Copyright klubsms text této přednášky (ani žádná jeho část) nesmí být reprodukován jinde Symptomatická léčba při roztroušené skleróze přednáška na semináři Roztroušená skleróza nemusí být handicapem na hejtmanství Jihomoravského kraje, který se konal 11. června 2007 doc. MUDr. Pavel Štourač, PhD., MS centrum Fakultní nemocnice Brno prac. Bohunice, Jihlavská 20, 625 00 Brno, e-mail: pstourac@fnbrno.cz Řada otázek, jednání a snah se dnes točí zejména kolem léků, které jsou označovány jako DMD neboli Disease Modifying Drugs, tedy léky, které ovlivňují roztroušenou sklerózu (RS) z dlouhodobého hlediska ať už to jsou interferony beta nebo glatiramer acetát (Copaxone). Ale mimo tuto oblast existuje ještě léčba symptomatická jednak se to týká ataky roztroušené sklerózy mozkomíšní a jednak léčby řady symptomů, které RS charakterizují a doprovázejí. Léčba ataky Ataka je definována jako objevení se neurologických příznaků, které trvají déle než 24 hodin, zpravidla několik dnů až týdnů. Na celém světě tedy přinejmenším v Evropě a ve Spojených státech je spojena s podáváním methylprednisolonu (Solu-Medrolu). Je podáván nejčastěji injekčně, v některých případech i jako tablety Medrol, a to obvykle ve schématu 3 5 g během 3 5 dnů následujících po sobě. Doporučuje se podávat ho v ranních a dopoledních hodinách, aby byl zachován cirkadiánní rytmus (opakující se přibližně jednou denně pozn. SMS), ale samozřejmě jsou i určité výjimky. Existují i některé další varianty podávání methylprednisolonu, jako je 5x500 mg v podobném dávkovacím schématu. Poté obvykle následuje sestupné dávkování Prednisonu nebo methylprednisolonu v třítýdenní kúře a v současné době existují ještě určité alternativy k tomuto původně jednotnému schématu. Dnes je doporučeno, pokud pacient po prvním podání 3 5 g SoluMedrolu nereaguje optimálně, to znamená, že nedojde ke zrychlení úpravy, podat další dávku zhruba za 7 10 dnů. Solu-Medrol se má podat ve stejné dávce 5 g, případně v některých schématech je doporučováno i vyšší dávkování. To znamená, že když byla první ataka tzv. kortikorefrakterní (odpověď organismu na léčbu kortikoidy nebyla dostatečná pozn. SMS), je možno přistoupit k eskalaci léčby a podat v podstatě totéž znovu. Jestliže ani pak nedojde ke zlepšení, a to zejména pokud se obtíže týkají významných funkčních systémů, jako jsou zrak a motorika, je možno přistoupit k plazmaferéze (jde v podstatě o výměnu plazmy účelem je odstranit z krve škodlivé substance, případně protilátky pozn. SMS). V poslední době existují poznatky, že zejména pacienti s takovými typy RS, kde je poškození mediováno protilátkami (zprostředkováno pozn. SMS), mohou dobře Copyright klubsms 1-5
odpovídat na plazmaferézu. Tedy plazmaferézu, tak jak ji známe u jiných chorob, je možno použít také v léčbě RS, a v některých případech jsou referovány významné úspěchy. To jsou tři základní kroky, jak léčit ataku, což je posun oproti původnímu schématu, kdy se pacientovi podaly kortikoidy a pak se čekalo, zda dojde ke zlepšení, případně se pokračovalo pouze perorální léčbou. Dnes je tedy eskalace léčby poněkud pozměněna. Kortikoidy a jejich účinek Co se týká doplňující léčby, tak kvůli vedlejším účinkům kortikoidů se doporučuje suplementace kalia (podávání pozn. SMS), pokud ho pacient nemá dostatek v potravě. Dále je důležitá ochrana žaludeční sliznice podáváním antacidu dnes se častěji používá omeprazol (Helicid), tzn. vektor protonové pumpy (účinná látka zajišťuje transport vodíkového iontu H+ skrz buněčnou membránu, a to výměnou za iont kalia K+ pozn. SMS). Případně se vylučují komplikace, které by mohly aktivně zhoršovat nežádoucí účinky kortikoidů, a to zejména v podobě přítomnosti Helicobakteru pylori atd. (jde o bakterii, která je významným faktorem m.j. při vzniku zánětu žaludku pozn. SMS). Mechanismus