Obsah 1. Úvod 2 2. Co je mízní systém? 3 3. Co jsou mízní otoky? 4 4. Primární lymfedém 5 5. Sekundární lymfedém 6 6. Jiné otoky končetin 7 7. Diagnostika lymfedému končetin 8 8. Komplikace lymfedému končetin 9 9. Léčba lymfedému končetin 10 9.1 Kompresivní léčba 10 9.1.1 Bandáže obinadly 10 9.1.2 Zdravotní punčochy a pažní návleky 19 9.2 Manuální lymfodrenáž 20 9.3 Tlaková segmentální masáž pressoterapie 20 9.4 Lehká tělesná cvičení 21 9.4.1 Cviky pro otoky nohou 22 9.4.2 Cviky pro otoky rukou 25 10. Další rady a doporučení 29
1 Úvod Milá pacientko, milý paciente, otok mízního původu, který se nazývá lymfedém, se vyskytuje častěji, než bychom si mysleli. Počet pacientů, kteří trpí mízními otoky končetin, je odhadován na 2 % obyvatel; častěji jsou postiženy ženy. Lymfedém je onemocněním celoživotním a přináší pacientovi jak fyzickou, tak psychickou zátěž. Pokud otok není léčen nebo je léčen nesprávně, může vést k invalidizaci, k poruchám hybnosti a ke snížení kvality života. Léčba lymfedému musí být důsledná a trvalá a rozhodně vyžaduje aktivní přístup a spolupráci nemocného, stejně jako jeho obrovskou trpělivost a ukázněnost. v souvislosti s Vaším onemocněním vznikají. Tento odborný rádce by pro Vás měl být jednoduchým návodem, jak Vy sami můžete přispět k léčbě mízních otoků a jak se můžete podílet na stabilizaci stavu končetin. Upřímně Vám přeji co nejrychlejší uzdravení a trvale spokojený život. MUDr. Sabina Švestková Dostává se Vám do rukou příručka, která byla vytvořena proto, aby Vám pomohla objasnit podstatu choroby a dala Vám odpověď na otázky, které 2
2 Co je mízní systém? Mízní (lymfatický) systém je složen z mízních cév a mízních uzlin (obr. č. 1). Úkolem mízních cév je odvádět 10 % tkáňové tekutiny zpět do krevního oběhu a mízní uzliny fungují jako filtr odstraňující z mízy bakterie, odumřelé a abnormální buňky. Nejvíce mízních uzlin je na krku, pod dolní čelistí, v podpažních jamkách, v tříslech a v dutině břišní. Mízní cévy Mízní uzliny obr. č. 1: Schematické znázornění mízního systému 3
3 Co jsou mízní otoky? Pokud mízní systém není schopen v dostatečné míře odvádět stále se tvořící tkáňový mok, objeví se otok lymfedém, který je způsoben nahromaděním tekutiny v podkoží. Otok se může objevit prakticky kdekoli na těle, ale nejčastěji postihuje horní a dolní končetiny, méně často genitál, obličej, břicho. Nedostatečnost mízního systému může být způsobena absencí mízních cév nebo mízních uzlin (příčina vrozená primární lymfedém), nebo poškozením mízního systému, např. úrazem, operací, nádorem, ozářením apod., (příčina získaná sekundární lymfedém). 4
4 Primární lymfedém Primární lymfedém je podmíněn primárními patologickými změnami na mízním systému, jejichž příčinou je vývojová porucha, kdy dojde k nedokonalému vývoji mízních cév nebo mízních uzlin. Avšak i tento defektní mízní systém může po určitou dobu zvládat běžnou zátěž a končetiny ještě neotékají. Jde o tzv. latentní stadium, které může být i poměrně dlouhé. Pokud dojde k většímu zatížení mízního systému (např. velká námaha, hormonální změny, těhotenství, infekce, dočasné vyřazení končetiny z funkce např. sádrovou fixací apod.), nezvládne primárně méněcenný mízní systém tuto zátěž a objeví se otoky končetin. Hovoříme o tzv. klinické manifestaci otoku. Primární lymfedém se objevuje spontánně hlavně na dolních končetinách, zprvu v oblasti nártů a kotníků, postupně se šíří směrem nahoru (obr. č. 2). Může vznikobr. č. 2: Primární lymfedém nout v každém věku na obou dolních končetinách zároveň, může však být i jednostranný. Vzniká pozvolna, je patrný obvykle navečer, zvláště po zátěži končetin, a zpočátku do rána mizí, postupem doby se však stává přítomným trvale. 5
