Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PERIFERNÍCH PARÉZ Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Lumír Konečný Autor: Michaela Rudolfová obor fyzioterapie Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora: Michaela Rudolfová Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup u periferních paréz Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, LF MU, Brno Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lumír Konečný Rok obhajoby bakalářské práce: 2009 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou léčebné rehabilitace u periferních paréz na končetinách. Zvláště pak specifikuje periferní parézu na horních končetinách. Obecná část zahrnuje anatomické a fyziologické poznatky o nervové soustavě, periferních parézách a charakteristiku a diagnostiku postižení periferních nervů. Speciální část popisuje léčbu pacientů s periferní parézou a obsahuje poznatky o metodách a postupech rehabilitace. Kazuistika uvádí konkrétní případ pacienta s periferní parézou plexus brachialis na levé horní končetině a jeho rehabilitační plán. Klíčová slova: periferní nerv, periferní paréza, plexus brachialis, rehabilitace Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Author s first name and surname: Michaela Rudolfová Title of Bachelor Thesis: Medical rehabilitation program and process in peripheral neuropaty Department: Department of physiotherapy and rehabilitation, LF MU, Brno Supervisor: Lumír Konečný, MSc. The year of presentation: 2009 Summary: This bachelor thesis deals with the subject of the medical rehabilitation of peripheral paresis of limbs, especially of the upper limbs. The theoretical part contains anatomic and neurophysiological information on the nervous system and peripheral paresis along with a describtion and diagnostics of damaged peripheral nerves. The special part describes treatment of patients suffering from peripheral paresis and it also deals with methods and techniques of rehabilitation of patients with peripheral paresis. The case study presents the patient with peripheral paresis of plexus brachialis on the left upper limb and his rehabilitation plan. Key words: peripheral nerve, peripheral paresis, plexus brachialis, rehabilitation
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lumíra Konečného a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne dubna 2009 podpis autora
Chtěla bych velmi poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce Mgr. Lumírovi Konečnému za jeho čas, ochotný a motivující přístup, podporu a užitečné odborné rady, které byly velmi cenné při vypracovávání této práce. Dále bych chtěla poděkovat svému pacientovi, panu F. P., za ochotu a aktivní spolupráci v procesu rehabilitace a fyzioterapeutce Mgr. Petře Palanové za nápomocné vedení během samotného procesu rehabilitace pacienta. V neposlední řadě bych ráda poděkovala zaměstnancům Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace za vytvoření podmínek pro realizaci práce a za všechny informace, kterými mě uvedli do dané problematiky.
OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ... 11 1.1 OBECNÁ ČÁST... 11 1.1.1 Definice... 11 1.1.2 Anatomie nervového systému... 11 1.1.2.1 Periferní nervový systém... 12 1.1.2.2 Míšní nervy, plexus brachialis... 13 1.1.3 Etiologie a incidence onemocnění periferních nervů... 16 1.1.3.1 Mononeuropatie... 16 1.1.3.2 Polyneuropatie... 17 1.1.4 Patofyziologie a regenerace nervu... 19 1.1.4.1 Poškození nervu a reakce na poškození... 19 1.1.4.2 Fyziologie motorického a reflexního oblouku... 21 1.1.4.3 Regenerace nervů... 22 1.1.5 Klinické příznaky onemocnění... 23 1.1.5.1 Poškození plexus brachialis... 24 1.1.5.2 Postižení jednotlivých nervů plexus brachialis... 25 1.1.6 Diagnostické postupy a diferenciální diagnostika... 30 1.1.6.1 Anamnéza... 31 1.1.6.2 Objektivní vyšetření... 32 1.1.6.3 Hodnocení parézy na horních končetinách... 36 1.1.6.4 Elektrodiagnostika... 44 1.1.6.5 Testování v neurorehabilitaci... 46 1.1.6.6 Diferenciální diagnostika... 47 1.1.7 Medikamentózní a chirurgická léčba... 48 1.1.8 Prognóza onemocnění... 50 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST... 51 1.2.1 Kineziologické aspekty na horních končetinách... 51
1.2.2 Komplexní léčebná rehabilitace... 52 1.2.3 Léčebná tělesná výchova... 53 1.2.3.1 Kinezioterapie... 53 1.2.3.2 Polohování... 54 1.2.3.3 Relaxace... 55 1.2.3.4 Respirační fyzioterapie... 56 1.2.4 Fyzikální terapie... 57 1.2.5 Stimulační techniky na reedukaci pohybu... 60 1.2.6 Techniky manuální medicíny... 65 1.2.7 Ergoterapie... 65 1.2.8 Ortetika... 67 1.2.9 Psychosociální problematika onemocnění... 67 1.2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace... 68 2 KAZUISTIKA... 70 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE... 70 2.1.1 Jméno pacienta... 70 2.1.2 Věk, výška tělesná hmotnost, pohlaví... 70 2.1.3 Hospitalizace... 70 2.1.4 Diagnóza... 70 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ... 71 2.2.1 Anamnéza... 71 2.2.2 Diagnóza při přijetí... 73 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba pacienta... 73 2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace... 74 2.3 PROCES LÉČEBNÉ REHABILITACE... 74 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor... 74 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán... 80 2.3.3 Realizace léčebně - rehabilitačních postupů... 82 2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor... 86
2.3.5 Zhodnocení účinnosti rehabilitační péče... 90 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 91 2.5 ZÁVĚR... 92 3 LITERATURA... 93 4 PŘÍLOHY... 97
Použité symboly a zkratky: a. arteria ADL activity of daily living ant. anterior BMI Body Mass Index C CBsy CNS CT DM DK, DKK EBN EMG FIM HIV HK, HKK horiz. ICF inj. L lat LTV m., mm. med. MJ MR n., nn. cervikální, krční (s číslem udává daný segment) cervikobrachiální syndrom centrální nervový systém počítačová tomografie diabetes mellitus dolní končetina, dolní končetiny Evidence Based Neurology elektromyografie Functional Independence Measure Human immunodeficiency virus horní končetina, horní končetiny horizontála (v horizontále) International Classification of Function, Disability and Health injekčně lumbální, bederní (s číslem udává daný segment) lateralis léčebná tělesná výchova musculus, musculi (mn. č.) medius, medialis motorická jednotka, motorické jednotky magnetická rezonance nervus, nervi (mn. č.)