léčby kortikoidy je mnohočetný, na mnoha úrovních. Víme, že kortikoidy nestahují pouze edém (otok pozn. SMS), to znamená, pozitivně neovlivňují pouze hematoencefalickou bariéru, takže na magnetické rezonanci se stáhne edém a některá ložiska (zejména zánětlivá) mizí. Mají také řadu dalších patofyziologických a farmakologických účinků, jako je antioproliferativní (protizánětlivý), imunosupresivní a antialergický. Tyto termíny se do určité míry ve svém významu překrývají, ale je potvrzeno, že účinek kortikosteroidů není pouze protizánětlivý v klasickém slova smyslu, ale do určité míry je také imunomodulační. Na dalším obrázku je pokračování zobrazení mechanismu účinku kortikoidů. Víme například, že snižují syntézu IgG v centrálním nervovém systému (CNS) a pacienti po léčbě methylprednisolonem mají kvantitativně sníženou syntézu IgG. To je nepřímý průkaz toho, že dochází k útlumu zánětu v CNS. Dále je zde uvedeno ovlivnění vazodilatace (rozšíření cév pozn. SMS) v místě léze, omezení prostupnosti gadolinia a tím ovlivnění hematoencefalické bariéry. Léčba spasticity Vlastní symptomatická léčba, pokud pomineme léčbu ataky, je většinou dlouhodobá, chronická a týká se ovlivnění jednotlivých příznaků, které RS zahrnuje. Velmi často je to spasticita lokalizovaná na dolních končetinách, a to v různých distribucích a s různou převahou. Standardně podáváme antispastické léky, jako je Baclofen v tabletách, a to v dávce 10 25 mg 3x denně, přičemž za maximální dávku považujeme 75 mg denně, která je málokdy překročena. Myolastan je alternativním lékem, případně ho můžeme kombinovat. A dalším lékem, který máme k dispozici, je Sirdalud. Pokud neuspěje monoterapie nebo kombinace těchto farmak, můžeme přistoupit k aplikaci botulotoxinu. Jeho aplikace zpravidla v tříměsíčních intervalech vede obvykle k tomu, že dojde k ovlivnění výrazné spasticity zejména na dolních končetinách, velmi často v oblasti adduktorů (svalů, které ohýbají končetiny v kloubu pozn. SMS), kde to bývá spojeno s dalšími komplikacemi pro život pacienta. Léčba sfinkterových poruch Velká většina pacientů s RS má poruchy sfinkterové, tedy poruchy zejména v oblasti urogenitálního traktu jde o poruchy mikce (močení pozn. SMS). Dochází k hyperreflexii detrusoru (svalu v močovém měchýři, který se podílí na vyměšování pozn. SMS) a k následnému Copyright klubsms 2-5
imperativnímu močení. Pacient je nejen během dne, ale i v noci nucený opakovaně močit. To vede ke značnému nepohodlí, mimo jiné k tomu, že se dotyčný řádně nevyspí a to zhoršuje celkový pocit jeho spokojenosti. Existuje několik farmakologických možností, nejčastěji je při léčbě používán Nifesan, který bývá předepisován urologem. Urologové provádějí komplexní vyšetření včetně urodynamického, a tyto léky pak mohou v případě nutnosti preskribovat (předepisovat pozn. SMS). Dále to může být hyperreflexie detrusoru s výtokovou obstrukcí. To bývá kombinovaná porucha, kdy na jedné straně se pocit akutní potřeby močení kombinuje s nemožností vymočit se nebo se pacient sice vymočí, ale v močovém měchýři zůstává reziduum (zbytek moči pozn. SMS), které může být prokázáno i při sonografickém vyšetření. Zde bývá léčba kombinována s léky, které se používají při léčbě hypertrofie prostaty často to bývají alfa-sympatolytika. Pokud by nezabírala léčba farmakologická, je nutné přistoupit k trvalé katetrizaci, případně k autokatetrizaci, kdy se pacient naučí sám cévkováním vyprazdňovat močový měchýř. Areflexie detrusoru vede k tomu, že nedochází k vyměšování, zde je nutno použít cholinergika, která ale mají některé nežádoucí vegetativní účinky. I zde je nutné v nejtěžších případech používat katetrizaci, případně jiné urologické přístupy, označované jako jiné derivace moči (jiné vývody pozn. SMS). Podobně jako v případě urologického