RESPIRA NÍ INFEKCE Milan Kolá Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci
Nej ast j ími bakteriálními p vodci infekcí horních a dolních cest dýchacích v komunitním prost edí jsou kmeny: Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Bakteriální infekce horních cest dýchacích (tonsilitidy, faryngitidy) zp sobují nej ast ji kmeny ß-hemolytických streptokok. V 90 % se jedná o kmeny Streptococcus pyogenes. Lékem volby je penicilin (6 nebo 8 hod. intervaly). Makrolidy jsou indikovány v p ípad alergie na peniciliny nebo jako léky II. volby.
procento rezistence 35 30 25 20 15 10 Vývoj rezistence Streptococcus pyogenes k erytromycinu v souvislosti se spot ebou makrolid 5 0 rezistence k erytromycinu spot eba makrolid 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 % spot eby makrolid D sledek zvy ující se frekvence erytromycin rezistentních kmen S. pyogenes je zna ný, proto e práv makrolidy jsou alternativními léky u pacient s alergií na peniciliny a cefalosporiny. Urbánek K, Kolá M, ekanová L. Pharmacy World and Science. 2005, 27:104-107.
Vývoj rezistence Streptococcus pyogenes k erytromycinu v olomouckém regionu 35 30 32,2 rezistence (%) 25 20 15 10 5 24,1 12,7 13,9 19,4 19,8 11,5 12,5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 ekanová L., Kolá M.: Interní medicína pro Praxi, 2007, 9:405-407.
V p ípad akutní bronchitidy není antibiotická lé ba indikovaná, proto e a v 90 % p ípad se jedná o virové onemocn ní.
Akutní exacerbace chronické bronchitidy Nej ast j í etiologická agens: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Lék I. volby: amoxicilin Léky II. volby: makrolidy (nap. klaritromycin) p i prokázané nebo pravd podobné etiologii chlamydií i mykoplasem se jedná o léky I. volby
Mezi d le ité infekce pat í bakteriální zán ty plic, které lze klasifikovat na pneumonie vyvolané typickými a atypickými bakteriemi,, p i em je mo né jejich sou asné p sobení. Velký význam má rovn klasifikace na komunitní a nozokomiální pneumonie z d vodu odli ného spektra bakteriálních p vodc a s tím souvisejícího odli ného p ístupu k antibiotické lé b.
Nej ast j í bakteriální p vodci komunitních pneumonií Typické s vy í etností Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae s ni í etností Moraxella (B) catarrhalis Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae jiné enterobakterie u dosp lých pacient Atypické Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Mycoplasma pneumoniae Legionella sp.
Iniciální antibioterapie komunitních amoxicilin bakteriálních pneumonií p i neefektu je mo né s vy í pravd podobností p edpokládat atypickou etiologii pneumonie makrolidy, tetracykliny p i prokázané nebo pravd podobné atypické etiologii pneumonie se jedná o léky I. volby tetracykliny jsou kontraindikovány u d tí do 8 let
P i nezlep ení klinického stavu do 3-4 dn revize diagnózy z pohledu etiologického agens event. zm na antibioterapie (nap. amoxicilin zm nit na klaritromycin)
D le itou otázkou je délka antimikrobní lé by. Obecn lze doporu it 7-10 denní aplikaci antibiotika, v p ípad prokázané nebo pravd podobné etiologické role Chlamydophila pneumoniae nebo Mycoplasma pneumoniae je vhodn j í prodlou it antibioterapii alespo na 14 dní.
Antibiotická lé ba t ce probíhajících pneumonií komunitního charakteru, vy adujících hospitalizaci Lé ba komunitních pneumonií nemusí nutn vy adovat hospitalizaci pacienta. V n kterých p ípadech v ak tato forma pneumonie má t ký klinický pr b h, vy adující p ijetí pacienta do nemocni ní pé e.
