Příloha č. 1a Žádost o přidělení grantu Žádost o přidělení grantu Města Týn nad Vltavou Jednací číslo : Název projektu : 1) Identifikační údaje o žadateli Název u organizace, jméno a příjmení u fyzické osoby :. Právní forma žadatele (dle čl. 7 odst. 3 písm. b) Zásad) :.. Plátce DPH: 2) ano ne IČ:..DIČ: Datum narození : 3).. Číslo účtu :.. u peněžního ústavu : Adresa : Obec : PSČ. Část obce : Okres :. Ulice :. č.p. 1
Telefon/Fax :. E-mail :.. Prezentace na Internetu: http://. Statutární orgán právnické osoby ( popřípadě zástupce zmocněný statutárním orgánem): Jméno, příjmení, titul, funkce.. Kontaktní adresa :..... Telefon/Fax : Místní působnost žadatele ( týká se realizace předkládaného projektu) ( název lokality) :.. 2
Údaje o projektu, na který jsou žádány finanční prostředky Příloha č. 2a Žádost o přidělení grantu Doba realizace projektu 4) : od. do Základní idea a stručný obsah projektu (cíl projektu, postup k dosažení cíle, zdůvodnění a přínos, harmonogram realizace): 5).. Cílová skupina obyvatel, pro kterou je projekt určen :.... Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt Výše finančního podílu žadatele : 6) Výše požadovaného příspěvku : 7) Celkové náklady projektu : Rozpis finančního podílu žadatele (finanční krytí z vlastních prostředků, nadace, zahraniční zdroje, sponzorské dary apod.) vlastní zdroj žadatele:. V celkové částce : Bez povinných příloh (viz. Zásady a pravidla pro poskytování podpor Města Týn nad Vltavou, část II, článek 7 odst. 3) je žádost neplatná! Povinné přílohy : 3
1. Ověřená kopie dokladu o existenci subjektu (výpis z obchodního rejstříku, doklad o registraci na ministerstvu vnitra, doklad o přidělení IČ apod) 2. Výroční zpráva žadatele včetně rozvahy a výkazu zisků a ztrát 3. Souhlas s podmínkami pro poskytování příspěvků dle části II, čl. 7, odst. 4 Zásad 4. Čestné prohlášení dle části II, čl. 7 odst. 4, písm. c) a písm.j). Zásad 5. Položkový rozpis požadovaného příspěvku Dne: Podpis a razítko žadatele : 1) Možné doplnit přílohou k upřesnění záměru projektu a bližší charakteristice činnosti organizace. 2) Nehodící se škrtněte 3) Pro fyzické osoby, které nemají IČ: 4) Termín realizace projektu stanovený žadatelem bude uveden ve smlouvě 5) Možné doplnit přílohou 6) Absolutní výše vlastního podílu žadatele v korunách je pro financování projektu závazná 7) Částky jsou podrobně rozepsány v povinné příloze č. 5 této žádosti. 4
Příloha č. 3a Souhlas s podmínkami pro poskytování grantu Souhlas s podmínkami pro poskytování grantu z rozpočtu Města Týn nad Vltavou V souladu se Zásadami a pravidly pro poskytování podpor Města Týn nad Vltavou části II, čl. 7, odst. 4 souhlasíme s podmínkami, za kterých nám grant Město Týn nad Vltavou poskytuje. V Týně nad Vltavou dne podpis žadatele nebo statutárního zástupce 5
Příloha č. 4a Čestné prohlášení Čestné prohlášení za účelem poskytnutí grantu Města Týn nad Vltavou na : Název projektu :.... V souladu se Zásadami a pravidly pro poskytování podpor Města Týn nad Vltavou a podmínkami uvedenými pod částí II. prohlašuje níže uvedený subjekt : název organizace (jméno fyzické osoby) sídlo organizace (fyzické osoby) IČ (datum narození).. Jméno statutárního zástupce oprávněného jednat za organizaci. že 1) souhlasí s podmínkami pro poskytnutí grantu Města Týn nad Vltavou 2) dodrží absolutní výši svého finančního podílu v korunách uvedenou v žádosti, 3) na jeho majetek není prohlášen konkurz nebo proti němu nebylo zahájeno konkurzní nebo vyrovnací řízení, nebo nebyl návrh na prohlášení konkurzu zamítnut pro nedostatek majetku úpadce nebo je v likvidaci, 4) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, 5) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání uchazeče, nebo pro trestný čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku, 6) nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem poskytované finanční podpory, 7) nemá splatný nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, 8) nemá splatný nedoplatek vůči Městu Týn nad Vltavou. V Týně nad Vltavou dne.. Statutární zástupce organizace (fyzická osoba) 6
Položkový rozpis požadovaného grantu Příloha č. 5a Položkový rozpis požadovaného grantu Položka Celkem Částka v Kč V Týně nad Vltavou dne.. podpis žadatele nebo statutárního zástupce 7