odd. oddělení p. pars pl. plexus PN PNF PNS PIR post. periferní nerv, periferní nervy proprioceptivní neuromuskulární facilitace periferní nervový systém postizometrická relaxace posterior r. ramus RTG rentgen ST svalový test Th UZ thorakální, hrudní (s číslem udává daný segment) ultrazvuk v. vena Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 Definice Dle Amblera (2006) periferní paréza (chabá) označuje částečnou poruchu hybnosti, která vzniká při lézi periferního (druhého) motoneuronu. 1.1.2 Anatomie nervového systému Základní morfologickou a funkční jednotkou nervové soustavy je nervová buňka tzv. neuron, který s gliemi (podpůrnými buňkami) a cévním systémem tvoří funkční celek. Neuron se skládá z buněčného těla (perikarion), dentritů (výběžků vedoucích vzruchy dostředivě) a neuritu (axonu vedoucí vzruchy odstředivě na efektor nebo na zapojené neurony pomocí synapse). Axony kryje Schwannova pochva a většina axonů má navíc myelinovou pochvu s Ranvierovými zářezy (Obenberger Seidl 2004). Neuron má tři základní funkce, a to je trofická (výživa a životnost neuronu), specifická (přenos a tvorba vzruchů) a sekreční (uvolňování chemických látek). Neurony se dělí na motorické, senzitivní a autonomní. Základní jednotkou PNS je motorická jednotka, což je jeden motoneuron v předních rozích míšních spolu se všemi svalovými vlákny, které inervuje pomocí synapse, tzv. nervosvalové ploténky. MJ malých svalů (př. drobné svaly ruky) obsahují málo svalových vláken, u velkých svalů to může být až mnoho set vláken (př. svaly posturální). Svalová aktivita je dána náborem (recruitmentem) motorických jednotek (Ambler 2006). Základní řízení motoriky je uskutečňováno dvouneuronovou drahou. První (centrální) motoneuron vytváří tzv. pyramidovou dráhu (kortikospinální). - 11 -
Druhý (periferní) motoneuron začíná motorickými buňkami alfa v předních rozích míšních. Zahrnuje motoneurony předních rohů míšních, přední kořeny míšní, spinální nervy, nervové pleteně, periferní nervy, nervosvalové ploténky a dané inervované svaly (Ambler 2006; Tyrlíková 2003). 1.1.2.1 Periferní nervový systém Periferní nervový systém tvoří periferní nervy (svazky nervových vláken) a ganglia (nervové uzliny) mimo CNS. Spojují CNS s periferií organismu, kdy dostředivě přivádějí informace ze zevního i vnitřního prostředí do CNS a odstředivě vedou podměty k činnosti (Čihák 1997). Celý periferní nerv tvoří řada nervových fasciklů. Vazivo obalující celý nerv se nazývá epineurium, fascikly obaluje perineurium a nervová vlákna endoneurium. Podpůrnou tkáň nervu tvoří vazivo a cévy. Nervová vlákna v periferním nervu jsou zvlněna (tzv. undulace), jsou tedy delší než samotný nerv. Mohou být myelinizovaná (ta jsou matně bílá, silnější somatická a pregangliová autonomní) a nemyelizovaná (jsou šedá, tenká somatická a postgangliová). Periferní nervy se dělí na: o motorické (axony motoneuronu v předních rozích míšních a motorických gangliích hlavových nervů vedoucí vzruchy z mozku a míchy) o senzitivní (dentrity neuronů somatosenzitivní dráhy v gagliích zadních kořenů míšních a hlavových nervů vedoucí vzruchy od periferie k centru) o autonomní (vegetativní, tvoří axony neuronů vedoucí vzruchy od centra k periferii) o smíšená (několik typu vláken) (Tyrlíková 2003) Periferní nervová vlákna se rozdělují na: - 12 -
Eferentní (odstředivá) - axony míšních motoneuronů a motoneuronů hlavových nervů jdoucí z mozku a míchy do periferie Motorická vedou impulsy k příčně pruhovaným svalům Autonomní (vegetativní) končí ve žlázách, hladkém a srdečním svalu Aferetní (dostředivá) - dentrity pseudounipolárních neuronů spinálních ganglií a buněk ganglií hlavových nervů jdoucí do míchy a mozkového kmene Senzitivní (proprioceptivní) vedou vzruchy pro bolest, tlak a teplotu Senzorická (čití) vedou vzruchy chuťové, sluchové atd. (Borovanský 1976; Druga 1996) Do periferního nervu vstupují za jejich průběhu arteriální větévky tzv. arteriae nutriciae nervorum. Cévy jsou uloženy v epineuriu a ve vazivu mezi jednotlivými fascikly. Žilní krev odtéká do nejbližších svalových žil nebo do hlubokého žilního systému. Lymfatické cévy probíhají buď podélně v nervu do regionálních uzlin, nebo anastomózují s lymfatickými cévami okolního vaziva a svalového intersticia. Nervi nervorum jsou tenká, myelinizovaná vlákna vnikající do periferního nervu z periarteriálních pletení určená k vasomotorické inervaci nutritivních tepének (Borovanský 1976; Druga 1996). Dle Čiháka (1997) rozdělujeme periferní nervy na: A) mozkomíšní (cerebrospinální) somatosenzitivní a somatomotorický systém nervi craniales (hlavové, mozkové) nervi spinales (míšní) B) autonomní visceromotorický a viscerosenzitivní systém nervi sympatici nervi parasympatici 1.1.2.2 Míšní nervy, plexus brachialis - 13 -
Z míchy vystupuje 31 párů míšních nervů. Jejich vlákna se nazývají fila radicularia, která se sdružují a vytvářejí přední a zadní míšní kořeny. Míšní nervy jsou smíšené a vznikají spojením vláken zadních (senzitivních) a předních (motorických) kořenů míšních ještě před výstupem nervu z meziobratlového prostoru. Na zadním kořenu míšním je ztluštění, ganglion spinale (nervová uzlina), uloženo na vnitřní straně foramina intervertebralia. Ganglion spinale obsahuje pseudounipolární neurony, jejichž dentrity jsou senzitivní vlákna nervů míšních a axony zadního kořene míšního. Úsek míchy sbírající kořenová vlákna do jednoho páru míšního nervu se nazývá míšní segment. Segmentů je tedy stejně jako míšních nervů, z toho je: 8 segmentů krčních (první krční nerv vystupuje mezi atlasem a týlní kostí, druhý nad obratlem C2, osmý mezi obratli C7 a Th1) 12 segmentů hrudních (každý hrudní nerv vystupuje pod příslušným obratlem, dvanáctý pak mezi Th12 a L1) 5 segmentů bederních (každý bederní nerv vystupuje pod příslušným obratlem, poslední mezi L5 a os sacrum) 5 segmentů křížových (první čtyři probíhají skrz foramina sacralia, pátý skrze hiatus sacralis) 1 segment kostrční ( jde skrze hiatus sacralis) V krční oblasti probíhají kořenová vlákna kolmo (horizontálně), kaudálně se vlákna sklánějí šikmo a v bederní oblasti jdou skoro svisle dolů. Páteřní kanál kaudálně od L2 vyplňují jen snopce kořenových vláken tzv. cauda equina (chvost). Po výstupu z foramen intervertebrale se každý míšní nerv dělí na větve: ramus ventralis (nejsilnější větev, nervy smíšené vytvářející plexy) ramus dorsalis (vlákna smíšená inervující hluboké svaly zad a kůži podél páteře) - 14 -
ramus meningeus (zpětná větev obsahující vlákna senzitivní a sympatická) rami communicantes (spojky k sympatickým gangliím) - r. communicans albus (myelinizovaná pregangliová vlákna) - r. communicans griseus (nemyelizovaná postgangliová vlákna) Area radiculares (dermatomy) jsou tzv. kořenové okrsky inervované jedním míšním segmentem a jeho kořeny, vedoucí na trupu horizontálně a na končetinách probíhají svisle v táhlých spirálách zatočených mediálně. Dermatomy na HK znázorňuji v příloze V. Area nervinae značí tzv. nervové okrsky, kdy oblast kůže zásobuje jeden periferní nerv. Na hlavě, krku a končetinách mají area nervinae jiné hranice než area radiculares (Borovanský 1976; Čihák 1997; Druga 1996). V této práci se budu dále zabývat především nervy na HKK, tedy nervy plexus brachialis. Pažní pleteň vzniká propojením předních větví C5 - C8, ke kterým se kraniálně přidává spojka z C4 a kaudálně většina vláken z Th1. Ventrální větve C5 Th1 se spojí do tří primárních svazků (tzv. trunci), vystupujících mezi mm. scaleni ant. a med. spolu s a. subclavia: truncus superior C5 a C6 (přibírá spojku z C4) truncus medius samostatná větev C7 truncus inferior C8 a Th1 Plexus probíhá pod klíční kostí, která jej rozděluje na pars supraclavicularis a pars infraclavicularis. Jejich rozdělení, kořenovou inervaci a inervované svaly uvádím v příloze I. Každý primární svazek směřující do infraklavikulárního prostoru se rozdělí na přední a zadní větev, jejichž spojením vznikají tři svazky sekundární (fascikly), z nichž teprve odstupují vlastní periferní nervy. Jednotlivé - 15 -
nervy plexus brachialis a jeho schematické znázornění uvádím v příloze II a III (Borovanský 1976; Čihák 1997). 1.1.3 Etiologie a incidence onemocnění periferních nervů Poruchy periferních nervů jsou součástí neuromuskulárních poruch, což jsou poruchy motorické jednotky, senzitivních i autonomních nervů. Nazývají se též neuropatie. Poruchy jsou rozdělovány na: o Neurogenní (léze předních rohů míšních a vlastní neuropatie) o Myogenní (myopatie, poruchy svalové) o Poruchy nervosvalového přenosu (svalová slabost různého stupně, tzv. únavnost) (Ambler 2006) Podle poměru postižení jednotlivých nervových vláken neuropatie navíc dělíme na smíšené senzomotorické (ty jsou nejčastější), převážně senzitivní, převážně motorické či převážně autonomní. Dle časového průběhu mohou být akutní (hodiny až dny), subakutní (týdny až měsíce), chronické (roky), případně recidivující. Neuropatie se člení na: Mononeuropatie postižení jednoho PN Mononeuropatie multiplex vícečetné lokální asymetrické postižení několika PN Polyneuropatie difúzní symetrické vícečetné postižení PNS Plexopatie léze plexu Radikulopatie léze kořenů (Bednařík 1999) 1.1.3.1 Mononeuropatie Příčiny mononeuropatií jsou hlavně traumata mechanická, která jsou: - 16 -
Otevřená akutní zevní trauma, řezná a tržná poranění, iatrogenní poranění (po injekci), luxace a fraktury s kontuzí a kompresí nervu nebo neurovaskulární poranění Uzavřená komprese nervu (poškození pochvy a axonů), trakční mechanismus (přetržení axonu a poškození cévního zásobení) nebo úžinové syndromy Mohou být i jiné etiologie, např. ischémie (u vaskulopatie), zánět (infekční) nebo toxoalergická (léková) a metabolická onemocnění (DM). Fokální traumatické mononeuropatie vznikají u 20-30 % všech úrazů, z čehož asi 60 % případů tvoří poranění nervů ruky: n. ulnaris 27 %, n. medianus 20 %, n. radialis 16 %. Otevřená poranění mají za následek z 90 % úplné přerušení nervu, což je nutné řešit neurochirurgicky. Ke krátkodobé kompresi jsou z nervů HK nejnáchylnější n. radialis a n. ulnaris. Na HK rozeznáváme úžinové syndromy: syndrom karpálního tunelu (komprese n. medianus), syndrom kubitálního kanálu (útlak n. ulnaris v oblasti lokte) nebo syndrom Guyonova kanálu (komprese n. ulnaris v zápěstí a dlani). Samostatnou jednotkou je uzavřené supraklavikulární poranění, kdy dochází k vytržení jednoho i více kořenů z míchy (avulze kořene) trakčním mechanismem, nejčastěji při nárazu na rameno nebo tahem za končetinu. Jedná se o těžké ireverzibilní poškození (Ambler 2006; Bednařík 1999). 1.1.3.2 Polyneuropatie Příčiny polyneuropatií zahrnují většinou systémové procesy, endo a exogenní faktory. Uplatňují se zde - vlivy toxické (těžké kovy, alkohol) - vlivy genetické (hereditární, nemoc Charcot-Marie-Tooth) - metabolická onemocnění (DM) - karenční či nutriční deficientní stavy (gravidita) - 17 -
- infekční onemocnění a záněty (HIV, vaskulitidy) - paraproteinemické nebo paraneoplastické stavy Postiženy bývají hlavně dlouhé nervy na distálních částech končetin. Neuropatie se dělí na: o Axonální vznikají působením vlivů toxických, při nutriční deficienci nebo metabolické chorobě - vzniká porucha axoplazmatického transportu - objevují se poruchy senzitivity a motorická slabost distálně - akutně vznikají u intoxikací a systémových chorob, subakutně u metabolických poruch, chronicky u degenerativních a systémových chorob - na EMG je vedení vzruchu neporušeno, zjistí se denervační (i renervační) projevy o Demyelinizační vznikají následkem autoimunitních a zánětlivých vlivů - převažují motorické poruchy distálně i proximálně - rozvíjí se akutně, subakutně i chronicky - na EMG nalézáme postižení myelinové pochvy, což se projeví poruchou vedení vzruchu a abnormalitami kondukční studie Mohou být postižena různá vlákna, ať už silná zajišťující motoriku a propriocepci nebo vlákna tenká pro senzitivitu na bolest a teplotu a pro funkce autonomní. Nacházíme pozitivní tzv. neuropatické senzitivní příznaky (parestézie, dysestézie, pocit stažení, bolest), které začínají často na ploskách nohou a šíří se proximálně. U postižení motorických vláken bývají svalové spasmy a myalgie. Jako negativní příznaky převažují snížení citlivosti, slabost a zvýšená únava končetin s nejistou chůzí. Objektivní nález je charakterizován sníženými až vyhaslými šlachookosticovými reflexy, poruchou čití (hypestézie), která mívá punčochový nebo rukavicový charakter, senzitivní ataxií a svalovou slabostí. Postižena mohou být i autonomní vlákna, což má za následek dysautonomii, poruchy vasomotorické, - 18 -
