TRITON Praha / Kroměříž

TRITON Praha / Kroměříž

Jana Dáňová, Jitka Částková OČKOVÁNÍ V ČESKÉ REPUBLICE

Tato kniha, ani žádná její část, nesmí být kopírována, rozmnožována, ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Recenze: MUDr. Marina Maixnerová, CSc. MUDr. Kateřina Fabiánová Jana Dáňová, Jitka Částková, 2008 TRITON, 2008 Cover Renata Brtnická, 2008 Vydalo Nakladatelství TRITON Vykáňská 5, 100 00 Praha 10 www.tridistri.cz ISBN 978-80-7387-122-2

Obsah 1 Úvod....................................... 11 2 Pohled do historie............................. 14 3 Pasivní a aktivní imunita........................ 17 4 Typy očkovacích látek.......................... 23 5 Organizace očkování v ČR...................... 27 6 Zásady správného očkování.................... 36 7 Kontraindikace očkování....................... 41 8 Reakce po očkování........................... 51 9 Tabulková část................................ 55 9.1 Tuberkulóza.............................. 55 9.2 Záškrt, tetanus, dávivý kašel, invazivní onemocnění vyvolané původcem Haemophilus influenzae b, dětská přenosná obrna, virová hepatitida B........................... 56 9.3 Spalničky, zarděnky, příušnice................ 67 9.4 Chřipka.................................. 70 9.5 Pneumokoková onemocnění................. 74 9.6 Virová hepatitida A......................... 77 9.7 Rotavirové infekce......................... 81 9.8 Vzteklina................................. 83 9.9 Klíšťová encefalitida........................ 85 7

9.10 Meningokokové infekce.................... 89 9.11 Plané neštovice.......................... 93 9.12 Žlutá zimnice............................ 94 9.13 Břišní tyf................................ 95 9.14 Cholera a průjmy cestovatelů................ 97 9.15 Japonská encefalitida...................... 98 9.16 Onemocnění způsobené lidskými papilomaviry..................... 100 8

Předmluva Vážení čtenáři, tato publikace stručnou formou shrnuje hlavní otázky v oblasti aktivní imunizace. Je určena především praktickým lékařům pro rychlou orientaci v problematice očkování v České republice. Autorky jsou si vědomy, že není možné detailně obsáhnout všechny otázky spojené s vakcinací. Pozornost proto věnovaly především jednotlivým druhům očkování v našich podmínkách dle platné vyhlášky MZ ČR č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem. Součástí publikace je přehled očkovacích látek, tento výčet však nepředstavuje všechny registrované vakcíny v České republice. Data v uvedené publikaci byla zpracována ke dni 31. 12. 2007. 9

1 Úvod Očkování neboli aktivní imunizace představuje nejvýznamnější a nejúčinnější formu primární prevence vzniku infekčních onemocnění. Přes 80 % dětí na světě je očkováno proti jedné nebo více chorobám. Odhaduje se, že tímto postupem je zabráněno přibližně 3 milionům úmrtí každý rok. V zemích západní a střední Evropy a Severní Ameriky nejsou úmrtí na dětskou přenosnou obrnu, spalničky, tetanus, záškrt již vůbec zaznamenána. Odhaduje se, že by v ČR bez očkování zemřelo ročně asi 500 dětí a další tisíce dětí by prodělaly komplikace onemocnění mnohdy s trvalými následky. Výskyt celé řady infekčních nemocí se v naší populaci skutečně snížil na minimální hodnoty nebo došlo dokonce k eliminaci některých infekčních chorob (dětská přenosná obrna, záškrt, spalničky). Uvedená situace je především ovlivněna dlouhodobým pravidelným očkováním dětí v České republice a důslednou kontrolou proočkovanosti (tab. 1, 2). V poslední době je na odborné i laické úrovni často diskutován přínos pravidelného očkování dětí. Mediálně bývá často zveličována závažnost nežádoucích účinků po aplikaci očkovacích látek. Je však nutné si uvědomit, že zejména zvyšující se migrace obyvatelstva nás vystavuje neustálému nebezpečí nákaz, jejichž minimální výskyt na našem území je jenom díky vysoké proočkovanosti populace. Přerušení kontinuity očkování by pak mohlo vést ke snížení kolektivní imunity a následně k vzestupu očkováním preventabilních chorob. Ve světě k takovým situacím již opakovaně došlo, což dokumentují 11

