PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Podobné dokumenty
Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Karlovarská krajská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Nemocnice Žatec, o.p.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Nemocnice Pardubického kraje, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Nemocnice Milosrdných bratří,p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Rokycanská nemocnice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Nemocnice Šumperk a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Nemocnice Pelhřimov, příspěvková org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac

Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Masarykova Nemocnice PRIVAMED s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa,a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Masarykova Nemocnice PRIVAMED s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Fakultní nemocnice Olomouc. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Fakultní nemocnice Brno. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Nemocnice Znojmo, příspěvková organizace

Název IČO První privátní chirurgické centrum s.r.o

Název IČO Oblastní nemocnice Příbram, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Oblastní nemocnice Příbram, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Oblastní nemocnice Příbram, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Ústav pro péči o matku a dítě. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Fakultní nemocnice v Motole. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Fakultní nemocnice Brno. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO P-P Klinika Kladno, spol. s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

90780 cílená punkce orgánu nebo ložiska laparoskopicky nebo thorakoskopicky laparoskopicky nebo thorakoskopicky lýze adhezí přes 10cm2

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Nemocnice Šumperk a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO Gynekolog. ordinace MUDr.Klenková s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO MUDr. Pavla Vlčáková s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Sdružení zdravotnických zařízení II Brno. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Nemocnice Pardubického kraje, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

MUDr. Svatopluk KUNČAR s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO MUDr. Stanislav Pluháček. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Oblastní nemocnice Náchod, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO MUDr. František Kroužek. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO GYNEKOLOGIE GEBAUER s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Institut klin.a exper.medicíny v Praze. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO Sdružené zdravotnické zařízení Krnov. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO GYNEKOLOGIE Studentský dům s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO GYNCENTRUM OSTRAVA s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Název IČO Poliklinika Denisovo nábřeží, s. r. o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO MUDr. Ondřej Hirsch s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO Gynekologie MUDr. Ivana Kuklová, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE

Název IČO Centrum RehaMed, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript:

IČO 0 0 1 7 9 9 0 6 IČZ smluvního ZZ 6 1 0 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 3 H 6 1 M 0 0 4 Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 8.10.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.10.2016 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 1 0 0 4 4 7 5 NÁZEV PRACOVIŠTĚ PGK - Operační sál ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 3 2 VARIABILNÍ SYMBOL 5 0 5 3-4 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská 581 500 05 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1

ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí 07:00 15:30 00:00 00:00 Úterý 07:00 15:30 00:00 00:00 Středa 07:00 15:30 00:00 00:00 Čtvrtek 07:00 15:30 00:00 00:00 Pátek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 2 Počet dospávacích lůžek 4 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 200,00 S4 41,19 S3 247,15 S2 31,66 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 120,00 Strana: CB / 2

SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 9 0 8 5 9 (DRG) TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE (TLH) 9 0 8 8 3 (DRG) ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE 0 9 2 3 7 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 5 1 3 6 7 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 5 1 3 9 2 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS 5 1 3 9 3 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 5 1 3 9 4 UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI 5 1 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 5 1 3 9 6 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ 5 1 5 1 5 OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA 5 1 7 1 1 VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ 5 1 7 1 3 DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE 5 1 8 1 1 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ 5 1 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 3 1 1 1 CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 3 1 3 5 REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU 6 3 1 3 9 SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE 6 3 1 4 1 ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ 6 3 1 4 3 PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU 6 3 1 4 7 INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU 6 3 1 4 9 REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU 6 3 1 5 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU 6 3 1 5 3 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO VAJEČNÍKU Strana: CB / 3

6 3 3 1 5 FETOSKOPIE 6 3 3 3 1 JINÁ INTRAUTERINNÍ OPERACE PLODU POSTIŽENÉHO VÝVOJOVOU VADOU, NAPŘ: OMFALOKÉLY, BRÁNIČNÍ HERNIE, UVOLNĚNÍ INTRAAMNIÁLNÍCH STRANGULUJÍCÍCH PRUHŮ ATP., (PŘIČTI SUPERKONZILIÁRNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ) 6 3 5 1 1 EXCIZE VULVY 6 3 5 1 3 VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ 6 3 5 1 5 VULVEKTOMIE RADIKÁLNÍ (VČETNĚ UZLIN) 6 3 5 1 9 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 6 3 5 2 1 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 6 3 5 2 3 KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU 6 3 5 2 5 KOLPEKTOMIE PRO CA 6 3 5 2 6 EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 6 3 5 2 7 6 3 5 2 8 6 3 5 2 9 PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU SFINKTERU 6 3 5 3 1 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 5 3 3 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU 6 3 5 3 4 LASEROVA VAPORIZACE 6 3 5 3 5 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 3 5 3 7 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA 6 3 5 3 9 KRYOTERAPIE NEBO STUDENÁ KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 5 4 0 ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 5 4 1 AMPUTACE CERVIXU 6 3 5 4 3 EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 3 5 4 5 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 3 5 4 7 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 6 3 5 5 1 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU 6 3 5 5 3 ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI 6 3 5 5 5 EXTRAKCE IUD HÁČKEM 6 3 5 5 7 EXTRAKCE IUD ZA SILON 6 3 5 5 9 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 5 6 1 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 5 6 7 ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ Strana: CB / 4