sudomotorické i kardiovaskulární a gastrointerstinální (bez sfinkterových poruch) (Ambler 2006). 1.1.4 Patofyziologie a regenerace nervu 1.1.4.1 Poškození nervu a reakce na poškození Většina PN obsahuje jak vlákna motorická, tak i senzitivní (exteroreceptory a proprioreceptory), vedoucí čití z určité kožní oblasti (area nervorum). Poškození nervu tedy představuje motorický deficit a poruchu všech kvalit čití. Poškození nervu dle závažnosti klasifikujeme: A) dle Seddona neurapraxie reverzibilní poškození nervu, anatomická kontinuita není porušena, vzniká přechodný funkční blok, jehož úprava je dokonalá (několik dnů až 2 týdny) - končetina je po určitou dobu paretická a necitlivá, při návratu hybnosti se objevují parestézie (mravenčení), z čehož usuzujeme na poruchu aferentního neuronu - nejčastěji je způsobena tlakem nervu proti kosti (obrna n. radialis), chladem (prochlazením), přechodnou hypoxií při stlačení vasa nervorum, chemicky (svodnou anestézií), nebo vzniká jako důsledek vertebrogenního onemocnění axonotméza částečně reverzibilní poškození, dochází k přerušení axonů, ale Schwannova pochva je zachována - periferně od poškození axon zaniká a dochází k Wallerově degeneraci (trvá přibližně 3 týdny), poté axon z místa poškození postupně prorůstá zachovalou Schwannovou pochvou do periferie rychlostí 1 2 mm/ den - 19 -
- regenerace může probíhat i prostřednictvím kolaterál (sprouting neboli pučení) v terminálním větvení sousedního neuronu a axonu neurotméza úplné přerušení nervu, je porušena anatomická kontinuita a regenerace je bez chirurgického zákroku ireverzibilní (Obengerger - Seidl 2004; Pfeiffer 2007) B) dle Sunderlanda I. stupeň neurapraxie, blok vedení poškozením myelinu, Tinelovo znamení je negativní, úprava většinou do 12 týdnů II. stupeň axonotméza, přerušení osového válce, distální Wallerova degenerace, Tinelovo znamení je pozitivní, regenerace je díky vodící (endoneurální) trubici III. stupeň neurotméza I., navíc léze endoneuria, tvoří se jizva, nedojde již k úplné úpravě IV. stupeň neurotméza II., navíc léze perineuria, jsou blokována regenerující vlákna, nikdy nedojde k podstatnější úpravě V. stupeň neurotméza III., kompletní přerušení nervu vč. epineuria, indikován je chirurgický zákrok VI. stupeň kombinace předchozích typů ( neuroma in kontinuity ) VII. stupeň iritační nervové syndromy Pro srovnání klasifikací uvádím tabulku v příloze VI (Ehler 2008). Reakce nervu na poškození jsou: Wallerova degenerace Nastává při fokálních lézích PN, většinou po kompletním přerušení axonu i myelinové pochvy následkem traumatu. Přerušením spojení s buňkou dochází k rozpadu distální části, pahýl atrofuje a u motorických axonů následuje atrofie svalů. - 20 -
Axonální degenerace Vzniká poškozením axonu a axoplazmatického transportu. U polyneuropatií jsou postiženy nejprve dlouhé axony (dlouhé nervy) v jejich distální části a proces progreduje proximálně. U obou případů dochází k denervaci příslušných svalových vláken a k jejich spontánním kontrakcím (fibrilacím) prokazatelných na EMG. Po denervaci se zvyšuje senzitivita svalových vláken k acetylcholinu, proto reagují kontrakcí i na malá kvanta acetylcholinu. Demyelinizace Je difúzní nebo segmentální poškození myelinové pochvy projevující se poruchou vedení vzruchu evidentní na EMG, k denervaci nedochází (Ambler 2006). 1.1.4.2 Fyziologie motorického a reflexního oblouku Základní regulační okruh je na míšní úrovni tzv. spinální motorický okruh, tvořený systémem alfa a gama. Systém alfa představuje velké neurony předních rohů míšních, kde končí kortikospinální dráha a začínají MJ. Malé neurony předních rohů míšních inervující svalová vřeténka vytváří systém gama. Vzruchy ze svalového vřeténka při jeho protažení facilitují kolaterálou činnost alfa - motoneuronu a kolaterálou přes inhibiční interneuron tlumí antagonistu. Interneurony facilitují nebo inhibují základní aktivitu. Kontrakce svalu je tedy vyvolána přímým podmětem z alfa - motoneuronu nebo nepřímo reflexně z gama - motoneuronu. Část vláken ze svalových vřetének končících na motoneuronech se podílí na monosynaptických (proprioceptivní) reflexech, část jdoucí přes interneurony na polysynaptických (exteroceptivní) reflexech. Gama klička zajišťuje správný průběh tonusových i hybných svalových odpovědí, její kontrakcí se podráždí gama - motoneurony předních rohů míšních, díky nimž se kontrahují svalová vřeténka, a tím i reflexní oblouk (zpětnovazební okruh). - 21 -
Reflexní oblouk se skládá z receptoru (ve svalech, šlachách, v kůži), dostředivé dráhy (senzitivní, zadní kořeny míšní), centra (v míše, motorická buňka), odstředivé dráhy (motorická, přední kořeny míšní) a efektoru (nervosvalová ploténka, sval) (Ambler 2006; Rokyta 2000). 1.1.4.3 Regenerace nervů Periferní nervový systém má schopnost regenerace, která vychází z buňky. Při přerušení nervu dochází nejprve k degeneraci periferního pahýlu, tj. části oddělené od těla neuronu (Wallerova antegrádní degenerace). Během 2-3 týdnů se axony a myelinové pochvy rozpadají a začínají se množit Schwannovy buňky, které odklízejí fragmenty myelinu a axonu. Za 2-3 týdny vytvářejí Schwannovy buňky pruhy obalené endoneuriem. Dále v buněčných tělech motoneuronů a pseudounipolárních buňkách spinálních ganglií nastává zintenzivnění proteosyntézy, která je přípravou na regeneraci axonů. Z proximálního pahýlu vyrůstají novotvořené axony do pahýlu distálního a postupně dochází k remyelinizaci. Novotvořené axony však potřebují pro růst vodič, čímž je endoneurální trubice, díky níž se axon dostane až ke svému efektoru. Při axonální degeneraci zůstávají endoneurální trubice zachovány, při traumatickém přerušení nervu je nutná obnova kontinuity suturou. Nedojde-li ke spojení nervu, proximální konec se uzavírá terminálním neuromem (proliferované vazivo s dezorientovaně vyrostlými axony). Axony začínají regenerovat 10. - 20. den z nejbližšího Ranvierova zářezu nad místem přerušení, kde vznikají tzv. růstové kužele vrůstající do pruhů Schwannových buněk periferního pahýlu. Schwannovy buňky zajistí axonu myelinovou pochvu a potřebnou tloušťku. Rychlost regenerace je v optimálním případě 3 cm za měsíc (1-2 mm za den). Distální poranění nervu má příznivější výsledky - 22 -
