Racionální terapie komplikovaných infekcí z pohledu mikrobiologa. V. Adámková KM ATB ÚKBLD VFN

Transkript

1 Racionální terapie komplikovaných infekcí z pohledu mikrobiologa V. Adámková KM ATB ÚKBLD VFN

2 Klasifikace léčby antibiotiky Empirická terapie (pathogen non-specific therapy) - odhadem, bez mikrobiologického vyšetření Úvodní terapie - podání ATB nezbytné, mikrobiologické vyšetření provedeno Cílená terapie (pathogen specific therapy) - průkaz původce+vyšetření citlivosti Deeskalační princip (step down therapy)

3 Mikrobiologická diagnostika v éře narůstající rezistence k antibiotikům obtížný odhad citlivosti původce -> riziko terapeutického selhání empirické používání širokospektrých antibiotik -> nárůst rezistence průběžné hodnocení výsledků mikrobiologických vyšetření -> aktuální přehled o stavu rezistence -> účinná úvodní terapie Správně indikované mikrobiologické vyšetření umožňuje účinnou a cílenou léčbu infekce, omezující riziko dalšího nárůstu rezistence

4 Chyby při indikaci mikrobiologického vyšetření a interpretaci jeho výsledku Indikace vyšetření vzorku, který neodpovídá klinické diagnóze Indikace mikrobiologického vyšetření s očekáváním, že jeho výsledek stanoví klinickou diagnózu Nedostatečná dokumentace Polypragmatický přístup k indikaci mikrobiologického vyšetření Přecenění a chybná interpretace nálezu některých mikroorganismů Chybná interpretace výsledku vyšetření mikrobiologickou laboratoří, testování citlivosti u klinicky nevýznamných izolátů

5

6 Indikační algoritmus ATB terapie 1. Odpovídají klinické příznaky onemocnění infekčnímu procesu? 2. Kde infekce probíhá, které orgány jsou postiženy? 3. Je možné provést nějaká pomocná vyšetření pro upřesnění diagnózy? 4. Jaká je pravděpodobná etiologie infekce? 5. Jde o infekci komunitní nebo nozokomiální?

7 Indikační algoritmus ATB terapie 6. Je pro vyléčení nezbytná systémová antibiotická terapie? 7. Je zahájení systémové ATB terapie neodkladné? 8. Jaké ATB je nejvhodnější použít? 9. Je nutná kombinovaná terapie nebo monoterapie? 10. Jaký způsob podání zvolit? 11. Jaké dávkování a dávkovací interval zvolit? 12. Jaká délka podávání je nezbytná pro bezpečné vyléčení infekce?

8 Principy účinné a bezpečné antibiotické terapie Antimikrobní účinnost aktivita in vitro Klinická účinnost biologická dostupnost atb v místě probíhající infekce (v dostatečné koncentraci a v účinné formě); mechanismus účinku atb Klinická bezpečnost toxické a ekologické nežádoucí účinky Epidemiologická bezpečnost kauzální léky ztrácí původní účinnost v průběhu času v důsledku měnících se vlastností původců infekcí antibiotická rezistence

9 Selhání atb terapie a jeho příčiny Interakce mezi atb a pacientem snížená absorpce, zrychlená eliminace, nevhodná kombinace s jinými léky, poškozené normální obranné mechanismy Interakce mezi antibiotikem a mikrobem b- laktamázy jiných bakterií Interakce mezi mikrobem a pacientem superinfekce může imitovat prolongovanou infekci Neinfekční onemocnění simulující infekci

10 Antibiotická rezistence (AR) Podporující faktory Epidemiologická data - žádná, chybná, nekriticky převzatá Nízká úroveň znalostí - v diagnostice infekcí - v etiologii infekčních onemocnění - o účinném užívání antibiotik - o epidemiologickém nebezpečí AR Preference antibiotik - se širokým spektrem - podle ekonomického benefitu - pro compliance pacienta Omezující faktory Validní lokální epidemiologická data Úplná eliminace aplikací antibiotik - u virové infekce - podle výsledku kultivace (kontaminace, kolonizace) - u banální bakteriální infekce - na nátlak pacienta, firmy Preference antibiotik - s úzkým spektrem - s nízkým selekčním potenciálem - s vysokou účinností a rychlou eliminací

