Žádost o dotaci z programu města Česká Lípa v sociální oblasti v roce 2015 Název/jméno žadatele: Sídlo/adresa bydliště: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Číslo bankovního účtu: IČ/datum narození: Žadatel je/není plátcem DPH (nehodící se škrtněte) Telefon: e-mail: Mobilní telefon: Číslo registrace u MV ze dne: (nutné doložit v kopii, včetně např. Statutu, Zakládací listiny, Stanov apod ) Statutární zástupce (jednatel) organizace, spolky apod.: Odpovědná osoba za projekt: Telefon: Mobilní telefon: e-mail: 1. Dotace na jednorázové akce: Název a ročník pořádané akce: Datum (doba, v níž bude dosaženo účelu akce) a místo konání akce: Předpokládaná výše nákladů: Předpokládaný počet účastníků: Akce pro veřejnost/pouze pro žadatele (nehodící se škrtněte) Požadovaná výše dotace: Konkrétní účel využití dotace: Stručné obsahové zpracování ve vazbě na článek I. a hodnotící kritéria:
2. Dotace na celoroční činnost a služby Oblast činnosti a služby: Předpokládaná výše ročních nákladů: Předpokládaný počet účastníků: Činnost nebo služba pro veřejnost/pouze pro žadatele (nehodící se škrtněte) Činnost nebo služba provozována od: Požadovaná výše dotace: Konkrétní účel využití dotace: Stručné obsahové zpracování ve vazbě na článek I. a hodnotící kritéria: Povinné přílohy: - listiny osvědčující právní statut žadatele: - právnická osoba - kopie zřizovací (zakládací) listiny, stanov, registrace; - doklad o jmenování (zvolení) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele - fyzická osoba - kopie živnostenského listu - smlouva o zřízení účtu žadatele - výkaz účetní závěrky za předcházející rok podepsaný statutárním zástupcem, případně výkaz příjmů a výdajů majetku a závazků - výroční zpráva o činnosti a hospodaření za předcházející kalendářní rok (neziskové organizace) - čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Přílohy povinné pro všechny žadatele: Povinné přílohy k žádosti o dotaci na akci: - předpokládaný rozpoložkovaný rozpočet na akci v příjmové i výdajové části (příloha č. 1) - popis akce, přehled účastníků - zdůvodnění žádosti Přílohy k žádosti o dotaci na činnost : - rozpis předpokládaných výdajů na danou činnost a předpokládaných příjmů z této činnosti v běžném roce (příloha č. 2) - zdůvodnění žádosti
Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že organizace nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, které zřídilo město Česká Lípa; žadatel nemá daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán, nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách); žadatel nedluží pojistné na sociální zabezpečení ani příspěvek na státní politiku zaměstnanosti. V letošním roce bude nebude podána žádost o příspěvek na stejný účel z jiných zdrojů. V případě kladné odpovědi uveďte konkrétní zdroj včetně výše požadavku: Poskytovatel výše žádosti v Kč SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). V České Lípě dne Podpis (razítko) žadatele:
Příloha č. 1 Podrobný rozpočet jednorázové akce Celkové náklady na projekt Vlastní podíl realizátora (minimálně 20 %) Požadovaný podíl obce Jiné finanční zdroje Jednotlivé položky předpokládaných výdajů vyčíslení v Kč Jednotlivé položky předpokládaných příjmů vyčíslení v Kč
Pozn. U stravování, ubytování prosím uvádějte rozklad částky náklad na jednu osobu x počet účastníků Příloha č. 2 Podrobný rozpočet činnosti a služby Celkové náklady na projekt Vlastní podíl realizátora (minimálně 20 %) Požadovaný podíl obce Jiné finanční zdroje Jednotlivé položky předpokládaných výdajů v roce 2015 vyčíslení v Kč rok 2015 Jednotlivé položky předpokládaných příjmů v roce 2015 vyčíslení v Kč rok 2015
Pozn. U stravování, ubytování prosím uvádějte rozklad částky náklad na jednu osobu x počet účastníků Datum: razítko a podpis žadatele Došlo dne (č.j.): Projednáno Výborem pro sociální politiku dne: Navržený příspěvek (celková výše) v Kč: podpis předsedy výboru Usnesení zastupitelstva města č. /2015 ze dne Schválený příspěvek (celková výše) v Kč: