Rezistence bakterií k antibiotikům se stala vážným problémem.

Transkript

1 JAK NA BAKTERIE ANEB ANTIBIOTIKA A CO DÁL? Bakteriálníinfekce lze zjednodušeně chápat jako nefyziologicky probíhající interakci mezi bakterií a člověkem. Milan Kolář Ústav mikrobiologie LF UP v Olomouci a FNO Antimikrobní léčiva byla celou řadu let považována za bezpečné léky a velmi často se uplatňoval názor: je lépe antibiotikum vždy podat (i v případech kdy se pravděpodobně o bakteriální infekci nejedná) Kdůležitým schopnostem bakterií patří zvyšování jejich odolnosti k antimikrobním přípravkům a z tohoto důvodu k velmi závažným nežádoucím projevům antibiotik patří vznik a šíření bakteriální rezistence. Rezistence bakterií k antibiotikům se stala vážným problémem. Tato skutečnost souvisí snadměrnou spotřebou antibiotik, které na jedné straně jsou důležitou součástí léčby a ve vybraných případech i prevence bakteriálních infekcí, na straně druhé však přispívají ke vzniku a šíření odolnosti bakterií kjejich účinku. Dopad zvyšující se rezistence bakterií na současnou medicínu lze spatřovat vmnoha oblastech. Mezi nejdůležitější patří: 1. úloha těchto bakterií u nozokomiálních infekcí,. selhání antibiotické léčby a stím související vyšší mortalita, 3. zvyšující se finanční náklady na antibiotickou léčbu, která je vyvolána nutností používat účinnější a často i dražší přípravky. 1

2 Infekce způsobené gramnegativními multirezistentními bakteriemi mají vyšší mortalitu a kratší přežívání v porovnání s infekcemi vyvolanými citlivými kmeny. Mortalita infekcí způsobených citlivými bakteriemi:,9 % Mortalita infekcí způsobených multirezistentními bakteriemi: 16,1 % Mortalita infekcí způsobených citlivými kmeny K. pneumoniae a P. aeruginosa: % Mortalita infekcí způsobených multirezistentními kmeny K. pneumoniae a P. aeruginosa: 1,7 % a, % Giamarellos-Bourboulis EJ, Papadimitriou E, Galanakis N, et al. Int J Antimicrob Agents 6;7: V případě rezistentních kmenů S. aureus a Enterococcus sp. je rovněž dokumentována vyšší mortalita infekcí jimi způsobených, v porovnání scitlivými kmeny. Mortalita ventilátorové pneumonie s etiologickou rolí oxacilin-citlivého kmene S. aureus je 1-15 %, ale v případě oxacilin-rezistentního kmene je až 8 %. Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med, 165: Je ovšem nutné vzít v úvahu, že na vyšší mortalitě se mohou podílet i jiné faktory, např. závažnost základního či komplikujícího onemocnění a stav imunitního systému. S bakteriální rezistencí je asociována neadekvátní antibiotická léčba 3 1 NeadekvátníATB léčba(%) v závislosti na bakteriálním druhu P. aeruginosa S. aureus Acinetobacter sp. ostatní K. pneumoniae Kollef. ClinInfect Dis;31(Suppl. ):S131 S138 Neadekvátní ATB léčba na JIP agens není na ATB citlivé incidence na JIP -5% agens je na citlivé ale ATB bylo podáno pozdě (> hod) incidence na ICU 3% KollefMH et al., Chest 1999., 115:6-7, IbrahimEH et al., Chest., 118:16-55, Harbarth S et al., Am J Med 3., 115:59-35, IreguiM et al., Chest., 1:6-68 Historie (. století) Rok 198 Sir Alexander Fleming objevujepenicilin Rok 193 H.W. Florey a E.B. Chain zavádí použití penicilinu do praxeproti stafylokokovým ranným infekcím Historie a současnost Od 6. let začíná vývoj celé řady nových antibiotik antibiotická éra medicíny. V 8. letech stoupá počet bakteriálních kmenů, které ztrácejícitlivost ke známým antibiotikům. Současně klesá počet nových antimikrobních přípravků zaváděných do praxe. Začátek konce antibiotické éry medicíny???