regenerace než-li poranění proximální. Motorické axony regenerují pomaleji než senzitivní. Pro posouzení regenerace senzitivních vláken se využívá tzv. Tinelův příznak, u něhož se při poklepu na nervový kmen vybaví bolest, parestézie a dysestézie v senzitivní oblasti příslušného nervu (Ambler 2006; Druga 1996). 1.1.5 Klinické příznaky onemocnění Dle závažnosti postižení periferní parézy dělíme na: Lehké mírné snížení volní hybnosti Středně těžké větší snížení svalové síly Těžké výrazné snížení svalové síly Plegie úplná ztráta hybnosti Při postižení periferního motoneuronu nastává periferní paréza, u které je změněna: a) hybnost (volní) snížená v příslušné inervační oblasti b) svalový tonus snížen (hypotonie) až vymizelý (atonie) c) šlacho - okosticové reflexy snížené (hyporeflexie) až vyhaslé (areflexie) d) reflexy exteroceptivní (kožní) snížené (hyporeflexie) až vyhaslé (areflexie) e) trofika vznikají svalové atrofie s vyskytujícími se fascikulacemi (viditelné svalové záškuby) až fibrilacemi (mimovolní spontánní stahy bez pohybu) f) elektrická dráždivost (chronaximetrie) porucha elektrické dráždivosti nervu i svalu g) vazivová přeměna zvýšená, častá po delším trvání obrny, mohou vznikat kontraktury h) citlivost snížená (hypestézie) až vyhaslá (anestézie) - 23 -
i) nejsou patologické souhyby ale mohou být tzv. trikové souhyby nebo kompenzace oslabených svalů j) pozitivní paretické (zánikové) jevy (Ambler 2006) 1.1.5.1 Poškození plexus brachialis Pars supraclavicularis obsahuje kořeny a primární svazky (trunci) uspořádané segmentálně, odpovídající příslušným myotomům a dermatomům. Odstupují zde některé motorické nervy, podle jejichž poruchy usuzujeme na supraclavikulární lézi jednotlivých nervů. Toto proximální postižení části plexu klinicky odpovídá postižení kořenů. Trunci se dělí na větve dorsální určené pro extenzory a ventrální určené pro flexory (Ambler 2006; Bednařík 1999). Pars infraclavicularis zahrnuje sekundární svazky (fascikly), ztrácí se segmentální uspořádání a charakter léze se více blíží obrazu postižení jednotlivých nervů (Berlit 2007; Bednařík 1999). Důsledky poškození p. supraclavicularis (trunců) a p. infraclavicularis (fasciklů) uvádím v příloze VII. Při kompletní lézi celého plexu vzniká chabá plegie HK, zůstává jen schopnost elevace ramene. Čití je též porušeno kromě vnitřní a zadní strany paže, vzniká areflexie C5/ C8 a v chronickém stádiu se objevují i těžké atrofie. Diagnostiku podporuje Hornerův syndrom (z porušené sympatické inervace), krvavý likvor a nálezy na MR. Inkompletní léze se dělí dle lokalizace na: Léze horního typu (C5-6, Erb - Duchenne) Dochází k motorické lézi v oblasti ramene a částečně paže, inervace ruky je normální. Vázne tedy abdukce ramen a zevní rotace, flexe lokte. Citlivost je porušena na zevní straně ramene a radiální části předloktí. Nevýbavný je reflex bicipitový a brachioradiální. - 24 -
Léze dolního typu (C8 - Th1, Klumpkeho) Postižení akrálních oblastí, léze n. ulnaris a n. medianus se zachovalou pronací a částečnou flexí v zápěstí, je omezena flexe prstů. Poruchy citlivosti jsou na ulnární straně ruky a předloktí, častý je i Hornerův syndrom. Nacházíme areflexii flexorů prstů a Trömnerův příznak je oslabený. Léze středního typu (C7) Vyskytuje se zřídka, obvykle v kombinaci s některou předešlou lézí. Projeví se omezením extenze paže, ruky a prstů, citlivost je porušena na 2. - 3. prstu a na přilehlé oblasti ruky a předloktí. Reflex tricipitový je nevýbavný. Příčiny postižení plexu mohou být různé, ať už traumatické (nejčastěji vytržení kořenů, poporodní parézy, zlomeniny a luxace v dané oblasti), nebo netraumatické, např. z důvodu nádoru (Pancoastův tumor), či iatrogenně (při celkové anestézii). Vždy je nutné odlišit postižení jednotlivých nervů od postižení plexu (Ambler 2006; Berlit 2007). 1.1.5.2 Postižení jednotlivých nervů plexus brachialis N. axillaris Probíhá na přední ploše lopatky, obtáčí chirurgický krček humeru a skrz foramen quadrilaterum se dostává pod m. deltoideus, který spolu s m. teres minor inervuje. Léze se projeví insuficiencí deltového svalu, v různé míře vázne abdukce a elevace paže (hlavně nad 90 ) a m. deltoideus atrofuje. Senzitivní postižení je malé, vztahující se na okrsek nad úponem m. deltoideus. Poškození tohoto nervu je pro funkci HK závažné z důvodu omezení běžných denních aktivit jako oblékání, česání atd. Při izolovaném postižení není funkční výpadek hybnosti tolik velký, neboť ostatní zachovalé pletencové svalstvo funkce substituuje. - 25 -
Příčinou postižení jsou hlavně traumata, luxace a fraktury humeru, pád nebo zevní náraz na rameno. Důležité je odlišit postižení nervu od bolestivých afekcí v oblasti ramenního kloubu (syndrom bolestivého ramene, zmrzlé rameno, CBsy). N. musculocutaneus Nerv proniká bříškem m. coracobrachialis a dále skrz m. biceps brachii a m. brachialis. Motorická vlákna inervují m. biceps brachii, m. brachialis a m. coracobrachialis, konečná senzitivní větev n. cutaneus antebrachii lateralis proniká fascií laterálně od šlachy bicepsu a inervuje přední a zadní plochu radiálního předloktí až po zápěstí. Nemocní udávají bolesti v oblasti lokte, paže a předloktí a brnění na radiální ploše předloktí. Nejvíce je oslabena flexe v lokti při supinovaném předloktí, dále supinace předloktí a addukce paže. Porucha čití bývá často nevýrazná. Není úplný výpadek funkce díky kompenzaci jinými svaly. Nejčastější etiologií jsou otevřená traumata, zlomeniny humeru, iatrogenní poškození (hlavně senzitivní větve při paravenózní aplikaci) a mohou se objevovat i úžinové syndromy (např. při průchodu skrz m. coracobrachialis). Od postižení nervu musíme odlišit rupturu šlachy bicepsu nebo radikulopatii C6. N. radialis Nervus radialis se na zadní straně axily odděluje od n. axillaris a zanořuje se mezi mediální a laterální hlavu m. triceps brachii na laterální straně paže. Dále probíhá spirálovým žlábkem (sulcus n. radialis) kosti pažní mezi m. triceps a m. brachialis. Zde vysílá motorickou větev pro radiální skupinu svalstva předloktí a senzitivní větev pro dorzální část paže a distálněji pro předloktí, v nekonstantní výši vydává větve pro m. brachioradialis a m. extenzor carpi radialis. V úrovni radiálního epikondylu se dělí na senzitivní r. superficialis pro dorzální kvadrant ruky a motorický r. profundus pro m. supinator a extenzory - 26 -
