Strategie prevence zubního kazu založené na důkazech

Strategie prevence zubního kazu založené na důkazech Dokument k diskusi u kulatého stolu k doporučení k prevenci zubního kazu u dětí a mládeže Zdeněk Broukal 1, Jana Dušková 1, Vlasta Merglová 2, Romana Koberová-Ivančaková 3, Edita Ryšlavá 4 1 1. LF, 2 LF Plzeň, 3 LF Hradec Králové, UK Praha, 4 Colgate Palmolive, Praha Projekt spolufinancuje Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

Obsah Základní rámec problému zubního kazu a jeho prevence u dětí a mládeže... 1 Globální strategie prevence a ovlivnění chronických onemocnění v 21. století... 2 Společné rizikové faktory v hledáčku strategie preventivní intervence... 2 Aliance pro budoucnost bez kazů... 3 Evropské iniciativy v prevenci orálních onemocnění... 3 Evropská platforma pro zlepšení orálního zdraví... 3 Evropská kapitola Aliance pro budoucnost bez kazů... 4 Nový přístup zubní kaz jako kontinuum... 4 Kazivá léze jako symptom kariogenní ataky... 4 Prevence, profylaxe a léčba kazivé ataky založená na důkazech... 5 Budoucnost bez kazů? nebo bez kazivých defektů, které by musely být ošetřeny?... 6 Léčebně-preventivní a profylaktické technologie ke kontrole progrese kazivých lézí obecný přístup... 7 Nástroje léčebně-preventivních a profylaktických technologií... 9 Fluoridy... 9 Systémová fluoridová prevence... 9 Lokálně aplikované fluoridy... 12 Souhrnný pohled na fluoridy v prevenci zubního kazu... 17 Biocidy v prevenci zubního kazu... 22 Chlorhexidin v prevenci kazu... 23 Povidone iodine... 24 Výživa v prevenci zubního kazu... 27 Výživa a zubní kaz... 27 Vliv redukce podílu volných cukrů ve výživě na výskyt zubního kazu... 28 Xylitol... 30 Ústní hygiena v prevenci zubního kazu... 35 Epidemiologické souvislosti ústní hygieny a zubního kazu... 35 Požadavky na ústní hygienu z hlediska prevence zubního kazu... 36 Prostředky a techniky čistění zubů (mechanické redukce zubního povlaku)... 38 Čistění mezizubní nití v prevenci kazu... 40 Kvalita důkazů a váha klinických doporučení... 40 Remineralizační prostředky v léčbě iniciální kazivé léze... 44 Projekt spolufinancuje Evropský sociální fond 2 Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

Pečetění fisur v prevenci zubního kazu... 46 Technologie pečetění... 47 Pečetění fissur s iniciální nekavitovanou nebo kavitovanou lézí... 48 ART techniky ošetření kazu... 50 Srovnání ART techniky a klasického ošetření... 50 Analýza rizika v prevenci a léčbě zubního kazu... 52 Účinost nástrojů analýzy rizika zubního kazu... 53 Edukace, individuální a skupinové poradenství v prevenci zubního kazu... 55 Účinnost motivačního rozhovoru jako nástroje prevence kazu... 57 Výchova studentů stomatologie a dentální hygieny v preventivním poradenství... 58 Souhrn poznatků o prostředcích a technologiích prevence zubního kazu a léčby iniciálních kazivých lézí... 60 Fluoridy v prevenci a léčbě zubního kazu... 62 Biocidy v prevenci zubního kazu... 63 Ústní hygiena v prevenci zubního kazu... 64 Remineralizační prostředky a ART techniky v léčbě a ošetření iniciálního kazu... 67 Pečetění fisur v prevenci a léčbě zubního kazu... 68 Projekt spolufinancuje Evropský sociální fond 3 Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

Základní rámec problému zubního kazu a jeho prevence u dětí a mládeže V posledních čtyřech až pěti dekádách se ve vyspělých zemích prokazatelně snižuje postižení dětí a mládeže zubním kazem jako výsledek implementace různých forem individuálních a komunitních preventivních opatření. Tempo poklesu kazivosti se země od země liší vlivem nejrůznějších demografických, sociálních a ekonomických faktorů, které ovlivňují dostupnost a účinnost jednotlivých opatření. Doprovodným znakem tohoto poklesu je dichotomizace postižení zubním kazem, která je patrná ve všech věkových kategoriích dětí a mládeže. Jestliže mělo postižení kazem před zavedením různých preventivních opatření zhruba Gaussovskou distribuci, od jejich zavedení se postupně zvyšuje podíl jedinců, kteří postižení zubním kazem nejsou nebo u nich vznikají jen ojedinělé kazy, ale přitom zůstává určitý podíl jedinců s vysokým postižením, kterých jakoby se stávající preventivní opatření vůbec nedotýkala. Příkladem může být situace v kazivosti dočasné a stálé dentice u českých dětí, kde v posledních dvou dekádách můžeme zaznamenat signifikantně pozitivní trend vzestupu četnosti 5 i 12letých dětí s intaktním chrupem a signifikantní pokles průměrných hodnot kazivosti v obou věkových kategoriích, u třetiny dětí s nejvyšší kazivostí však postižení kazem odpovídá situaci jako před 50-60 lety a míra tohoto postižení se v posledních dvou dekádách nijak nesnižuje. Fenomén dichotomizace postižení kazem v dětské populaci je patrný v mnoha zmích, bez ohledu na to, že jsou v průměrných ukazatelích kazivosti mezi zeměni rozdíly. Významným zdravotním problémem je zejména to, že vysoké riziko kazu se týká i části mladších předškolních a předškolních dětí, u kterých kaz a jeho následky zhoršují celkové zdraví a kvalitu života jedince a postoj k orálnímu zdraví v dalším životě se všemi důsledky a ošetření vyžaduje specializovanou péči. Zubní kaz je multifaktoriální onemocnění s dobře známými základními a podpůrnými vyvolávajícími faktory a proto i preventivní opatření, jako jediná možnost řešení problému zubního kazu, se musí dotýkat všech ovlivnitelných vyvolávajících faktorů. Pro komplexní prevenci kazu jsou zformulovány globální strategické cíle, které mají být výzvou pro jejich aplikaci v národních programech zlepšování orálního zdraví populace. Jejich dalším cílem ze zhodnocení účinnosti jednotlivých dílčích preventivních opatření na principech medicíny založené na důkazech a formulace doporučení pro jejich implementaci v praxi. Předkládaný dokument shrnuje informace o jednotlivých formách a technologiích prevence zubního kazu s důrazem na důkazní matérii o jejich účinnosti a aplikovatelnosti v individuálních a skupinových preventivních patřeních. 1

