VÝVOJOVÁ ONEMOCNĚNÍ KLOUBŮ Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Nemoci kloubů DKK Legg-Calvé-Perthes Luxace pately Osteochondrosis / osteochondritis dissecans Dysplazie loketního kloubu Fragmentovaný proc. coronoideus medialis Nepřiosifikovaný processus anconeus DKK Postihuje lidi, gorily, medvědy, koně, skot, kočky nejvíce u psů - hlavně velká plemena NO, bernardýn, retrívr, malamut, rtw, dobrman, kolie, boxer, pointer, pudl Patogeneze DKK Není dokonale prostudována kloub při narození je strukturálně i funkčně normální Genetický podklad polygenní dědičnost - počet neznámý koeficient heritability 0,25-0,40 rodiče DKK prostí potomci 64-81% negat. + 19-36% DKK rodiče dysplastičtí potomci 7-37% negat. + 63-93% DKK Patogeneze DKK Laxita kloubu hlavní patogenetický faktor prvotní změna, kterou začíná DKK její příčina není známa při narození kloub normální i u geneticky predisponovaných relativně stabilní prvních 10-14 dnů života Patogeneze DKK Laxita kloubu kritických prvních 60 dnů svaly a nervy kyčelního kloubu nezralé mezi 2 týdny a 4 1 /2 měsíci stáří (dokončen růst acetabula) při překročení elastického limitu tkání subluxace rozvíjí se synovitida, efúze v kloubu, zbytňuje lig. capitis a pouzdro v 6 měsících dokončena osifikace z 90% kosti reagují na zátěž remodelací
Další patogenetické faktory Velikost plemene a rychlost růstu Estrogeny Výživa Index hmoty svalů pánve Biomechanická zátěž kloubu Syntéza proteinů ve svalovině kyčlí M. pectineus Nerovnoměrnost působení sil svalů v oblasti kyčle Úhel inklinace a anteverze Klinické příznaky Mladí psi ve věku 4-12 měsíců náhlý vznik kulhání většinou unilaterální subluxace hlavice femuru, Ortolani + mikrofraktury rima acetabuli bolestivost - trauma nervových vláken periostu ruptura Sharpeyových vláken, krvácení, tvorba osteofytů na acetabulu a krčku (18 měsíců) Klinické příznaky Mezi 12.-14. měsícem stáří většinou nekulhá nekoreluje s rtg nálezem někdy bunny hopping Psi starší 15 měsíců chronické kulhání artróza bilaterální (unilaterální) pseudokrepitace, atrofie svalů, Ortolani - zhoršení po nadměrné zátěži Komplikující onemocnění ruptura LCC, disk, degenerativní myelopatie Diagnostika DKK Ortopedické vyšetření Ortolaniho příznak Artroskopie Rtg přesnost projekce kvalita expozice hodnotí se stupeň subluxace - úhel kongruita, degenerativní změny Stupně DKK podle FCI 0 - negativní - A - anatomická pravidelnost úhel dle Norberga 105 a více 1 - přechodný - B - mírná anatom. nepravidelnost 105
2 - lehký - C - patrná anatomická nepravidelnost 105-100 3 - střední - D - zřetelná anatom. nepravidelnost 100-90 4 - těžký - E - výrazná anatomická nepravidelnost pod 90 Diagnostika DKK PennHIP Pennsylvania Hip Improvement Program kompresní distrakční VD extenzní Smith PennHIP Distrakční index Diagnostika 3-D CT: Simultánní vyšetření více kloubů Měření úhlů Konzervativní léčba DKK Mladí jedinci kontrola rychlosti růstu a obezity krátké a časté procházky na vodítku nesteroidy volný pohyb, steroidy Stará zvířata redukce hmotnosti přijatelná zátěž nesteroidy x steroidy Chirurgická léčba DKK Myotomie/tenotomie m. pectineus Korektivní osteotomie Trojitá osteotomie pánve TPO 4-8měsíců, bez DJD Intertrochanterická varózní osteotomie 4-10 měsíců, bez DJD # Vyšetření před TPO Artroskopie a TPO Artroskopie = přesné zhodnocení rozsahu OA Prognóza TPO ve vztahu k artroskopickému nálezu není známa
Více hledisek Další nálezy Využívání zvířete Finance a filozofie chirurga/majitele Perspektivy výsledku osteotomie Výskyt nebo absence OA tradiční faktor volby terapie DKK další faktory věk hmotnost funkce palpační nález laxita/subluxace finance Perspektivy výsledku osteotomie Zažité tvrzení výskyt OA je kontraindikací TPO Operováni psi 18 měs. staří Další možnosti THR FHO konzervativní léčba Perspektivy výsledku osteotomie Dg OA je založena primárně na rtg Avšak: specificita rtg při OA je relativně nízká závisí na definici OA Artroskopie přesnější je to operace Funkce TPO v léčbě OA Změna kongruity kloubu a rozložení zátěže chrupavky TPO Funkce osteotomií v léčbě OA Funkce TPO Eliminuje subluxaci Prevence dalšího poškození chrupavky a margo acetabuli
