15.2. ANATOMIE SPLANCHNOKRANIA 15.2.1 POZNÁMKY K ANATOMII OBLASTI SPLANCHONKRANIA (ve vztahu k endoskopické endonazální chirurgii - FES) Teoretická část Ivan Hybášek VERZE X. 2015 NÁSLEDUJE 15.2.2 ANATOMIE PRO FES OBRAZOVÁ ČÁST 15.5 HRCT ANATOMIE SPLANCHNOKRANIA
DOPORUČENÁ ANATOMIE EVROPSKÉ RINOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 2014
Oficiální anatomická nomenklatura, t.č. u nás platná, je známa pod názvem Terminologia anatomica (Thieme Stuttgart New York 1998). Pro nás je dostupná např. v učebnicích anatomie R. Čiháka (2001 a pozdějších dotiscích. Autor prezentace se omlouvá pokud čtenář narazí i na starší termíny, pocházející ze 4. vydání tzv. pařížské Nomina anatomica z r. 1977). Bylo by správné se od této nomenklatury odchylovat ke klinické jen tam, kde by to nemohlo vyvolat omyl. Řada termínů v oficiální anatomii ale chybí a vytvořila si je až klinická praxe. Pokud budeme některé pojmy definovat, pak jen ty méně známé nebo s neustáleným výkladem. Anatomická variabilita pneumatizace paranazálních dutin je stejně bohatá, jako u pneumatizace spánkové kosti. Mimo zdvojení velkých paranazálních dutin, jak nám ji představují např. Onodiho nebo Halleho sklípek a bulla frontalis, se setkáváme často s concha bullosa a vzácně s pneumatizací crista galli, processus uncinatus nebo nosní přepážky.tato dutina se častěji odvíjí z dutiny klínové, jako její recessus septalis, méně často z etmoidů. Etmoidální sklípky svým uspořádáním, počtem a velikostí jsou tak mnohotvaré, že většina autorů, mimo jejich dělení na přední a zadní etmoidy, další systematiku odmítá. Jedním z těch, kteří se pokusili o podrobnější anatomické členění, je Terrier. Ten rozlišuje odpředu dozadu:
1. Sklípky uncinátní, též infundibulární, které začínají nekonstantní pneumatizací ager nasi, pokračují ve sklípky kolem předního úponu střední skořepy a směrem vzhůru vybíhají ve sklípky kolem frontálního recesu, tzv. Boyerovy. 2. Sklípky meatální, které leží mediálně a dorzálně od této soustavy. Skládají se obvykle ze dvou sklípků: přední koresponduje s frontonazálním vývodem a zadní sousedí s bulla ethmoidalis. 3. Bulla ethmoidalis je také některými autory označována jako střední etmoidy. Vývojově vzniká ze 2. základní lamely, rudimentární skořepy a jde tudíž o "concha bullosa". Podle Langa je pneumatizována v 70% a v případech, u nichž tomu tak není, je používán termín torus lateralis. Celá bula je až 1 cm vysoká a až 2,5 cm hluboká. Může být tvořena více sklípky, ale podstatné je to, že tyto sklípky jsou v celé šíři etmoidů a tudíž jejich laterální stěna je tvořena lamina orbitalis. Bulární sklípky mohou být vrstvené a nemusí dosahovat k lební bazi, v 11% pronikají nad základní lamelu střední skořepy a šíří se na úkor zadních etmoidů. Klossek rozlišuje sklípek infrabulární, který ohraničuje dorzokraniálně infundibulum ethmoidale a sklípek suprabulární. 4. Zadní etmoidální sklípky nejsou, s výjimkou Onodiho sklípku (který představuje zdvojení klínové dutiny), obvykle vrstvené, jsou větší a zejména širší, takže rovněž často dosahují od nosního nitra až po lamina orbitalis.