5 Sekundární lymfedém Vzniká jako důsledek patologického procesu, který má původ mimo vlastní mízní systém (např. úraz, infekce, operace, ozáření), ale který vede k částečné nebo úplné blokádě mízního řečiště. Vznik sekundárního lymfedému u onkologických pacientů je závislý na rozsahu operačního výkonu, na lokálním poškození mízního systému, na počtu odstraněných mízních uzlin, na dávce záření, na kompenzačních mechanismech organismu a také na věku a tělesné hmotnosti pacienta. obr. č. 3: Sekundární lymfedém Sekundární lymfedém postihuje téměř vždy jen jednu končetinu, začíná pod místem blokády a šíří se rychle směrem dolů (obr. č. 3). 6
6 Jiné otoky končetin Lymfedém by neměl být zaměňován s otoky jiného původu, hlavně žilního, ale na druhé straně neléčená žilní nedostatečnost může dospět do smíšené formy otoku mízního a žilního a je léčena stejně. Otoky dolních končetin jsou také přítomny při mnohých vnitřních chorobách (onemocnění srdce, ledvin, štítné žlázy apod.). Od lymfedému je lze odlišit na základě klinického obrazu, anamnézy a výsledků vyšetření. Jejich léčba je odlišná. 7
7 Diagnostika lymfedému končetin Diagnózu lymfedému lze stanovit na základě anamnestických údajů pacienta, klinického vzhledu otoku a velkým přínosem pro diagnostiku lymfedému je radionuklidová lymfografie, event. i magnetická rezonance. 8
8 Komplikace lymfedému končetin U pacientů s mízními otoky končetin jsou vážnými komplikacemi zdravotního stavu různé kožní nemoci. Velmi často se setkáváme s plísní v oblasti meziprstí na nohou, která díky přítomným prasklinám může být vstupní branou pro další infekční komplikace, např. záněty mízních cév, záněty žil nebo závažnou streptokokovou infekci s názvem růže (erysipel). Růže začíná netypickými příznaky únavou, zimnicí, třesavkou, nevolností, dále nastupují vysoké teploty až 40 C a objevuje se zarudnutí kůže v postižené oblasti. Růže prohlubuje poškození mízního systému a může výrazně zhoršit stav mízního otoku. Léčí se dlouhodobě antibiotiky. Při déletrvajícím otoku na dolní končetině můžeme pozorovat ztluštění kůže hlavně na hřbetech prstů nohou a postupně i vznik bradavičnatých výrůstků. 9
9 Léčba lymfedému končetin Neočekávejte ústup otoku ze dne na den. Onemocnění mízního systému vyžaduje pravidelnou, každodenní a dlouhodobou léčbu, která, má-li být úspěšná, vyžaduje aktivní spolupráci nemocného. 9.1. Kompresivní léčba Základním léčebným opatřením je zevní komprese, které docílíme nošením zdravotních punčoch, pažních návleků či bandážováním končetiny. Zevní komprese snižuje tvorbu mízy, zvyšuje její odtok, normalizuje zpětnou dopravu krve a zmenšuje objem končetiny. Vhodná a důsledná zevní komprese může zabránit vzniku a rozvoji mízního otoku, při léčbě udrží zmenšený objem končetiny a stabilizuje její stav. 9.1.1. Bandáže obinadly Na začátku léčby většinou používáme obinadla, která se lépe přizpůsobí změnám objemu končetiny, a v rámci intenzivní léčby můžeme obinadla s krátkým tahem použít i na noc. Největší úbytek objemu končetiny můžeme očekávat během prvních 7 10 dnů. V rámci intenzivní léčby otoku se ve fázi redukce otoku používá vícevrstevná komprese, kterou pro její složitost provádí vyškolený pracovník. 10