Prevence bolestivosti měkkých tkání Funkce osteotomií v léčbě OA Alterace kontaktu kloubních ploch Odstraní bolest z OA Přenos sil zátěže na zdravou chrupavku Umožní hojení OA Odstraní zátěž z poškozené chrupavky Chirurgická léčba DKK Artroplastiky BOP Resekce hlavice a krčku Totální endoprotéza? Existuje účinný profylaktický zákrok ke korekci DKK? JPS? Jak určit zvíře predisponované k DKK? PennHIP zatím nejlepší a nejefektivnější i když se ve 4, 12 a 24 měs oběma směry může lišit (0,2-0,3) Prvotní studie MATHEWS KG, STOVER SM, KASS PH: Effect of pubic symphysiodesis on acetabular rotation and pelvic development in guinea pigs. Am J Vet Res. 1996 Oct;57(10):1427-33. Vliv JPS na rotaci acetabula a utváření pánve u morčat SWAINSON SW, CONZEMIUS MG, RIEDESEL EA, SMITH GK, RILEY CB: Effect of public symphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature Golden retriever. Proc 26th Vet orthop Soc, Sun Valley, ID, 1999, P 13. Vliv JPS na vývoj pánve u zlatého retrívra s nevyzrálou kostrou SWAINSON SW, CONZEMIUS MG, RIEDESEL EA, SMITH GK, RILEY CB: Effect of public symphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature greyhound. Vet Surg. 2000 Mar-Apr;29(2):178-90. Vliv JPS na vývoj pánve u greyhoundů s nevyzrálou kostrou bilaterální rotace acetabula zástava růstu os pubis
Další studie #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata DUELAND RT, ADAMS WM, FIALKOWSKI JP, PATRICELLI AJ, MATHEWS KG, NORDHEIM EV: Effects of pubic symphysiodesis in dysplastic puppies. Vet Surg. 2001 May- Jun;30(3):201-17. 7 Chesapeake Bay retrívrů s DKK elektrokauterizace ve 12, 16, 20, 22, a 24 týdnech 2 kříženci bígla kontrolní biopsie symfýzy #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Hodnoceno: utváření pánve (příčné CT) acetabulární úhel (AA) úhel dorzálního okraje acetabula (DARA) laxita VD extenzní + stresový snímek (DI) Ortolaniho příznak + úhel repozice zanoření hlavice do jamky acetabula Norberg-Olsson funkce rozsah pohybu, bolestivost, force-plate analysis ve 44 a 137 týdnech stáří #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Výsledky: ventrolaterální rotace acetabula větší AA menší DARA #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Výsledky: vymizelá laxita VD extenzní + stresový snímek (DI) Ortolaniho příznak + úhel repozice
větší zanoření hlavice do jamky acetabula Norberg-Olsson #1: Vliv JPS na dysplastická štěňata Výsledky: funkce normální pohyb bez bolesti nevýznamně omezen průměr pánve Další studie #2: Elektrokauter a tepelná nekróza PATRICELLI AJ, DUELAND RT, LU Y, FIALKOWSKI J, MATHEWS KG: Canine pubic symphysiodesis: investigation of electrocautery dose response by histologic examination and temperature measurement. Vet Surg. 2001 May-Jun;30(3):261-8. 12 štěňat ve věku 15-17 týdnů u každého 3 z 33 dávek podél symfýzy, monopolární kraniální + kaudální pubis + ischium monopolární kauter 5 W, 12 W, 26 W, 40 W po různou dobu za 7 dní biopsie #2: Elektrokauter a tepelná nekróza Výsledky: tepelná nekróza pánevní symfýzy po dávce 40 W 13 sekund Může se lišit podle velikosti psa! maximální teplota 43,2 C-129,5 C žádné poškození uretry a rekta Další studie #3: JPS u dysplastických štěňat v 15 a 20 týdnech PATRICELLI AJ, DUELAND RT, ADAMS WM, FIALKOWSKI JP, LINN KA, NORDHEIM EV: Juvenile pubic symphysiodesis in dysplastic puppies at 15 and 20 weeks of age. Vet Surg. 2002 Sep-Oct;31(5):435-44.