Z názvu by vyplývalo, že etmoidální sklípky jsou ohraničené etmoidální kostí. Není tomu tak, stropy horní vrstvy sklípků jsou tvořeny vpředu jemnější lamina interna čelní kosti a vzadu silnějším planum sphenoidale. Kostěné stěny sklípků jsou často anatomicky dehiscentní a tak nejen mezi sebou propojeny, ale též směrem do area olfactoria, očnice, optického kanálu a nitrolebí, což může být základem pro vznik časných místních komplikací zánětů. Area olfactoria je v rámci rinochirurgického výkonu (mimo léčbu zhoubných nádorů) nedotknutelná. Při léčbě zánětů k tomu ani není důvod. Údaje o pooperačních anosmiích svědčí pro iatrogenní původ. Také většina nazálních likvoreí, vzniklých v souvislosti s FES, má svůj původ naštěstí většinou v poraněné area olfactoria a nikoliv v průniku do intrakrania. Filla olfactoria jsou doprovázena mozkovými obaly i s likvorovými prostorami, které tvoří drobné cisterny i pod úrovni lamina cribrosa (např. u králíků je lze nalézt hluboko v dutině nosní, u opic jsou cisterny i objemnější). Tento nasomeningeální trakt je tvořen i podél krevních a lymfatických cév, které prostupují přes lamina cribrosa. Byly i nalezeny přímá spojení subarachnoidálních prostor s lymfatickými cévami nosní sliznice. Poranění struktur arachnoidei a cisteren má za následek likvoreu, jejíž průběh je ale poměrně benigní. To je dáno sklonem ke
spontánnímu hrazení a rinochirurgické ošetření má velmi dobré výsledky. To na rozdíl proti likvoreím vzniklým z přímého roztržení mozkových plén při současných poraněních skeletu. S praxí endonazální endoskopické chirurgie se objevil i nový problém, dosud neznámý z klasické exenterační techniky. Je to chronický edém ponechané sliznice, který v případě čelistní dutiny může trvat i několik měsíců. Tento otok nepramení ani tak ze změn mikroklimatu dutiny po výkonu, ani ze změněného mikrobiálního osazení či jiných škodlivin, ale z porušené lymfatické drenáže. Intervencí v oblasti vývodů je sliznice dutin "odříznuta" od odvodných lymfatických cest. Tento poznatek nám i objasňuje rychlé mnohonásobné zbytnění jinak velmi jemného mukoperiostu v průběhu zánětu i dlouhodobé přetrvávání tzv. plášťových lemů na rtg po odeznělém zánětu. Převážně jde o edém v extrémně řídkém pojivu a velmi se histologicky podobá klasickým nosním polypům. To ovšem vnucuje myšlenku na analogický vznik. Lymfografie ukázala, že hlavní drenáž lymfy ze sinus maxillaris jde cestou přes ostia a fontanely (fonticulus seu paries membranacea sinus maxillaris v klinické terminologii). Ale nezanedbatelná část lymfy ze zadní stěny jde společně s krevními cévami do sliznic chrupavčité části sluchové trubice a torus tubalis a tím je i dostatečně vysvětlena souběžnost stejnostranných vleklých sinusitid a sekretorických nebo chronických mesotympanálních otitid, zejména u dětí. Významný je i poznatek, že drenáž z mediální stěny nejde jen cestou ostií, ale celé fontanely a část lymfy ze sliznice přední stěny dutiny čelistní odtéká do obličeje. Nejen výkony na ostiích, ale i ostatních částech fontanely podmiňují lymfostázu a mohou být neprospěšné. Mimo krajinu nosního vchodu odtéká veškerá lymfa několika tratěmi do nosohltanu. Z oblasti hiatus semilunaris jde do patrových