3 Krize antibiotické účinnosti Grampozitivní bakterie methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus methicilin-rezistentní koaguláza-negativní stafylokoky Staphylococcus aureus se sníženou citlivostí kvankomycinu Staphylococcus aureus srezistencí kvankomycinu Streptococcus pneumoniae rezistentní na penicilin Streptococcus pyogenes srezistencí kmakrolidům, linkosamidům a streptograminu vankomycin-rezistentní enterokoky enterokoky s vysokou rezistencí k aminoglykosidům Gramnegativní bakterie s produkcí širokospektrých ß-laktamáz s rezistencí na karbapenemy s rezistencí na fluorochinolony s rezistencí na aminoglykosidy V roce probíhala v 16 nemocnicích ČR prospektivnístudie s cílem zjistit výskyt ESBL-pozitivních kmenů Klebsiella pneumoniae. Bylo izolováno 913 kmenů, které vyvolaly klinicky prokazatelné onemocnění(u 913 pacientů), přičemžu 3 (6 %) byla prokázána produkce ESBL. Kolář M, Látal T, Čermák P, et al. Klinická Mikrobiologie a Infekční Lékařství. 5, 11:9-99. Kolář M, Látal T, Čermák P, et al. InternationalJournalof Antimicrobial Agents. 6, 8:9-53. Prevalence ESBL-pozitivních kmenů na jednotkách intenzivní péče v porovnání se standardními odděleními byla více jak dvojnásobná. Typ oddělení ESBL-pozitivní kmeny K. pneumoniae ESBL-negativní kmeny K. pneumoniae Standardní oddělení absolutní počet 8 36 % 15,8 8, Jednotky intenzivní péče absolutní počet 15 3 % 38,5 61,5 Stoupající četnost MRSA v ČR Urbášková et al. ve své studii, popisující četnost invazivních izolátů MRSA z krve v České republice, uvádí znepokojivé údaje o nárůstu jejich počtu z 3,8 % vroce na 1,8 % vroce 5. Urbášková P, Macková B, Jakubů V, et al. Zprávy CEM 6;15:-3. V roce 3 probíhala v 15 nemocnicích ČR prospektivní studie s cílem zjistit nejčastější grampozitivní původce infekcí krevního řečiště Nejčastěji byly identifikovány kmeny Staphylococcus aureus (39 %), koaguláza-negativní stafylokoky (3 %), Streptococcus pneumoniae (11 %) a Enterococcus sp. (9 %). Četnost methicilin-rezistentních kmenů Staphylococcus aureus (MRSA) byla dokumentována v 1 %. Kolář M, Heinigeová B, Bartoníková N, et al. Klinická Mikrobiologie a InfekčníLékařství. 3, 9:-5. Čermák P, Kolář M, Látal T, et al. European Journalof ClinicalMicrobiology & Infectious Diseases., 3: IF 1,7 Prvnípopis výskytu MRSA u prasat, případně zvířat, včeské republice. Celkem bylo zrektálních výtěrů selat izolováno 115 kmenů Staphylococcus sp. 5 kmenů bylo identifikováno jako S.aureus, jeden ztěchto kmenů byl určen jako methicilin(oxacilin)-resistentníkmen se současnou rezistencíkpenicilinu, erytromycinu, klindamycinu a gentamicinu. MIC oxacilinu byla u tohoto kmene 8 mg/l a současně byla latexovou aglutinací prokázána přítomnost PBPa.PCR průkaz meca genu byl pozitivní. Bardoň J, Kolář M, VágnerováI, et al. Veterinářství, 6, 56:

4 Ke zvyšovánírezistence kantibiotikům dochází nejen u nozokomiálních bakterií, ale rovněž u bakterií způsobujících komunitní infekce. Klinický dopad bakteriálnírezistence spočívá především vpřípadném selhání antibiotické léčby. procento rezistence Vývoj rezistence Streptococcus pyogenes k erytromycinu v olomouckém regionu rezistence k erytromycinu spotřeba makrolidů % spotřeby makrolidů Důsledek zvyšující se frekvence erytromycin rezistentních kmenů S. pyogenes je značný, protože právě makrolidy jsou alternativními léky u pacientů s alergií na peniciliny a cefalosporiny. Kolář M, Urbánek K, Čekanová L, Koukalová D. Klinická Farmakologie a Farmacie 1, 15: Urbánek K, Kolář M, Čekanová L. Pharmacy World and Science. 5, 7:1-17. procento rezisten ce Vývoj rezistence kmenů Escherichia coli, způsobujících komunitníuroinfekce, k ofloxacinu v olomouckém regionu rezistence k ofloxacinu spotřeba fluorochinolonů ,9,8,7,6,5,,3,,1 D D D /1 /d e n Lze předpokládat zvyšování četnosti fluorochinolonrezistentních kmenů E. coli v komunitní populaci v souvislosti s rostoucí spotřebou fluorochinolonů Urbánek K, Kolář M, Strojil J, et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 5, 1: Současný stav Globální růst bakteriální rezistence. Multi - a panrezistence. Snižování klinické účinnosti selhávání léčby. Omezené možnosti léčby in vitro účinnými léky. Krize antimikrobní léčby. Možnosti řešení problému bakteriální rezistence Snížení spotřeby antibiotik. Zvýšení kvality používání antibiotik: zpřesnění indikací, správné dávky, aplikační intervaly a doba podávání, preference cílené léčby, omezení necíleného podávání širokospektrých přípravků. Vývoj nových molekul a jejich uplatnění v klinické praxi. Nová antimikrobníléčiva směry vývoje Modifikace základnímolekuly již známé skupiny: - makrolidy - ketolidy - tetracykliny - glycylcykliny - cefalosporiny cefalosporiny s účinkem na MRSA - ansamyciny -rifamixin - chinolony -des F6 chinolony Nové originálnímolekuly: - oxazolidinony - lipopeptidy

5 Zpomalení vývoje a registrace nových antibiotik možné příčiny Lipopeptides Podcenění dalšího výzkumu v období zlaté éry antibiotik? Vyčerpání cílových struktur účinku ATB? Omezení aktivity farmaceutických společností ve vývoji nových antibiotik: ekonomicky zajímavější skupiny léků, neúměrně vysoké investice, rychlý nárůst rezistence, přísná kritéria na bezpečnost, dlouhý interval mezi objevem nové látky a uvedením do klinické praxe. Závěr Perspektiva ATB účinných zejména na grampozitivní rezistentní mikroorganismy.??? Multirezistentní pseudomonády, burkholderie, acinetobaktery, stenotrofomonády, kmeny s širokospektrými beta laktamázami? Perspektiva 3 5 let : nelze očekávat nic převratného. děkuji za pozornost a v novém roce přeji vše nejlepší, hodně zdraví, štěstí a co nejméně rezistentních bakterií Motto: Bakterie byly na naší planetě mnohem dříve než lidéabezesporu budou i mnohem déle. Je však důležitéudělat vše proto, aby doba společného soužití člověka a bakterií byla co nejdelší. Figure1.jpg 5