Globální strategie prevence a ovlivnění chronických onemocnění v 21. století Zubní kaz, přes nesporný pokrok v preventivních i léčebných opatřeních v individuálním i populačním měřítku zůstává stále významným zdravotním i ekonomickým problémem prakticky ve všech zemích světa. Ve vyspělých industriálních zemích jsou ohroženou částí populace děti, zejména děti v předškolním věku, osoby s různou mírou zdravotního postižení a osoby staršího věku, zejména pokud patří do ekonomicky slabší a sociálně marginalizované části populace. V rozvíjejících se zemích je problém zubního kazu akcentován faktem, že mírně se zvyšující životní úroveň zvyšuje účinek některých rizikových faktorů kazu (dostupnost volných cukrů ve výživě) při nedostatečné zdravotněpreventivní gramotnosti části populace. Zvyšující se kazivost u dětské populace, zaznamenaná v řadě rozvíjejících se zemí ale také u dětí z ekonomicky oslabené populace v zemích vyspělých, je dokladem kolize přítomnosti rizikových kariogenních faktorů a nesprávného životního stylu, souvisejícího s působením sociálních, vzdělanostních, behaviorálních a v neposlední řadě i ekonomických podpůrných faktorů. Světová zdravotnická organizace formulovala v posledních dvou dekádách dvacátého století globální programy pro zlepšení zdraví populace na Zemi, ve kterých byl zmíněn i požadavek na zvýšení podpory orálního zdraví a zvýšení účinnosti preventivních opatření u dětí a mládeže. První z globálních programů byl vyhlášen pod heslem Zdraví pro všechny do roku 2000, následný program Zdraví 21 byl cílen k horizontu druhé dekády jednadvacátého století. V těchto programech byl zubní kaz a onemocnění parodontu zařazen mezi chronická onemocnění, která ve většině světových populací představují hromadný zdravotní problém. Měnící se prevalence a struktura tohoto souboru onemocnění je obecným odrazem životního stylu, který zahrnuje vysokoenergetickou výživu bohatou na sacharidy, nedostatek fyzické aktivity, rozšířené kouření tabáku a nadměrný příjem alkoholu. Zubní kaz a onemocnění parodontu navíc představují významný veřejně zdravotní problém, protože postihují ve větší míře ekonomicky znevýhodněné a sociálně marginalizované populační skupiny, a to často i v zemích podle průměrných ukazatelů ekonomicky a sociálně vyspělých (Petersen et al. 2005). V neposlední řadě je nutné zmínit bolest, poruchu funkce a snížení kvality života, které sebou zubní kaz, onemocnění parodontu a jejich následky postiženým jedincům přinášejí (Rohr Inglehart, 2002). Tradiční metody léčby orálních onemocnění jsou extrémně nákladné i pro ekonomicky vyspělé země a v populačním měřítku neufinancovatelné v těch ekonomicky méně vyspělých. Světová zdravotnická organizace proto ve své Globální strategii prevence a ovlivnění chronických onemocnění prosazuje novou strategii opřenou o zacílení na tzv. společné rizikové faktory (common risk factor approach) nesprávného životního stylu, které jinak heterogenní skupinu chronických nepřenosných onemocnění propojují (Petersen 2003). Společné rizikové faktory v hledáčku strategie preventivní intervence Mezi nejvýznamnější chronická nepřenosná onemocnění se řadí kardiovaskulární onemocnění diabetes, zhoubné nádory, chronická obstrukční onemocnění plic a orální onemocnění, která sdílejí 2

řadu společných a při tom preventabilních rizikových faktorů (vysoký příjem sacharidů, kouření, alkohol, horší standard ústní hygieny, nízká kompliance s pravidelnou péčí o chrup) obsažených v nesprávném životním stylu. V posledních letech bylo navíc shromážděno mnoho vědeckých důkazů o tom, že soubor chronických nepřenosných onemocnění je propojen nejen společnými rizikovými faktory, ale že při koincidenci se onemocnění ovlivňují navzájem a že jejich koincidence negativně ovlivňuje odpověď na individuální léčbu. Platí to bez výjimky i pro vztah orálních onemocnění a celkového zdraví (Oral health in America, 2000). Aliance pro budoucnost bez kazů Na počátku druhé dekády tohoto století vytvořila skupina expertů z různých částí světa, s podporou společnosti Colgate Palmolive alianci pod heslem Alliance for a cavity free future. Program této aliance navazuje na předchozí globální iniciativu společnosti Colgate Palmolive v edukaci dětské populace k orálnímu zdraví, známou pod heslem Bright smiles, Bright Futures. Jejími hlavními cíle je prosadit, aby do roku 2015 se ve většině stomatologických výukových zařízení, odborných a profesních organizací uplatnil nový přístup k chápání zubního kazu jako kontinuálního procesu, ve kterém se uplatňují prvořadě preventivní a léčebné technologie a klasické ošetření následuje až po selhání těch předchozích; aby do roku 2020 byly v zapojených regionech implementovány promyšlené léčebněpreventivní systémy péče a jejich účinnost byla monitorována. Smělou vizí je další cíl, aby děti narozené v roce 2026 a později prožily své životy bez kavitovaných lézí. Evropské iniciativy v prevenci orálních onemocnění Evropská platforma pro zlepšení orálního zdraví Evropská platforma pro zlepšení orálního zdraví v Evropě je společnou iniciativou Evropské asociace pro výuku ve stomatologii (Association for Dental Education in Europe) Evropské asociace pro veřejnou zubní péči (European Association for Dental Public Health), Konferencí hlavních odborníků pro stomatologii v Evropě (Council European of Chief Dental Officers) a Mezinárodního Fondu pro Orální zdraví (International Dental Health Foundation, s podporou společností Wrighley a GlaxoSmithKline (Patel 2012). Cílem této iniciativy je podporovat orální zdraví a uplatňovaná individuální i skupinová preventivní opatření jako součásti udržování celkového zdraví všech věkových kategorií populace, zajišťovat pro politiky podklady pro implementaci národních preventivních programů, poskytovat vědecky zdůvodněná doporučení pro tyto programy a orientovat národní i regionální zdravotní politiku na snížení rozdílů v dostupnosti preventivních opatření zejména u dětí a mládeže, u narůstající starší populace a u osob se zdravotním postižením vyžadujícím speciální péči. 3