Rady pro přikládání kompresivního obvazu Přikládání kompresivního obvazu je umění, které se dá naučit, potřebuje ovšem jistý trénink. Následující rady by Vám při tom měly pomoci. V závislosti na objemu končetiny jsou pro bandáže dolních končetin nejvhodnější obinadla o šířce 8 cm nebo 10 cm, na horní končetinu použijeme obinadla šířky 6 cm a 8 cm. Nezapomeneme na bandáže prstů, na které používáme obinadla šířky 1,5 3,5 cm. Kompresivní obvaz by se měl přikládat ráno, nejlépe hned po provedené masáži končetiny. 11
Uchopte obinadlo do ruky tak, aby jeho srolovaná část ležela nahoře a ukazovala směrem ven. Jen tak se dá obinadlo na končetině odvíjet (obr. č. 4). Při přikládání obinadlo odvíjejte bezprostředně na kůži (obr. č. 5, 6) a obě hrany natahujte rovnoměrně ve směru odvíjení. Končetiny se obvazují vždy celé, od prstů, aby se stagnující míza vytlačovala pouze směrem vzhůru. Obinadlo při ovazování prstů příliš neutahujte, prsty nesmějí zbělat. Obvaz drží vždy lépe, pokud se přes hlavní obinadlo přiloží v protiběžném směru obinadlo druhé. To platí zejména pro bandáž dolní končetiny. Dobře přiložený obvaz by Vám měl poskytovat pocit bezpečné opory a pocit tíhy v končetině by měl ustoupit. Nestane-li se tak, nebo objeví-li se dokonce nová bolest, je nutno obvaz sejmout a přiložit znovu. 4 5 správně nesprávně správně nesprávně 12 6
Přiložení kompresivního obvazu Následuje popis přiložení bandáže na dolní končetinu, stejně lze provést i bandáž končetiny horní. Jako první zavážeme jednotlivé prsty. Po přiložení obinadla na prst je důležité následně provést otáčku kolem ruky či nártu a teprve potom pokračovat s bandážováním dalšího prstu (obr. č. 7). 7 Obr. č. 8: Pokračujeme širším obinadlem, které přiložíme pod prsty směrem zevnitř ven. Obr. č. 9: Po 2 3 otáčkách kolem střední části chodidla obtočíme obinadlo přes patu a vedeme je přes vnitřní kotník zpátky k nártu. 8 9 13
Obr. č. 10: Dalšími dvěma otáčkami dodatečně zafixujeme kraje první otáčky kolem paty. Obinadlo přitom probíhá přes horní okraj této otáčky nad kotníkem a následně přes spodní okraj této otáčky do klenby nohy. Obr. č. 11: Po další otáčce kolem střední části chodidla vedeme obinadlo přes ohbí nártu zpět pod kotník, přičemž kopírujeme tvar nohy, a dále jej obtočíme ve strmých otáčkách přes celé lýtko. Obr. č. 12: Pod kolenem obinadlo jednou obtočíme kolem bérce a při kopírování tvaru končetiny je vedeme opět dolů a překryjeme vzniklé mezery mezi jednotlivými otáčkami. 10 11 12 14
13 14 Obr. č. 13: Druhé obinadlo přiložíme na kotník protiběžně zvenku směrem dovnitř a vedeme první otáčku přes patu zpět k nártu. Obr. č. 14: Dvě další otáčky zafixují nejdříve horní a poté spodní okraj otáčky kolem paty. Obr. č. 15: Následně obinadlo obtočíme ještě jednou kolem střední části nohy a poté je vedeme, stejně jako obinadlo první, strmě vzhůru po lýtku a opět zpátky. 15 Obr. č. 16: Hotový obvaz zafixujeme. 16 15
Účinný kompresivní obvaz musí končetinu velmi pevně obepínat, protože jedině míznice komprimované při svalové kontrakci zajistí dostatečnou drenáž. Přitom platí, že čím méně je obvazový materiál poddajný, tím silnější je tlak, kterým na tkáň působí. U lymfedému je také výhodné použití pěnových podložek, inlejí, do míst, která jsou prohloubená a působení tlaku je zde omezené, anebo na místa, kde je otok nejvýraznější a kde chceme tlak zesílit. Největší tažnost ze všech obvazových materiálů vykazují obinadla s dlouhým tahem, jako