12 štěňat loveckých psů, fen, s laxními kyčlemi, 4 skupiny JPS v 15 týdnech (n=6) kontrolní v 15 týdnech (n=3) JPS ve 20 týdnech (n=6) kontrolní v 20 týdnech (n=3) monopolární kauter, 40 W po 12 s, každé 2-3 mm konformace pánve a klinika předoperačně + 1 + 2 roky stáří #3: JPS u dysplastických štěňat v 15 a 20 týdnech Výsledky: JPS signifikantní změny AA, HRA, DARA, Ortolanibez signifikantních změn u kontrolní skupiny Výraznější a rychlejší změny v 15 týdnech! DJD u 25 % po JPS x DJD u 83 % kontrolní skupiny Metody JPS JPS elektrokauterem monopolární jehlový kauter 40 W po 12 s každé 2-3 mm podél celé délky pubické symfýzy kauter s unipolární elektrodou 30 W, mnohonásobné 5-10 s kontakty jehlový kauter 40 W, šest 10 s kontaktů Současné histologické studie dokazují, že pro dosažení spolehlivé termické nekrózy chondrocytů os pubis je třeba minimální dávka 40 W po 13 s Metody JPS laserem radiofrekvenční jednotkou RF jednotka Metody JPS staplery Aspekty JPS JPS = riziko zatajení vnímavosti jedinců k DKK po provedení JPS a jejich následném využití v plemenitbě jako zvířat zdravých! JPS by se mohla zdát jako slibná prevence rozvoje DKK relativně bezpečný technicky snadno proveditelný zákrok během kastrace
Co nového víme? JPS = fúze pánevní spony excizí růstové ploténky a staplery okamžitá fúze prostřednictvím nekrózy buněk po elektrokauterizaci k fúzi dochází za 4 týdny po fúzi os pubis vede růst kyčelní a sedací kosti k ventroverzi acetabula rozsah ventroverze závisí na plemeni a věku dojde i ke zúžení pánevního vchodu DI menší Co nového víme? JPS = fúze pánevní spony efekt JPS u zlatých retrívrů s DI >0,7 nálezy z pohledu ventroverze a DI podobné avšak ve 2 letech stáří nedošlo u psů s JPS ve srovnání s kontrolní skupinou k dramatickému snížení frekvence výskytu OA tedy efekt přinejlepším středně úspěšný Co nového víme? jak zjistit predispozici k DKK? PennHIP můžeme odhadnout psi s DI >0,3 jsou predisponováni k rozvoji OA avšak pravděpodobnost je malá, pokud se hodnota DI nezvětšuje u GR nepřesáhne pravděpodobnost rozvoje OA 50 % pokud DI nedosáhne hodnoty 0,7 Co nového víme? o profylaktickém zákroku bychom neměli uvažovat pokud frekvence onemocnění je malá nejedná-li se o zákrok pro daného pacienta jednoznačně bezpečný, efektivní pokud majitelé nejsou srozuměni s možnými riziky Co nového víme? profylaktický zákrok by měl jasně ukazovat rozdíl mezi léčbou a prevencí hlediskem průkazu preventivního účinku JPS by měl být fakt, že se: u psů ošetřených JPS vyvinou rtg a klinické příznaky onemocnění
s menší pravděpodobností, než u kontrolní skupiny Dodnes platnost tohoto postulátu nebyla prokázána! Co nevíme? Jsou psi, kteří po JPS stále kulhají, kandidáti pro TPO? OCD Osteochondróza OC porucha endochondrální osifikace chrupavek kloubně - epifyzární komplex + fýzy Synonyma osteochondrosis dissecans, dyschondroplasia nejčastěji osteochondritis dissecans (OCD) klinická manifestace OC odlučující se chlopeň z povrchu kloubní chrupavky Výskyt 75% ve stáří 5-10 měsíců + velká a obří plemena psů naši pacienti (Nečas et al. 