychickém stavu, právním postavení - soudy, dluhy, trestní stíhání aj. významných skutečnostech). Minimální rozsah - 2 strany A4.
Plány a úkoly Rozepište se prosím o Vašich plánech v následujícím roce po léčbě. Napište, zda a jak chcete změnit anebo zlepšit některé z významných oblastí Vašeho života, např. zdravotní a psychický stav vztah s rodinou pracovní uplatnění vzdělání bydlení zájmy a koníčky partnerské vztahy vztah k nealkoholovým drogám, alkoholu, lékům nebo hracím automatům finanční a materiální zázemí právní postavení (soudní rozhodnutí, dluhy apod.) a další plány.
Zhodnocení léčby Napište, jaký přínos pro Vás má léčebný program, v čem konkrétně Vám pomohl, jak se dnes díváte na svou závislost a jaké zkušenosti nebo myšlenky jsou pro Vás v tomto ohledu významné.
Pravidla Darmoděj z.ú. - Služba následné péče 1) Standardní délka programu je 6 měsíců. Může být upravována dle individuálních potřeb klienta. 2) Program je rozdělen do 3. fází. Přestup do II. a III. fáze je na základě písemné žádosti klienta, kterou schvaluje tým služby následné péče. 3) Klient se aktivně účastní všech aktivit, dle fáze účasti v programu. V případě neúčasti je klient povinen se vždy předem omluvit. 4) Klient musí abstinovat od alkoholu, návykových látek a hazardních her po celou dobu poskytování služeb. 5) Klient ambulantní nebo pobytové formy poskytování nesmí přijít pod vlivem alkoholu nebo návykové látky do zařízení ani na pobytovou službu. 6) Jakákoliv manipulace s návykovými látkami včetně alkoholu a léků mimo prostory i v prostorech bytu a domu je nepřípustná. Netýká se to léků předepsaných lékařem nebo volně prodejných léků, které může mít klient v bytě po předešlé dohodě s pověřeným pracovníkem. Rovněž je nepřípustné užívání a používání jakýchkoliv potravin, potřeb a léků obsahujících složky návykových látek (např. makové výrobky, výrobky z léčebného konopí, toaletní vody, Alpy, nealkoholické pivo, čisticí prostředky, aj.). Nepřípustné jsou i hazardní hry a loterie (Sazka, výherní losy, sázení přes internet, sázení na zápasy, aj.). 7) V případě klientů služby následné péče: užití alkoholu, drog nebo lékařem nevydaných léků mimo prostory bytu, není důvodem k výpovědi smlouvy o ubytování. Klient je však povinen hlásit jejich užití pracovnímu týmu neprodleně, nejpozději však do 24 hodin, a tuto skutečnost nahlásit jako první osoba. O této věci má povinnost hovořit se svým garantem a na nejbližší skupině. Pobyt v prostorách bytu i domu pod vlivem návykových látek je však zcela nepřípustný pro všechny klienty ubytované u Darmoděj z.ú. Pokud zkouška moči nebo dechová zkouška prokáže pozitivní výsledek a klient neoznámil užití návykových látek, je toto důvodem k okamžitému vypovězení smlouvy. Klient nemůže nahlásit relaps před testováním nebo v případě, že tato skutečnost byla zjištěna již jiným způsobem. 8) Klient je povinen v případě podezření, že jiný klient porušil pravidla služby následné péče, tuto skutečnost nahlásit odpovědnému pracovníkovi. Pokud tak neučiní, je mu udělen druh postihu. 9) Pokud dojde k pozitivnímu výsledku testu a klient s výsledky testování nesouhlasí, má možnost tuto skutečnost vyvrátit testováním v laboratoři, za přítomnosti pracovníka, na své vlastní náklady. 10) Klient je povinen podrobit se namátkové kontrole moči na přítomnost drog a dechové zkoušce na přítomnost alkoholu. Odmítnutí či pokus podvádět při kontrolách je posuzováno jako pozitivní výsledek.
11) Klient se nesmí chovat agresivně vůči ostatním klientům a pracovníkům Darmoděj z.ú. a musí dodržovat všechna pravidla společenského chování. 12) Klientům je doporučeno nenosit cenné věci do zařízení Darmoděj z.ú. Za poškození a ztrátu osobních věcí klientů Darmoděj z.ú. neručí ani nenese zodpovědnost. 13) Klient musí dodržovat zásadu mlčenlivosti o všech informacích, které se dozví při aktivitách programu, zvláště skupinových sezeních. 14) Výpovědní lhůta ze strany klienta je 14 kalendářních dní před ukončením smlouvy o poskytnutí sociální služby. Tuto přílohu Pravidla Darmoděj z.ú. - Služba následné péče si, prosím, ponechte, zpět nezasílejte.