oblouků a pak do hlubokých krčních uzlin. To vše by měl být důvod pro pečlivé i zpětné vyhodnocování vztahů dutin a Waldayerova lymfatického okruhu, nejen z hlediska šíření infekce kanalikulární cestou. Cévní zásobení je analogické, podstatná část přívodů a odvodů z čelistní dutiny jde cestou hiatus semilunaris a tedy fontanel. Z chirurgického hlediska je vhodné připomenout detail průběhu a. ethmoidalis ant. ve švu mezi kostí čelní a čichovou do přední jámy lební. Zde zásobuje okrsek tvrdé plény a pak teprve sestupuje přes lamina cribrosa do sliznice dutiny nosní, předních etmoidů a čelní dutiny. Poranění průběhu vede nejen k epistaxi, ale je možné též krvácení do očnice a nitrolebí. Ošetření takové epistaxe tamponádou může změnit tok krvácení ve výše uvedeném nežádoucím směru. Shodně probíhá i stejnojmenný nerv. Dehiscence canalis ethmoidalis ant. jsou udávány až v 93%, canalis ethmoidalis post. v 59%. Tento kanálek v extrémních případech může být vzdálen v očnici pouhé 2 mm od výstupu optického kanálu. Proto ošetření a. ethmoidalis post. klasickou koagulací může ohrozit fasciculus opticus. Ve 33% je u člověka vytvořena a. ethmoidalis media a i ta je běžně otevřena dehiscencemi do čichových sklípků. Infundibulum ethmoidale je vkleslina před a pod bulla ethmoidalis pod střední skořepou nosní, přístupná z hiatus semilunaris. Je chirurgicky nejzajímavější, ústí zde sinus maxillaris a frontalis a převážná část sklípků předních etmoidů. Dolní, mediální a ventrální stěnu infundibula tvoří processus uncinatus. Ne zcela identická je definice Langa, který do infundibula zahrnuje ještě část meatus nasi medius. Podle něj mediální stěnu infundibula tvoří laterální stěna střední skořepy.
Hiatus semilumaris je do dutiny nosní obrácené ústí infundibula, respektive jde o vkleslinu sliznice srpkovitého tvaru mezi bulla ethmoidalis a processus uncinatus, tvořící vstup do infundibula ethmoidale. Jde tedy o určitou konfúzi obou termínů. Termín recessus frontalis (též podle Killiana infundibulum frontale) oficiální anatomie nezná. Termín byl původně zaveden k postihnutí vývojo vého stadia a označoval ventrokraniální výběžek infundibulum ethmoidale, pokud z něj přímo ge neroval sinus frontalis. Tak tomu je po skončení vývoje ductus nasofrontalis asi v 65 až 70% [8], zatím co v ostatních případech je ústí čelní dutiny umístěno mimo hiatus semilunaris nebo zprostředkovaně přes některý etmoidální sklípek. Skutečný ductus nasofrontalis je vytvořen v 77%, ve 23% lze klasifikovat spojení čelní dutiny s du tinou nosní jako ostium. Ager nasi je hrbolek na boční stěně dutiny nosní přímo před odstupem střední skořepy a je, společně z něho vycházejícím processus uncina tus, zbytkem po 1. základní lamele, rudimentární skořepě. Ager nasi může být pneumatizován tzv. unc inátními sklípky. Je výrazněji patrný u dětí než u dospělých. Termín fonticulus nebo fontanela sinus ma xillaris Nomina Anatomica neuvádějí. Jde o membranozní mediální stěnu čelistní dutiny, která spojuje horní okraj dolní skořepy nosní s dolním okrajem processus uncinatus a dorzálně s lamina perpendicularis ossis palatini. Z toho plyne, že až na prostor kaudálně od úponu kosti dolní skořepy, je celá mediální stěna čelistní dutiny vymezena jinými kostmi než os maxillare. Spojením mezi dorzálním volným koncem