systému, existuje také inkontinence stolice. Dnes je tato komplikace sice méně častá, přesto se však nedá říci, že by byla výjimečná. Pacienti si někdy stěžují, že neudrží stolici, případně mají obstipaci (zácpu pozn. SMS). Ta naštěstí bývá častější a dá se lépe zvládnout tím, že se uplatní dietní opatření, podávají se laxancia. A v opačném případě, tedy u inkontinence stolice je snaha ovlivnit poruchu dietními opatřeními. Předepisujeme např. Imodium, Reasec, což jsou léky, které ovlivňují vegetativní systém a zpomalují střevní mobilitu a upravují tuto poruchu. Léčba sexuálních dysfunkcí Jde opět o postižení vegetativního nervového systému platí to pro ženy i muže. U mužů je určitá výhoda v tom, že medikamentózní škála je v jejich případě mnohem širší. Dnes se používají známé léky, jako jsou Viagra, případně Cialis, což jsou léky s velmi dobrým účinkem. Případně, pokud nejsou v první fázi dostatečně účinné, pošleme dotyčného na sexuologii, kde je možnost uplatnit další léky, jako je papaverin nebo prostaglandin. U žen, kde tato medikamentózní léčba není zatím tak úspěšná, lze ovlivnit spasticitu s pomocí léků, které jsem uváděl dříve případně je možné kombinovat je s rehabilitací. Léčba psychických poruch Je známo, že u deprese ať už sekundární nebo primární je možno farmakologicky úspěšně zasáhnout. Podávají se blokátory serotoninového zpětného vychytávání serotoninu nejčastěji Citalec a další preparáty pod různými firemními názvy. Zpravidla je to léčba dlouhodobá, která účinkuje až po několika týdnech, u pacienta stabilizuje náladu, omezuje plačtivost, případně nežádoucí suicidální ideaci (myšlenky na sebevraždu pozn. SMS). A pokud nedojde ke zlepšení, měla by být případná volba dalších léků přenechána psychiatrovi, který může indikovat další léky ze skupiny tricyklických antidepresiv, nebo kombinovat anxiolytika, antidepresiva, případně zvolí psychoterapii. Rozhodně zejména v případech těžší deprese je lépe, když pacienta sleduje psychiatr, protože deprese je do určité míry záludná v tom, že příznaky, které se mohou jevit jako lehké, mohou být závažným problémem s rizikem suicidia. Pokud pacient sám své obtíže zvládá a má na ně náhled, Copyright klubsms 3-5
lze podávat zmiňovaný Citalec, i když doporučujeme psychiatrickou dispenzarizaci vzhledem k dlouhodobosti léčby (pravidelný dohled psychiatra pozn. SMS). Léčba bolesti V minulosti byla RS považována za nemoc, která nebolí nebo bolí jen velmi málo, ale dnes už víme, že řada pacientů má bolesti, a to většinou charakteru neuropatické bolesti. Jsou to bolesti, které nebývají dobře ovlivnitelné klasickými analgetiky. Pokud jde o neuralgie trigeminu (prudké bolesti trojklanného nervu pozn. SMS), tam můžeme uplatnit dlouhodobě používaný karbamazepin, v současné době se používá také gabapentin. Případně můžeme podávat léky v kombinaci s opiovými látkami a Tramalem. Bolest bývá většinou charakterizována tím, že má známky neuralgické bolesti, to znamená, že je velmi úporná, tupá, dlouhodobá často se objevuje i v oblasti páteře. Tedy to, že si pacient stěžuje na bolest v oblasti krku nebo bederní páteře, neznamená, že to je vertebrogenního původu (od páteře pozn. SMS). Může jít o neuralgickou bolest spojenou s RS. Dalším typem bolesti je bolest spojená se spasticitou, v takovém případě podáváme antispastika a případně aplikujeme botulotoxin. Léčba třesu Ovlivnění medikamentózní, případně neurochirurgické je v tomto případě sporné. Řadě pacientů, zejména s intenčním mozečkovým tremorem (třes se objevuje krátce před tím, než pacient dokončí pohyb pozn. SMS), jsme nasazovali nebo doporučovali beta-blokátory, případně klonazepam, ale je sporné, nakolik jsou tyto léky účinné. Každopádně však stojí za to je vyzkoušet. V případě těžkého, nezvladatelného třesu je třeba zvažovat i neurochirurgický