ruky a prstů. Motoricky nerv ovládá extenzi lokte, zápěstí a prstů v metakarpofalangeálních kloubech a extenzi a abdukci palce. Při vysoké lézi v axile je postižena extenze (m. triceps brachii) a částečně i flexe v lokti (m. brachioradialis), extenze zápěstí a prstů v metakarpofalangeálních kloubech, vč. extenze a abdukce palce. Atrofují svaly dorzální plochy paže a předloktí. Citlivost je porušena na dorzolaterální straně paže a předloktí, na radiální části dorza ruky a dorzální ploše 1. - 2. prstu. Vzniká typický obraz ruky tzv. labutí šíje. Při lézi na paži je ušetřena extenze v lokti a citlivost na paži. Nemocný si stěžuje na nemožnost extenze ruky a prstů vč. palce a na parestézie na zadní ploše předloktí. V oblasti lokte a na předloktí probíhá hluboká i povrchová větev. Zde se při postižení (nejčastěji u syndromu supinátorového kanálu) objevuje paréza extenze prstů v metakarpofalangeálních kloubech vč. palce, charakterizována přepadáváním prstů. Citlivost není porušena. U pacientů s tímto syndromem se nalézá často i bolest, která vyzařuje po radiální ploše proximální poloviny předloktí. Na zápěstí je přítomna pouze povrchová senzitivní větev, při jejímž poškození nemocní udávají vystřelující bolesti po radiální ploše zápěstí s nepříjemnými parestéziemi do hřbetu palce a ukazováku. Příčiny léze jsou nejčastěji traumatické (při zlomeninách humeru, dislokaci lokte, při kompresi např. podpažními berlemi), dále iatrogenní (při operacích) nebo netraumatické (úžinový syndrom supinátorového kanálu, tumory paže). Při kompresy nervu v sulcus n. radialis vzniká tzv. obrna milenců (též obrna opilců či saturday night palsy ). Od postižení n. radialis musíme diferencovat centrální parézu, radikulopatii C7, lézi plexus brachialis, či ruptury šlach extenzorů. - 27 -
N. medianus Nerv probíhá na vnitřní straně paže, ventrálně od a. a v. axillaris, prostupuje axilární fascií na paži do sulcus bicipitalis medialis. Na úrovni lokte leží mediálně od šlachy m. biceps brachii a proximálněji se zanořuje mezi hlavy m. pronator teres. Zde vydává první motorická vlákna pro m. pronator teres a flexory a silnější motorickou větev n. interosseus ant. K povrchu se dostává až v oblasti zápěstí, kde jde laterálně od šlachy m. palmaris longus a pokračuje pod retinaculum flexorum do canalis carpi a dále do dlaně. Na distálním předloktí vysílá kožní r. cutaneus palmaris a konečné větévky na dlani inervují radiální skupinu svalů thenaru a mm. lumbricales I. a II. Senzitivně zahrnuje volární radiální část ruky a prstů s hranicí uprostřed 4. prstu a dorzální část posledních článků 2. až 4. prstu. Obrna nemá tolik motorický význam, převládá spíše defekt senzitivní a trofický. Léze v oblasti axily a na paži se klinicky projevují stejně. Jedná se o kompletní postižení nervu, motorické i senzitivní složky. Je nemožnost pronace předloktí, flexe ruky, flexe, opozice a abdukce palce, flexe 2. a 3. prstu. Vzniká obraz tzv. přísahající ruky. Atrofují svaly ventrální plochy předloktí a thenaru. Senzitivní výpadek je na radiální polovině dlaně, ventrální ploše 1. 3. prstu a ulnární polovině 4. prstu. V oblasti lokte se objevují dva úžinové syndromy, a to pronátorový a syndrom n. interosseus anterior. První z nich se projevuje bolestmi v oblasti lokte a proximálního předloktí, brněním ruky a prstů. Může se objevovat i porucha čití v dané oblasti. U druhého syndromu dochází k poruše hlubokých (dlouhých) flexorů, nemocný není schopen izolované flexe distálního článku 1. a 2. prstu. Nejčastějším místem léze je předloktí především kvůli úžinovému syndromu karpálního tunelu. Zde výrazně převládá senzitivní výpadek, motoricky je postižena pouze abdukce a opozice palce. Vyskytují se typické klidové parestézie prstů, dlaně, hřbetu ruky i předloktí s noční či ranní akcentací, které - 28 -
se mírní po rozcvičení. Nemocní mívají pocit otoku prstů a ruky, bolesti vyzařující do lokte, paže i ramene. Dochází i k úbytku svalové síly a rozvoji atrofií. Poruchy autonomních vláken zahrnují trofické kožní léze na špičkách prstů, červené zbarvení dlaně a palmárních ploch prstů a poruchu pocení. Nerv může být postižen i ve dvou úrovních (např. v oblasti karpálního tunelu a pronátorové úžiny), tento stav se označuje double crush syndrome (tj. syndrom dvojitého zhmoždění). Příčinou poškození jsou ať už zmiňované úžinové syndromy nebo traumatické poranění (fraktury, kontuze), či tumory nervů nebo iatrogenní léze. V diferenciální diagnostice musíme odlišit radikulární syndrom (C6, C7), lézi plexu nebo neuralgickou amyotrofii. N. ulnaris Nerv vede na vnitřní straně paže, společně s n. medianus a a. axillaris v sulcus bicipitalis medialis. Sestupuje na dorzální stranu mediálního epikondylu, kde v sulcus n. ulnaris leží povrchově, mezi kůží a kostí. Dále prochází kubitálním tunelem mezi obě hlavy m. flexor carpi ulnaris a pod flexory směřuje na předloktí a zápěstí. Zde jde nad ligamentum carpi transversum, ale pod palmární aponeurózu ulnárně od a. ulnaris a vedle os pisiforme. V ruce probíhá obloukem od hypothenaru k thenaru. První motorické větve vysílá až ve výši lokte a na předloktí, ale hlavní motorické větve jsou až na ruce. Zásobuje celý hypothenar, mm. interossei, v thenaru m. adduktor pollicis a část krátkého flexoru. Uprostřed předloktí odstupuje senzitivní r. cutaneus palmaris pro volární část laterálního zápěstí, v dolní třetině předloktí opouští nerv r. dorsalis pro senzitivní inervaci dorza ruky a 4. a 5. prstu. Terminální senzitivní větev pro palmární inervaci ruky a prstů vystupuje ve výši os pisiforme. Motorický význam tohoto nervu je hlavně v kontrole drobných pohybů prstů. - 29 -
Jelikož nerv na paži nevydává žádnou větev, poškození od axily po loket se projevuje stejnými symptomy. Je oslabena flexe 4. a 5. prstu, abdukce a addukce prstů, flexe v metakarpofalangeálních a extenze v interfalanfeálních kloubech. Ve výsledku jde o výpadek jemných pohybů ruky, změny konfigurace a držení prstů. Vzniká tzv. drápovité držení. Atrofují svaly ventrální a ulnární plochy předloktí a svalstvo hypothenaru, interoseální a částečně i svaly thenaru. Senzitivní defekt lokalizujeme na ulnární části dlaně a dorza ruky, 5. a ulnární poloviny 4. prstu a na dorzu ruky. Na předloktí je citlivost neporušena. Na předloktí se léze vyskytuje zřídka, častěji je však v oblasti zápěstí a na dlani. Při lézi v Guyonově kanálu (prostor mezi os pisiforme a hamulus ossis hamati) je poškozena povrchová i hluboká větev, což se projevuje parézou, atrofií svalů, poruchou zručnosti ruky, brněním a poruchou čití se zvýšenou citlivostí na chlad. Nejčastější příčina poškození je úžinová komprese nervu v sulcus n. ulnaris, v kubitálním tunelu, v Guyonově kanálu nebo v oblasti mediálního epikondylu humeru. Dále může být postižen traumatem (fraktury, luxace), tumory, zevní kompresí či iatrogenně. Od poškození n. ulnaris musíme odlišit kořenovou patologii (C8, Th1), amyotrofickou laterální sklerózu, postižení plexu nebo Volkmannovu ischemickou kontrakturu (Ambler 2006; Bednařík 1999; Ehler 2002). 1.1.6 Diagnostické postupy a diferenciální diagnostika Komplexní vyšetření zahrnuje nejprve vyšetření lékařem, a poté i fyzioterapeutem. Tato spolupráce zajišťuje správnou indikaci léčby, její průběh a výsledek. Lékařská diagnostika se opírá především o: a) anamnézu - 30 -