processus uncinatus kosti čichové a processus ethmoidalis dolní skořepy je fontanela předělena na dvě, přední a zadní fontanelu. V obou, ale častěji zadní se vyskytují přídatná ostia čelistní dutiny, až ve 30 % vícečetná, přičemž jejich průměr může být od 1 do 10 mm. Velká ostia nacházíme takřka vždy u nemocných po odstranění choanálního polypu. Oddělením processus uncinatus od fontanely pronikneme do infundibula a často i přímo do maxilární dutiny. Vlastní prvotní ostium maxillare má častěji tvar oválný, než okrouhlý nebo ledvinovitý. Údaje o velikosti se pohybují od 4 do 14 mm. U části preparací lze vývod hodnotit spíše jako ductus a pak je lumen vždy užší, 1 až 6 mm. Vývod čelistní dutiny může být zcela bezprostředně pod stropem, největší vzdálenost zjištěná při preparacích byla 10 mm, Vývod může být i v těsném kontaktu s ductus nasolacrimalis. Proto chirurgické rozšiřování ostia směrem kraniálním může být provedeno až po bezpečné identifikaci spodiny očnice a směrem vpřed nikdy. Ostium sfenoidální dutiny je zpravidla kruhové, může být jen velikosti špendlíkové hlavičky, ale i 3 mm v průměru. Leží jednou blízko střední čáry, jindy až 10 mm od ní, leží blíže stropu od horního obvodu choany 15-25 mm. Ostium je poměrně těsně za lamina cribrosa, která může být stejně, jako planum shnenoidale, při instrumentaci ve vývodu poraněna. Výjimečně je ústí dutiny zprostředkováno vmezeřeným sklípkem zadních etmoidů nebo dokonce jde do zadního konce hiatus semilunaris. Proto dutinu klínovou zpravidla otevíráme při spodině a paramediálně. Anomální pneumatizace klínové dutiny se může propagovat ventrálně do vomeru, do etmoidální kosti, maxily, očnice a supraorbitálně, nad i pod optický kanál, do lamina perpendicularis kosti
patrové. Dutina má i recesy kolem karotického kanálu, tureckého sedla a impresí podmíněných uložením sinus cavernosus. Proto operace na klínové dutině vyžadují maximální obezřetnost a nemají mít povahu exenterace, ale jen drenážní (mimo tumory). Při hypofýzektomiích jsou dutiny spojovány a vstup do nich rozšířen, exenterace sliznice však připadá do úvahy jen při plánované obliteraci dutiny, např. pro likvoreu. Doporučená literatura - Draf, W.: Endoskopie der NasennebenhOhlen. Technik Typische Befunde - Therapeutische Moglichkeiten. Berlin, Springer, 1978, s. 198. - Draf, W.: Die chirurgische Behandlung entziindlicher Erkrankungen der Nasennebenhohlen. Arch. Otorhinolaryngol., 235, 1982, s. 133-306. - Draf, W., Weber, R.: Endonasale mikroendoskopische Pansinusoperationen bei chronischer Sinusitis. Otorhinolaryngol. Nova, 2, 1992, s. 1-4. - Feneis, H.: Anatomický obrazový slovník. Praha, Avicenum, 1981, s. 478. - Friedman, W. H., Katsantonis, G. P.: Intranasal and transantral ethmoidectomy: A 20-year experience. Laryngoscope, 100, 1990, s. 343-348. - Heermann, H.: Über endonasale Chirurgie unter Verwendung des binokularen Mikroskopes. Arch. Ohr.-, Nas.- Kehlk.- Heilk., 171, 1958, s. 295-297. - Klossek, J. M., Fontanel, J. P.: Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique. Paris, Masson, 1992, s. 115. - Lang, J.: C!inical Anatomy of the Nose, Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. Stuttgart, Thieme, 1989, s. 144. - Lawson, W.: The intranasal ethmoidectomy. An experience with 1077 procedures. Laryngoscope, 101, 1991,. s. 367-371 - Mann, W.: Die Lymphdrainage der Kieferhöhle. Laryng. Rhinol. Oto!., 59, 1980, s. 782-785.