zákrok. Rehabilitace a ovlivnění únavy Každému pacientovi doporučujeme rehabilitaci, a to v každé, nebo v téměř každé fázi onemocnění. Dnes už jsou vypracována poměrně dokonalá schémata a existují pracoviště, která kladou na rehabilitaci velký důraz. Tam můžeme získat nejen teoretické informace, ale i praktickou pomoc. Pokud jde o ovlivňování únavy, předepisujeme nejčastěji na několik týdnů Viregyt-K a pak zjišťujeme, zda se únava zmírnila. Alternativně lze indikovat Modafinil, což je lék používaný při léčbě spánkových poruch, například narkolepsie (nemocný upadá nečekaně do krátkodobého spánku, často i během dne pozn. SMS). Ovšem problém je s jeho vysokou cenou a s preskripčním omezením. Poněkud snazší je předepisování Ritalinu, který má také do určité míry pozitivní efekt. Problém je v tom, že tyto léky nejsou bez vedlejších účinků, takže jejich podávání nebývá vždy na prvním místě. Zpravidla začínáme Viregytem-K. Dotaz: Jak je to u RS s poruchami paměti? Odpověď: Poruchy paměti jsou součástí této choroby, a to zejména krátkodobá porucha paměti. U takových pacientů přichází v úvahu nasazení nootropik, ovšem s tím, že jejich účinek je nutné vyzkoušet. Dále jsou tady léky, které se používají například u Alzheimerovy nemoci blokátory acetylcholin esterázy. Problém je, že tyto léky nemají zatím ve svém indikačním spektru uvedenou RS, nicméně informace o jejich efektivnosti už existují. Dotaz: Jak řešit to, když je u pacienta značná únava, ale on přesto nemůže spát? Odpověď: V takovém případě nezbývá, než podat hypnotika, tedy léky k navození spánku, přestože je tam únava, která obvykle spánek navozuje. A těžká únava je u mnoha pacientů důvodem k tomu, že nemohou pracovat nemají sice poruchy hybnosti, ale kvůli silné únavě Copyright klubsms 4-5
potřebují mít vlastní pracovní režim, aby svou práci zvládli, takže zpravidla mohou pracovat jen na zkrácený úvazek. Porucha spánku může mít několik důvodů, proto bývá důležité zjistit příčiny nespavosti může to být neklid nohou, spasticita, noční křeče, časté močení, ale i deprese. Může jít také o chronickou nespavost, a v tom případě bývá nasazováno právě hypnotikum. Dotaz: Hovořil jste o léčbě ataky, ale co s pacienty v primárně progresívním stádiu choroby, kteří ataky nemají? Odpověď: Primárně progresivní forma je speciální podtyp RS. I když klinicky víme, že pacient má primárně progresivní RS, snažíme se kortikoidy přesto vyzkoušet. A když neúčinkují, nastupuje léčba symptomatická. Tedy to všechno, o čem jsem tady hovořil, je možné použít bez ohledu na to, o jaký typ RS se jedná. Pacientovi vše vysvětlíme a on s tím zpravidla souhlasí, neměl by mít pocit, že pro něj nechceme nic udělat. Dotaz: Jak je to s léčbou neplodnosti při RS? Přichází u pacientky s RS v úvahu umělé oplodnění? Odpověď: Nevzpomínám si, že by se na mě v poslední době obrátila nějaká pacientka s tímto problémem. RS není kontraindikací při asistované reprodukci z hlediska neurologického, podobně jako při plánování těhotenství obecně. Je však vždy nutné zvážit všechny prognostické aspekty rodinné, pracovní a sociální. MUDr. Eva Krasulová (1. LF UK VFN Praha): Já mám jednu poznámku, a sice takovou, že roztroušená skleróza skutečně není kontraindikací k asistované reprodukci. To znamená, že není důvod, abychom někoho přesvědčovali, že asistovaná reprodukce není vhodná, ale na druhou stranu je třeba si uvědomit, že to je hormonální záležitost je to zásah do hormonálních hladin ženy a není to něco úplně přirozeného, takže je zapotřebí umělé oplodnění dobře naplánovat stejně jako každé těhotenství. A ve spolupráci s odborníky z centra asistované reprodukce případně pacientku zajistit léčebně. To je asi jediné, co jsem k tomu chtěla říci absolutně se to kryje s předcházejícími slovy MUDr. Štourače. Copyright klubsms 5-5