Evropská kapitola Aliance pro budoucnost bez kazů Evropské země se k původní globální deklaraci Aliance pro budoucnost bez kazů připojily postupně v roce 2013 (západní Evropa) a v roce 2014 (země střední a východní Evropy) se zdůrazněním nového přístupu a nové filozofie prevence a managementu zubního kazu v populačním měřítku. Členem Aliance a liaison za Českou republiku se stala doc. MUDr Romana Koberová Ivančaková, CSc z lékařské fakulty UK v Hradci Králové. Koncept Evropské kapitoly vychází z globálních poznatků, že zubní kaz, přes pokles jeho výskytu ve většině zemí a zejména ve vyspělých industriálních zemích v posledních třiceti letech, zůstává stále tíživým problémem v sociálně oslabených populačních skupinách a regionech, což se projevuje i v Evropě, přetrvává nízká zdravotně-preventivní gramotnost v ohrožených populačních skupinách, stejně jako nízká motivace části poskytovatelů stomatologické péče v uplatňování nových, vědecky ověřených preventivně-léčebných technologií managementu zubního kazu. Nový přístup zubní kaz jako kontinuum Defekt tvrdých zubních tkání, tradičně označovaný jako zubní kaz, vzniká na základě porušení rovnováhy demineralizačních a remineralizačních procesů na jejich povrchu, jednak v důsledku zvýšené demineralizační aktivity v zubním mikrobiálním povlaku, jednak v důsledku snížené remineralizační a reparační aktivity ústního prostředí. Účinek obou procesů se může doplňovat nebo násobit. Výsledkem jsou zprvu submikroskopické změny, které, pokud progredují, jsou detekovatelné současnými přístrojovými technikami (laserová fluorescence, RTG zobrazovací metody apod.) a postupně dále i klinicky, až ke zjištění jasného defektu s porušením povrchu a zasahujícího do různé hloubky skloviny, případně dentinu. Vývoj těchto defektů probíhá diskontinuálně v několika fázích, přičemž v prvních fázích se může spontánně zastavit, zhojit nebo reparovat. V prvních fázích vývoje kazu je možné příslušnými profylaktickými a léčebnými technologiemi úspěšně napomoci hojení nebo reparaci lézí. V mnoha klinických studiích bylo prokázáno, že zastavení vývoje kazivé léze je možné i ve stádiu kavitované léze ve sklovině. Kazivá léze jako symptom kariogenní ataky V mechanizmu vzniku kazivé léze se uplatňuje dlouhodobě zvýšená přítomnost organických kyselin, produkovaných bakteriální biomasou na povrchu tvrdých zubních tkání. Produkce kyselin je dána zvýšenou přítomností acidofilních a acidurických mikroorganizmů, zejména ze skupiny Streptococcus mutans, laktobacilů na některých dalších mikrobiálních druhů, zvýšenou dostupností sacharidového substrátu pro jejich metabolizmus a zhoršenými podmínkami neutralizace kyselých metabolitů fyzikálně-chemickými vlastnostmi sliny. Riziko progrese kazivé léze je nutné posuzovat nejen podle přítomnosti kazivé léze samé nebo počtu přítomných lézí, ale také podle klinicky a anamnesticky odhadnutelných nebo laboratorně prokazatelných dalších symptomů tohoto rizika. 4

Pojetí kazivé léze jako symptomu kazivé ataky je nesmírně důležité pro nový přístup ke strategii prevence, profylaxe a léčby, případně ošetření kazu, protože ve skutečnosti by mělo jít o opatření proti progresi kazivé ataky a nikoli jen, v určitém smyslu, o paliativní ošetření kazivé léze odstraněním nenávratně poškozených tvrdých tkání a rekonstrukci vzniklého defektu výplní. Nový přístup proto akcentuje směrování profylaktických a léčebných opatření zároveň také proti hlavním vyvolávajícím faktorům kazivého rizika, ve skutečnosti dalším symptomům, jakými jsou vysoká přítomnost kariogenní mikroflóry v ústním prostředí, častá a masivní přítomnost sacharózy a dalších sacharidů v ústech a přítomnost bakteriálního biofilmu na zubech, který brání přístupu sliny k povrchu zubních tkání. V neposlední řadě nový přístup akcentuje i behaviorální intervenci zaměřenou na nízkou některých complianci jedinců k péči o chrup, která patří rovněž k rizikovým faktorům kariézní ataky. Prevence, profylaxe a léčba kazivé ataky založená na důkazech Koncept medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) se začal prosazovat před třiceti až čtyřiceti lety jako protipól původního konceptu akcentujícího zejména individuální a sdílenou klinickou zkušenost z několika důvodů. Expanzivní růst lékařsko-biologických výzkumu v průběhu druhé poloviny dvacátého století přinášel obrovské množství nových dílčích poznatků zveřejňovaných zejména formou časopiseckých publikací. Dílčí poznatky, zprvu soustředěné v časopiseckých titulech, později v elektronických informačních zdrojích svým množstvím a netříděností prakticky vytvořily bariéru, znemožňující výběr a přenos poznatků do správné klinické praxe. K řešení toho problému byly zavedeny metodiky hodnocení kvality a důkazní hodnoty dílčích výsledků experimentálních, klinických a jiných studií (GRADE 2004) (Tab. 1) a na základě jejich kvality a vědecké hodnoty pak škálování jejich klinické relevance (Shekelle et al., 1999) (Tab. 2) z hlediska možností jejich využití v klinické praxi. V odborné literatuře se tak začaly objevovat nové typy studií, metaanalytické studie a systematická review, jejichž výsledkům se v současnosti přikládá nejvyšší hodnota kvality vědeckých důkazů a největší váha z nich plynoucích klinických doporučení pro praxi (viz níže). Koncept medicíny založené na důkazech akcentuje nutnost individualizace jejich využití s ohledem na individuální potřeby jedinců nebo pacientů a na jejich očekávání od použité preventivní nebo léčebné intervence (Sackett et al., 1996). Základem metaanalytických studií je elektronická rešerše v publikačních databázích k zadanému heslu nebo skupině hesel a definice typů a vlastností dílčích studií jako kritérií k zařazení prací do metaanalýzy. Data z jednotlivých dílčích studií jsou pak agregována a prověřována z hlediska jejich statistické významnosti. Podobně s dílčími časopiseckými publikacemi pracují i autoři systematických review, kdy se snaží sumovat výsledky jednotlivých prací k zadanému tématu nebo heslu na základě kvality a úplnosti popisu metodiky vybraných studií a s maximálním potlačením vlastního názoru na zkoumaný problém. Tab. 1 Hodnocení kvality vědeckých důkazů v publikovaných pracích (GRADE 2004) 5

hodnocení Ia Ib IIa IIb III IV Kategorie vědeckého důkazu Metaanalýzy a systematická review více randomizovaných kontrolovaných studií Výsledky alespoň jedné randomizované klinické studie Výsledky alespoň jedné kontrolované studie bez randomizace Výsledky studií případů a kontrol, korelačních nebo kohoutových studií Výsledky deskriptivních a případových studií bez kontrolní skupiny Zprávy a stanoviska expertních skupin a názory respektovaných odborníků Tab. 2. Klasifikace váhy klinických doporučení na základě kvality důkazů (Shekelle et al., 1999). klasifikace A B C D Váha klinického doporučení Silně vědecky podpořené doporučení platné pro většinu pacientů nebo případů Dobře vědecky podpořené doporučení platné pro většinu pacientů nebo případů, které vyžaduje ověření v dalších studiích Slabě podpořené doporučení, jehož uplatnění se může lišit u jednotlivých pacientů/případů ale vhodné pro formulaci nových hypotéz jejich ověřování Velmi slabě podpořené doporučení, založené obvykle pouze na klinické zkušenosti a názorech autorů Koncept medicíny založené na důkazech se v osmdesátých letech prosadil v klinických odvětvích stomatologie s určitým zpožděním v jednotlivých směrech stomatologické prevence, včetně prevence zubního kazu, onemocnění parodontu a nádorových onemocnění orofaciální oblasti (Richards, Lawrence 1995). Shora zmíněné globální a evropské iniciativy ke zlepšení orálního zdraví shodně akcentují nutnost přijetí tohoto konceptu při formulaci doporučení preventivních a léčebně-profylaktických opatření v individuálním i komunitním měřítku (ACFF 2010, Patel 2012). V dalších oddílech tohoto dokumentu k současným preventivním a léčebně-profylaktickým technologiím v managementu zubního kazu tak budou přednostně uváděny výsledky příslušných metaanalytických studií a závěry systematických review, publikované jednak v Cochrane library (http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html) a jednak v předních vědeckých stomatologických časopisech. Budoucnost bez kazů? nebo bez kazivých defektů, které by musely být ošetřeny? Koncept prevence a profylaxe zubního kazu založené na důkazech je obsažen již ve sloganu Aliance for Cavity Free Future. Vychází z přesvědčivých vědeckých důkazů o tom, že počínající kazivé léze je možné účinnými opatřeními zhojit nebo stabilizovat, aniž by musely být všechny, bezprostředně po zjištění, ošetřovány tradičním způsobem. Neočekává se tedy, že by byl problém zubního kazu jako poruchy zdraví, která vyžaduje tradiční ošetření, postupně eliminován, ale aby se v individuálním i 6