1999) 4-90 měs. podle lokalizace neprokázali jsme závislost na 5% hladině významnosti u dobrmana a NO NO obecně považován za plemeno predisponované Olsson (1993); Probst and Johnston (1993) Osteochondróza Patofyziologie porucha diferenciace buněk růstové ploténky a nezralé kloubní chrupavky germinativní buňky proliferativní buňky hypertrofické buňky nedojde k vesikulaci proliferativních buněk matrix nekalcifikuje brání funkci chondroklastů zesílená chrupavka nemohou penetrovat cévy Osteochondróza Patogeneze zbytnělá chrupavka ve spojení se subchondrální kostí není dobře mineralizovaná některé chondrocyty odumírají tangenciální síly (lopatka-humerus) při skoku, běhu horizontální fisura další zátěž vertikální fisura
styk synovie s degenerující vrstvou chrupavky synovitis Lokalizace lézí kloub ramenní nejvíce - 74% (Montgomery et al. 1994) Etiologie OC polyfaktoriální uplatňuje se: trauma, ischemie, dědičnost, rychlý růst, způsob výživy klíčový faktor defekty krevních kanálků chrupavky (Kincaid et al. 1985) s následnou lokální ischemií (Carlson et al. 1991) koeficient heritability 0,25-0,45 (Olsson 1993) predispozice plemen nad 20 kg (Ubbink et al. 1992) Klinické příznaky poprvé v období intenzivního růstu slabé až střední kulhání zhoršuje se po zátěži postižená končetina rotována vně při pasivní flexi a extenzi bolestivost +/- pseudokrepitace +/- atrofie svalů Diagnostika klinické vyšetření + rtg radiolucentní defekt mineralizované ložisko chrupavky kloubní myška pozitivní artrografie CT artroskopie Diagnostika studie 112 psů s OC (Nečas et al. 1999) alarmující procento pozdní diagnostiky kolenní kloub 55,6 % pacientů nad 1 rok! rameno 20,0 % psů nad 1 rok loket a tarzus Terapie - konzervativní dočasné omezení pohybu protizánětlivé látky redukci váhy chondroprotektiva nedoporučuje se: u starších 7 měsíců těžkého či dlouhotrvajícího kulhání volné tělísko mineralizovaný chrupavčitý defekt
Terapie - chirurgická nejrychlejší návrat k funkci omezení rozvoj DJD Princip odstranění fragmentů chrupavky + volného tělíska stimulace defektu k hojení fibrozní chrupavkou kyretáž, foráž Terapie - artrotomie operační přístupy (Piermattei and Greeley 1993) Terapie - mozaikoplastika Terapie - ASK Pooperační péče omezit aktivní nekontrolovaný pohyb 4-6 týdnů pohyb na vodítku Prognóza závisí na: lokalizaci léze její velikosti rozvoji DJD rameno a loket koleno dobrá až výborná nejistá variabilní tarzus DYSPLAZIE LOKETNÍHO KLOUBU DLK Komplex DLK dosud ne zcela známé faktory - etiologie - patofyziologie - způsoby léčby - hodnocení výsledků léčby Dysplazie loketního kloubu Primární léze DLK - FPCM - OCD lokte - NPA - INK kloubních ploch Čtvrtá forma - osteoarthritis Výskyt FPCM hereditární predispozice bernský salašnický pes + labrador
