IČO 1 9 9 6 IČZ smluvního ZZ 6 1 4 Číslo smlouvy 3 H 6 1 M 4 Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- /.. / 4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.213 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.11.21 Datum uplatnění do 31.12.21 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 1 4 4 NÁZEV PRACOVIŠTĚ PGK - Operační sál ČÍSLO PRIMARIÁTU 3 2 VARIABILNÍ SYMBOL 3-4 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská 81 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 9 2 3 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE 9 2 3 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 1.11.21 1 CM2 31.12.21 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM 1 3 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 1 3 9 2 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS 1 3 9 3 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 1 3 9 4 UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI 1 3 9 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 1 3 9 6 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ 1 1 OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA 1 1 1 VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ 1 1 3 DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 1 8 1 1 DRENÁŽ 1 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 3 1 1 1 CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 3 1 3 REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU 6 3 1 3 9 SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE 6 3 1 4 1 ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ 6 3 1 4 3 PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU 6 3 1 4 INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU 6 3 1 4 9 REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU 6 3 1 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU 6 3 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO 3 VAJEČNÍKU 6 3 3 1 FETOSKOPIE JINÁ INTRAUTERINNÍ OPERACE PLODU POSTIŽENÉHO VÝVOJOVOU VADOU, NAPŘ: 6 3 3 3 1 OMFALOKÉLY, BRÁNIČNÍ HERNIE, UVOLNĚNÍ INTRAAMNIÁLNÍCH STRANGULUJÍCÍCH PRUHŮ ATP., (PŘIČTI SUPERKONZILIÁRNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ) 6 3 1 1 EXCIZE VULVY 6 3 1 3 VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ 6 3 1 VULVEKTOMIE RADIKÁLNÍ (VČETNĚ UZLIN) 6 3 1 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 6 3 2 1 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 6 3 2 3 KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU 6 3 2 KOLPEKTOMIE PRO CA 6 3 2 6 EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 6 3 2 PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 3 2 POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO Strana: CB / 2
6 3 2 REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU 9 SFINKTERU 6 3 3 1 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 3 3 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU 6 3 3 4 LASEROVA VAPORIZACE 6 3 3 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 3 3 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA 6 3 3 9 KRYOTERAPIE NEBO STUDENÁ KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 4 ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 4 1 AMPUTACE CERVIXU 6 3 4 3 EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 3 4 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 3 4 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 6 3 1 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU 6 3 3 ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI 6 3 EXTRAKCE IUD HÁČKEM 6 3 EXTRAKCE IUD ZA SILON 6 3 9 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 6 1 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 6 ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 3 6 9 ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 3 1 REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) 6 3 3 HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE 6 3 4 HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU 6 3 HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS) 6 3 SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ 6 3 9 HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU 6 3 8 1 TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU 6 3 8 3 UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 8 MIKROCHIRURGICKÁ REKONSTRUKCE TUBY JEDNO - NEBO OBOUSTRANNÁ 6 3 8 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, 6 3 8 9 ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 6 3 9 1 TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) 6 3 9 TRANSPOSICE OVÁRIÍ (ADNEX) - PROVEDENO SOUČASNĚ S JINÝM VÝKONEM V 3 PÁNVI 6 3 9 4 RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVÁRIA 6 3 9 DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) 6 3 9 6 TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE 6 3 9 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 9 8 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ 6 3 9 9 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ 6 3 6 1 1 HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ 6 3 6 1 3 OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE 6 3 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU 6 3 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A 1.11.21 ZADNÍ ODDÍL) 31.12.21 6 3 6 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI 9 REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) 6 4 1 1 1 VAGINOSKOPIE 6 4 1 1 9 NITRODĚLOŽNÍ ASPIRACE U VIRGO 6 4 2 1 1 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL 6 4 2 1 3 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY 6 4 2 1 IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU 6 4 3 1 1 OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY Strana: CB / 3
6 4 3 1 9 NEOPLASTIKA POCHVY 6 3 OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE 6 4 1 RETROPUBICKÁ URETROPEXE 6 4 4 1 LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ 6 3 1 CYSTOURETROSKOPIE 6 6 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI 1 CYSTOSKOPII) 8 9 3 1 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) 9 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO 9 8 1 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO 9 8 2 (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ 9 8 9 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI 9 9 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ 9 9 1 (DRG) STERILIZACE 9 9 2 (DRG) PUNKCE OOCYTU 9 9 (DRG) APPENDEKTOMIE 9 8 4 (DRG) RESEKCE OVARIA 9 8 (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY 9 8 6 (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ 9 8 (DRG) SALPINGEKTOMIE 9 8 8 (DRG) OVAREKTOMIE 9 8 9 (DRG) ADNEXEKTOMIE 9 8 1 (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA 9 8 1 (DRG) MYOMEKTOMIE DO CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO CM 1 9 8 1 2 (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI 9 8 1 3 (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ 9 8 1 4 (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ 9 8 1 (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ DEKAPSULACE (DRILLI 9 8 1 6 (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO 9 8 1 (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ 9 8 2 (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 1 DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 2 (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE 3 (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE 4 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ ENDOMETRIOMATA (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO 6 9 (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 9 8 4 1 (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ 9 8 4 (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 9 8 4 (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO 9 8 (DRG) MYOMEKTOMIE NAD CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ 9 8 6 (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ NEBO 9 8 6 2 (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA Strana: CB / 4
9 8 3 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO VAGINÁLNÍ PROLAPS 9 8 4 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE SÍŤKOU PRO PROLAPS DĚLOHY (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ 9 8 8 2 LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE 9 9 6 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Výkon 636 bude vykazován maximálně v počtu 3x za rok a nebude z hlediska úhrad považován za novou kapacitu, nebude tedy mít vliv na výši úhrad a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Přístroj s ev. č. 421391 sdílen s IČP 614492, 6146, 61484, 6149 Výkon 6314 nebude zohledněn jako nová kapacita. Výkony 984, které jsou nasmlouvány s účinností od 1..21, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 983, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.11.21, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CB / 6