populačním měřítku podařilo postupně většinu kazivých lézí vyléčit nebo stabilizovat proti progresi a uchránit tak zuby před invazivními výkony. Logicky je tento koncept proto soustředěn na dětskou populaci a směrován jak k vlastním preventivním a profylaktickým opatřením u dětí a mládeže, tak k výuce současných a budoucích poskytovatelů stomatologické péče a v neposlední řadě také ke zvyšování zdravotně preventivní gramotnosti a zdravého životního stylu celé populace. Vizí tohoto programu je, aby děti narozené po roce 2026, díky komplexně pojatým preventivním opatřením v populačním měřítku, prožily život se zdravým chrupem, eventuálně s počínajícími ale neprogredujícími nebo stabilizovanými kazivými lézemi, bez nutnosti klasické ošetřovací intervence. Léčebně-preventivní a profylaktické technologie ke kontrole progrese kazivých lézí obecný přístup Shora uvedené a krátce popsané rámcové dokumenty k prevenci a stabilizaci kazivých lézí se shodují v souboru doporučených a vědecky zdůvodněných technologií ale také v pořadí, ve kterém jsou v dokumentech uváděny. Na prvním místě jsou to prostředky a postupy, které mohou zajistit pokud možno kontinuální zvýšenou přítomnost fluoridů v ústním prostředí. Zvýšená přítomnost fluoridů v ústním prostředí napomáhá udržet rovnováhu de- a remineralizačních procesů na povrchu tvrdých zubních tkání, která je bez jejich přítomnosti v agresivním prostředí dutiny ústní často ohrožována. Fluoridy se navíc účastní demineralizačních a reparačních procesů v počínajících fázích vývoje kazivých lézí (přehled viz Featherstone 1999). Na druhém místě je to omezení frekvence přítomnosti sacharidů z výživy v ústním prostředí jakožto substrátu pro metabolizmus kariogenních mikroorganizmů, kde prokazatelně hraje významnější úlohu frekvence expozice ústního prostředí těmto sacharidům než jejich přijímané množství nebo forma, ve které do úst přicházejí. Na třetím místě je to pravidelná a účinná ústní hygiena sloužící k redukci bakteriální biomasy v prostředí povrchu tvrdých zubních tkání a k odstranění sacharidů přicházejících do úst s výživou nebo konzumem slazených nápojů. V neposlední řadě je v rámcových dokumentech zmíněna i zdravotně-preventivní edukace a behaviorální intervence v individuálním i komunitním měřítku s metodologií založenou na důkazech a sdílející metodiky známé a ověřované v prevenci závislostí, včetně kouření, obezity a v výchově ke správnému životnímu stylu. Je důležité správně pochopit, proč právě toto obecné pořadí hlavních léčebně-preventivních a profylaktických nástrojů bylo zvoleno a proč je částečně v neshodě se zavedeným konceptem prevence kazu, který na prvním místě akcentuje účinnou a pravidelnou ústní hygienu. Koncept vchází z váhy vědeckých důkazů o asociačním nebo kauzálním vztahu mezi zubním mikrobiálním plakem resp. úrovní ústní hygieny a vznikem a progresí kazivých lézí nebo onemocnění parodontu. I když je zubní mikrobiální povlak oprávněně uznáván jako hlavní etiologický faktor obou onemocnění, které mají společnou příčinu v působení specifického mikrobiálního agens, v případě 7

zubního kazu však bezpočet epidemiologických studií ukázal, že asociační vztah povlaku a kazu je nejednoznačný. Statisticky významný a klinicky relevantní asociační vztah povlaku a kazu byl prokázán pouze u kazivých lézí na hladkých ploškách dočasného chrupu (Kim Seow 2012) a na kazu cementu u osob vyššího věku (Ritter et al., 2010). Jinak je tomu ovšem ve vztahu povlaku a onemocnění parodontu, kde mnohokrát prokázaný silný asociační vztah je možné v klinickém pohledu na povlak jako zdroj příčinného patogenního agens oprávněně pokládat za vztah kauzální. V kontextu tohoto i výše zmíněných dokumentů je otázka prevence onemocnění parodontu mimo tématický rámec. Literatura ACFF - The Aliance For A Cavity-Free Future, 2010, dostupné na www.allianceforacavityfreefuture.org Bretz WA, Rosa OP. Emerging technologies for the prevention of dental caries. Are current methods of prevention sufficient for the high risk patient? Int Dent J. roč. 61, 2011, Suppl 1: s. 29-33. doi: 10.1111/j.1875-595X.2011.00027.x. Featherstone JDB. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent Oral Epidemiol. roč. 27, 1999; č. 1, s. 31-40. GRADE Working Group:Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ roč. 328, 2004, č. 19, s. 1490-1494. Kim Seow W. Environmental, maternal, and child factors which contribute to early childhood caries: a unifying conceptual model. Int J Paediatr Dent. 2012 May;22(3):157-68. doi: 10.1111/j.1365-263X.2011.01186.x. Patel R. European Platform for Better Oral Health in Europe, 2012, dostupné na http://www.oralhealthplatform.eu/ Petersen PE. The World Oral Health Report 2003; Continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. WHO/NMH/NPH/ORH/03.2, The World Oral Health Report, 2003; dostupné na http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bulletin of the World Health Organisation; 2005, 83; 661-669. Pretty IA, Ellwood RP. The caries continuum: opportunities to detect, treat and monitor the remineralization of early caries lesions. J Dent. roč. 41, 2013, Suppl 2: s. S12-21. Richards D, Lawrence A. Evidence based dentistry. British Dental Journal 1995, 179, 270 273; doi:10.1038/sj.bdj.4808896 Ritter AV, Shugars DA, Bader JD. Root caries risk indicators: a systematic review of risk models. Community Dent Oral Epidemiol. 2010 Oct;38(5):383-397. doi: 10.1111/j.1600-0528.2010.00551 Rohr Inglehart M, Bagramian RA. Oral Health-Related Quality of Life. Chicago: Quintessence, 2002. 8