11 ATB rezistence je nevyhnutelná

12 ATB rezistence je nevyhnutelná Rychlost šíření rezistence nevyhnutelná není

13 Rotace versus střídání ATB Rotace 1 - substituce tříd ATB (jednotlivých zástupců) se nepodílí na společném mechanismu rezistence a vykazuje srovnatelné spektrum působení - musí se opakovat Střídání 2 - současné používání různých tříd ATB pro různé pacienty - větší ATB heterogenicita Modely ukazují, že heterogenní používání ATB je potenciální cestou snížení selekčního tlaku, který vede k rozvoji ATB rezistence Brown EM, Nathwani D. J Antimicrob Chemother. 2005;55: Fridkin SK. Clin Infect Dis. 2003;36: Bergstrom CT, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101: Bonhoeffer S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94: Bonten MJM, et al. Clin Infect Dis. 2001;33: Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:

14 Rotace versus střídání ATB

15 HOMOGENITA HETEROGENITA

16 Trendy rezistence u hlavních G patogenů v Evropě Data EARSS

17 Meticilin rezistentní S. aureus /MRSA/

18 Enterococcus faecalis HLG

19 Vankomycin - rezistentní Enterococcus faecium

20

21

22 Escherichia coli CEF3 FQ AMP FQ CEF3 AMG MDR AMG ESCO 60 % 26 % 10 % 9 % 3 %

23 Escherichia coli

24 Klebsiella pneumoniae CEF3 FQ AMG KAR

25 Klebsiella pneumoniae CEF3 FQ AMP FQ CEF3 AMG MDR KLPN 98 % 52 % 48 % 42 % 32 % AMG KAR

26 Klebsiella pneumoniae

27 Trendy rezistence v Evropě

28 Pseudomonas aeruginosa PIP CTZ FQ AMG

29 Pseudomonas aeruginosa PIP CTZ KAR FQ AMG

30 Pseudomonas aeruginosa PIP CTZ PIP FQ CEF3 AMG KAR MDR KAR PSAE 27 % 44 % 29 % 46 % 45 % 33 % FQ AMG

31 Možnosti léčby Kolistin Karbapenemy Tigecyklin Nové preparáty

32 Nové preparáty b-laktamy nemají vyšší účinnost než současné léky na léčbu MDR G-patogenů selekční tlak není známý 1.Livermore DM. J Antimicrob Chemother. 2009;64:i29-i36. 2.European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)/European Medicines Agency (EMeA) Joint Technical Report, Stockholm, September, 2009.

33 Tigecyklin

34 Distribuce MIC tigecyklinu u VRE, MRSA a ESBL produkujících E. coli a K. pneumoniae number of strains inhibited (%) M IC tigecycline mg/l VRE (n=111) E.coli ESBL+ (n=91) MRSA (n=105) K.pneumoniae ESBL+ (n=100) Zemlickova H, Urbaskova P. In vitro activity of tigecycline against meticillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant enterococci, and extended spectrum beta-lactamase (ESBL) -producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates collected in the Czech Republic. Poster ECCMID 2008

35 Citlivost k tigecyklinu u VRE, MRSA a ESBL produkujících E. coli a K. pneumoniae; EUCAST species-specific breakpoints Susceptible Resistant Bacteria Number of strains break-point number of strains % break-point number of strains % Vancomycin - resistant enterococci 111 <= 0.25 mg/l 100 > 0.5 mg/l 0 Meticillin - resistant S. aureus 105 <= 0.5 mg/l 100 > 0.5 mg/l 0 ESBL - producing E. coli 91 <= 1 mg/l 100 > 2 mg/l 0 ESBL - producing K. pneumoniae 100 <= 1 mg/l 93 > 2 mg/l 2 Zemlickova H, Urbaskova P. In vitro activity of tigecycline against meticillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant enterococci, and extended spectrum beta-lactamase (ESBL) -producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates collected in the Czech Republic. Poster ECCMID 2008

36 Hodnocení Tigecyklin je velmi dobře aktivní vůči kmenům VRE, MRSA a ESBL produkujících kmenům E. coli z relevantních klinických materiálů v ČR Všechny kmeny byly inhibovány terapeuticky dosažitelnými koncentracemi ATB 2 % ESBL produkujících kmenů KLPN bylo rezistentních Je nutná neustálá monitorace Zemlickova H, Urbaskova P. In vitro activity of tigecycline against meticillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant enterococci, and extended spectrum beta-lactamase (ESBL) -producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates collected in the Czech Republic. Poster ECCMID 2008

37 Vedlejší efekt ATB léčby Cefalosporiny 3.G MRSA VRE MDR Klebsiella Fluorochinolony MDR Enterobacter MDR Pseudomonas Karbapenemy MDR Acinetobacter C. difficile

38 Záhada širokospektrých ATB Nevhodná léčba spojená s vyšší mortalitou Nekritické používání širokospektrých ATB selektující rezistenci

39 Děkuji za pozornost.