např. Idealtex. Dobře se přizpůsobují tvaru nohy a neomezují končetiny v pohybu, takže jsou vhodná např. pro sportovce. Pro léčbu lymfedému se nehodí a na noc nebo při delším odpočinku musíme obinadla s dlouhým tahem vždy sejmout. Velký pracovní tlak vyvíjejí obinadla s krátkým tahem, jako např. Ideal, Idealflex, Idealast-haft nebo Pütter-Verband, která jsou k bandážím u mízních otoků nejvhodnější. Tato obinadla mohou zůstat přiložená i přes noc a celkem mohou zůstat na končetině až 3 dny. Obinadla s krátkým tahem jsou málo pružná, a proto je bez obav musíme při přikládání více utáhnout, aby nesjížděla. 16
Ideal Elastické obinadlo s krátkotažným efektem je vhodné k ošetřování akutních a chronických fází onemocnění žilního a mízního systému u pohyblivých i nepohyblivých pacientů. Toto obinadlo můžeme použít vždy, když potřebujeme zabezpečit zevní kompresi. Může zůstat na končetině i přes noc. Velkou předností obinadla je materiál ze 100% bavlny. Nebojme se obinadlo při přikládání utáhnout. Idealast-haft Kohezivní, trvale elastické obinadlo s krátkým tahem, které má dvě rozhodující přednosti: nevytahuje se a nesjíždí. Používá se na středně silnou kompresi při léčbě žilních onemocnění nebo jako podpůrný a odlehčovací obvaz při poškození pohybového aparátu. 17
Pütter-Verband Idealflex Pevné obinadlo s krátkým tahem, které se používá pro silnou kompresi při chorobách žilního a mízního systému, při všech akutních a chronických otocích v důsledku městnání žilní krve a mízy a při bércových vředech. Trvale elastické univerzální obinadlo s krátkým tahem. Vytváří silnou kompresi a vzhledem k tomu nachází širokou oblast použití v léčbě onemocnění žilního a mízního systému. Při přikládání toto obinadlo musíme utahovat a každou otáčku uhladíme. Obinadlo je ze 100 % bavlny. 18
9.1.2. Zdravotní punčochy a pažní návleky Při stabilizaci stavu otoku používáme zdravotní punčochy a pažní návleky. Musí mít přiměřený svěr, musí vyhovovat střihem a nesmí nikde končetinu zaškrcovat. Zdravotní návleky se vyrábí ve čtyřech kompresivních třídách (KT) podle toho, jakým tlakem končetinu svírají (tab. č. 1). Velikost návleku se vybírá podle obvodu konstantních míst na končetinách, změřených ráno, a podle tabulek jednotlivých výrobců. Výběr typu návleku, kompresivní třídy i velikosti nechejte na svém ošetřujícím lékaři. Pokud návlek ztratí pružnost, je nutné jej vyměnit. Je třeba mít na paměti, že většina zdravotních návleků (punčoch i rukávů) je vhodná jen pro chodící pacienty. Na noc či při delším odpočinku je nutné návleky svlékat. I. KT 15 21 mmhg lehká komprese počínající varixy, otoky po námaze, těhotenství tabulka č. 1 II. KT 23 32 mmhg středně silná komprese onemocnění žilního systému III. KT 34 56 mmhg silná komprese onemocnění žilního a mízního systému IV. KT nad 59 mmhg extra silná komprese onemocnění mízního systému 19
9.2. Manuální lymfodrenáž Speciální masáž, která podporuje mízní oběh a napomáhá odtoku mízy z končetiny. Manuální lymfodrenáž je zcela odlišná od klasické masáže. Tato léčba se provádí na specializovaných pracovištích pod vedením zkušených pracovníků. V rámci intenzivní léčby otoku končetiny by měla být manuální lymfodrenáž nedílnou součástí intenzivního přístupu na začátku léčby otoku a měla by se provádět 1x denně po dobu 4 6 týdnů. Podmínkou provádění lymfodrenáží je nepřítomnost infekčního onemocnění a případné nádorové onemocnění musí být bez známek aktivity. 