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Hayes RB, Richadson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996, roč. 312, čís. 7023, s. 71-72. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. Br Med J 1999; 318:593 596. U.S. Department of Health and Human Services. Oral Health in America: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institute of Health, 2000. World Health Organization. Glbal strategy for health for all by the year 2000, Geneva 1981, ISBN 92 4 180003 8. World Health Organization. Health21 - Health for All in the 21st Century. Series No. 5, Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1998, ISBN 92 890 1348 6. World Health Organization. Fluorides and Oral Health. WHO Technical Report Series No. 846. Geneva: World Health Organization, 1994. World Health Organization. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series 916. Geneva: World Health Organization, 2003. Nástroje léčebně-preventivních a profylaktických technologií Fluoridy Fluoridová prevence a profylaxe zubního kazu se obvykle dělí na fluoridaci lokální a systémovou. Lokální prostředky se aplikují na povrch prořezaných zubů, systémová fluoridace přivádí fluoridové sloučeniny do zažívacího traktu, odkud se fluorid krevní cestou dostává k tvrdým tkáním vyvíjejících se zubů, respektive do slin a tím do ústního prostředí. Lokálně aplikované prostředky mohou být, zejména u dětí, polykány a tak nežádoucím způsobem mohou přispívat k zvýšenému alimentárnímu příjmu fluoridu. Dělení fluoridace na lokální a systémovou tedy zcela nevystihuje fyziologii fluoridu v organizmu a má spíš úlohu systematického rámce výkladu účinku fluoridů v prevenci a léčbě kazu. Systémová fluoridová prevence Mezi prostředky systémové fluoridové prevence se řadí fluoridovaná pitná voda a balené vody s vyšším obsahem fluoridu, fluoridovaná kuchyňská sůl, fluoridované mléko a fluoridové suplementy, tablety nebo kapky. Je nezpochybnitelně prokázáno, že implementace různých forem fluoridové prevence, která začala před sedmdesáti lety v USA zavedením úpravy obsahu fluoridu v komunální pitné vodě a v různých formách se rozšířila prakticky po celém světě, se významnou měrou uplatnila v globálním poklesu výskytu zubního kazu (Petersen 2003). I když je většina forem fluoridové prevence určena k použití zejména u mladší populace, je-li správně aplikována, uplatňuje se po celý život (Jones et al., 2005, Griffin et al., 2007). 9

Fluoridace pitné vody Fluoridace pitné vody je v tomto dokumentu uváděna pouze kontextuálně, protože fluoridace vody byla v České republice zastavena na konci devadesátých let a není důvod se k této formě fluoridové prevence u nás vracet. Fluoridaci pitné vody však na předním místě zmiňují globální dokumenty Světové zdravotnické organizace, nebo Světové stomatologické federace (FDI), protože toto populační preventivní opatření má své místo v oblastech ekonomicky oslabené a ve zdravotněpreventivních vědomostech málo gramotné populace. Koneckonců, v současnosti pije vodu s upravovaným nebo přirozeně zvýšeným obsahem fluoridu na Zemi zhruba půlmiliarda lidí. Zkušenost s fluoridací pitné vody, získané od začátku zavedení a rozšiřování této formy prevence ukázala, že je její příznivý účinek prokazatelný i v kombinaci s jinými formami fluoridové prevence (popsanými níže) (McDonagh et al., 2000). Při správném nastavení kombinace systémového a lokálního přívodu fluoridu do organizmu má fluoridace pitné vody mírná akceptovatelná zdravotní rizika ve formě dentální fluorózy, jiná zdravotní rizika však spolehlivě prokázána nebyla (Parnell et al. 2009). V posledních několika dekádách je patrný zejména v ekonomicky vyspělých zemích zvyšující se podíl přijímané vody ve výživě v podobě balených vod, ať už balených pitných nebo pramenitých vod, tak i upravovaných minerálních vod a jiných nealkoholických nápojů. Přijímaná voda ve výživě v jakékoli podobě je zdrojem zhruba 80 procent alimentárně přijímaného fluoridu (Buzalaf, Witford 2011). Některé balené pramenité a stolní minerální vody obsahují fluoridy v koncentraci, která se blíží jeho doporučovanému obsahu pro fluoridaci pitné vody a je tedy s nimi možné požítat ve výživovém doporučení jako s důležitým alimentárním zdrojem příjmu fluoridu. Fluoridace kuchyňské soli Fluoridace kuchyňské soli byla poprvé použita v Švýcarsku na počátku padesátých let na základě dobrých zkušeností s řešením jodového deficitu jodidací kuchyňské soli v první polovině dvacátého století. Po řadě úspěšných klinických studií v různých částech světa (Maďarsko, Střední Amerika) byla zavedena mezi doporučené systémové formy fluoridové prevence (Petersen, Lennon 2004, Marthaler, Petersen 2005). Obsah fluoridu ve fluoridované kuchyňské soli se pohybuje mezi 250-350 mg F/kg a ve většině zemí, kde je schválena do užívání, se distribuuje pouze do domácností k individuální domácí přípravě potravy. Metaanalýzy dvanácti studií u školních dětí, trvajících více než tři roky z poslední doby ukázaly významný pokles kazivosti stálého chrupu proti kontrole (nefluoridovaná sůl) s Odds ratio -2,13 až - 4,22 (Yengopal et al., 2010, Yeung 2011). Účinek příjmu fluoridované kuchyňské soli na dočasný chrup u předškolních dětí je neprůkazný. Riziko nadměrného alimentárního příjmu fluoridu u dětí, kombinací s jinými formami systémové fluoridové prevence je minimální vzhledem k současným nutričním doporučením, aby se u dětí předškolního věku výživa přisolovala co nejméně a aby i starší jedinci omezili příjem kuchyňské soli. 10