b) celkové klinické vyšetření se zaměřením na neurologické vyšetření, suspekci a lokalizaci neurologické léze, klasifikaci patologického procesu c) pomocná vyšetření RTG, CT, MR, UZ, EMG, laboratorní vyšetření atd. d) diferenciální diagnostiku e) potvrzení diagnostické úvahy a stanovení nozologické jednotky Fyzioterapeut při své práci ke stanovení periferní parézy využívá tyto postupy: A) anamnézu B) celkové objektivní vyšetření C) kineziologický rozbor objektivní vyšetření HKK tvar, držení a vzhled končetin, stav svalstva (objem, tonus, síla, hybnost), kožní kryt (trofika), rozsah, plynulost a přesnost pohybů, dyskinézy speciální kinezilogické metody goniometrie, antropometrie, svalový test, aktivní/pasivní/proti odporu hybnost, hybné stereotypy, zkrácené svaly, funkční testy, zkoušky na poranění jednotlivých nervů neurologické vyšetření vyšetření šlacho-okosticových reflexů, zánikových jevů, citlivosti (povrchové i hluboké), napínacích manévrů testování v neurorehabilitaci - testování úchopu, ADL, EBM (FIM, Barthel test) D) elektrodiagnostiku 1.1.6.1 Anamnéza Anamnéza je základem neurologické diagnózy. Jedná se o zkrácenou historii nemoci sestavenou dle přesně stanovených pravidel. Rozhovorem mezi - 31 -
terapeutem a pacientem zjistíme subjektivní potíže a příznaky, informaci o tělesných a duševních funkcích, ale také si utvoříme obraz osobnosti člověka. Důležité je navázání prvního kontaktu, získání důvěry a cílené usměrňování rozhovoru. Anamnézu odebíráme systematicky a důkladně s cílem zjistit etiologii onemocnění (dřívější choroby, úrazy, operace), charakter, délku, intenzitu, průběh a hlavní potíže onemocnění. Začínáme nynějším onemocněním, tedy proč k nám pacient přichází. V rodinné anamnéze se zaměřujeme na genetické predispozice (neurologické poruchy, metabolické onemocnění), v osobní pak analyzujeme psychomotorický vývoj (prodělané choroby, úrazy, operace), v pracovní a sociální anamnéze zjišťujeme povahu zaměstnání a sociální zázemí. Ptáme se také na sportovní aktivity, nebo zda se pacient již setkal s rehabilitační terapií. Nezapomeneme otázku na farmakologickou terapii, alergii, abusus a fyziologické funkce. 1.1.6.2 Objektivní vyšetření Celkové objektivní vyšetření Celkové objektivní vyšetření začíná již při příchodu pacienta do ordinace, kdy sledujeme vzhled nemocného, řeč, spolupráci při vyšetření, psychické, emocionální a motorické funkce. Vytváříme si celkový dojem z nemocného tzv. status preasens. Ten zahrnuje celkovou aspekci, stav vědomí, polohu a stereotypy, řeč, konstituci a výživu, měření výšky a hmotnosti, popřípadě měření krevního tlaku a pulsu pacienta. U lékaře slouží celkové objektivní vyšetření spolu s fyzikálním ke stanovení diagnózy, zatímco pro fyzioterapeuta je to prvek k vypracování a korekci rehabilitačního plánu. Kineziologický rozbor je komplexní fyzioterapeutické vyšetření popisující funkci hybného aparátu v biomechanických a kineziologických souvislostech. Jedná se o souhrn metod ke stanovení fyzioterapeutické diagnózy a individuálního rehabilitačního plánu. Rozbor zahrnuje vyšetření statické - 32 -
a dynamické funkce hybného aparátu, ukazující nám jeho aktuální stav, poruchu a patologické změny (Opavský 2003). Objektivní vyšetření horních končetin Vyšetření HKK hodnotíme nejdříve v klidu aspekcí a palpací, a to konfiguraci, trofiku, prokrvení a teplotu, konzistenci tkání, svalový tonus a sílu, spontánní a provokované fenomény, poruchy reflexů a čití. Dále následuje posouzení průběhu pasivního a aktivního pohybu, proti odporu, popř. reakci na náhlou změnu podmínek. Při postižení jednotlivých periferních nervů HKK ještě neopomeneme provést zkoušky na důkaz jejich poškození. Konfigurace komplexní vzhled (tvar, držení, trofika) celé HK a jednotlivých segmentů v návaznosti na axiální systém. Všímáme si aktivní, pasivní či antalgické polohy končetiny (při parézách a plegiích), či typického postavení v rámci periferní parézy (např. n. radialis labutí šíje ). Zda se vykytují kontraktury, spasmy nebo různé asymetrie. Trofika, prokrvení a teplota trofikou označujeme hmotnost svalu (hodnotící dle objemu svalového bříška), prokrvení a povrchovou teplotu jak svalu, tak i kůže. Kvantitativní hodnocení trofiky svalu: 0 ageneze svalu (vrozená vada, nepřítomnost svalu) 1 atrofie (velký úbytek objemu, více než 50 %) 2 hypotrofie (zřetelný úbytek objemu, méně než 50 %) 3 eutrofie (přiměřená trofika, 100 %) 4 hypertrofie (zvýšení objemu, nad 100 %) K tomuto stanovení používáme měření obvodu končetin (antropometrie). Teplotu pokožky a prokrvení periferní tkáně sledujeme - 33 -
jejím pohmatem, také dle zabarvení, vlhkosti kůže a stavu adnex. Všímáme si také pigmentace, kožních reakcí a případných jizev. Konzistence vyjadřuje elasticitu měkkých tkání, která rozhodující měrou není závislá na inervaci. Lze ji vyšetřit pouze palpací, kde si všímáme hutnosti svalové tkáně a kontury svalového bříška. Svalová tkáň je pružná a elastická. Ochablá bříška nasvědčují hypotonii, propadlá již atrofii nebo kachexii, zvýrazněná bříška jsou při myotonii. Svalový tonus je svalové napětí úzce související s elasticitou, která závisí na CNS. Je to míra odporu vyšetřovaného svalu vůči pasivně prováděnému pohybu závislá na rychlosti tohoto pohybu. Kvantitativní hodnocení svalového tonu: 1. atonie (bez známek svalového napětí) 2. hypotonie (snížený svalový tonus) 3. eufonie (normální tonus) 4. hypertonie (zvýšený tonus) 5. trvale zvýšený tonus až kontraktura spontánní fenomény (lokální) fascikulace (viditelné záškuby svalových fasciklů) či fibrilace (záškuby svalových vláken, viditelné pouze na EMG). Fascikulace se vyskytují nepravidelně, můžeme je vnímat okem, hmatem i slyšet stetoskopem. provokované fenomény palpací, perkusí hodnocení idiomuskulární dráždivosti, což je reakce svalu při úderu kladívka na bříško svalu, kdy nastává rychlý stah několika svalových snopců, který se spontánně dekontrahuje. Zvýšení dráždivosti tedy vyvolá svalový stah popisující počátek periferního postižení. - 34 -