9.3. Tlaková segmentální masáž pressoterapie Léčebný postup, při kterém dochází k cyklickým masážím končetiny drenážním návlekem na horní nebo dolní končetinu (k dispozici jsou i celé kalhoty). Návlek se skládá z několika komor (5 14), které se postupně plní vzduchem a naráz se vyprazdňují. Při rozmasírovávacím programu se nafukují komory z centra k periferii, při vlastní masáži dochází k nafukování komor z periferie do centra. Pressoterapie by neměla být aplikována bez předchozí manuální lymfodrenáže. Podmínkou aplikace je nepřítomnost infekčního onemocnění a je nutná klidová fáze nádorového onemocnění. Existují profesionální přístroje pro odborná zdravotnická zařízení a jsou také přístroje k domácí léčbě. 20
9.4. Lehká tělesná cvičení Důležitou součástí komplexu léčebných opatření u lymfedému končetin jsou lehká tělesná cvičení. Svaly kontrahované při cvičení stlačují stěny mízních cév a zlepšují lymfatickou drenáž. Pravidelně provádějte lehká tělesná cvičení (procházky, plavání, gymnastika, krátký běh, jízda na kole apod.). Účinek cviků zvýšíte, cvičíte-li s přiloženou zevní kompresí. Všechny cviky provádějte zdravou i nemocnou končetinou, pohyby musí být volné, dotahované do plného rozsahu, a každému cviku věnujte 3 5 minut. V žádném případě končetiny nepřetěžujte, cvičení přizpůsobte svému celkovému zdravotnímu stavu, nebo se poraďte s lékařem. 21
9.4.1. Cviky pro otoky nohou 1. Chůze s důrazem na našlapování na patu a špičku, přenášejte váhu při chůzi z paty na špičku. 2. Chůze jen po špičkách, chůze jen po patách. 3. Chůze po vnějších hranách chodidel, chůze po vnitřních hranách chodidel. 4. Sešlapujte molitanový míč špičkou chodidla, přičemž pata je opřená o zem a nezvedá se; špičkou cvičíte vší silou (obr. č. 17). obr. č. 17 5. Vsedě se střídavě opírejte o špičky a o paty (obr. č. 18). obr. č. 18 22
6. Vsedě se opřete o paty a špičkami pohybujte do stran (obr. č. 19). obr. č. 19 7. Vsedě s napnutými končetinami stlačujte míč mezi kotníky (obr. č. 20). 8. Vleže s nataženou špičkou kružte nohou v kotníku. obr. č. 20 9. Vleže propínejte a krčte špičku střídavě jedné a druhé nohy (obr. č. 21). obr. č. 21 23
10. Vleže se zvednutými končetinami krčte a natahujte prsty (obr. č. 22). obr. č. 22 11. Vleže simulujte jízdu na kole (obr. č. 23). obr. č. 23 12. Vleže pokládejte pokrčené nohy střídavě ze strany na stranu (obr. č. 24). obr. č. 24 24
9.4.2. Cviky pro otoky rukou 1. Házejte molitanový míč na zeď do různé výše. 2. Při chůzi si nad hlavou předávejte míč z jedné ruky do druhé (obr. č. 25). 3. Při chůzi si předávejte míč z jedné ruky do druhé co nejdále před tělem a za tělem. obr. č. 25 25
4. Vsedě na židli střídavě otevírejte a zavírejte pěst. Paže přitom plynule přechází ze vzpažení do upažení a předpažení (obr. č. 26a, b). obr. č. 26a obr. č. 26b 26
5. Vsedě střídavě svírejte pěst a pohybujte celou horní končetinou shora dolů a zpět. 6. Vsedě si podávejte míč pod kolenem z jedné ruky do druhé, potom za zády a nad hlavou. 7. Vsedě stlačujte míč mezi rukama ve směru vodorovném i svislém (obr. č. 27a, b) obr. č. 27a obr. č. 27b 27
8. Vzpažte a kružte končetinou v zápěstí oběma směry (obr. č. 28). obr. č. 28 9. Vsedě provádějte rukama pohyby jako při plavání, důraz dejte na kroužení zápěstí (obr. č. 29a, b). 10. Vsedě se uvolněte a ruce protřepejte všemi směry nad hlavou. obr. č. 29a obr. č. 29b 28