Fluoridace mléka S využitím fluoridace mléka v prevenci zubního kazu se počítá u předškolních a školních dětí, zejména ve skupinových preventivních programech ve formě mléčných svačin. Toto skupinové opatření je podporováno Světovou zdravotnickou organizací ve všech globálních dokumentech zaměřených na prevenci zubního kazu (Bánóczy et al., 2009, 2013). Mléko se distribuuje v předškolních a školních zařízeních, obvykle ve 200 ml baleních s obsahem 5 ppm fluoridu, což odpovídá 1 mg fluoridu v balení. Účinek fluoridovaného mléka byl ověřován na souborech dětí ve Velké Británii, Maďarsku, Číně, Peru a Thajsku. Metaanalýza výsledků studií z těchto oblastí, publikovaná jako Cochrane review ukázala redukci přírůstku kazu ve stálé dentici o 43-85 procent, ale málo průkaznou redukci kazu v dentici dočasné (Yeung et al., 2005). Opakované studie na souborech dětí v Bulharsku prokázaly 40procentní redukci kazu i v dočasné dentici, pokud bylo s podáváním fluorizovaného mléka započato ve věku 3-3,5 let. Zároveň se prokázalo, že účinek fluoridovaného mléka je srovnatelný s účinkem fluoridované pitné vody, pokud počet denních dávek v roce přesahuje 160 (Pakhomov et al., 1995). V současné době je fluoridace mléka nejrozšířenější v Ruské federaci, ve Velké Británii, Číně a v Bulharsku. Podávání fluoridovaného mléka dětem od tří let výše se pokládá za bezpečné z hlediska jeho podílu na celkovém alimentárním příjmu fluoridu (Bánóczy et al., 2013). Fluoridové suplementy Mezi fluoridové suplementy se počítají fluoridové tablety, kapky a pastilky. Původně byly zařazeny mezi metody systémové fluoridové prevence jako alternativa pro dětskou populaci, která nepoužívá komunální pitnou vodu z upravovaných zdrojů. Nejčastěji se používají fluoridové tablety s obsahem 0,25 mg fluoridu v jedné tabletě a denní dávkové schéma by mělo doplňovat alimentární příjem fluoridu do pásma 0,04-0,06 mg/kg hmotnosti dítěte/den. Doporučení fluoridových suplementů se země od země značně liší, v některých zemích jsou pouze na lékařský předpis, jinde jsou také ve volném prodeji (např. Česká republika). Většina uznávaných mezinárodních a národních odborných společností se k fluoridovým suplementům staví rezervovaně jako k metodě systémové prevence kazu určené pro děti s vysokým rizikem zubního kazu s doporučením, aby byly tablety dětem podávány ne dříve než od tří let (Swan 2000, ADA 2005, CDC 2010, Ismail, Hasson 2008), jednak pro vyšší riziko mírné dentální fluorózy a jednak pro všeobecně nízkou complianci rodičů v pravidelném každodenním podávání tablet dětem (Burt 1999, Horowitz 1999). U starších předškolních dětí se doporučuje, aby se tablety nechaly pomalu rozpustit v ústech. Ismail a Hasson (2008) v systematické review v nedávné době zhodnotili výsledky 20 longitudinálních studií a ukázali, že účinek fluoridových tablet na redukci přírůstku kazu ve stálé dentici činil až 43 procenta proti kontrolním dětem bez tablet a bez fluoridované pitné vody, ale s relativním rizikem výskytu dentální fluorózy v pásmu OR 1,8-2,2. Preventivní účinek fluoridových tablet v dočasné dentici je stále předmětem kontroverzních diskusí mezi odborníky, jednak pro ne zcela průkazný účinek, ale zato s prokazatelným rizikem zvýšeného výskytu dentální fluorózy v dentici stálé (Ismail, Bandekar 1999). 11

Lokálně aplikované fluoridy Fluoridové zubní pasty kosmetické prostředky Fluoridové zubní pasty se objevily na trhu prostředků ústní hygieny na počátku sedmdesátých let a záhy tento trh opanovaly zejména v industriálně rozvinutých zemích. Přípustný obsah fluoridu v zubních pastách je řízen mezinárodní normou ISO 11 609 s limitem obsahu do 1500 ppm fluoridu. Ve smyslu fluoridové prevence kazu je zubní pasta chápána jako vehikulum fluoridu, které během čistění zubů a po určitou dobu poté zvyšuje obsah fluoridu v ústním prostředí a tím podporuje remineralizaci, inhibuje demineralizaci a některé metabolické procesy ústních mikroorganizmů (Marinho et al., 2003). Řada kvalitních přehledů z poslední doby potvrdila příznivý a prospěšný účinek fluoridových past v prevenci kazu (příklad: Scheifele et al., 2002, Marinho et al., 3003, 2009). Fon der Fehr et al., (1997) a Twetman et al. (2008) uvádějí, že strmý pokles kazivosti v některých zemích Evropy, který začal na přelomu šedesátých a sedmdesátých let, lze přičíst právě masivnímu rozšíření používání zubních past v populaci. Systematická review Twetmana a spolupracovníků prokázala u dětí 24 procentní redukci přírůstku kazu ve srovnání s placebo pastou bez fluoridu. Účinek je ještě posílen ve skupinových preventivních programech, kdy čistění zubů provádějí děti pravidelně a pod dohledem (Twetman 2009). Walsh et al. (2009) zpracovali do metaanalytické studie výsledky 76 publikovaných randomizovaných jednoročních nebo delších studií u dětí a mladistvých, které hodnotily účinek zubních past s různým obsahem fluoridu. Redukce přírůstku kazu rostla se zvyšující se koncentrací fluoridu v pastě od 19-27procentní redukce u past s obsahem 1,000/1,055/1,100/1,250 ppm F a od 27 do 44procentní redukce přírůstku u past s obsahem 2,400/2,500/2,800 ppm. Je nutné ovšem připomenout, že vysokoobsahové pasty v těchto studiích byly použity jako vzorky ke klinickým studiím, nikoli jako stanovené a uznané kosmetické prostředky (viz další oddíl). Riziko vzniku dentální fluorózy u malých dětí, neschopných si účinně vypláchnout ústa po čistění zubů vedla odborníky v pedostomatologii a jejich organizace, např. Evropskou asociaci pro dětskou stomatologii (EAPD) k doporučení ke snížení obsahu fluoridu v zubních pastách určených pro předškolní děti (Toumba et al., 2009). Rozdíl v redukci přírůstku kazu v dětském chrupu při použití past s obsahem 440/500/550 ppm F však byl neprůkazný Walsh et al. (2009). I když je obsáhlá literatura konzistentní v hodnocení účinnosti fluoridových zubních past u dětí a mládeže, doklady o podobném účinku u dospělé nebo starší populace jsou velmi omezené nebo neprůkazné (Twetman, et al., 2003). Fluoridové zubní pasty s vysokým obsahem fluoridu Jak bylo uvedeno v předchozím oddíle, zubní pasty obsahem fluoridu vyšším než 1500 ppm nejsou podle současné legislativy kosmetickými, volně prodejnými prostředky, ale jsou schvalovány a uváděny na trh analogicky jako léčiva a distribuována v lékárenských sítích na předpis. V České republice byly takto Státním ústavem pro kontrolu léčiv registrovány dvě zubní pasty, pro děti s obsahem 1600 ppm a pro dospělé s obsahem 2400 ppm. V roce 2009 jejich registrace skončila a nebyla obnovena. 12