např. epidemie dávivého kašle ve Velké Británii v osmdesátých letech 20. století. V sedmdesátých letech proběhla v Anglii a Walesu antivakcinační kampaň zaměřená na očkování proti dávivému kašli. Z tohoto důvodu hladina proočkovanosti poklesla ze 77 % v roce 1974 na 30 % v roce 1978. Od konce sedmdesátých let začal výrazně narůstat počet vnímavých jedinců, a tudíž stoupal počet onemocnění dávivého kašle. V roce 1978, kdy epidemie vrcholila, bylo hlášeno 70 928 případů. Další rozsáhlé epidemie, tentokrát záškrtu, byly zaznamenány v republikách vzniklých po rozpadu Sovětského svazu. Dále byly evidovány a zdokumentovány epidemie dětské přenosné obrny mezi neočkovanými příslušníky náboženských sekt v Holandsku v nedávné minulosti. V roce 1978 proběhla v Holandsku epidemie dětské přenosné obrny způsobená poliovirem typu 1. V období od dubna do listopadu 1978 bylo hlášeno 110 případů, z čehož bylo zaznamenáno jedno úmrtí. Další epidemie vyvolaná poliovirem typu 3 byla v Holandsku evidována v letech 1992 1993. Zaznamenáno bylo 67 případů, věk nemocných kolísal od několika dnů do věku 61 let. Nikdo z pacientů nebyl očkován, většina nemocných byla z náboženské sekty odmítající očkování. Tyto zkušenosti z nedávné minulosti jasně potvrdily skutečnost, že je velmi nebezpečné polevit v imunizačních programech a snížit tak hladinu kolektivní imunity, která je určující pro možnou eliminaci, popřípadě eradikaci choroby. Proto by měl být vždy zvážen důvod, pro který očkování není provedeno. Jedná se především o posouzení skutečných kontraindikací, dále je nutné minimalizovat počet opomenutí očkování ze strany rodičů, vzácně pak lékařů. 12

Tab. 1 Úmrtí na infekční onemocnění v ČR v letech 1946 2005 u dětí 0 14 let Rok Dětská obrna Dávivý Záškrt kašel Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice Tuberkulóza 1946 16 828 433 85 (56) 160 0 3 749 1950 13 139 166 57 (36) 179 0 1 306 1955 3 81 46 18 (3) 42 1 2 53 1960 1 13 4 1 (1) 48 1 0 11 1961 1970 0 12 12 1 291 1 4 26 1971 1980 0 0 0 0 0 0 3 3 1981 2000 0 0 0 0 0 0 1 1 2001 2005 0 0 1 0 0 0 0 0 Zdroj ÚZIS (v závorce jsou uvedena úmrtí dětí do jednoho roku) Tab. 2 Hlášená infekční onemocnění, proti kterým se v ČR provádí pravidelné očkování, v letech 1955 2005 u dětí 0 14 let (kromě VHB a Hib) Rok Dětská obrna Dávivý Záškrt kašel Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice Tuberkulóza 1955 133 1 232 30 402 27 42 246 1 683 1965 0 21 657 1 22 591 8 763 47 559 198 1975 0 1 16 0 17 998 3 059 100 553 58 1985 0 0 35 0 26 68 024 58 065 46 1995 0 0 14 0 1 420 5 303 67 2000 0 0 159 0 4 16 41 21 2005 0 0 330 0 0 5 747 6 Zdroj SZÚ ( data nejsou k dispozici) 13