Doporučená literatura - Messerklinger, W.: Endoscopy of the nose. München, Urban a Schwarzenberg, 1978, s. 180. - Oeken, J.: Operative Eingriffe bei entzündlichen Erkrangungen von Stirnhohle und Siebbein. Otorinolaryngo!. Nova, 2, 1992, s. 126-134. - Ohnishi, T.: Bony defects and dehiscences of the roof of the ethmoid cells. Rhinology, 19, 1981, s. 195-202. - Petr, R.: Osobní sdělení. - Stankiewicz, J. A.: Comp!ications in endoscopic intranasal ethmoidectomy: An update. Laryngoscope, 99, 1989, s. 686-690. - Steiner, W.: Edoscopische Diagnostik der entzündlichen Erkrankungen der Nasennebcnhöhlcn. Arch. Otorhinolaryngol., 235, 1982, s. 69-132. - Terrier, G.: cit. dle 7. - Weber, R., Draf, W.: Edonasale mikro-endoskopische Pansinusoperationen bei chronischer Sinusitis. II Ergebnisse und Komplikationen. Otorhinolaryngo!. Nova, 2, 1992, s. 63-69. - Wigand, M. E.: Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen Schadelbasis. Stuttgart, Thieme, 1989, s. 151. - Yoffey, J. M., Drinker, C. K.: Some observations on the lymphatics of the nasal mucous membrane in the cat and monkey. J. Anat., 74, 1940, s. 45-52.
os ethmoidale frontale sphenoidale, lacrimale vomer maxillare Rozsah zájmu endoskopické endonazální chirurgie (podklady pro obrázky od R.D.Sinělnikova)
lamina perpendicularis hiatus semilunaris a infundibulum ethmoidale processus uncinatus cellulae ethmoidales ant. (odpředu sklípky ager naší, proc. uncinatus skupina sklípků bulárních, střední etmoidy bulla ethmloidalis concha nasalis med. lamina cribrosa cellulae ethmoidales post. Os ethmoidale při pohledu zdola
Etmoidální kost shora Otevřené prostory sklípků jsou zastropovány vpředu kosti čelní a vzadu planum sphenloidale 2 3 3 1 - ala cristae galli, 2 cellulae ethmoidales ant., 3 lamina perpendicularis, 4 processus uncinatus, 5 crista galli, 6 lamina orbitalis (papyracea), 7 - concha nasalis med., 8 bulla ethmoidalis, 9 cellulae ethmoidales post., 10 - kanálky pro a. ethmoidalis ant. a post. 2 9 5 1 1 5 10 6 2 6 Lamina cribrosa 3 4 8 7 Etmoidální kost zleva Pohled se strany očnice a čelistní dutiny
margo supraorbitalis stropy etmoidálních sklípků fossa glandulae lacrimalis spina trochlearis spina nasalis fovea trochlearis strop očnice pars orbitalis incisura ethmoidalis Čelní kost při pohledu odzdola
Prezentace související s FES v eotorinolaryngologii 15.2. Anatomie splanchnokrania 15.2.1 Poznámky k anatomii splanchnokrania (pro FES, teorie) 15.2.2 Anatomie pro FES 2014 15.4 Rhinosinusitis chron. 15.4.1 Systematika rinosinusitid 15.4.2 Mykotické rinosinusitidy 15.4.3 EPOS 3 (konsensusn o rinosinusits, též alergické ) 15.5 HRCT anatomie splanchnokrania 15.11. FES 15.11.1 Úvod do FES. Historie, teorie, klinika 15.11.2 Endoskopická endonazální chirurgie rinobáze 15.11.3 Tyreogenní orbitopatie, dekomprese 15.11.4 Doplňující literatura (odkazy na kapitoly rinologie v eorl, zaměřené k FES) 15.11.5 Komplikace endonazálních endoskopických operací 15.12 Nazální likvorea.