10 Další rady a doporučení 10.1. Zvýšená poloha končetin v době odpočinku napomáhá odtoku mízy, proto polohujte končetiny podle možností i během dne. Při otoku horní končetiny můžete použít závěs na ruku. 10.2. Zvýšená zátěž končetin vede ke zvýšené tvorbě mízy. Proto nepřetěžujte končetiny (např. dlouhým stáním, pochody či sezením), ruku příliš nenamáhejte, vyhněte se činnosti, při které musíte tlačit končetinou proti odporu, nenoste těžká břemena. Snažte se v tomto smyslu zvolit nebo upravit zaměstnání. Při práci v domácnosti nebo na zahrádce používejte ochranné rukavice. 10.3. Otokem postižená končetina je náchylná k infekcím, které mohou následně zhoršit otok. Snažte se zabránit drobným poraněním, jako jsou oděrky, otlaky, popáleniny, bodnutí hmyzem apod., protože tato poranění mohou být vstupní branou infekce. Buďte opatrní při provádění manikúry a pedikúry. Udržujte kůži končetin v čistotě a suchu, zvláště meziprstní prostory a kožní záhyby. Vzniklá infekce musí být vždy léčena dlouhodobě antibiotiky a pod vedením lékaře. 10.4. Vysoká teplota výrazně zvyšuje tvorbu mízy, a proto nevystavujte postiženou končetinu nadměrné teplotě (horké koupele, sauna, opalování). 10.5. Nikdy nesmí být do postižené končetiny aplikovány injekce a nesmí na ní být měřen krevní tlak. 10.6. Udržování přiměřené tělesné váhy je nezbytné, protože při nadváze dochází k vyššímu zatížení mízního oběhu. Jezte pestrou stravu, méně solte. Žádná zvláštní dietní opatření nejsou nutná. 29
10.7. Na cestu letadlem si vždy navlékněte zdravotní návlek a při dlouhých letech ještě přes něj přiložte bandáž. 10.8. Na oteklé končetině nenoste příliš těsné šperky (prsteny, náramky, hodinky). 10.9. K odstranění chloupků používejte raději elektrický strojek, kterým se neporaníte. 10.10. Nenoste příliš těsný oděv, punčochy nebo ponožky by neměly končetinu zaškrcovat. 10.11. Při zhoršení otoku či jiné změně stavu končetiny ihned vyhledejte lékaře. 10.12. Léčbu lze doplnit užíváním léků, které mají lymfotonický a lymfokinetický účinek, nelze jim však přisuzovat zázračnou moc, jsou pouze doplňkem důležitější fyzikální léčby. Léky na odvodnění nejsou k léčbě lymfedému končetin vhodné. 30
Přehled obinadel ke kompresivní léčbě Ideal velikost balení VZP elastické krátkotažné obinadlo délka 5 m v napnutém stavu, jednotlivě páskované 6 cm bal. à 1 ks 0000877 8 cm bal. à 1 ks 0000878 10 cm bal. à 1 ks 0000879 12 cm bal. à 1 ks 0000882 14 cm bal. à 1 ks 0000883 Idealflex elastické krátkotažné obinadlo délka 5 m v napnutém stavu, jednotlivě balené 6 cm bal. à 1 ks 0022329 8 cm bal. à 1 ks 0022330 10 cm bal. à 1 ks 0022331 12 cm bal. à 1 ks 0022332 15 cm bal. à 1 ks 20 cm bal. à 1 ks Idealtex elastické dlouhotažné obinadlo délka 5 m v napnutém stavu 8 cm bal. à 1 ks 0000888 10 cm bal. à 1 ks 0000885 12 cm bal. à 1 ks 0022441 14 cm bal. à 1 ks 0004711 31
Pütter-Verband velikost balení VZP elastické krátkotažné obinadlo délka 5 m v napnutém stavu, baleno jednotlivě 6 cm bal. à 1 ks 0081481 8 cm bal. à 1 ks 0022335 10 cm bal. à 1 ks 0022336 10 cm bal. à 2 ks 0022336 12 cm bal. à 1 ks 0022337 Idealast-haft elastické obinadlo délka 4 m v napnutém stavu 6 cm bal. à 1 ks 0080103 8 cm bal. à 1 ks 0080104 10 cm bal. à 1 ks 0080105 12 cm bal. à 1 ks 0080106 Idealast Color Cohesive elastické kohezivní obinadlo délka 4 m v napnutém stavu, jednotlivě v krabičkách modré: 4 cm bal. à 1 ks 0080527 6 cm bal. à 1 ks 0080528 8 cm bal. à 1 ks 0080529 10 cm bal. à 1 ks 0081577 červené: 4 cm bal. à 1 ks 0080531 6 cm bal. à 1 ks 0080532 8 cm bal. à 1 ks 0080533 10 cm bal. à 1 ks 0081534 32