V řadě klinických studií v zahraničí se vzorky vysokoobsahových zubních past použily proti kontrolním vzorkům kosmetických zubních past na některé evropské země, např. Francie, je mají v lékárenské distribuční síti na předpis. Jsou doporučovány k použití u starších osob k prevenci krčkových kazů a u osob, u kterých onkologická léčba vyřadila sekreci slin a tím zvýšila riziko kazu. Dále jsou doporučovány jako prostředek arestování již vzniklých mnohočetných zubních kazů u osob, pro které by klasické ošetření bylo příliš zatěžující. Pasty s obsahem 1500-2800 ppm F V sedmdesátých a osmdesátých letech se uskutečnil, převáženě v USA, několik studií srovnávajících přírůstek kazu u školních dětí používajících pasty s obsahem 1500-2600 ppm F s kontrolní skupinou dětí používající kosmetické zubní pasty. Redukce přírůstku kazu ve skupině s vysokoobsahovou pastou činila shodně kolem 24 procent v jednotlivých studiích proti redukci přírůstku dosažené v kontrolní skupině statisticky významný rozdíl (Ripa et al., 1989). Bartizek a spol. (2001) provedli metaanalýzu šesti klinických studií (celkem 5439 6-15letých dětí) redukce přírůstku kazu u školních dětí používajících zubní pasty s obsahem 1,700, 2,200 a 2,800 ppm F proti kontrolní skupině dětí s pastou o obsahu 1100 ppm F. Výsledky byly hodnoceny po jednom, dvou a třech letech studie. Po prvním roce studie činila redukce přírůstku kazu u pasty s 2200 ppm 18,6% a u pasty s 2800 ppm 20,4 procenta proti kontrolní skupině (p<0,05). Přírůstek kazu byl nižší proti kontrole I u dětí s pastou 1700 ppm F, ale nesignifikantní. Signifikance rozdílů mezi skupinami s vysokoobsahovými a kontrolní pastou se ukázala i po dvou a třech letech studie (Tavss et al. 2003). Pasty s obsahem 5000 ppm F Účinek zubních past s obsahem 5000 ppm F byl testován jako možný prostředek zastavení kazu kořene u dospělých a starších jedinců. Bylo zjištěno v krátkodobých studiích (3 měsíce), že podíl zastavených (arestovaných) kazů z těch přítomných na počátku studie činil až 38 procent proti kontrolám, které používaly pastu s obsahem 1100 ppm F (DePaola 1997, Baysan et al. 2001, Lynch, Baysan 2001). Výsledky těchto prací však mají omezenou platnost, jednak proto, že se zabývaly možností zastavení kazů kořene už existujících a nikoli primární prevencí vzniku kazivých lézí dále proto, že šlo o studie krátkodobé. Skupinové výplachy úst fluoridovými roztoky Skupinové výplachy úst fluoridovými roztoky u dětí byly testovány na přelomu padesátých a šedesátých let ve Skandinávii (Švédsko, Norsko) protože tyto země nepřijaly tehdejší trend zavádění fluoridace pitné vody. Výsledky dvouleté studie u školních dětí přinesly signifikantní redukci přírůstku kazu proti kontrolnímu souboru (Torell, Ericsson 1965). Skupinové aplikace výplachů se pak rozšířily ve všech skandinávských zemích a vedly k dramatické redukci tehdy vysoké kazivosti u školních dětí. Pro skupinové výplachy u dětí byly postupně testovány roztoky fluoridu sodného, okyseleného fluorofosfátu, fluoridu cínatého a aminfluoridu. I když v dílčích studiích vycházela kombinace fluoridu cínatého a aminfluoridu jako nejúčinnější v redukci přírůstku kazu ve dvou a víceletých studiích (Madlena 2013). 13

Metaanylýza 36 jednoročních a delších studií na souborech 6-16letých dětí které si pravidelně vyplachovaly ústa fluoridovými roztoky pod dohledem, ukázala vysoce signifikantní 26procentní redukci přírůstku kazu proti kontrole bez výplachů (Marinho et al., 2003). Fluoridované ústní vody kosmetické prostředky Současné ústní vody v kategorii kosmetických prostředků pro péči o dutinu ústní obsahují 200-900 ppm fluoridu a nejobvykleji 225-250 ppm fluoridu ve formě fluoridu sodného nebo aminfluoridu. Ústní vody s obsahem fluoriu při dolní hranici pásma jsou určeny pro každodenní použití, ústní vody s obsahem 900 ppm fluoridu se majáí používat jedenkrát týdně. Jsou určeny pro děti starší 8 let a dospělé k použití po mechanickém čistění zubů a důkladném vypláchnutí úst k prodloužení doby zvýšené přítomnosti fluoridu v ústním prostřdí (viz příslušný oddíl, týkající se ústní hygieny). Jejich použití u mladších dětí se nedoporučuje, protože v 10 ml, které se zhruba použijí k výplachu je obsazeno 2,25-2,5 mg fluoridu, což by při nežádoucí a opakované ingesci představovalo riziko zvýšeného alimentárního příjmu fluoridu. Ke zhodnocení účinnosti fluoridovaných ústních vod v redukci přírůstku kazu byla provedena řada klinických ověřovacích studií na souborech dětí a mládeže a jejich výsledky byly podrobeny několika metaanalýzám. Twetman a spol. (2004) zpracovali data z 24 studií a zjistili v průměru 29procentní redukci přírůstku kazu, shodně při denním používání výplachů s 225 ppm fluoridu nebo výplachů s 900 ppm fluoridu jedenkrát týdně, pokud výplachy představovaly jediný zdroj fluoridu. Podobně vyšly i práce, které zjistily redukci přírůstku krčkového kazu u starších osob. Aditivní účinek fluoridových výplachů a fluorizované zubní pasty se však neprokázal. Marinho a spol. (2004) analyzovali výsledky prací, které testovaly kombinaci účinku fluoridovaných zubních past, fluoridových výplachů, gelů a laků. V jedenácti dílčích studiích však statisticky významný aditivní účinek výplachů a zubních past neprokázal. Ke zhodnocení aditivního účinku fluoridovaných ústních vod a fluoridových zubních past v běžném nekontrolovaném režimu domácí hygienické péče o chrup nabyby dosud publikovány studie, které by přinesly přesvědčivé informace s důkazní hodnotou. Fluoridové gely Fluoridové gely se používají v prevenci kazu asi 50 let. Původně byly určeny pro profesionální aplikace, ale nověji se používají I v individuální domácí péči. Pokud jde o obsah fluoridu a fluoridové sloučeniny, používají se gely s 2% NaF s neutrálním nebo kyselým nosičem, s 1,23% kyselého fluorofosfátu (APF) s ph kolem 3,5 a kombinace 0,25% aminfluoridu s 1procentním NaF. Profesionální aplikaci předchází důkladné očistění, opláchnutí a osušení chrupu a gel se aplikuje v nosičích, obvykle na všechny zuby v každé čelisti. Aplikace se obvykle provádí jednu minutu [Calvo et al., 2012]. Pro frekvenci aplikací jsou doporučovány různé režimy, nejčastěji 2-4x za rok. Gely nejsou určeny pro děti do šesti let. Pro domácí aplikaci se používají gely s nižším obsahem fluoridu a aplikují se na kartáčku na zuby k přečistění zubů po předchozí ústní hygieně s frekvencí jeden nebo dvakrát týdně. 14