2 Pohled do historie Již od starověku bylo známo, že lidé, kteří přežili určité infekční onemocnění, jen velmi zřídka později onemocněli stejnou nákazou. Například v Číně a Indii pozorovali skutečnost, že ti jedinci, co přežili variolu, již nikdy toto onemocnění neakvirovali. Proto se tamní léčitelé snažili přenést nákazu od jedinců s lehčím průběhem na zdravé jedince. Používali k tomu tampóny s obsahem neštovičných lézí, které aplikovali na skarifikovanou kůži či nosní sliznici vnímavých jedinců. Z této oblasti se metoda dostala do arabských zemí. Do Evropy (především do Anglie) zprávy o variolizaci pronikly kolem roku 1700. Inokulaci do Anglie rozšířila lady Mary Worttley Montagu, jejíž manžel byl ambasadorem v Konstantinopoli; zde získala informace o této metodě. Sama lady Montagu, která va riolou onemocněla, nechala inokulovat své děti. V průběhu 18. století měla variolizace své zastánce, ale i odpůrce. Za zakladatele aktivní imunizace je považován skotský lékař Edward Jenner (1749 1823). Během své praxe venkovského lékaře si všiml, že dojičky krav, které prodělaly kravské neštovice, nikdy později neonemocněly pravými neštovicemi. Tento poznatek ho přivedl na myšlenku nakazit kravskými neštovicemi zdravého jedince a navodit u něj ochranu proti pravým neštovicím. Uvedený postup realizoval v roce 1796, kdy inokuloval materiálem kravských neštovic z nemocného dobytčete malého chlapce. V průběhu následné epidemie varioly chlapce sledoval a k onemocnění nedošlo. Daný krok byl označen 14

jako vakcinace vycházející ze slova vacca (latinsky kráva). Od té doby se pro aktivní imunizaci, tedy očkování, používá termín vakcinace. V průběhu 19. století došlo k výraznému rozvoji na poli mikrobiologie, a to především bakteriologie. Francouzský vědec Louis Pasteur formuloval teorii mikroorganismů a v roce 1885 připravil očkovací látku proti vzteklině oslabením původního divokého viru vztekliny. Koncem 19. století a počátkem 20. století docházelo k významným objevům původců infekčních onemocnění. Ve 20. století se pak velmi rychle rozšířila paleta očkovacích látek. Postupně byly připraveny vakcíny proti tuberkulóze, záškrtu, dávivému kašli, tetanu, chřipce a mnohé další (tab. 3). Nyní, na počátku 21. století, je k dispozici celá řada účinných vakcín. Využívá se také možnosti kombinování několika očkovacích látek, zvláště pak pro očkování dětské populace. Národní imunizační programy byly vytvořeny ve většině zemí světa a jsou koordinovány Světovou zdravotnickou organizací. 15

Tab. 3 Významné objevy očkovacích látek a jejich využití v ČR Rok Objevitel Očkovací látka Zahájení očkování v ČR 1796 Jennner vakcína proti variole 1821 1919 povinné 1885 Pasteur vakcína proti vzteklině 1918 profylakticky 1894 Hafkin vakcína proti choleře * 1896 Wright, Pfeiffer vakcína proti tyfu * 1921 Calmette, Guerin BCG vakcína 1923 první použití 1953 (pravidelné očkování) * 1923 Ramon, Glenny vakcína proti záškrtu 1946 1958 (DiTePe) 1923 Madsen vakcína proti dávivému kašli 1951 1958 (DiTePe) 1927 Ramon, Zoeller vakcína proti tetanu v poválečných letech 1958 (DiTePe) 1932 Sellard, Laigret vakcína proti žluté zimnici * 1937 Salk vakcína proti chřipce * 1949 Smorodincev vakcína proti příušnicím 1987 1954 Salk vakcína proti polio (inaktivovaná) 1957 1957 Sabin vakcína proti polio (živá) 1960 1960 Enders, Edmonston vakcíny proti spalničkám 1969 1962 Weller, Neva 1982 12leté dívky Parkmann vakcíny proti zarděnkám 1986 2letá populace 1966 Webel, Buynak, 1968 Takahashi, Hilleman vakcíny proti příušnicím 1987 1968 Gotschlich vakcína proti meningokoku C 1995 1971 Gotschlich vakcína proti meningokoku A 1995 1973 Takahashi vakcína proti planým neštovicím * 1976 Maupas, Hilleman vakcína proti 1982 virové hepatitidě B 80. různé výzkumné vakcíny proti pneumokokům 90. léta 90. skupiny a vědecké vakcíny proti Hib registrace léta týmy vakcíny proti hepatitidě A (A+B) a použití vakcín počátek různé výzkumné vakcíny proti lidským 21. skupiny a vědecké papilomavirům 2006 století týmy * rok zahájení očkování v ČR není přesně specifikován 16