6 3 5 6 9 ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 3 5 7 1 REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) 6 3 5 7 3 HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE 6 3 5 7 4 HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU 6 3 5 7 5 HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS) 6 3 5 7 7 SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ 6 3 5 7 9 HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU 6 3 5 8 1 TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU 6 3 5 8 3 UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 5 8 5 MIKROCHIRURGICKÁ REKONSTRUKCE TUBY JEDNO - NEBO OBOUSTRANNÁ 6 3 5 8 7 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ 6 3 5 8 9 SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 6 3 5 9 1 TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) 6 3 5 9 3 TRANSPOSICE OVÁRIÍ (ADNEX) - PROVEDENO SOUČASNĚ S JINÝM VÝKONEM V PÁNVI 6 3 5 9 4 RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVÁRIA 6 3 5 9 5 DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) 6 3 5 9 6 TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE 6 3 5 9 7 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 5 9 8 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ 6 3 5 9 9 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ 6 3 6 1 1 HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ 6 3 6 1 3 OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE 6 3 6 5 5 6 3 6 5 7 6 3 6 5 9 6 3 9 9 9 REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A ZADNÍ ODDÍL) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) (VZP) ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ SLOŽITÁ GYNEKOLOGICKÁ OPERATIVA V MALÉ PÁNVI PRO MALIGNITU 6 4 1 1 1 VAGINOSKOPIE 6 4 1 1 9 NITRODĚLOŽNÍ ASPIRACE U VIRGO 6 4 2 1 1 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL 6 4 2 1 3 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY 6 4 2 1 5 IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU 6 4 3 1 1 OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY Strana: CB / 5

6 4 3 1 9 NEOPLASTIKA POCHVY 7 6 3 7 7 OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE 7 6 4 1 5 RETROPUBICKÁ URETROPEXE 7 6 4 4 1 LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ 7 6 5 3 1 CYSTOURETROSKOPIE 7 6 6 0 1 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) 8 9 3 1 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) 9 0 7 8 0 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO THORAKOSKOPICKY 9 0 7 8 1 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO THORAKOSKOPICKY 9 0 7 8 2 (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ 9 0 7 8 9 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI 9 0 7 9 0 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ 9 0 7 9 1 (DRG) STERILIZACE 9 0 7 9 2 (DRG) PUNKCE OOCYTU 9 0 7 9 5 (DRG) APPENDEKTOMIE 9 0 8 0 4 (DRG) RESEKCE OVARIA 9 0 8 0 5 (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY 9 0 8 0 6 (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ 9 0 8 0 7 (DRG) SALPINGEKTOMIE 9 0 8 0 8 (DRG) OVAREKTOMIE 9 0 8 0 9 (DRG) ADNEXEKTOMIE 9 0 8 1 0 (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA 9 0 8 1 1 (DRG) MYOMEKTOMIE DO 5CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO 5 CM 9 0 8 1 2 (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI 9 0 8 1 3 (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ 9 0 8 1 4 (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ 9 0 8 1 5 (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ DEKAPSULACE (DRILLI 9 0 8 1 6 (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO THORAKOSKOPICKY 9 0 8 1 7 (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ 9 0 8 2 5 (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 0 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 1 DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ Strana: CB / 6

2 (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE 3 (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE 4 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ 5 ENDOMETRIOMATA (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO 6 THORAKOSKOPICKY 9 (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 9 0 8 4 1 (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ 9 0 8 4 5 9 0 8 4 7 9 0 8 5 0 9 0 8 6 0 (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) MYOMEKTOMIE NAD 5 CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ NEBO THORAKOSKOPICKY 9 0 8 6 2 (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA 9 0 8 7 3 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO VAGINÁLNÍ PROLAPS 9 0 8 7 4 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE SÍŤKOU PRO PROLAPS DĚLOHY 9 0 8 8 2 (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE 9 0 9 5 6 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 7

SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.1.2016 plně nahrazuje formulář s účinností od 1.10.2014. Výkon 63657 bude vykazován maximálně v počtu 30x za rok a nebude z hlediska úhrad považován za novou kapacitu, nebude tedy mít vliv na výši úhrad a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Přístroj s ev. č. 4021391 sdílen s IČP 61004492, 61004655, 61004840, 61004590 Výkon 63147 nebude zohledněn jako nová kapacita. Výkony 90874, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.7.2015, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 90873, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.11.2015, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 63999, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.1.2016, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 90859 a 90883, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.10.2016, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CB / 8

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 1 0. 2 0 1 6 Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 3 2 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 1 0 0 4 4 7 5 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 0000000307 Laser operační v ceně 3 000 000,- Laser operační v ceně 3 000 000,- Počet přístr. 4021391 1 Diomed Ltd. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CB / 9