Antibiotická lé ba t ce probíhajících pneumonií komunitního charakteru, vy adujících hospitalizaci Pneumonie/ Klinická forma Terapie t ce probíhající komunitní pneumonie vy adující hospitalizaci pacienti bez komorbidity ampicilin 4x2 g (event. amoxicilin/kys.klavulanová 3-4x1,2 g) + klaritromycin 2x500 mg t ce probíhající komunitní pneumonie vy adující hospitalizaci pacienti s komorbiditou cefotaxim 3-4x1 + klaritromycin 2x500 mg moxifoxacin (1x400mg)
Zásady ATB lé by nozokomiálních pneumonií V etiopatogenezi se uplat uje iroké spektrum potenciálních bakteriálních patogen, jako jsou enterobakterie (nej ast ji Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii a Staphylococcus aureus. U pacient v bezv domí a po aspiraci je t eba po ítat i s ú astí anaerobních bakterií (nap. Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp.).
Zásady ATB lé by nozokomiálních pneumonií Frekvence výskytu bakteriálních p vodc je podmín na, mimo jiné faktory, i délkou hospitalizace pacienta. nozokomiální asná pneumonie (vzniká do 4 dn ), p vodci jsou spí e bakterie z primární bakteriální mikroflóry a tedy i citliv j í (nap. methicilin-citlivé citlivé kmeny Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) nozokomiální pozdní pneumonie (vzniká od 5. dne), p eva ují spí e bakterie sekundárn kolonizující pacienta a tedy s vy í mírou rezistence (nap. kmeny Pseudomonas aeruginosa, enterobakterie). Toto hledisko je nutné uplat ovat p edev ím u pacient s um lou plicní ventilací.
Zásady ATB lé by nozokomiálních pneumonií K nepravd podobným p vodc m nozokomiálních pneumonií pat í koaguláza- negativní stafylokoky a viridující streptokoky. Rovn etiologická role enterokok je málo pravd podobná.
Zásady ATB lé by nozokomiálních pneumonií Úsp nost antibiotické lé by je podmín na p edev ím: adekvátností antibiotické lé by v asností antibiotické lé by antibiotikum je nutné nasadit ihned po zji t ní diagnózy, v p ípad ventilátorových pneumonií do 1-6 hodin optimálním dávkováním Pokud jsou k dispozici výsledky stanovení etiologického agens a jeho citlivost k antimikrobním p ípravk m, je nutná cílená antibiotická lé ba.
Mo nosti iniciální antibiotické lé by nozokomiálních pneumonií Typ infekce Antibiotická lé ba nozokomiální pneumonie asná nozokomiální pneumonie pozdní amoxicilin/kys.klavulanová (event. + gentamicin) ampicilin/sulbaktam (event. + gentamicin) cefuroxim (event. + gentamicin) piperacilin/tazobaktam (event. + gentamicin) meropenem (event. + gentamicin) imipenem (event. + gentamicin) ceftazidim + gentamicin cefoperazon/sulbaktam (event. + gentamicin) tigecyklin v od vodn ných p ípadech kolistin (parenteráln a inhala n )
Zhodnocení ú inku antibioterapie a de-eskala ní eskala ní terapie Ú inek antibioterapie je nutné zhodnotit po 48 h (maximáln 72 h). V p ípad efektu a v souladu s mikrobiologickým vy et ením je vhodné realizovat de-eskala ní eskala ní terapii,, tedy cílenou lé bu na základ stanovení etiologického agens a jeho citlivosti k antimikrobním p ípravk m. Pokud po nasazení lé by není efekt, je nutné komplexn znovu zhodnotit infek ní diagnózu a mo ná etiologická agens, terapeutický p ístup a upravit lé bu. Celková délka antibiotické lé by se obvykle pohybuje v rozmezí 7-10 dní. Del í antibiotická lé ba výrazn zvy uje mo nost selekce rezistentních bakteriálních kmen a je tedy riziková.