3 Pasivní a aktivní imunita V souvislosti s ochranou jedince před vznikem infekčního onemocnění je nutno zmínit určité mechanismy, které hrají klíčovou úlohu v obraně organismu před infekční chorobou. O vnímavosti či odolnosti hostitele vůči infekci rozhodují nespecifická rezistence a imunita. Nespecifická rezistence je představována bariérovými faktory v branách vstupu, biochemickým složením tkání, humorálními nebo metabolickými vlivy, svou roli hrají i rasové a druhové rozdíly. Imunita je dána schopností organismu reagovat na vstup cizorodých látek. První kontakt organismu s antigenem je spojen s tzv. primární imunitní odpovědí, která je charakterizována tvorbou protilátek třídy IgM. Protilátky uvedené třídy z organismu po určité době vymizí. Díky imunologické paměti reaguje organismus po opakovaném styku s daným antigenem urychlenou tvorbou protilátek třídy IgG, v této souvislosti hovoříme o tzv. sekundární či anamnestické imunitní odpovědi. Imunitu dělíme na vrozenou nespecifickou a získanou specifickou. Imunita vrozená nespecifická není podmíněna předchozím stykem jedince s etiologickým agens či jiným cizorodým antigenem, je dána souhrnem hostitelských mechanismů, které představují životně důležité pochody. Jsou to fagocytóza, komplementový systém, lyzozym, zánětlivé pochody, interferon atd. Tyto faktory se uplatňují samostatně bez předchozího styku antigen protilátka a fungují tudíž nespecificky. Imunita získaná specifická je podmíněna předchozím kontaktem s etiologickým agens, 17

což znamená, že se v této souvislosti uplatňuje paměťová složka imunitních mechanismů. Imunitu získanou specifickou dále dělíme na humorální protilátkovou a celulární T-buňkami zprostředkovanou imunitu. Humorální imunita je podmíněna přítomností imunoglobulinů, tj. protilátek v organismu, především v jeho tkáních a orgánech. Imunoglobuliny jsou produkovány plazmatickými buňkami, které vznikají aktivací B-lymfocytů. U člověka rozlišujeme 5 základních tříd imunoglobulinů IgA, IgD, IgE, IgG, IgM. Imunoglobulin IgG je hlavní složkou humorální imunity a představuje nejrozšířenější imunoglobulin v extracelulárních tekutinách. Celulární imunita je zprostředkována a podmíněna aktivovanými T-lymfocyty, které mají schopnost odstraňovat z organismu cizorodé látky. Buňkami zprostředkovaná imunita napomáhá v imunitním procesu hostitele několika způsoby: produkcí cytokinů, aktivací makrofágů a cytotoxickou aktivitou. Imunita získaná specifická se dále dělí podle způsobu získání na imunitu pasivní a aktivní. Oba tyto typy imunity mohou být získány přirozeným či umělým způsobem. 3.1 Pasivní imunita Pasivní imunita je získána přirozeným či umělým způsobem. Jedná se o vpravení již hotových protilátek do organismu. Lidské tělo tedy žádné nemusí vytvářet a imunita nastupuje ihned. Tyto cizorodé látky se však rozpadají a jsou po relativně krátké době z těla vyloučeny. Ochrana vůči infekci je tedy pouze krátkodobá. Pasivní imunizace se využívá při ochraně osob, které již byly určité nákaze 18