Ubbink et al. (2001) dědičnost potvrzena také u rotvajlera Grřndalen and Lingaas (1991) postihuje také GR, NF, NO, neapolského mastina samci častěji (58-73 %) bilaterálně 41-50 % Patofyziologie FPCM není dosud jednoznačně stanovena zvažují se 4 teorie: 1. OC 2. INK radioulnární části kloubu 3. INK humeroradiální části loketního kloubu 4. strukturální insuficience lokte Patofyziologie FPCM koronoideus podléhá endochondrální osifikaci ve směru ke špičce u bernských salašnických psů (Hazewinkel 2001) mechanické přetížení v důsledku dočasného parciálního zbrždění růstu radia Klasifikace lézí FPCM Bardet (1997) SYMPTOMY kulhání 3 měs. 10 let (5-6 měs.) současně FPCM a INK (Ubbink et al. 2001) NO a buviér poprvé po roce stáří (Hazewinkel 2001) bilaterální zkrácený krok laterální vytočení končetiny náplň kloubu bolestivost (flexe, extenze, laterální rotace) pseudokrepitace Rtg Rtg DIAGNOSTIKA DIAGNOSTIKA CT MRI scintigrafie CT Rufus 3D-CT Rufus 3D-CT DIAGNOSTIKA artrocentéza
vyšetření synovie LÉČBA Cíl: zmírnit bolestivost zpomalit rozvoj dalších degenerativních změn pokud možno obnovit bezbolestnou funkci kloubu Artroskopie Odstranění FPCM Umožní vyplnění defektu chrupavky vazivová chrupavka Eliminuje jeden faktor rozvoje OA Eliminuje jeden potenciální zdroj kulhání Osteotomie Vychází z teorie radioulnární inkongruence schodek Založena na pitevních nálezech u 8 jedinců 1 plemene Ve studiích Grondalena žádné podobné závěry Teorie nebyla prověřena v rámci dobře definované populace Osteotomie Cíl: Windová Normalizace sil zátěže dovolí zhojení chrupavky v kombinaci s chondroprotektivy a štěpy Redistribuce sil na zdravou chrupavku Osteotomie ulny ± excize FCPM Kdy dělat osteotomii? Artrodéza lokte Totální endoprotéza lokte Osteotomie humeru NAŠE DOPORUČENÍ Komplexní a radikální přístup u všech pacientů! Artroskopické ošetření primární léze Optimalizace přenosu sil zátěže Nesteroidy pro potlačení bolesti Chondroprotektiva Fyzikální terapie #4: #4: Ajax NO, 2 roky, pes
intermitentní chronické kulhání na levou hrudní asi 1 rok, nyní posledních 14 dnů horší vyšetřen a referován na artroskopii #4: Ajax kulhání st. 2 na levou hrudní bolestivost na extenzi a flexi loktů výraznější sin, bolestivost při pronaci a tlaku na koronoideus #4: Ajax Další vyšetření? -rtg -artroskopie #4: Ajax Diagnóza? panostitida INC FCP UAP #4: Ajax Artroskopie loketního kloubu DX #4: Ajax Diskuse -Artrotomie x ARTROSKOPIE? -ošetření laterálního koronoideu? Nepřiosifikovaný ankoneus NPA Forma osteochondrózy Olsson 1993 inkongruita Windová 1986 izolovaný proc. anconeus, ektopický sesamoid, patella cubiti samostatné osifikační centrum ulny velká a střední plemena, hlavně NO objeví se 10.-13. týden fúze s ulnou 18.-20. týden greyhound 14.-15. týden také vlkodav, rtw, bernardýn, doga kulhání ve 4-5měsících NPA 25-30% bilaterální psi : feny 2:1 Pravděpodobně dědičné Traumaticky hyperextenze Předčasný uzávěr distální fýzy ulny
netraumatický baset Diagnostika Klinické vyšetření packa rotována vně bolestivá flexe, extenze a palpace efúze, zbytnění pouzdra pseudokrepitace Rtg diagnostika ML projekce ve flexi Terapie konzervativní chirurgická vhodná doba operace? excize ankoneu fixace processus anconeus osteotomie proximální diafýzy ulny s přetětím lig. anulare radii chondrodystrofická plemena Terapie chirurgická artroskopicky asistovaná fixace processus anconeus