Pořadové číslo: Datum podání:. Žádost o poskytování služby Azylového domu Šromova. Omezení ve svéprávnosti: ano x ne

Transkript

1 ZÁJEMCE: Trvalé bydliště: Telefon: Měsíční příjmy: Kontaktní adresa: Pořadové číslo: Datum podání:. Máte zdravotní omezení? ano x ne Pokud ano, jaké? Omezení ve svéprávnosti: ano x ne Občanství EU: ano x ne Na čem chcete v našem AD spolupracovat:..... SPOLUZÁJEMCE: Máte zdravotní omezení? ano x ne Pokud ano, jaké? Trvalé bydliště: Telefon: Omezení ve svéprávnosti: ano x ne Měsíční příjmy: Občanství EU: ano x ne Kontaktní adresa: Na čem chcete v našem AD spolupracovat:..... DÍTĚ/DĚTI: V dne.. Podpis zájemce Podpis spoluzájemce Informace o ochraně Vašich osobních údajů v Centru sociálních služeb Praha naleznete na: Stránka 1 z 5

2 Formulář pro azylové bydlení nebo podobné pobytové zařízení Jméno a příjmení zájemce:... Datum přijetí zájemce do Vaší organizace:. Sociální pracovník, který se zájemcem spolupracuje:. Název zařízení:. Adresa:.. Kontaktní telefon, . Doporučujete zájemce k přijetí do ADŠ? ano x ne Písemné vyjádření k pobytu v zařízení: Prosíme, uveďte: zda zájemce plnil závazky vyplývající ze smlouvy, ubytovacího řádu, IP. na čem jste společně se zájemcem spolupracovali? Jaké měl zájemce stanovené cíle v individuálním plánu, jak intenzivní byly konzultace? na co je třeba se zaměřit při pobytu v ADŠ? V případě nezletilých dětí jak zvládá zájemce péči o děti a domácnost? Jiné doplnění informací. V Praze dne... Podpis pověřené osoby, razítko Stránka 2 z 5

3 Důležité informace ponechejte si u sebe. Příloha č. 1 v případě nezl. dětí vyjádření OSPOD Příloha č. 2 Posudek praktického lékaře o zdravotní způsobilosti pro účely poskytnutí pobytové sociální služby (dokládá se při nástupu do ADŠ, nesmí být starší 3 dnů) Postup přijetí zájemce Zájemce spadající do okruhu osob, jimž je sociální služba určena, vyplní žádost na předepsaném formuláři. Vyplněnou žádost lze po domluvě osobně předat sociálním pracovnicím AD Šromova. Během osobní schůzky jsou doplněny informace o zájemci. Zájemce je případně požádán o doložení dalších nezbytností k přijetí (vyjádření OSPOD). V případě, že není možné žádost podat osobně (aktuální bydliště mimo Prahu), je možné domluvit se na postupu přijetí žádosti poštou se sociální pracovnicí. Do ADŠ mohou být přijati pouze zájemci, kteří: - mají občanství státu Evropské unie (přednost mají zájemci s občanstvím ČR), - jsou schopni se dorozumět a porozumět českému jazyku, - jsou ve věku 18 a více let (v případě rodiny musí alespoň jedna osoba splňovat tuto věkovou hranici), - jsou soběstační při běžné sebeobsluze, - netrpí závažným duševním onemocněním v akutní fázi, - netrpí infekčním onemocněním ohrožujícím zdraví ostatních osob, - nepotřebují ústavní péči ve zdravotnickém zařízení, - mají dostatek prostředků pro hrazení poplatků za služby, - v posledních 12 měsících nevyužili služby ADŠ, - přicházejí z jiného azylového domu nebo podobného pobytového zařízení a mají kladné doporučení k přijetí. Poradou sociálních pracovníků schválená správně vyplněná žádost je zařazena do pořadníku a ze zájemce se stává žadatel. Žadatel je o schválení telefonicky informován s tím, že do doby, než bude možno ubytování poskytnout, je nezbytné, aby se 1x měsíčně (od data posledního kontaktu) ozýval k ujištění, že o využití služby stále projevuje zájem. Nedojde-li k pravidelnému měsíčnímu kontaktování, bude v rámci maximálního využití AD nabídnuta služba dalším žadatelům v pořadníku. Žádost je vyřazena, zájemce si může podat žádost novou. Při uvolnění kapacity vhodné pro zájemce kontaktuje sociální pracovník daného zájemce a dojednává nástup. O nástupu do služby je rozhodováno především podle vstupu zájemce do pořadníku a dále na základě individuálního posouzení situace daného zájemce. Od zahájení rozhovorů běží žadateli lhůta 15 dní do nástupu. Nevyužije-li žadatel lhůtu 15 dní k nástupu, je žádost vyřazena z pořadníku. V případě jakýchkoli dotazů se na nás obraťte na telefonu: nebo na u:adsromova@csspraha.cz Stránka 3 z 5

4 Příloha č. 1 - Vyjádření orgánu sociálně právní ochrany dětí Napište prosím, jak dlouho vedete rodinu v evidenci, případně jaká je s ní spolupráce. Dále uveďte, zda je nad nezletilými dětmi určen soudní dohled a další informace, Vámi považované za nezbytné. Jméno pracovníka:.. Kontakt na pracovníka:.. Vyjádření: V Praze dne.. Podpis pověřené osoby, razítko Stránka 4 z 5

5 Příloha č.3 - Posudek praktického lékaře o zdravotní způsobilosti pro účely poskytnutí pobytové sociální služby Dát praktickému lékaři k vyplnění nejdříve 3 pracovní dny před nástupem do AD. Jedno potvrzení/jedna osoba. má celkovou kapacitu 66 osob. V případě poskytnutí služeb jednotlivci je ubytování sdílené, v součtu maximálně tři osoby v bytě. Sociální zařízení, kuchyňka je umístěna v bytě. Posuzovaná osoba: Jméno a příjmení:.. Adresa trvalého bydliště:. Na základě 91, odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách je posuzovaná osoba před uzavřením smlouvy o poskytnutí pobytové sociální služby povinna předložit poskytovateli sociálních služeb posudek registrujícího praktického lékaře o zdravotním stavu. Na základě 36, vyhlášky č. 505/2006 Sb., se poskytnutí pobytové sociální služby vylučuje, jestliže: a) zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení, b) osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci, nebo c) chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití. Vyjádření lékaře: Posuzovaná osoba podle výše uvedených kritérií (nehodící se škrtněte) je zdravotně způsobilá / není zdravotně způsobilá k přijetí do pobytové sociální služby. Jméno a příjmení lékaře: Datum vyplnění posudku: Razítko a podpis lékaře: Vzhledem k tomu, že žadatel je osobou v tíživé finanční situaci, zvažte, prosím, vydání tohoto potvrzení bez poplatku. Stránka 5 z 5