exponovány. Imunoglobuliny jsou součástí krevní plazmy. Plazma se získává od dárců a obsahuje protilátky proti těm nákazám, které dárce v minulosti prožil nebo proti kterým byl očkován. Existují i hyperimunní globuliny s vyšším obsahem protilátek. 3.1.1 Pasivní imunita získaná přirozeným způsobem Tento imunitní stav je dán prostupem mateřských protilátek třídy IgG malé molekulové hmotnosti transplacentárně z matky na plod. Imunoglobuliny vyšší molekulové hmotnosti (viz IgM) transplacentárně neprostupují a jejich záchyt v organismu kojence je známkou akutní infekce. Dále se v této souvislosti uplatňují protilátky třídy IgA (sekretorické), které jsou obsaženy v mateřském mléce a dostávají se do organismu dítěte při kojení. Imunoglobuliny třídy IgG a IgA chrání kojence během prvních měsíců života proti těm infekčním onemocněním, proti kterým je jejich matka imunní. Průměrná doba odbourávání mateřských protilátek se pohybuje v rozmezí 3 až 6 měsíců. Výjimečná situace byla zaznamenána u mateřských protilátek proti spalničkám, které byly detekovány u určitého procenta dětí ještě koncem prvního roku věku života. 3.1.2 Pasivní imunita získaná umělým způsobem Imunitní stav je navozen po podání hotových protilátek do organismu příjemce. K tomuto účelu se používají přípravky (imunopreparáty), které již obsahují specifické protilátky připravené z lidské nebo zvířecí plazmy. Jsou určeny k profylaxi nebo terapii různých infekcí. Účinek závisí mimo jiné na jejich včasném podání. Podle způsobu 19

přípravy rozdělujeme preparáty určené pro pasivní imunizaci na heterologní imunoglobuliny (séra) a homologní imunoglobuliny. Kromě pasivní imunity v oblasti humorální je možné navodit imunitu i v oblasti celulární, a to převodem buněk bílé krevní řady či transfuzí plné krve. Heterologní imunoglobuliny (séra) se získávají z plazmy hyperimunizovaných zvířat. Jsou purifikovány a koncentrovány tak, aby obsahovaly účinná množství protilátek při co nejmenším obsahu bílkovin. Ochranné působení imunoglobulinů nastupuje bezprostředně po jejich podání. Heterologní imunoglobuliny mají však krátkodobý účinek trvající většinou 1 2 týdny. Ve velmi nízkém procentu se mohou objevit u příjemce imunoglobulinu nežádoucí reakce, proto je nutné při jejich podávání postupovat velmi opatrně a řídit se zásadami frakcionované aplikace. Homologní imunoglobuliny jsou získávány z plazmy lidí. Z organismu příjemce jsou vylučovány pomaleji za 6 8 týdnů. Homologní imunoglobuliny se dělí na tzv. normální a hyperimunní. Normální imunoglobuliny jsou připravovány z plazmy dárců, kteří jsou vybráni z celé populace bez předem stanovené specifikace protilátkové hladiny. Hyperimunní imunoglobuliny jsou připravovány z plazmy osob v nedávné době aktivně imunizovaných, nebo v období rekonvalescence; v jejich plazmě je vyšší hladina určitých protilátek. Tyto přípravky lze podávat profylakticky či terapeuticky, přičemž terapeutická dávka je mnohonásobně vyšší než dávka profylaktická. 20

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.