Podle metaanalýzy 25 klinických studií s celkem 7000 dětmi gel redukoval přírůstek kazu proti placebo statisticky signifikantně o 28 procent (Marinho et al., 2002), v metaanalýze dalších studií o 22 procent (van Rijkom et al. 1998). V poslední době byla publikována řada dalších dílčích studií, ve kterých se pohybovala po dvou až čtyřech letech aplikace redukce přírůstku kazu proti kontrole mezi 18-37 procenty. U dětí s nízkou kazivostí byl efekt fluoridového gelu nižší (Truin, van t Hoft, 2007). Rozdíl v účinku jednotlivých typů gelů (NaF, APF), je neprůkazný (Marinho 2009). Systematická review možných nežádoucích účinků při správné aplikaci neukázala významné riziko, (Yeung 2008), doporučuje se ale omezení nadměrného kontaktu gelu s gingivou nebo ústní sliznicí (Tsai et al., 2008). Fluoridové laky Fluoridové laky obsahují 1-5 % fluoridu sodného (až 23000 ppm) v pryskyřičné nebo syntetické bázi. Jsou určeny výhradně pro profesionální aplikaci. V některých zemích (např. V USA) jsou vysoce koncentrované laky schváleny jen pro použití na citlivé zubní krčky u dospělých, nicméně v řadě zemí našly použití I v prevenci kazu u dětí (Weintraub 2003, Seppa 2004). Aplikace fluoridového laku vyvolává značné zvýšení obsahu fluoridu v prostředí povrchu zubů, které přetrvává déle (až několik hodin), než po aplikaci gelu. Aplikuje se jen velmi malé množství laku po běžném vyčistění úst. Výsledky řady dílčích studií o preventivním účinku fluoridového laku u školních dětí byly znovu prověřovány v systematických review a metaanalytických studiích (Marinho et al., 2002, Rozier 2001, Sköld et al., 2009) s konzistentními závěry, že aplikace laku proti kontrole (někdy pouze preventivní poradenství, jindy placebo) snižuje přírůstek kazu o 33-44 procent. Poulsen et al. (2009) systematicky zhodnotil data ze studií publikovaných v letech 2000-2008. Všech šest studií zavzatých do metaanalýzy ukázalo 34% 57% redukci přírůstku kazu proti placebu. Ve studiích, porovnávajících účinnost různých lokálních aplikačních forem fluoridu a jejich kombinací u školních dětí se ukázalo, že lak v kombinaci s fluoridovou pastou nebo gelem přináší navíc asi desetiprocentní redukci přírůstku kazu (Marinho 2008, 2009). Proti těmto pozitivním výsledkům použití fluoridových laků u dětí školního věku ale studie u předškolních dětí nebo naopak u dospělých neukázaly průkazně vyšší preventivní účinek než jiné aplikační formy fluoridu (NIH 2001) Jsou však i práce, které pokládají význam fluoridových laků mezi ostatními aplikačními formami jako přeceněný a prokazují, že účinnost jednotlivých aplikačních forem je srovnatelná (Beltran-Aguilar 2000). Při správné aplikaci je riziko fluoridových laků kvůli protrahované ingesci fluoridu velmi nízké (Marinho et al., 2008). Světová zdravotnická organizace doporučuje používání fluoridového laku dvakrát ročně, a to plošně v dětských populačních skupinách s vysokou kazivostí a individuální v dětských populacích s průměrně nízkým rizikem kazu (Petersen et al., 2003). 15

Lokální prostředky s pomalým uvolňováním fluoridu Lokální prostředky s pomalým uvolňováním fluoridu jsou vyvíjeny k tomu, aby zajistily po určitou dobu trvale mírně zvýšený obsah fluoridu v tekuté fázi ústního prostředí. Koncept vychází z práce Featherstona (Featherstone 1999), který prokázal, že kariostatický účinek fluoridu je nejvyšší, pokud se jeho systémovou nebo lokální aplikací zajistí pokud možno permanentní zvýšená přítomnost fluoridu ve slinách. V posledních letech se testují tři typy těchto nosičů, které se připevňují adhezivní technologií na bukální plošky postranních zubů a jsou určeny pro jedince s vysokým rizikem zubního kazu, např. pro pacienty během ortodontické léčby fixními aparáty. Nosičem je buď tělísko z kopolymeru HEMA/MMA nebo skleněná frita obsahující určité přesné množství fluoridu, ze kterých se do ústního prostředí uvolňuje 0,02-1,0 mg fluoridu denně po dobu jednoho nebo více měsíců. Dosud publikované studie s těmito prostředky byly zaměřeny na zjišťování kinetiky uvolňování fluoridu a na možnosti její regulace různými typy nosičů (Toumba et al., 2009, Pessan et al., 2008). Signifikantní redukce přírůstku kazu byla zjištěna ve dvouleté nerandomizované kontrolované studii s rozdílem 0,72 KPE zubů, resp. 2,68 KPE plošek (Bonner et al., 2006), studie však utrpěla nepřípustně vysokou ztrátou subjektů během studie. K širšímu uplatnění těchto prostředků v klinické praxi bude potřeba získat více důkazů o jejich účinku. Fluorid diamin-stříbrný Mezi lokálně aplikované fluoridové prostředky se počítají i komplexní fluoridové soli stříbra, zejména fluorid diamin-stříbrný (SDF). Vychází se při tom z víc než stoleté klinické zkušenosti s tzv. impregnací kazivých lézí v dočasném chrupu u malých dětí špatně ošetřitelných a před érou současných adhezivních výplňových technologií. Moderní koncept managementu zubního kazu zahrnující vedle primární prevence také možnosti léčby iniciálních lézí a zastavení již kavitovaných povrchových lézí obrátil znovu pozornost výzkumu i klinické praxe k využití účinků lokálně aplikovaných sloučenin stříbra, zejména fluoridu diamo-stříbrnému (Peng et al., 2012, Fung et al., 2013). Hypoteticky se předpokládá dvojí účinek této sloučeniny, daný jednak oligodynamickým účinkem stříbra na mikroorganizmy v kazivé lézi a jednak účinkem fluoridu na pokračující demineralizační proces. V klinických studiích byl použit 38procentní roztok SDF v lokální aplikaci na kazivé defekty s následnou redukcí stříbra kyselinou tříslovou. SDF byl použit v rozsáhlé klinické studii u dětí na Filipinách jako součást ověřování účinnosti tzv. ART techniky ošetření kazu (Monse et al., 2012). Další studie byla provedena na bezmála 1000 3-9letých dětech v Nepálu a v Číně (Chu et al., 2002). Studie ukázaly, že po aplikaci SDF (4krát ročně) kazivé léze neprogredovaly ve 40-74 procentech a že účinek SRD byl srovnatelný s lokálně aplikovaným fluoridovým lakem s 22600 ppm F (Chu et al., 2002). Arestování kazivých defektů se vyskytovalo jak u kazů, na které byl SDF aplikován až po exkavaci kazivých hmot i bez předchozí exkavace. Tříletá randomizová kontrolovaná studie byla provedena u 373 6letých dětí ve Španělsku s aplikací SDF každých šest měsíců po dobu tří let. Skupina stejně starých dětí bez aplikace sloužila jako kontrola. Přírůstek kazu byl v experimentální skupině signifikantně nižší, jak u dočasných (delta kpe 0,29 proti 1,43) tak i u stálých zubů (delta KPE 0,37 proti 1,06) (Llorda et al., 2005). 16