Pasivní pohyb palpací hodnotíme kloubní vůli (joint play) a goniometricky rozsah pohybu v kloubu. Kloubní vůle může být: 0 vymizelá (ztuhlý kloub) 1 snížená (snížená hybnost) 2 přiměřená (norma) 3 zvýšená (uvolněný kloub) Goniometrické měření rozsahu pohybu v kloubu využívá metody SFTR, tj. měření pohybu v rovině sagitální (S), frontální (F), transverzální (T) a rotaci (R). Všímáme si omezení hybnosti, počínající kontraktury či bolestivé reakce na pohyb. Aktivní pohyb posuzujeme svalovou sílu, ale i taktiku, metrii a plynulost pohybu. Svalovou sílu vyšetřujeme buď orientačně stiskem ruky, nebo objektivně pomocí svalového testu. Při podezření nebo průkazu parézy se zaměřujeme na postižené svalové skupiny. Dle Jandy rozeznáváme tyto základní stupně: 5. st. N (normal) - normální stav, 100 % - sval překoná při plném rozsahu značný vnější odpor 4. st. G (good) - dobrý, 75 % síly svalu - sval provede lehce pohyb v celém rozsahu s překonáním středně velkého odporu 3. st. F (fair) - slabý, 50 % síly normálního svalu - sval vykoná pohyb v celém rozsahu s překonáním zemské tíže, tedy proti váze testované části těla, odpor neklademe 2. st. P (poor) - velmi slabý, 25 % síly svalu - sval vykoná pohyb v celém rozsahu pouze s vyloučením zemské tíže (nepřekoná ani odpor váhy testované končetiny) - 35 -
1. st. T (trace) - stopa, záškub, 10 % svalové síly - sval se sice smrští, ale jeho síla nestačí k pohybu 0. st. nula - sval nejeví známky stahu (není ani patrný záškub) Kendall používá stejného počtu stupňů hodnocení, ale doplňuje ho v každém stupni znaménky (+, -), a tím rozšiřuje hodnocení až na 20 stupňů (Janda 2004). Dále vyšetřujeme HKK v rámci opěrné motoriky (kvadrupedální chůze, oporná funkce v sedu, stoji), účelné motoriky (v rámci sebeobsluhy) a také jemnou motoriku ruky. Hodnotíme také souhyby HKK při chůzi, svalové zkrácení či patologii pohybových stereotypů (stereotyp abdukce v ramenním kloubu) (Véle 1997; Opavský 2003). 1.1.6.3 Hodnocení parézy na horních končetinách Zkoušky na průkaz parézy na HKK Za fyziologických okolností při normální funkci je periferní motoneuron ve své reaktivitě tlumen v rámci reflexního oblouku centrální neuronální aktivitou. Tlumenou funkci poznáme tedy až v důsledku centrálního poškození. K detekci motorického deficitu slouží zkoušky, tzv. zánikové (paretické) jevy. Jsou-li pozitivní, svědčí o přítomnosti parézy. Vyšetřujeme následující zkoušky: o Mingazzini (Pelnář) pacient obě HKK drží min. 20 s při zavřených očích v předpažení a pronaci, sledujeme instabilitu a pokles celé HK na straně parézy. Klesá-li pouze ruka, jde o příznak Hanzalův. Pokud se HKK uchýlí do strany, je pozitivní příznak Hautantův. Tato zkouška slouží k posouzení kořenového svalstva. Při lehké obrně poklesne HK max. o 15 cm za 20 s, u středně těžké je to hodnota 30-40 cm za 20 s a u těžké obrny je pokles o více jak 40 cm za 20 s. U plegie končetina prudce klesá. - 36 -
o Rusecký obě HKK jsou v předpažení extendované v lokti s max. dorzální flexí rukou (extenze zápěstí). Na straně parézy je extenze neúplná a ruka klesá do plantární flexe. U těžších obrn se nepodaří ruku ani nastavit do výchozí polohy. o Dufour obě HKK jsou v předpažení s extenzí v loktech a max. supinací. Na straně postižení se končetina stáčí do pronace a často i klesá. o Barré obě HKK jsou v předpažení s dlaněmi přivrácenými k sobě a max. abdukcí prstů. Na postižené straně je abdukce menší. o Fenomén retardace pacient zvedá současně se zavřenýma očima obě natažené HKK pomalu proti gravitaci do předpažení. Na straně parézy dochází k opožďování (retardaci) (Ambler 2006; Opavský 2003). Vyšetření reflexů na HKK Na HKK vyšetřujeme fázické napínací reflexy (myotatické, šlachookosticové) pomocí neurologického kladívka. Sledujeme jejich symetrii, kvalitu a intenzitu. Snížená odpověď (hyporeflexie) až vymizelá (areflexie) poukazuje na periferní parézu, zatímco zesílení reflexů (hyperreflexie) se vyskytuje u centrální parézy, což nám umožňuje jejich rozlišení. Vyšetření reflexů je důležité pro zjištění stavu reflexního oblouku, díky němuž získáváme informace o PNS (senzitivitě a motorice) a ústředí CNS. Na HKK vyšetřujeme tyto monosynaptické reflexy: o bicipitový (C5) vybavíme ho poklepem na lacerus fibrosus (místo úponu bicepsu v loketní jamce) nebo na rýsující se šlachu bicepsu v distálním úseku paže, při flektovaném lokti a podloženém předloktí. Správnou odpovědí je kontrakce bicepsu s flexí v loketním kloubu. - 37 -
o brachioradiální (C6) nebo-li pronatorní či styloradiální, poklepem na hranu distální části radia (processus styloideus radii) v lehké pronaci vybavíme flexi v lokti s pronací. o tricipitový (C7) vybavíme ho poklepem na úponovou šlachu m. triceps brachii nad olecranonem při pasivně flektovaném lokti, což je nejsnadnější při paži abdukované do horizontály a svěšení předloktí. Odpovědí je extenze v loketním kloubu. o Flexorů prstů (C8) vybavíme jej poklepem na šlachy flexorů volárně v zápěstí, kdy pacient lehce flektuje prsty proti našemu prstu, který mu klade odpor. Správnou odpovědí je flexe prstů pacienta. Pokud ve vybavování reflexů zjistíme hyporeflexii nebo areflexii, může následovat jejich vyšetření v tzv. zesilovacím manévru. Dochází zde ke zvýšení gama - aktivity, kdy vzroste senzitivita intrafuzálních vláken k zevnímu podráždění. Používá se manévr Jendrassikův, při němž se do sebe zaklesnou prsty obou HKK a silou jsou od sebe roztahovány. Pokud se odpověď zesílí musíme zaznamenat, že došlo ke zvýšení reflexu v zesilovacím manévru (Ambler 2006; Opavský 2003). Vyšetření čití na HKK Vyšetření čití, jež přestavuje aferentní část řady reflexů, je značně subjektivní a vyžaduje spolupráci nemocného. Rozlišujeme čití povrchové (exteroceptivní) a hluboké (proprioceptivní). Vyšetření provádíme oboustranně, určujeme zda nemocný cítí podmět, v jaké oblasti je čití změněno a jeho kvalitu a intenzitu. U poruch PNS je nutné rozlišit senzitivní poruchu v kořenové zóně (area radikulares, u kořenových syndromů) nebo v zóně nervu (area nervina, při poškození periferního nervu). Dle vnímání čití rozlišujeme: Anestézie (necitlivost na daný podmět) - 38 -